居民健康檔案表格

1、精心整理精心整理來(lái)源網(wǎng)絡(luò)，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)參考來(lái)源網(wǎng)絡(luò)，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)參考來(lái)源網(wǎng)絡(luò)，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)參考來(lái)源網(wǎng)絡(luò)，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)參考祁陽(yáng)縣居民健康檔案封面編號(hào)-居民健康檔案姓名：現(xiàn)住址：下馬渡鎮(zhèn)書(shū)家鋪村組戶(hù)籍地址：下馬渡鎮(zhèn)書(shū)家鋪村組聯(lián)系電話(huà)：鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）名稱(chēng)：下馬渡鎮(zhèn)村（居）委會(huì)名稱(chēng)：書(shū)家鋪村建檔單位：下馬渡鎮(zhèn)醫(yī)院建檔人：責(zé)任醫(yī)生達(dá)美紅建檔日期：年月日個(gè)人基本信息表姓名：編號(hào)口-口口性別0未知的性別1男2女9未說(shuō)明的性別口出生日期身份證號(hào)工作單位本人電話(huà)聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話(huà)常住類(lèi)型1戶(hù)籍2非戶(hù)籍口民族1漢族2少數(shù)民族口血型1A型2B型30型4AB型5不詳/RH陰性：1否2是3不詳/文化程度1文盲及半文盲2

2、小學(xué)3初中4咼中/技校/中專(zhuān)5大學(xué)專(zhuān)科及以上6不詳口職業(yè)1國(guó)家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人2專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員3辦事人員和有關(guān)人員4商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員5農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員6生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員7軍人8不便分類(lèi)的其他從業(yè)人員口婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚5未說(shuō)明的婚姻狀況口醫(yī)療費(fèi)用支付方式1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)3新型農(nóng)村合作醫(yī)療/口4貧困救助5商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)6全公費(fèi)7全自費(fèi)8其他藥物過(guò)敏史1無(wú)有：2青霉素3磺胺4鏈霉素5其他/口暴露史1無(wú)有：2化學(xué)品3毒物4射線(xiàn)/口既往史疾病既往史疾病1無(wú)2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中

3、8重性精神疾病9結(jié)核病10肝炎11其他法定傳染病12職業(yè)病13其他確診時(shí)間年月/確診時(shí)間年月/確診時(shí)間年月確診時(shí)間年月/確診時(shí)間年月/確診時(shí)間年月手術(shù)1無(wú)2有：名稱(chēng)1時(shí)間/名稱(chēng)2時(shí)間口外傷1無(wú)2有：名稱(chēng)1時(shí)間/名稱(chēng)2時(shí)間口輸血1無(wú)2有：原因1時(shí)間/原因2時(shí)間口家族史父親/母親/兄弟姐妹/子女/1無(wú)2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中8重性精神疾病9結(jié)核病10肝炎11先天畸形12其他遺傳病史1無(wú)2有：疾病名稱(chēng)口殘疾情況1無(wú)殘疾2視力殘疾3聽(tīng)力殘疾4言語(yǔ)殘疾5肢體殘疾6智力殘疾7精神殘疾8其他殘疾/口生活環(huán)境*廚房排風(fēng)設(shè)施1無(wú)2油煙機(jī)3換氣扇4煙囪口燃料類(lèi)型1液化氣2煤3天

4、然氣4沼氣5柴火6其他口飲水1自來(lái)水2經(jīng)凈化過(guò)濾的水3井水4河湖水5塘水6其他口廁所1衛(wèi)生廁所2一格或一格糞池式3馬桶4露天糞坑5簡(jiǎn)易棚廁口禽畜欄1單設(shè)2室內(nèi)3室外健康體檢表(一)姓名：編號(hào)口-口口體檢日期年月日責(zé)任醫(yī)生內(nèi)容檢查項(xiàng)目癥狀1無(wú)癥狀2頭痛3頭暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困難10多飲11多尿12體重下降13乏力14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛19便秘20腹瀉21惡心嘔吐22眼花23耳鳴24乳房脹痛25其他/般狀況體溫C脈率次份鐘呼吸頻率次份鐘血壓左側(cè)/mmHg右側(cè)/mmHg身高cm體重kg腰圍cm體質(zhì)指數(shù)(BMI)Kg/m2老年人健康狀態(tài)自我評(píng)估*1

