某醫(yī)院科室醫(yī)療管理記錄手冊(cè)

1、*中醫(yī)院科室醫(yī)療管理記錄冊(cè)PAGE 醫(yī)務(wù)處編制Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET.*中醫(yī)院科室醫(yī)療管管理記錄錄冊(cè)科 室 年 度 目 錄1.核心醫(yī)醫(yī)療工作作制度一一覽2.科室工工作人員員基本情情況一覽覽3.科室組組織結(jié)構(gòu)構(gòu)圖4.科室平平面示意意圖5.科室主主要設(shè)備備一覽6.科室醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量控制方方案制定定要求7.科室醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量控制方方案8.科室醫(yī)醫(yī)療業(yè)務(wù)務(wù)發(fā)展規(guī)規(guī)劃9.科室年年度醫(yī)療療工作計(jì)計(jì)劃10.科室室季度醫(yī)醫(yī)療工作作計(jì)劃和和月安排排11.各類(lèi)類(lèi)會(huì)議/文件/通知科科室傳達(dá)達(dá)學(xué)習(xí)記記錄12.

2、科室室質(zhì)控小小組活動(dòng)動(dòng)記錄（月月）13.科室室質(zhì)量與與安全教教育記錄錄（月）14.科室室業(yè)務(wù)學(xué)學(xué)習(xí)記錄錄（月）15.科室室醫(yī)療質(zhì)量量自查記記錄（月月）16.科室室主要質(zhì)質(zhì)量、效效率、安安全指標(biāo)標(biāo)完成情情況統(tǒng)計(jì)計(jì)（月）17.科室室三基培培訓(xùn)考核核記錄（月月）18.科室室病例討討論記錄錄（月）（匯匯總記錄錄）19.科室室醫(yī)療教教學(xué)查房房病例統(tǒng)統(tǒng)計(jì)表（月月）20.科室室開(kāi)展等等級(jí)醫(yī)院院技術(shù)項(xiàng)項(xiàng)目記錄錄21.科室室不良事事件和醫(yī)醫(yī)療安全全隱患登登記、分分析記錄錄22.科室室內(nèi)部獎(jiǎng)獎(jiǎng)懲評(píng)定定記錄23.上半半年工作作小結(jié)24.下半半年工作作小結(jié)25.年度度工作總總結(jié)26.科室室大事記記27.自定定義核心醫(yī)

3、療工工作制度度一覽1、首診負(fù)負(fù)責(zé)制2、三級(jí)醫(yī)醫(yī)師查房房制度3、病例討討論制度度（疑難難病例討討論制度度、術(shù)前前討論制制度、死死亡病例例討論制制度）4、會(huì)診制制度5、危重患患者搶救救制度6、手術(shù)管管理制度度（江蘇蘇省手術(shù)術(shù)分級(jí)管管理規(guī)范范、圍圍手術(shù)期期管理制制度）7、分級(jí)護(hù)護(hù)理制度度8、查對(duì)制制度9、病歷書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范范與病案案管理制制度（關(guān)關(guān)于加強(qiáng)強(qiáng)病案管管理的若若干規(guī)定定、關(guān)于于加強(qiáng)病病案管理理的補(bǔ)充充規(guī)定、江江蘇省住住院病歷歷質(zhì)量缺缺陷檢查查標(biāo)準(zhǔn)20009）10、值班班、交接接班制度度11、技術(shù)術(shù)準(zhǔn)入制制度（醫(yī)醫(yī)療技術(shù)術(shù)管理制制度）12、臨床床用血審審核制度度13、醫(yī)療療事故防防范與處處置預(yù)案

