特殊人群的胰島素應(yīng)用-第二版課件

1、糖尿病圍手術(shù)期及急危重癥的胰島素應(yīng)用圍手術(shù)期糖尿病患者ICU高血糖患者急性心梗伴高血糖患者住院病人！糖尿病人群的應(yīng)激狀態(tài)機體對疾病的應(yīng)激反應(yīng)循環(huán)中應(yīng)激激素水平的增高，拮抗胰島素作用（兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、胰高糖素、生長激素等）分解代謝增強、肝糖異生增多、脂肪分解加速 血 糖 胰 島 素 FFA、酮體、 乳酸免疫功能異常細胞損傷/凋亡炎癥組織破壞酸中毒梗死/缺血延長住院時間、死亡 ROS 轉(zhuǎn)錄因子 細胞因子及介質(zhì)感染擴散圍手術(shù)期糖尿病患者的胰島素應(yīng)用ICU高血糖患者的胰島素應(yīng)用急性心梗伴高血糖患者的胰島素應(yīng)用50的糖尿病患者一生要接受1次外科手術(shù)5的外科手術(shù)病人合并糖尿病，老年組可達10急診手術(shù)病人

2、23合并糖尿病白內(nèi)障、截肢、腎移植等手術(shù)糖尿病者幾率增高糖尿病患者圍手術(shù)期的胰島素應(yīng)用手術(shù)對糖尿病患者的影響正常人每天需100125g外源性葡萄糖圍手術(shù)期禁食或沒有及時補充GLU導(dǎo)致蛋白質(zhì)、脂肪分解升糖激素、細胞因子等刺激脂肪分解應(yīng)激、失血、麻醉及術(shù)后用藥可使原來處于 邊緣狀態(tài)的心腎功能失代償 腸道及中大型手術(shù)的圍手術(shù)期禁食手術(shù)前對血糖的嚴格控制要求麻醉導(dǎo)致對低血糖反應(yīng)性降低胰島素劑量未及時調(diào)整循環(huán)中酮體產(chǎn)生增多！死亡率增加！低血糖危險性增加！糖尿病對手術(shù)的影響病程長、平時血糖控制不佳、老年患者 合并心腦腎等各種慢性并發(fā)癥 手術(shù)時間長、操作不規(guī)范、出血量大、不監(jiān)測血糖等增加術(shù)后感染機會： 糖尿

3、病患者細胞免疫和體液免疫力均降低 抗菌能力減弱 局部血循環(huán)差 血糖高本身是細菌繁殖的培養(yǎng)基糖代謝異常帶來蛋白質(zhì)分解增加膠原合成減少 增加患者圍手術(shù)期的死亡率！糖尿病術(shù)后感染率是非糖尿病人的1.5倍 ！增加術(shù)后傷口愈合的難度Copyright restrictions may apply.Jacober, S. J. et al. Arch Intern Med 1999;159:2405-2411.The Balancing of Perioperative Glycemia如何保障糖尿病患者手術(shù)治療的安全性？術(shù)前應(yīng)對患者的健康狀況和血糖控制做全面評估，術(shù)后感染、傷口不愈、心血管死亡不僅與術(shù)前

4、幾天的血糖相關(guān)手術(shù)時機的選擇：FBS10.0mmol/l, 或隨機BS 13.9mmol/l或術(shù)前HbA1c9%者的非急診手術(shù)應(yīng)予推遲并發(fā)癥的篩查：了解有無心腦和腎臟損害、自主神經(jīng)損傷、增殖期視網(wǎng)膜病變糖尿病患者術(shù)前的血糖控制要求 術(shù)前血糖控制水平強調(diào)個體化 擇期手術(shù)一般在710mmol/L范圍內(nèi)為宜 急診手術(shù)宜控制在14mmol/L以下 眼部手術(shù)宜正常 5.8-6.7mmol/L 酮癥酸中毒、高滲昏迷病人禁忌手術(shù)糖尿病患者擇期手術(shù)前降糖藥物調(diào)整對使用胰島素“3短1長”治療方案的患者，術(shù)前1天最好停用長效胰島素改為中效胰島素。對使用磺脲類藥物的患者，最好在術(shù)前1天停用磺脲類藥物，改為胰島素皮下

5、注射，格列奈類及雙胍類藥物術(shù)前一天晚餐的藥物停服。 糖尿病患者急癥手術(shù)的術(shù)前評估和治療術(shù)前評估：代謝紊亂情況:血 糖, pH, 肌酐, BUN, 電解質(zhì) 血容量: 心臟檢查: ECG術(shù)前內(nèi)科治療：如果代謝紊亂未糾正或血容量不足，在可能的情況下暫緩手術(shù). 盡可能糾正糖、電解和酸堿平衡紊亂 Insulin and glucose infusions Saline infusion if volume is depleted, depending on renal function and cardiac status Potassium infusion if renal function is