5、滿(mǎn)意2基本滿(mǎn)意3說(shuō)不清楚4不太滿(mǎn)意5不滿(mǎn)意口老年人生活自理能力自我評(píng)估*1可自理（03分）2輕度依賴(lài)（48分）口3中度依賴(lài)（918分）4不能自理（A19分）老年人認(rèn)知功能*1粗篩陰性口2粗篩陽(yáng)性，簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查，總分老年人情感狀態(tài)*1粗篩陰性口2粗篩陽(yáng)性，老年人抑郁評(píng)分檢查，總分生活方式體育鍛煉鍛煉頻率1每天2每周次以上3偶爾4不鍛煉口每次鍛煉時(shí)間分鐘堅(jiān)持鍛煉時(shí)間年鍛煉方式飲食習(xí)慣1葷素均衡2葷食為主3素食為主4嗜鹽5嗜油6嗜糖/口吸煙情況吸煙狀況1從不吸煙2已戒煙3吸煙口日吸煙量平均支開(kāi)始吸煙年齡歲戒煙年齡歲飲酒情況飲酒頻率1從不2偶爾3經(jīng)常4每天口日飲酒量平均兩是否戒酒1未戒酒2已戒酒，

6、戒酒年齡：歲口開(kāi)始飲酒年齡歲近一年內(nèi)是否曾醉酒1是2否口飲酒種類(lèi)1白酒2啤酒3紅酒4黃酒5其他/口職業(yè)病危害因素接觸史1無(wú)2有（工種從業(yè)時(shí)間年）毒物種類(lèi)粉塵防護(hù)措施1無(wú)2有口放射物質(zhì)防護(hù)措施1無(wú)2有口物理因素防護(hù)措施1無(wú)2有口化學(xué)物質(zhì)防護(hù)措施1無(wú)2有口其他防護(hù)措施1無(wú)2有臟器功能口腔口唇1紅潤(rùn)2蒼白3發(fā)紺4皸裂5皰疹齒列1正常2缺齒一3齲齒H4義齒（假牙）一1咽部1無(wú)充血2充血3淋巴濾泡增生視力左眼右眼（矯正視力：左眼右眼）聽(tīng)力1聽(tīng)見(jiàn)2聽(tīng)不清或無(wú)法聽(tīng)見(jiàn)口運(yùn)動(dòng)功能1可順利完成2無(wú)法獨(dú)立完成其中任何一個(gè)動(dòng)作口查體眼底*1正常2異?？谄し?正常2潮紅3蒼白4發(fā)紺5黃染6色素沉著7其他口鞏膜1正常2黃

7、染3充血4其他口淋巴結(jié)1未觸及2鎖骨上3腋窩4其他口肺桶狀胸：1否2是口呼吸音：1正常2異?？诹_音：1無(wú)2干羅音3濕羅音4其他口心臟心率次/分鐘心律：1齊2不齊3絕對(duì)不齊口雜音：1無(wú)2有口腹部壓痛：1無(wú)2有口包塊：1無(wú)2有口肝大：1無(wú)2有口脾大：1無(wú)2有口移動(dòng)性濁音：1無(wú)2有口下肢水腫1無(wú)2單側(cè)3雙側(cè)不對(duì)稱(chēng)4雙側(cè)對(duì)稱(chēng)口足背動(dòng)脈搏動(dòng)1未觸及2觸及雙側(cè)對(duì)稱(chēng)3觸及左側(cè)弱或消失4觸及右側(cè)弱或消口失肛門(mén)指診*1未及異常2觸痛3包塊4前列腺異常5其他口乳腺*1未見(jiàn)異常2乳房切除3異常泌乳4乳腺包塊5其他/口婦科*外陰1未見(jiàn)異常2異?？陉幍?未見(jiàn)異常2異?？趯m頸1未見(jiàn)異常2異常口宮體1未見(jiàn)異常2異?？诟郊?