4、案14、醫(yī)療療質(zhì)量與與醫(yī)療安安全獎(jiǎng)懲懲考核辦辦法15、嚴(yán)重重創(chuàng)傷病病例診治治管理規(guī)規(guī)定16、醫(yī)療療不良事事件報(bào)告告制度17、抗感感染藥物物使用管管理辦法法【備注】以以上制度度詳細(xì)內(nèi)內(nèi)容參見(jiàn)見(jiàn)院內(nèi)網(wǎng)網(wǎng)醫(yī)務(wù)信信息發(fā)布布站點(diǎn) 科室構(gòu)成成人員基本本情況一一覽表姓 名性別出生年月參加工作時(shí)時(shí)間學(xué) 歷職 稱職 務(wù)備 注【說(shuō)明】本本表用于于登記定科科人員，包包括醫(yī)生生和護(hù)士士；對(duì)口支支援、進(jìn)修修、短期期學(xué)習(xí)等情況在在備注欄欄填寫(xiě)；輪轉(zhuǎn)人人員請(qǐng)?jiān)谠趥渥跈谡f(shuō)明輪輪轉(zhuǎn)于本本科室的的時(shí)間。 科室室組織結(jié)結(jié)構(gòu)圖科主任：科主任： 科副主任： 護(hù)士長(zhǎng)： 科秘書(shū)： 診療組一組長(zhǎng)： 組員： 組員： 組員： 組員： 組員：

5、診療組二組長(zhǎng)： 組員： 組員： 組員： 組員： 組員： 診療組三組長(zhǎng)： 組員： 組員： 組員： 組員： 組員： 診療組四組長(zhǎng)： 組員： 組員： 組員： 組員： 組員： 科室QC小組名單： 三基三嚴(yán)工作督導(dǎo)： 科室病歷質(zhì)控員： 其他人員： 科室室平面示示意圖【說(shuō)明】此此圖為示示意圖，須標(biāo)注出房間床號(hào)或房間功能 科室主主要設(shè)備備一覽表表序號(hào)設(shè)備名稱型 號(hào)設(shè)備編號(hào)設(shè)備狀態(tài)備 注注0102030405060708091011121314151617181920212223242526272829【說(shuō)明】備備注欄須須注明設(shè)設(shè)備存放放地點(diǎn)，如如：病區(qū)、門(mén)門(mén)診或設(shè)設(shè)備調(diào)度度中心等等?？剖裔t(yī)療質(zhì)質(zhì)量控制制方案

6、制制訂要求求一、目的 切實(shí)增強(qiáng)質(zhì)質(zhì)量意識(shí)識(shí)，嚴(yán)格格進(jìn)行質(zhì)質(zhì)量控制制，實(shí)施施醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量的持持續(xù)改進(jìn)進(jìn)二、質(zhì)量控控制的實(shí)實(shí)施主體體 科室質(zhì)量控控制小組組（科主主任、護(hù)護(hù)士長(zhǎng)、科科室質(zhì)控控員）三、質(zhì)量控控制的對(duì)對(duì)象 本科室全體體醫(yī)務(wù)人人員四、質(zhì)量控控制參照照標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)療衛(wèi)生生管理法法律、法法規(guī)、部部門(mén)規(guī)章章及診療療護(hù)理操操作規(guī)范范、三級(jí)級(jí)醫(yī)院評(píng)評(píng)審細(xì)則則、病歷歷書(shū)寫(xiě)規(guī)規(guī)范、醫(yī)醫(yī)院綜合合目標(biāo)管管理及科科室質(zhì)量量目標(biāo)等等。五、質(zhì)量控控制的方方法 通過(guò)加強(qiáng)對(duì)對(duì)基礎(chǔ)質(zhì)質(zhì)量、環(huán)環(huán)節(jié)質(zhì)量量管理控控制，最最終提高高終末質(zhì)質(zhì)量；同同時(shí)結(jié)合合終末質(zhì)質(zhì)量監(jiān)測(cè)測(cè)結(jié)果的的分析總總結(jié)，反反饋重點(diǎn)點(diǎn)控制有有關(guān)基礎(chǔ)礎(chǔ)質(zhì)量和和環(huán)節(jié)質(zhì)