6、normal and serum potassium is normal or low Bicarbonate infusion only in patients with severe acidosis術(shù)中血糖控制方案 - 1 維持術(shù)前降糖方案不變對象： 單純飲食或口服降糖藥血糖控制良好 （FBS8mmol/L，HbA1c7.2%） 無明顯并發(fā)癥 手術(shù)時間小于1小時、局麻、不需禁食方法：手術(shù)日停原有的口服降糖藥術(shù)中避免靜脈輸糖，必要時按胰：糖=1:3-4給予短效胰島素進食后再恢復(fù)原治療術(shù)中血糖控制方案 2 胰島素應(yīng)用 對象： 1型糖尿病 正在使用胰島素治療的2型糖尿病 血糖控制不良 需禁食

7、手術(shù)超過1小時 椎管內(nèi)麻醉或全麻 中大型手術(shù) 需要進行急診手術(shù)的所有糖尿病患者術(shù)中血糖控制方案 2 胰島素應(yīng)用目標：術(shù)中血糖宜控制在7-10.0mmol/L之間給藥途徑：靜脈輸注短效胰島素給藥方案： 雙通道：生理鹽水加胰島素，葡萄糖液 葡萄糖-鉀-胰島素溶液 胰島素泵 （僅適合于術(shù)前一直用泵且手術(shù)時間短于1小時、局部麻醉的病人）術(shù)中胰島素給藥方案1：雙通道100 U 短效胰島素 + 100 mL生理鹽水 (1 U = 1 mL) 起始劑量： 0.5 - 1 U / hr （2-3U / hr)5% GS 100-125 ml / hr （5g葡萄糖/h ） 每小時監(jiān)測血糖，并根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整輸

8、液速度注射泵輸液泵 血糖水平 調(diào)整輸液速度 (mmol / L) 3.9 停止胰島素輸注，30分鐘后復(fù)查血糖，如果血糖仍 小于3.9，給予10%GS，直到血糖大于5.6后，重新 開始胰島素輸注（減少1 U / hr） 3.9- 6.6 1 U / hr 6.7 - 10.0 維持目前劑量不變 10.1 - 13.8 2 U per / hr 13.9 - 16.6 3 U per / hr 6.7 - 19.4 4 U per / hr 19.5 - 22.2 5 U per / hr 22.2 6 U per / hr術(shù)中胰島素給藥方案1：雙通道術(shù)中胰島素給藥方案 2：GIK液體配置：5%G

9、S、5%GNS或10%GS 500ml按糖：胰=3-4：1的比例在上述液體中加入短效胰島素10% KCl 注射液10-15 mL 輸液速度：根據(jù)患者病情決定每小時檢測血糖水平以調(diào)整葡萄糖與胰島素比例缺點：很難根據(jù)患者的血糖變化分別調(diào)整給胰島素或血糖的速度。術(shù)后胰島素使用禁食患者： 繼續(xù)使用術(shù)中胰島素+葡萄糖給藥方案，每1-2小時監(jiān)測血糖并調(diào)整劑量恢復(fù)進食（包括鼻飼）： “三短一中”胰島素或胰島素泵 糖尿病術(shù)后并發(fā)癥的防治心血管并發(fā)癥感染：傷口愈合障礙低血糖酮癥酸中毒或高滲昏迷圍手術(shù)期糖尿病患者的胰島素應(yīng)用ICU高血糖患者的胰島素應(yīng)用急性心梗伴高血糖患者的胰島素應(yīng)用ICU患者血糖升高的原因糖尿病

10、患者（有糖尿病史與無糖尿病史者）應(yīng)激性高血糖：既往血糖正常者應(yīng)激狀態(tài)下出現(xiàn)的高血糖空腹血糖6.9mmol/L(126mg/dl) 隨機血糖11.1mmol/L(200mg/dl)機體應(yīng)激狀態(tài)下各種胰島素拮抗激素水平增高所導(dǎo)致的嚴重胰島素抵抗是ICU重癥患者高血糖的主要原因 胰島素強化治療組與對照比較： 死亡率下降 34% 敗血癥發(fā)生率下降 46% 需透析的腎功衰竭發(fā)生率下降 41% 需輸血的患者人數(shù)下降 50% 與危重癥相關(guān)的多發(fā)性神經(jīng)病變發(fā)生率下降44%胰島素強化治療對高血糖ICU患者預(yù)后的影響胰島素強化治療對重癥病人生存率的影響 重癥病人胰島素強化治療代謝調(diào)整與血糖控制 Greet Van

11、 den Berghe,et al.N Engl J Med 2006;354:449-61.胰島素強化治療后對重癥患者在院生存率影響Shyoko Honiden, et al.Intensive Care Med (2008) 34:881887開始胰島素治療的時機對ICU患者生存率的影響ICU患者強化胰島素治療改善預(yù)后的作用機制 危重病患者胰島素強化治療能預(yù)防或改善高糖毒性，促使外周組織對葡萄糖的正常利用，使能量的產(chǎn)生增加。胰島素治療可明顯減少應(yīng)激狀態(tài)下脂質(zhì)的分解而降低循環(huán)中游離脂肪酸水平。胰島素可以減輕組織的蛋白丟失和缺血性損傷，還可以刺激必需氨基酸和蛋白質(zhì)的合成，抑制蛋白質(zhì)的分解和芳香