8、未見(jiàn)異常2異?？谄渌?輔助檢查i助檢查血常規(guī)*血紅蛋白g/L白細(xì)胞X109/L血小板X(qián)109/L其他尿常規(guī)*尿蛋白尿糖酮體潛血其他空腹血糖*mmol/L或mg/dL心電圖*1正常2異常口尿微量白蛋白*mg/dL大便潛血*1陰性2陽(yáng)性口輔糖化血紅蛋白*%乙型肝炎表面抗原*1陰性2陽(yáng)性口肝功能*血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶U/L血清谷草轉(zhuǎn)氨酶U/L白蛋白g/L總膽紅素ymol/L結(jié)合膽紅素ymol/L腎功能*血清肌酐ymol/L血尿素氮mmol/L血鉀濃度mmol/L血鈉濃度mmol/L血脂*總膽固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇mmol/L血清咼密度脂蛋白膽固醇mmol/L胸部X線(xiàn)片*

9、1正常2異?？贐超*1正常2異常口宮頸涂片*1正常2異?？谄渌?平和質(zhì)1是2基本是氣虛質(zhì)1是2傾向是口陽(yáng)虛質(zhì)1是2傾向是口陰虛質(zhì)1是2傾向是口中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)*痰濕質(zhì)1是2傾向是口濕熱質(zhì)1是2傾向是口血瘀質(zhì)1是2傾向是口氣郁質(zhì)1是2傾向是口特秉質(zhì)1是2傾向是口現(xiàn)存主要健康問(wèn)題腦血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2缺血性卒中3腦出血4蛛網(wǎng)膜下腔出血5短暫性腦缺血發(fā)作6其他/腎臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2糖尿病腎病3腎功能衰竭4急性腎炎5慢性腎炎6其他/心臟疾病1未發(fā)現(xiàn)2心肌梗死3心絞痛4冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建5充血性心力衰竭6心前區(qū)疼痛7其他/血管疾病1未發(fā)現(xiàn)2夾層動(dòng)脈瘤3動(dòng)脈閉塞性疾病4其他/口眼部疾病1未發(fā)現(xiàn)2視網(wǎng)膜出血或滲出3視

10、乳頭水腫4白內(nèi)障/5其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有口其他系統(tǒng)疾病1未發(fā)現(xiàn)2有口住院治療情況住院史入/出院日期原因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)病案號(hào)/家庭病床史建/撤床日期原因醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)病案號(hào)/主要用藥情況藥物名稱(chēng)用法用量用藥時(shí)間服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥123456非免疫規(guī)劃預(yù)防接種史名稱(chēng)接種日期接種機(jī)構(gòu)123健康評(píng)價(jià)1體檢無(wú)異?？?有異常異常1異常2異常3異常4健康指導(dǎo)1納入慢性病患者健康管理2建議復(fù)杳3建議轉(zhuǎn)診/口危險(xiǎn)因素控制：/口1戒煙2健康飲酒3飲食4鍛煉5減體重（目標(biāo)）6建議接種疫苗7其他居民健康檔案信息卡姓名性別出生日期年月日健康檔案編號(hào)-ABO血型ADBDODABRH血型Rh陰性RRh陽(yáng)性不

11、詳慢性病患病情況：無(wú)高血壓糖尿病腦卒中冠心病哮喘職業(yè)病其他疾病過(guò)敏史：（正面）（反面）家庭住址家庭電話(huà)緊急情況聯(lián)系人聯(lián)系人電話(huà)精心整理精心整理建檔機(jī)構(gòu)名稱(chēng)聯(lián)系電話(huà)責(zé)任醫(yī)生或護(hù)士聯(lián)系電話(huà)其他說(shuō)明：健活動(dòng)時(shí)間：活動(dòng)地點(diǎn)：活動(dòng)形式：活動(dòng)主題：組織者：接受健康教育人員類(lèi)別：接受健康教育人數(shù)：健康教育資料發(fā)放種類(lèi)及數(shù)量：活動(dòng)內(nèi)容：活動(dòng)總結(jié)評(píng)價(jià)：存檔材料請(qǐng)附后書(shū)面材料圖片材料印刷材料影音材料簽到表其他材料填表人（簽字）：負(fù)責(zé)人（簽字）：填表時(shí)間：年月曰預(yù)防接種卡姓名編號(hào)口-口口性別：出生日期：年月日監(jiān)護(hù)人姓名：與兒童關(guān)系：聯(lián)系電話(huà)：家庭現(xiàn)住址：縣（區(qū)）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）戶(hù)籍地址：1同家庭地址2省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（