7、質(zhì)量，保保證質(zhì)量量持續(xù)改改進(jìn)。 六、質(zhì)量控控制的實(shí)實(shí)施細(xì)則則 1、研究醫(yī)醫(yī)院科室室發(fā)展要要求，制制定和完完善科室室發(fā)展計(jì)計(jì)劃，依依據(jù)江蘇蘇省三級(jí)級(jí)醫(yī)院評(píng)評(píng)審細(xì)則則，?。ㄊ惺校┘?jí)重重點(diǎn)專(zhuān)科科、重點(diǎn)點(diǎn)學(xué)科建建設(shè)要求求，科室建建設(shè)管理理規(guī)范，結(jié)結(jié)合醫(yī)院院綜合目目標(biāo)管理理的質(zhì)量量目標(biāo)和和醫(yī)院要要求制定定科室質(zhì)質(zhì)量分解解目標(biāo)，完完善科室室發(fā)展計(jì)計(jì)劃（包包括建設(shè)設(shè)?。ㄊ惺校┘?jí)重重點(diǎn)專(zhuān)科科、重點(diǎn)點(diǎn)學(xué)科及及科研、培培養(yǎng)、教教學(xué)計(jì)劃劃等），制制定質(zhì)量量控制計(jì)計(jì)劃。2、全員質(zhì)質(zhì)量與安安全教育育，包括制制度教育育、規(guī)范范教育、業(yè)業(yè)務(wù)專(zhuān)題題教育等等，做到到主題明明確，提提高培訓(xùn)訓(xùn)質(zhì)量。認(rèn)真抓抓好三基基訓(xùn)練，及及時(shí)傳達(dá)

8、達(dá)各類(lèi)會(huì)會(huì)議精神神。 3、對(duì)計(jì)劃劃實(shí)施情情況進(jìn)行行檢查、監(jiān)監(jiān)測(cè) 人才梯隊(duì)隊(duì)隊(duì)伍建建設(shè)；定期進(jìn)行行全面的的醫(yī)事法法律、醫(yī)醫(yī)療安全全及醫(yī)院院科室質(zhì)質(zhì)量目標(biāo)標(biāo)、質(zhì)量量指標(biāo)的的收集監(jiān)監(jiān)測(cè)與分分析改進(jìn)進(jìn)等；各種醫(yī)用用儀器、設(shè)設(shè)備、藥藥品、材材料等的的使用；各項(xiàng)衛(wèi)生生管理法法律、法法規(guī)、部部門(mén)規(guī)章章（特別別是核心心醫(yī)療工工作制度度）及診診療護(hù)理理操作規(guī)規(guī)范等的的執(zhí)行；各項(xiàng)醫(yī)療療文書(shū)、記記錄的書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量量；服務(wù)質(zhì)量量。4、及時(shí)報(bào)報(bào)告醫(yī)療療不良事事件，查查找自身身存在的的安全隱隱患并及及時(shí)上報(bào)報(bào)，并定定期進(jìn)行行原因分析析和總結(jié)結(jié)，提出出整改意意見(jiàn)。5、將整改改意見(jiàn)付付諸實(shí)施施，并隨隨訪監(jiān)測(cè)測(cè)整改措措施實(shí)施施情

9、況。 6、進(jìn)行整整改措施施效果評(píng)評(píng)價(jià)，為為下一年年度制定定科室發(fā)發(fā)展計(jì)劃劃提供參參考。 7、完善記記錄。質(zhì)量控控制小組組，按照照既定計(jì)計(jì)劃進(jìn)行行運(yùn)作，各各項(xiàng)計(jì)劃劃、活動(dòng)動(dòng)、措施施及效果果評(píng)價(jià)必必須進(jìn)行行書(shū)面留留存，形形成完整整的記錄錄。 科室醫(yī)療療質(zhì)量控控制方案案質(zhì)控方案制制定人： 制定時(shí)時(shí)間： 審核、科科主任： 科科室醫(yī)療療業(yè)務(wù)發(fā)發(fā)展規(guī)劃劃（ 年至 年）規(guī)劃編制人人： 制定定時(shí)間： 審核核、科主主任：【規(guī)劃制定定要求】應(yīng)明確業(yè)務(wù)務(wù)規(guī)劃項(xiàng)項(xiàng)目，完成時(shí)時(shí)間、進(jìn)進(jìn)度，所所需設(shè)備備設(shè)施、場(chǎng)場(chǎng)所等條條件要求求，人員員配備、培培養(yǎng)、梯梯隊(duì)建設(shè)設(shè)，流程程設(shè)計(jì)與與制度安安排等具具體內(nèi)容容。 科室 年度度醫(yī)療