12、氨基酸的釋放，降低應(yīng)激狀態(tài)下的高分解代謝和蛋白丟失，改善機體的氮平衡。應(yīng)激性高血糖患者，機體的免疫功能均有所降低，相應(yīng)感染的發(fā)生率升高，感染本身又可以作為應(yīng)激原加重應(yīng)激性高血糖，從而造成惡性循環(huán)；而胰島素強化治療可以相應(yīng)改善機體的免疫功能，降低感染的發(fā)生率，從而改善患者的預(yù)后。 靜脈胰島素輸注控制ICU患者血糖水平一、初始劑量：初測血糖值（nmol/L）胰島素用法6.112.22u iv Bolus, 2u/hr 泵入維持12.215.94u iv Bolus, 4u/hr 泵入維持15.933.36u iv Bolus, 4u/hr 泵入維持33.310u iv Bolus, 6u/hr 泵

13、入維持靜脈胰島素輸注控制ICU患者血糖水平二、血糖監(jiān)測 禁食病人：初測每小時一次，若連續(xù)34次血糖值在4.16.1 mmol/L之間，改為每4小時一次；經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)或者持續(xù)胃腸外營養(yǎng)患者：血糖檢測應(yīng)以每2小時一次為宜，待血糖連續(xù)3-4次維持在4.77.7mmol/L之間，改為每4小時一次。三、靜脈胰島素輸注維持劑量的調(diào)整血 糖（mmol/L 胰島素泵入速率（u/hr）經(jīng)典方案加強方案2.23.3停用停用不變不變0.51.07.81.02.0靜脈胰島素輸注控制ICU患者血糖水平圍手術(shù)期糖尿病患者的胰島素應(yīng)用ICU高血糖患者的

14、胰島素應(yīng)用急性心梗伴高血糖患者的胰島素應(yīng)用Copyright 2005 American Heart AssociationKosiborod, M. et al. Circulation 2005;111:3078-3086Relationship Between Admission Glucose Values And Crude 30-day And 1-year Mortality In All Patients11.0%13.4%17.7%22.4%27.8%22.8%25.4%30.4% 37.5%44.6%DIGAMI 1(Diabetes and Insulin-Glucose

15、 Infusion in Acute Myocardial Infarction) study胰島素強化治療能否改善急性心?；颊哳A(yù)后？DIGAMI 1 結(jié)果死亡率胰島素治療組1年死亡率較對照組下降29%，3.4年死亡率較對照組下降28% DIGAMI 2 確定 DIGAMI 1的研究結(jié)果Malmberg, Rydn et al Europ Heart J 2005;26:650胰島素 葡萄糖-胰島素輸注在 Groups 1 及 2 空腹血糖控制目標： 7-10 mmol/L 直到達標并持續(xù)24小時 多次胰島素皮下注射(Group 1) 空腹血糖： 5-7 mmol/L 餐后血糖： 10 mmo

16、l/L合并治療 根據(jù)目前指南均給與相應(yīng)治療 阿司匹林, 受體阻滯劑, 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,他汀類調(diào)脂，溶栓藥等Malmberg, Rydn et al Europ Heart J 2005;26:650DIGAMI 2 血糖控制目標DIGAMI 2 血糖水平DIGAMI 2 主要臨床終點: 死亡All groups, ITT次要臨床終點:死亡/再次心梗/中風All groups, ITTThe DIGAMI 2 不支持第一假設(shè)急性期 + 長期以胰島素為基礎(chǔ)的治療優(yōu)于單純急性期治療第二假設(shè)以胰島素-葡萄糖輸注作為初始治療優(yōu)于常規(guī)治療第三假設(shè)以胰島素為基礎(chǔ)的治療降低非致死性心血管疾病、感染及中

17、風發(fā)生率DIGAMI 2 結(jié)論Malmberg, Rydn et al Europ Heart J 2005;26:650然而： DIGAMI 2 確定血糖水平仍然是2型糖尿病患者心肌梗塞后長期死亡率強烈、獨立的預(yù)測指標入組病例數(shù)低于預(yù)期強化治療組血糖控制未達標死亡率低于預(yù)期ACE/ADA 關(guān)于DIGAMI 2 評價This study did not reach recruitment goals and showed no treatment differences. The primary treatment target of a fasting blood glucose level

18、 of 90126 mg/dl for those in group 1 was never achieved. Mean fasting blood glucose levels (149 mg/dl) and HbA1c (A1C) (6.8%) were similar among the three study groups. Thus, if glycemia is predictive of outcomes, no differences would have been expected, and no differences were observed.A CE and ADA Consensus Statement on Inpatient Di