12、街道）遷入時(shí)間：年月日遷出時(shí)間：年月日遷出原因：疫苗異常反應(yīng)史：接種禁忌：傳染病史：建卡日期：年月日建卡人：疫苗與劑次接種日期接種部位疫苗批號(hào)接種醫(yī)生備注來(lái)源網(wǎng)絡(luò)，僅供個(gè)J人學(xué)習(xí)參考精心整理精心整理來(lái)源網(wǎng)絡(luò)，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)參考來(lái)源網(wǎng)絡(luò)，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)參考乙肝疫苗123卡介苗脊灰疫苗1234百白破疫苗1234白破疫苗麻風(fēng)疫苗麻腮風(fēng)疫苗12麻腮疫苗麻疹疫苗12A群流腦疫苗12A+C群流腦疫苗12乙腦（減毒）活疫苗12乙腦滅活疫苗1234甲肝減毒活疫苗甲肝滅活疫苗12其他疫苗新生兒家庭訪視記錄表其他疫苗新生兒家庭訪視記錄表姓名：編號(hào)口一口口性別0未知的性別1男2女口出生日期身份證號(hào)家庭住址父親姓名職業(yè)聯(lián)

13、系電話(huà)出生日期母親姓名職業(yè)聯(lián)系電話(huà)出生日期出生孕周周母親妊娠期患病情況糖尿病2妊娠期高血壓3其他口助產(chǎn)機(jī)構(gòu)名稱(chēng)出生情況1順產(chǎn)2胎頭吸引3產(chǎn)鉗4剖宮5雙多胎6臀位口/口7甘他新生兒窒息1無(wú)2有八心口(Apgar4評(píng)分1分鐘5分鐘不詳、是否有畸型1無(wú)2有口新生兒聽(tīng)力篩查1通過(guò)2未通過(guò)3未篩查4不詳口新生兒疾病篩查：1甲低2苯丙酮尿癥3其他遺傳代謝病新生兒出生體重kg目前體重kg出生身長(zhǎng)cm喂養(yǎng)方式1純母乳2混合3人工口*吃奶量ml/次*吃奶次數(shù)次/日*嘔吐1無(wú)2有口*大便1糊狀2稀口*大便次數(shù)次/日體溫。C脈率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘面色1紅潤(rùn)2黃染3其他黃疸部位1面部2軀干3四肢4手足口前囟cm

14、xcm1正常2膨隆3凹陷4其他口眼外觀1未見(jiàn)異常2異?？谒闹顒?dòng)度1未見(jiàn)異常2異?？诙庥^1未見(jiàn)異常2異常口頸部包塊1無(wú)2有口鼻1未見(jiàn)異常2異?？谄つw1未見(jiàn)異常2濕疹3糜爛4其他口口腔1未見(jiàn)異常2異常口肛門(mén)1未見(jiàn)異常2異?？谛姆温?tīng)診1未見(jiàn)異常2異常口外生殖器1未見(jiàn)異常2異?？诟共坑|診1未見(jiàn)異常2異常口脊柱1未見(jiàn)異常2異?？谀殠?未脫2脫落3臍部有滲出4其他口轉(zhuǎn)診建議1無(wú)2有原因：口機(jī)構(gòu)及科室：指導(dǎo)1喂養(yǎng)指導(dǎo)2發(fā)育指導(dǎo)3防病指導(dǎo)4預(yù)防傷害指導(dǎo)5口腔保健指導(dǎo)/口本次訪視日期年月日下次隨訪地點(diǎn)本次訪視日期年月日下次隨訪地點(diǎn)下次隨訪日期年月日隨訪醫(yī)生簽名1歲以?xún)?nèi)兒童健康檢查記錄表姓名：編號(hào)口一口口月齡