10、工作作計(jì)劃計(jì)劃制定人人： 制制定時(shí)間間： 審核、科科主任： 科室 季度度醫(yī)療工作作計(jì)劃和和月安排排內(nèi) 容執(zhí)行情況 月 月 月 科科室各類(lèi)類(lèi)會(huì)議/文件/通知傳傳達(dá)學(xué)習(xí)習(xí)記錄會(huì)議類(lèi)別/文件、通通知標(biāo)題題：會(huì)議時(shí)間/文件、通通知頒布布時(shí)間： 傳達(dá)學(xué)學(xué)習(xí)時(shí)間間： 主 持 人人： 參加加人員：主題：會(huì)議/文件件/通知知主要內(nèi)內(nèi)容：工作部署：主 持 人人： 記 錄 人：工作監(jiān)測(cè)： 監(jiān) 測(cè) 人： 監(jiān)測(cè)測(cè)時(shí)間：【說(shuō)明】工工作監(jiān)測(cè)測(cè)記錄應(yīng)應(yīng)在工作作部署確確定的監(jiān)監(jiān)測(cè)時(shí)限限之后完完成，主主要記錄錄相關(guān)工工作的完完成情況況及分析析。 科科室質(zhì)控控小組活活動(dòng)記錄錄（ 月）活動(dòng)時(shí)間： 年 月 日日 活動(dòng)層層次：科室 院

11、級(jí) 市級(jí) 省級(jí) 主 持 人人： 參會(huì)會(huì)人員（簽簽名）：活動(dòng)主題：活動(dòng)記錄：工作部署： 記 錄 人：工作監(jiān)測(cè)： 監(jiān) 測(cè) 人： 監(jiān)測(cè)測(cè)時(shí)間：【QC活動(dòng)動(dòng)記錄要要求】1.QC活活動(dòng)指含含質(zhì)量控控制方案案的制定定與實(shí)施施、對(duì)質(zhì)質(zhì)量控制制方案實(shí)實(shí)施情況況的監(jiān)測(cè)測(cè)、分析析、整改改措施等等；2.討論應(yīng)應(yīng)由QCC小組組組長(zhǎng)主持持，不少少于每月月一次；3.參會(huì)人人員應(yīng)親親筆簽名名，主持持人應(yīng)審審簽活動(dòng)動(dòng)記錄。 科科室質(zhì)量量與安全全教育記記錄（ 月）時(shí)間： 年 月月 日 主 持 人人： 參會(huì)會(huì)人員（簽簽名）：主題：會(huì)議內(nèi)容：工作部署：主持人： 記錄人人：工作監(jiān)測(cè)： 監(jiān)監(jiān)測(cè)人： 監(jiān)測(cè)測(cè)時(shí)間：【說(shuō)明】質(zhì)質(zhì)量與安安全主

12、題題教育至至少每月月一次，要要求全員員參加，參參加人應(yīng)應(yīng)親筆簽簽名。工作監(jiān)監(jiān)測(cè)記錄錄應(yīng)在工工作部署署確定的的監(jiān)測(cè)時(shí)時(shí)限之后后完成，主主要記錄錄相關(guān)工工作的完完成情況況及分析析。 科室室業(yè)務(wù)學(xué)學(xué)習(xí)記錄錄（ 月第第 次）業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時(shí)時(shí)間： 年 月 日日 地 點(diǎn)：參加人簽名名：主講人： 記錄人人：學(xué)習(xí)內(nèi)容摘摘要：【業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)習(xí)記錄要要求】11.科室室應(yīng)每月月至少組組織業(yè)務(wù)務(wù)學(xué)習(xí)四四次；22.參加加學(xué)習(xí)人人員應(yīng)親親筆簽名名；3.原始學(xué)學(xué)習(xí)資料料（講義義等）應(yīng)應(yīng)保存五五年備查查。 科室室業(yè)務(wù)學(xué)學(xué)習(xí)記錄錄（ 月月第 次次）業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時(shí)時(shí)間： 年 月 日日 地 點(diǎn)：參加人簽名名：主講人： 記錄人人：學(xué)習(xí)內(nèi)容摘摘要

