冠心病的護理病歷

1、冠心病的護理病歷姓名：劉玉秀婚姻：已婚籍貫：甘肅 年齡：60 性別：女性職業(yè)：農(nóng)民病史敘述者：本人家庭住址：沙灣縣烏蘭烏蘇鎮(zhèn)南渠村主訴：偶感心前區(qū)憋悶現(xiàn)病史：患者因陣發(fā)性胸悶，憋氣，心悸10 余年。再發(fā)加重 4 天，遂來我院就診。門診以冠心病收住。自發(fā)病以來食納。夜休，精神稍差，小便正常，體重?zé)o明顯改變。既往史：既往體健。否認高血壓，糖尿病史，否認肝炎，結(jié)核等急慢性傳染病史。無手術(shù)外傷史，無輸血史，無食物藥物過敏史平素體健，疫苗接種史不詳個人史：生于原籍，久居新疆，無疫區(qū)疫水接觸史家族史: 否認家族性遺傳病史體格檢查：體溫36.5，脈搏 68 次呼吸 18 次血壓 110/70mmhg發(fā)育正常

2、，營養(yǎng)中等神志清楚，應(yīng)答切題，表情自如，平臥位。查體合作，無陽性體征。屬關(guān)心照顧患者，支持治療。醫(yī)療費用部分來自于農(nóng)村合作醫(yī)療。輔助檢查: 心電圖：S-T 段改變，起搏心律電解質(zhì)肝功腎功均正常血尿糞常規(guī)示: 無陽性結(jié)果診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病目前主要治療及護理：冠心病常規(guī)護理，一級護理，低鹽低脂飲食，持續(xù)低流量吸氧，測血壓每日兩次。藥物治療：給予支持對癥和抗凝擴張血管營養(yǎng)心肌治療。護理計劃一護理診斷及診斷依據(jù)：護理目標(biāo)2 護理措施評估心前區(qū)不適的程度與性質(zhì)15-30 分鐘巡視病房，觀察什命體征。尤其注意心率，心律，血壓變化及患者主訴2L 每分鐘定期復(fù)查心電圖及心肌酶變化給予清淡飲食，避免

3、進食過飽評價患者胸悶憋氣不適感消失二護理診斷及診斷依據(jù)1 護理目標(biāo)3 護理措施評估患者睡眠的情況進入病房要做到四輕保持安靜的環(huán)境，光線柔和，減少噪音，盡量減少干擾建議患者采取睡前熱水泡腳，教會患者放松療法保持樂觀情緒，避免過度緊張評價患者睡眠情況得到改善三護理診斷與診斷依據(jù)護理目標(biāo)護理措施評估患者的自理程度囑有胸悶，憋氣，心悸時及時報告醫(yī)生囑患者坐起。下地時應(yīng)緩慢，不要突然改變體位評價目標(biāo)完全實現(xiàn)護理目標(biāo)護理措施評估患者的有關(guān)疾病知識了解的情況指導(dǎo)患者心血管方面的保健知識避免誘發(fā)因素對患者的健康指導(dǎo)進行評價，使患者及家屬能正確理解及掌握建立良好生活方式的重要性每日進行適量活動出院指導(dǎo)3-5g，少食動物內(nèi)臟，肥肉等 性飲料散步等保持大便通暢，防止大便干燥，排便不可用力，避免增加心臟負擔(dān)教會患者及家屬測量血壓，脈搏，增強自護意識胃黏膜有刺激，宜在飯后服用。服用降壓藥時應(yīng)注意動作緩慢，防止血壓下降引起頭暈外出時盡量有人陪伴，隨身攜帶急救藥品服用藥物應(yīng)注意藥物失效期，有無變質(zhì)。保存藥物時注意放于陰涼干燥處保持情緒穩(wěn)定，避免緊張，激動等不良情