15、滿(mǎn)月3月齡6月齡8月齡隨訪日期體重（kg）上中下上中下上中下上中下身長(zhǎng)（cm）上中下上中下上中下上中下頭圍（cm）面色1紅潤(rùn)2黃染3其他1紅潤(rùn)2黃染3其他1紅潤(rùn)2其他1紅潤(rùn)2其他皮膚1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常前囟1閉合2未閉1閉合2未閉1閉合2未閉1閉合2未閉cmxcmcmxcmcmxcmcmxcm頸部包塊1有2無(wú)1有2無(wú)1有2無(wú)眼外觀1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常耳外觀1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常聽(tīng)力1通過(guò)2未通過(guò)體口腔1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常出牙數(shù)（顆）出牙數(shù)（顆）格心肺1未

16、見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常檢腹部1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常一查臍部1未脫2脫落1未見(jiàn)異常2異常3臍部有滲出4其他四肢1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常可疑佝僂病癥1無(wú)2夜驚1無(wú)2夜驚1無(wú)2夜驚狀3多汗4煩躁3多汗4煩躁3多汗4煩躁可疑佝僂病體征1無(wú)2顱骨軟化3方顱4枕禿1無(wú)2顱骨軟化3方顱4枕禿1肋串珠2肋外翻3肋軟骨溝4雞胸5手鐲征1肋串珠2肋外翻3肋軟骨溝4雞胸5手鐲征肛門(mén)/外生殖器1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常血紅蛋白值g/Lg/Lg/Lg/L戶(hù)外活動(dòng)小

17、時(shí)/日小時(shí)/日小時(shí)/日小時(shí)/日服用維生素DIU/日IU/日IU/日IU/日發(fā)育評(píng)估1通過(guò)2未過(guò)1通過(guò)2未過(guò)1通過(guò)2未過(guò)1通過(guò)2未過(guò)兩次隨訪間患病情況1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病其他轉(zhuǎn)診建議1無(wú)2有原因：機(jī)構(gòu)及科室：1無(wú)2有原因：機(jī)構(gòu)及科室：1無(wú)2有原因：機(jī)構(gòu)及科室：1無(wú)2有原因：機(jī)構(gòu)及科室：1科學(xué)喂養(yǎng)1科學(xué)喂養(yǎng)1科學(xué)喂養(yǎng)1科學(xué)喂養(yǎng)指導(dǎo)2生長(zhǎng)發(fā)育2生長(zhǎng)發(fā)育2生長(zhǎng)發(fā)育2生長(zhǎng)發(fā)育3疾病預(yù)防3疾病預(yù)防3疾病預(yù)防3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷害4預(yù)防意外傷害4預(yù)防意外傷害4預(yù)防意外傷害下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名12歲兒童健康檢查記錄表下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名姓名：編號(hào)口一口口月(年)齡

18、12月齡18月齡24月齡30月齡隨訪日期體重(kg)上中下上中下上中下上中下身長(zhǎng)(cm)上中下上中下上中下上中下面色1紅潤(rùn)2其他1紅潤(rùn)2其他1紅潤(rùn)2其他1紅潤(rùn)2其他皮膚1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常前囟1閉合2未閉cmxcm1閉合2未閉cmxcm1閉合2未閉cmxcm眼外觀1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常耳外觀1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常聽(tīng)力1通過(guò)2未通過(guò)1通過(guò)2未通過(guò)出牙/齲齒數(shù)(顆)/心肺1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常腹部1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1

19、未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常四肢1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常步態(tài)1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異?？梢韶E病體征1“O”型腿1“O”型腿1“O”型腿2“X”型腿2“X”型腿2“X”型腿血紅蛋白值g/Lg/L戶(hù)外活動(dòng)小時(shí)/日小時(shí)/日小時(shí)/日小時(shí)/日服用維生素DIU/日IU/日IU/日發(fā)育評(píng)估1通過(guò)2未過(guò)1通過(guò)2未過(guò)1通過(guò)2未過(guò)兩次隨訪間患病情況1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病1未患病2患病其他轉(zhuǎn)診建議1無(wú)2有原因：機(jī)構(gòu)及科室：1無(wú)2有原因：機(jī)構(gòu)及科室：1無(wú)2有原因：機(jī)構(gòu)及科室：1無(wú)2有原因：機(jī)構(gòu)及科室：1科學(xué)喂養(yǎng)1科學(xué)喂養(yǎng)1合理膳食1