13、：【業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)習(xí)記錄要要求】11.科室室應(yīng)每月月至少組組織業(yè)務(wù)務(wù)學(xué)習(xí)四四次；22.參加加學(xué)習(xí)人人員應(yīng)親親筆簽名名；3.原始學(xué)學(xué)習(xí)資料料（講義義等）應(yīng)應(yīng)保存五五年備查查。 科室業(yè)務(wù)務(wù)學(xué)習(xí)記記錄（ 月第 次次）業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時(shí)時(shí)間： 年 月 日日 地 點(diǎn)：參加人簽名名：主講人： 記錄人人：學(xué)習(xí)內(nèi)容摘摘要：【業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)習(xí)記錄要要求】11.科室室應(yīng)每月月至少組組織業(yè)務(wù)務(wù)學(xué)習(xí)四四次；22.參加加學(xué)習(xí)人人員應(yīng)親親筆簽名名；3.原始學(xué)學(xué)習(xí)資料料（講義義等）應(yīng)應(yīng)保存五五年備查查。 科室室業(yè)務(wù)學(xué)學(xué)習(xí)記錄錄（ 月月第 次次）業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時(shí)時(shí)間： 年 月 日日 地 點(diǎn)：參加人簽名名：主講人： 記錄人人：學(xué)習(xí)內(nèi)容摘摘要：【業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

14、習(xí)記錄要要求】11.科室室應(yīng)每月月至少組組織業(yè)務(wù)務(wù)學(xué)習(xí)四四次；22.參加加學(xué)習(xí)人人員應(yīng)親親筆簽名名；3.原始學(xué)學(xué)習(xí)資料料（講義義等）應(yīng)應(yīng)保存五五年備查查。 科室質(zhì)量量自查記記錄（ 月）自查時(shí)間： 年 月 日日 自查方方式：定期 臨時(shí) 其他 檢查組長(zhǎng)： 參與檢查查人員：質(zhì)量自查主主題：檢查參考標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)或文文件名稱稱：自查結(jié)果：?jiǎn)栴}分析：上期自查存存在問(wèn)題題的改進(jìn)進(jìn)：已整改改到位 已部分分整改 依舊存存在改進(jìn)說(shuō)明：綜合改進(jìn)措措施：改進(jìn)方案落落實(shí)人： 記錄人人： 【質(zhì)量自查查記錄要要求】11.科室室應(yīng)對(duì)醫(yī)醫(yī)療文書(shū)書(shū)（運(yùn)行行及歸檔檔病歷、檢檢查化驗(yàn)驗(yàn)申請(qǐng)（報(bào)報(bào)告）單單、處方方等）書(shū)書(shū)寫(xiě)情況況、醫(yī)務(wù)務(wù)人員

15、執(zhí)執(zhí)業(yè)行為為、質(zhì)量量目標(biāo)完完成情況況、工作作制度執(zhí)執(zhí)行情況況等進(jìn)行行檢查；2.醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量自查不不少于每每月一次次，應(yīng)由由科內(nèi)指指定人員員負(fù)責(zé)記記錄，原原始檢查查記錄科科室應(yīng)保保存五年年以上備備查；33.每次次檢查后后應(yīng)對(duì)整整改措施施進(jìn)行效效果評(píng)估估。 科科室(臨臨床)主主要質(zhì)量量、效率率、安全全指標(biāo)統(tǒng)統(tǒng)計(jì)（ 月）指標(biāo)名稱參考值實(shí)際情況未達(dá)標(biāo)原因因入出院診斷斷符合率率95手術(shù)前后診診斷符合率95臨床主要診診斷與病病理診斷斷符合率率60病房危重病病人搶救成功率率85無(wú)菌手術(shù)切切口甲級(jí)愈合率率97無(wú)菌手術(shù)切切口感染率1.5院內(nèi)感染發(fā)發(fā)生率10成分輸血使使用率100輸血適應(yīng)癥癥合格率率90急救物品完

