二甲醫(yī)院等級評審細則(藥劑科部分)

1、項評標準評要素分評方法扣標準5、院4、規(guī)治療，合理2。11、用合理用監(jiān)測系統(tǒng)，對 25.11、場演示看所審查項目 、查結(jié)果 療 管 理 與持改進用藥格執(zhí)抗 菌藥物床應(yīng)用指 導(dǎo)原則及其它藥醫(yī)矚用合理性、藥劑量、藥物副 用、藥過敏史、老人、妊娠、哺 用藥抗素應(yīng)用進行審。料。處不符要求扣 0.2 分，發(fā) 例合 理使用菌素扣 。7價管 理藥質(zhì) 量 管 理 與持 續(xù) 改 進（40 分物治療導(dǎo)原則、指南。6執(zhí)行國藥品、 1。7。15、嚴格執(zhí)行家藥品、高質(zhì)耗 2 高值耗集中招標 材價格政策。有中招標采購具體措 采購政和價格政 施并落實。無擅采購應(yīng)招標藥品、 策規(guī)定醫(yī)用耗的情況發(fā)生 . 醫(yī)用耗材采與 收費數(shù)相

2、符。1、醫(yī)藥事工作和 2.14.1、貫徹落實相關(guān)法律規(guī)的重 1 藥學部設(shè)置及人 點措施，制定相的規(guī)章制度才配備符合國家相關(guān)法、法規(guī)及15、閱有關(guān)資,查 5 個 用耗材費情況2、資.2 分。1 。 7。 、無招標 具體措扣 1 分， 落實不位扣 分 一個醫(yī)耗材收費 不符合求扣 分 。.1、無落實措 施扣 0.5 分，無相 應(yīng)的規(guī)制度扣 0。 5 分衛(wèi)生行部門規(guī)章 制度的求，建立 醫(yī)院藥管理組織2.14 實施基本用制度，做好基 本用藥采購、使用作，實行零差 銷售，定監(jiān)督考評法，督促醫(yī)師 藥師優(yōu)合理使用基藥物4。12.2查資料，抽處方4 12.2、無制扣 2 分考評辦法 1 分優(yōu)先使用基 本藥物 0

3、。5 分2.14.3 、藥事委2 。3. 院藥事委會組成人員 正式任文件，制度職責健全。12.14。3查文件。員會組文件扣 1 分制、職責不健2。14。4藥事委員每年至少開會 1 次，出人數(shù)總?cè)说乃姆种?2.14.4、藥事委員會議記錄。全扣 1 分2.14。4少開 1 次 會議扣 。2.14.5、藥劑科人員責明確 , 人組 1 成合理健全的規(guī)章度作程 定期(少半年 次開展臨床合理 藥全員訓(xùn)。2.14 科主任具備管藥師以上職 稱，中醫(yī)調(diào)劑負責應(yīng)具備藥師職 稱，無專業(yè)人員上工作 ?？粕?學歷人占藥劑科人總數(shù)的 60%， 師以上員在 以。2、藥部門布局、 2醫(yī)藥部門設(shè)置的門 2 設(shè)施和作流程合 診、

4、住院、急診中藥等）必符合醫(yī) 理，管規(guī),能為 療流程。藥品架擺放整齊，藥分類擺 患者提安全、及 放標識清楚，擺藥品間隔合，嚴禁 時、有的藥學服 不同藥品交叉、迭、混合擺.、查資料2。14.6查資格證書214.7、場查看2.14。 、 職、規(guī) 章缺一項扣 1 分行培訓(xùn)扣 1 分。4 14.6、1 人不符 合要求 0.2 分 現(xiàn)非專人員上崗 1 人扣 1 業(yè) 歷和藥人員達不 到比例扣 。 2.14.7 、房布局 不合理藥品存放 不規(guī)范 分.2.14.8 、制度、務(wù)。2。14.8、制規(guī)章制與程序，規(guī)范 處方（藥醫(yī)囑 )開、抄錄、審核 調(diào)配、發(fā)，用藥交和監(jiān)督等行為、發(fā)出的藥品注明患者姓名 用法、用量、效

5、期，并向者交待用藥注 2 事項，須實行雙簽制度 處方配 差錯率1/100002。14.8查資料，現(xiàn)觀.2.14。9現(xiàn)場 5 名者發(fā)藥過程.程序扣 分例未 經(jīng)審查對扣 分 出現(xiàn)誤藥品 1 例 扣 2 分。2.14。、 例按 要求做扣 分配差 錯率超扣 。3、經(jīng)理遴選的處 2。14 。10 、事委員會遴選制本院 1、查文件，實查看.。沒有兩個方和醫(yī)用藥有適 “藥品處方集”“基本用藥應(yīng)目 宜 的 儲 備 并 能 錄”每年修訂一 其藥品有適的儲 效控制品質(zhì)量， 備。隨 時 可 供 臨 床 使 2。14 。11 、格實行”一品兩”， 1文件扣 1 分藥儲 備不足 分。醫(yī) 月藥品供應(yīng)目錄。 、出 的品規(guī)未

6、論證和審用。凡超出一品兩規(guī)”品規(guī)必須經(jīng)過批 個品規(guī)扣 0.5論證和批，臨時用不得超過本院 品規(guī)的 .12 。12 建立藥品量控制體系 有改進度和措施并整記錄。12。14.13執(zhí)行藥品庫驗收制度， 庫前嚴檢查失效期包裝和標簽， 格退藥度,退回藥品須經(jīng) 2 名學 專業(yè)人檢查，核準2.14.14、準許有未注冊、過期、 變質(zhì)、效或假藥的品，不準未經(jīng) 1 準注冊供藥渠道購藥品。、資料。2。14。 、資，現(xiàn)場審查 ,檢 10 藥品的庫和退藥214。14、抽查藥 種品分.214.12體系扣 1 分改進記錄扣 1 分。2。無制度 1 分一種藥品不 符合規(guī)扣 0 分2。14發(fā)現(xiàn) 1 種假藥劑科不得 分、有 種經(jīng)