20、合理膳食2生長(zhǎng)發(fā)育2生長(zhǎng)發(fā)育2生長(zhǎng)發(fā)育2生長(zhǎng)發(fā)育指導(dǎo)3疾病預(yù)防3疾病預(yù)防3疾病預(yù)防3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷害4預(yù)防意外傷害4預(yù)防意外傷害4預(yù)防意外傷害5口腔保健5口腔保健5口腔保健5口腔保健下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名36歲兒童健康檢查記錄表姓名：編號(hào)口一口口月齡3歲4歲5歲6歲隨訪日期體重(kg)上中下上中下上中下上中下身長(zhǎng)(cm)上中下上中下上中下上中下體格發(fā)育評(píng)價(jià)1正常2低體重3消瘦4發(fā)育遲緩5超重1正常2低體重3消瘦4發(fā)育遲緩5超重1正常2低體重3消瘦4發(fā)育遲緩5超重1正常2低體重3消瘦4發(fā)育遲緩5超重體格檢查視力聽(tīng)力1通過(guò)2未過(guò)牙數(shù)(顆)/齲齒數(shù)/心肺1未見(jiàn)異常2異1未見(jiàn)異常2異1未見(jiàn)異常

21、2異常1未見(jiàn)異常2異常腹部常常未見(jiàn)異常2異常常未見(jiàn)異常2異1未見(jiàn)異常2異常1未見(jiàn)異常2異常血紅蛋白值常_g/L常_g/L_g/L_g/L其他兩次隨訪間患病情況1無(wú)2肺炎次3腹瀉次4外傷次5其他1無(wú)2肺炎次3腹瀉次4外傷次5其他1無(wú)2肺炎次3腹瀉次4外傷次5其他1無(wú)2肺炎次3腹瀉次4外傷次5其他轉(zhuǎn)診建議1無(wú)2有原因：機(jī)構(gòu)及科室：1無(wú)2有原因：機(jī)構(gòu)及科室：1無(wú)2有原因：機(jī)構(gòu)及科室：1無(wú)2有原因：機(jī)構(gòu)及科室：指導(dǎo)1合理膳食2生長(zhǎng)發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷害5口腔保健1合理膳食2生長(zhǎng)發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷害5口腔保健1合理膳食2生長(zhǎng)發(fā)育3疾病預(yù)防4預(yù)防意外傷害5口腔保健1合理膳食2生長(zhǎng)發(fā)育3疾病預(yù)

22、防4預(yù)防意外傷害5口腔保健下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名第1次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表姓名：編號(hào)口一口口填表日期年月日填表孕周周孕婦年齡丈夫姓名丈夫年齡丈夫電話(huà)孕次產(chǎn)次陰道分娩次剖宮產(chǎn)次末次月經(jīng)年月日或不詳預(yù)產(chǎn)期年月日既往史1無(wú)2心臟病3腎臟疾病4肝臟疾病5高血壓6貧血7糖尿病8其他/口家族史1遺傳性疾病史2精神疾病史3其他/個(gè)人史1吸煙2飲酒3服用藥物4接觸有毒有害物質(zhì)5接觸放射線(xiàn)6其他/婦科手術(shù)史1無(wú)2有口孕產(chǎn)史1流產(chǎn)2死胎3死產(chǎn)4新生兒死亡5出占匸缺陷兒身高cm體重Kg體質(zhì)指數(shù)血壓/mmHg聽(tīng)診心臟：1未見(jiàn)異常2異?？诜尾浚?未見(jiàn)異常2異?？趮D科檢查外陰：1未見(jiàn)異常2異?？陉幍溃?未見(jiàn)異常2異?？趯m

23、頸：1未見(jiàn)異常2異?？谧訉m：1未見(jiàn)異常2異?？诟郊?未見(jiàn)異常2異?？谳o助檢查血常規(guī)血紅蛋白值g/L白細(xì)胞計(jì)數(shù)值/L血小板計(jì)數(shù)值/L其他尿常規(guī)尿蛋白尿糖尿酮體尿潛血其他血型ABQRh*血糖*mmol/L肝功能血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶U/L血清谷草轉(zhuǎn)氨酶U/L白蛋白g/L總膽紅素umol/L結(jié)合膽紅素umol/L腎功能血清肌酐umol/L血尿素氮mmol/L陰道分泌物*1未見(jiàn)異常2滴蟲(chóng)3假絲酵母菌4其他/陰道清潔度：11度2H度3皿度4W度口乙型肝炎五項(xiàng)乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗體乙型肝炎e抗原乙型肝炎e抗體乙型肝炎核心抗體梅毒血清學(xué)試驗(yàn)*1陰性2陽(yáng)性口HIV抗體檢測(cè)*1陰性2陽(yáng)性B超*總體評(píng)估1未見(jiàn)