16、完好率100合格病歷率率（甲級(jí)級(jí)）90處方合格率率95急診留觀時(shí)時(shí)間48小時(shí)時(shí)院內(nèi)急會(huì)診診到位時(shí)間10分鐘鐘普通門(mén)診高級(jí)職稱醫(yī)醫(yī)師占比比60擇期手術(shù)病病人術(shù)前平均住住院日3天平均住院日日15天病床周轉(zhuǎn)次次數(shù)19次/年特殊檢查、特殊治療履行患者告告知率100麻醉死亡率率0.022法定傳染病病報(bào)告率率100重大醫(yī)療過(guò)過(guò)失和醫(yī)醫(yī)療事故故報(bào)告率率100藥占比45 科科室（醫(yī)醫(yī)技）主主要質(zhì)量量、效率率、安全全指標(biāo)統(tǒng)統(tǒng)計(jì)（ 月月）指標(biāo)名稱參 考 值值實(shí)際情況未達(dá)標(biāo)原因因CT檢查陽(yáng)陽(yáng)性率70MRI檢查查陽(yáng)性率率70大型X光機(jī)機(jī)檢查陽(yáng)陽(yáng)性率70影像診斷符符合率90心電圖、影影像常規(guī)規(guī)檢查項(xiàng)項(xiàng)目自檢檢查開(kāi)始始到

17、出具具結(jié)果時(shí)時(shí)間30分鐘鐘超聲自檢查查開(kāi)始到到出具結(jié)結(jié)果時(shí)間間30分鐘鐘大型設(shè)備檢檢查項(xiàng)目目自開(kāi)具具申請(qǐng)單單到出具具結(jié)果時(shí)時(shí)間48小時(shí)時(shí)臨床化學(xué)室室間質(zhì)評(píng)評(píng)VIS1120血液學(xué)室間間質(zhì)評(píng)DI2免疫室間質(zhì)質(zhì)評(píng)細(xì)菌室間質(zhì)質(zhì)評(píng)(正正確率)80血尿便常規(guī)規(guī)檢驗(yàn)自自檢查開(kāi)開(kāi)始到出出具結(jié)果果時(shí)間30分鐘鐘生化、免疫疫、凝血血等自檢檢查始到到出具結(jié)結(jié)果時(shí)間間6小時(shí)細(xì)菌學(xué)等檢檢驗(yàn)項(xiàng)目目自檢查查開(kāi)始到到出具結(jié)結(jié)果時(shí)間間4天術(shù)中冰凍病病理自送送檢到出出具結(jié)果果時(shí)間30分鐘鐘各類(lèi)檢驗(yàn)、檢檢查報(bào)告告書(shū)寫(xiě)合合格率100處方調(diào)配合合格率95不合格處方方漏檢率率5配方復(fù)核率率100特殊檢查、特殊治療履行患者告告知率100法

18、定傳染病病報(bào)告率率100重大醫(yī)療過(guò)過(guò)失和醫(yī)醫(yī)療事故故報(bào)告率率100 科室三基基培訓(xùn)考考核記錄錄（ 月）1.科室三三基培訓(xùn)訓(xùn)記錄培訓(xùn)時(shí)間： 年 月 日日 培訓(xùn)內(nèi)內(nèi)容：三基理理論 三基操操作主講人： 培培訓(xùn)人員員（簽名名）：培訓(xùn)主題：培訓(xùn)內(nèi)容紀(jì)紀(jì)要：培訓(xùn)效果：良好 一般 較差 記錄錄人：2.科室三三基理論論考核記記錄 主考官官： (簽名)姓 名性別職 稱考核內(nèi)容考核成績(jī)備 注3.科室三三基實(shí)踐踐技能考考核記錄錄 主考官官： (簽名)姓 名性別職 稱考核內(nèi)容考核成績(jī)備 注【三基三嚴(yán)嚴(yán)工作要要求】1. 科室三基基培訓(xùn)講講座每月月一次；理論知知識(shí)考核核或?qū)嵺`踐技能考考核每季季度至少少一次，全全年不少少于