7、注 冊、過、變質(zhì)、 失效藥扣 1 分4、正、安全的儲 。15、庫有符合標準的適宜面 存 藥 品 ; 藥 調(diào) 與適宜布局，溫度、照明亮適宜， 和配制合相關(guān)規(guī) 根據(jù)藥品的分類性質(zhì)分別設(shè)低溫 定，保在安全清 庫、陰涼庫、常庫，草藥、藥、毒、 潔或潔的環(huán)境中 精神藥品分別設(shè)儲存。應(yīng)有盜、防2、場審查。、庫面積 低于 平方米扣 1 分，分設(shè)庫，分 別儲存符合要求 扣 1 分四防裝置進行。火、防、防鼠蟲裝。不全扣 。2.1416對特殊管藥品（麻醉用藥、 精神藥療毒性藥品射藥品） 和易致化藥品，執(zhí)三級管理和“ ?！惫芤蟆?、方調(diào)劑靜脈用藥調(diào)配境 清潔安藥學工作人員符合資受 過無菌術(shù)培訓(xùn)，急室、搶救車藥 有管

8、理度，定期補、更換。2。、場審查。2.14。 現(xiàn)場查看查資質(zhì)證件、 培訓(xùn)證。、1 處不符 合要求 0。2 分。2 、劑環(huán) 境不符要求扣 1 分，不資質(zhì)人員 上崗扣 分急診 室、搶車藥品無 管理制扣 1 分2.1418有貫徹執(zhí)處方管理辦法 5、有章制度和程 的體制度，并對藥師、護士醫(yī)師進 序?qū)﹂_處方、用 行培訓(xùn)藥醫(yī)囑抄錄，審 2。14 。19具有資的醫(yī)師開具的處 核處方用藥交待 方必須項目齊全字跡清楚、用藥品 2 進行規(guī)和指導(dǎo)。 通用給途用法和劑量確合理用藥格率95。2.14.20堅處方點制度依 方管理法定期（月至少一次） 2 展處方評工作，并據(jù)點評情況對 關(guān)醫(yī)師行處理。12、核處方應(yīng)有 4 年

9、作經(jīng)驗 藥師擔，發(fā)現(xiàn)嚴重合理用藥應(yīng)記 錄。對人發(fā)藥進行待和安全用藥 導(dǎo)。、資,訓(xùn)記錄2.14。19、 100 張方麻醉藥品 處方 張、資料，抽 50 處方進 行點評2.14。21 、 現(xiàn)觀察處方審和發(fā)藥 交待.2。18無制度 扣 1 分培訓(xùn)扣 1 分2。19處方合 格率低 95每低 1%扣 1 分,理用藥 合格率低 扣 1 分 、制度 扣 1 分開展點評 次數(shù)每 次扣 1 分。有 個方不 規(guī)范扣 0.2 分 、現(xiàn) 1 處 做的不合要求扣 0。2 分.6臨床醫(yī)、口腔 醫(yī)師、師、護士 遵照菌藥物臨 床 應(yīng) 用 指 導(dǎo) 與 原 則等療指南， 合理使藥品，選 舉正確藥品和用 法用量通過正確 的途經(jīng)給予

10、適宜 的病人并有可行 的監(jiān)督制。2。14.22根據(jù)指原則制定本 的實細則有抗藥物管理小組 人員結(jié)合理，有工記錄，每年召 會議 4 次，本抗藥物使用動態(tài) 評價。2 。23 醫(yī)院有抗藥物分級管 2 制度，本院細菌耐情況定期通報 有分析對策(每年 2 次）2.14促進合理用胃腸外營養(yǎng)、 激素類細胞毒化類藥指南或手冊 1 定期檢實施情況2。14、查文件，議記錄。2.14。23查 10 份院病歷 50 張?zhí)?方查報內(nèi).。2。14、查三個手，檢查記錄2。22無細則 扣 1 分無管理小 組扣 1 分管理小 組未進動態(tài)性評 價扣 1 分。 2 、越權(quán) 使用抗藥物 1 份 扣 0。2 分，無通報 1 次 0.5

11、 分 、一個手 冊扣 1 分,實行三 個手冊檢查評價扣 1 分7觀察用過程， 監(jiān)測用效果 , 將發(fā) 生的不反應(yīng)記錄 在病歷。醫(yī)院有 不良反的管理制 度。按定報告藥 物嚴重良反應(yīng)2.14藥物安全監(jiān)測管理制度， 2 觀察用過程，監(jiān)督藥效果，按規(guī) 報告藥不良反應(yīng)，不良反應(yīng)事件 錄病歷。2.14.26建立臨床全用藥管理評 制度，立有效的藥事件調(diào)查處理 序，對重藥物不良應(yīng)應(yīng)積極救治 并做好療記錄。、資料和病。2.14。26查資料，查病.、制度扣 1 分開展監(jiān)測扣 1 分，有 份歷未 記錄扣 。2 分。 2 、制度 和程序 1 分， 現(xiàn)嚴重物不良反 應(yīng)記錄詳細扣 1 分8、患、醫(yī)師與護理人員藥學部門 2.14建立藥錯誤檢測報制度， 12.14。27查文件。2。27無制度