19、四次次，考核核內(nèi)容包包括專(zhuān)業(yè)業(yè)知識(shí)、法法律法規(guī)規(guī)、制度度職責(zé)等等；2.對(duì)不同同職級(jí)的的醫(yī)務(wù)人人員應(yīng)采采取不同同的內(nèi)容容和考核核方式；3.考考核原始始記錄科科室應(yīng)保保存五年年以上備備查。 科室病例例討論記記錄（ 月）討論時(shí)間： 年 月 日日 地 點(diǎn)： 討論性質(zhì)：術(shù)前 疑難危危重 死亡 醫(yī)療爭(zhēng)爭(zhēng)議 典型病病例（含含出院病病例）病例討論范范圍：院級(jí) 科室 病區(qū)患者姓名： 主要診診斷： 住住院號(hào)：主持人： 記記錄人：參加人簽名名：討論內(nèi)容摘摘要：討論時(shí)間： 年 月 日日 地 點(diǎn)： 討論性質(zhì)：術(shù)前 疑難危危重 死亡 醫(yī)療爭(zhēng)爭(zhēng)議 典型病病例（含含出院病病例）病例討論范范圍：院級(jí) 科室 病區(qū)患者姓名： 主要

20、診診斷： 住住院號(hào)：主持人： 記記錄人：參加人簽名名：討論內(nèi)容摘摘要： 【備注】本本頁(yè)記錄錄各類(lèi)病病例討論論的摘要要情況，各各人發(fā)言言的詳細(xì)細(xì)情況應(yīng)應(yīng)在所涉涉及的病病歷中反反映。三三級(jí)甲等等醫(yī)院各各科室應(yīng)應(yīng)定期（每每月次）舉舉行出院院病例討討論會(huì)，作作為出院院病歷歸歸檔的最最后審查查。 科室 月病例討討論匯總總記錄時(shí) 間患者姓名住院號(hào)診 斷斷討論性質(zhì)備 注 科室醫(yī)醫(yī)療教學(xué)學(xué)查房病病例統(tǒng)計(jì)計(jì)表查房日期： 年 月月 日 查房房醫(yī)師：患者姓名： 住 院 號(hào)：主要診斷：查房日期： 年 月月 日 查房房醫(yī)師：患者姓名： 住 院 號(hào)：主要診斷：查房日期： 年 月月 日 查房房醫(yī)師：患者姓名： 住 院 號(hào)：

21、主要診斷：查房日期： 年 月月 日 查房房醫(yī)師：患者姓名： 住 院 號(hào)：主要診斷：【教學(xué)查房房要求】1.教學(xué)查房應(yīng)由科教秘書(shū)安排，每月不少于4次；2.查房醫(yī)師應(yīng)為高年資主治以上職稱醫(yī)師；3.查房醫(yī)師應(yīng)從疾病的流行病學(xué)、病理生理、臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)、鑒別診斷、治療及預(yù)后等方面對(duì)患者病情進(jìn)行全方位細(xì)致分析；4.教學(xué)查房?jī)?nèi)容應(yīng)另立專(zhuān)頁(yè)詳細(xì)記錄于住院病歷中，在日期行居中注明“教學(xué)查房記錄”。 科室室 月份份等級(jí)醫(yī)醫(yī)院技術(shù)術(shù)項(xiàng)目開(kāi)開(kāi)展記錄錄 序號(hào)一般科室技技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)/項(xiàng)目目/病例例住院號(hào)登記記123456789101112131415序號(hào)號(hào)重點(diǎn)科室技技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)/項(xiàng)目目/病例例住院號(hào)登記記123456789101112【備注】登登記時(shí)間間為患者者出院后后次月，技技術(shù)項(xiàng)目目參照三三級(jí)醫(yī)院院技術(shù)項(xiàng)項(xiàng)目表，重重點(diǎn)科室室填寫(xiě)內(nèi)內(nèi)容須涵涵蓋一般般科室及及重點(diǎn)科科室要求求，一般般科室若若開(kāi)展重重點(diǎn)科室室技術(shù)項(xiàng)項(xiàng)目的也也必須填填寫(xiě)。每個(gè)項(xiàng)項(xiàng)目要求求每月填填報(bào)兩例例，病歷歷質(zhì)量須須經(jīng)科室室質(zhì)控達(dá)達(dá)標(biāo)。