24、異常2異?？诒＝≈笇?dǎo)1個(gè)人衛(wèi)生2心理3營(yíng)養(yǎng)4避免致畸因素和疾病對(duì)胚胎的不良影響5產(chǎn)前篩查宣傳告知6其他/轉(zhuǎn)診1無(wú)2有口原因：機(jī)構(gòu)及科室：下次隨訪日期年月日隨訪醫(yī)生簽名下次隨訪日期年月日隨訪醫(yī)生簽名第25次產(chǎn)前隨訪服務(wù)記錄表姓名：編號(hào)口一口口項(xiàng)目第2次第3次第4次*第5次*隨訪日期孕周（周）主訴體重(kg)產(chǎn)科檢查呂底咼度（cm）腹圍(cm)胎位胎心率（次/分鐘）血壓（mmHg）/血紅蛋白（g/L）尿蛋白其他輔助檢查*分類(lèi)1未見(jiàn)異常口2異常1未見(jiàn)異?？?異常1未見(jiàn)異常口2異常1未見(jiàn)異?？?異常指導(dǎo)1個(gè)人衛(wèi)生2膳食3.心理4運(yùn)動(dòng)5其他1個(gè)人衛(wèi)生2膳食3.心理4運(yùn)動(dòng)5自我監(jiān)護(hù)6母乳喂養(yǎng)7其他1個(gè)人衛(wèi)

25、生2膳食3.心理4運(yùn)動(dòng)5自我監(jiān)測(cè)6分娩準(zhǔn)備7母乳喂養(yǎng)8其他1個(gè)人衛(wèi)生2膳食3.心理4運(yùn)動(dòng)5自我監(jiān)測(cè)6分娩準(zhǔn)備7母乳喂養(yǎng)8其他轉(zhuǎn)診1無(wú)2有口原因：機(jī)構(gòu)及科室：1無(wú)2有口原因：機(jī)構(gòu)及科室：1無(wú)2有口原因：機(jī)構(gòu)及科室：1無(wú)2有口原因：機(jī)構(gòu)及科室：下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名產(chǎn)后訪視記錄表姓名：編號(hào)口一口口隨訪日期年月日體溫C一般健康情況一般心理狀況血壓/mmHg乳房1未見(jiàn)異常2異?？趷郝?未見(jiàn)異常2異常口子宮1未見(jiàn)異常2異?？趥?未見(jiàn)異常2異常口其他分類(lèi)1未見(jiàn)異常2異?？谥笇?dǎo)1個(gè)人衛(wèi)生2心理3營(yíng)養(yǎng)4母乳喂養(yǎng)5新生兒護(hù)理與喂養(yǎng)6其他/口轉(zhuǎn)診1無(wú)2有口原因：機(jī)構(gòu)及科室：下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名產(chǎn)后42天健

26、康檢查記錄表姓名：編號(hào)口一口口隨訪日期年月日一般健康情況一般心理狀況血壓/mmHg乳房1未見(jiàn)異常2異?？趷郝?未見(jiàn)異常2異常口子宮1未見(jiàn)異常2異?？趥?未見(jiàn)異常2異?？谄渌诸?lèi)1已恢復(fù)2未恢復(fù)口指導(dǎo)1性保健/口2避孕3嬰兒喂養(yǎng)及營(yíng)養(yǎng)4其他處理1結(jié)案口2轉(zhuǎn)診原因：機(jī)構(gòu)及科室：隨訪醫(yī)生簽名老年人生活自理能力評(píng)估表該表為自評(píng)表，根據(jù)下表中5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，將各方面判斷評(píng)分匯總后，03分者為可自理；48分者為輕度依賴(lài)；918分者為中度依賴(lài)；19分者為不能自理。評(píng)估事項(xiàng)、內(nèi)容與評(píng)分程度等級(jí)可自理輕度依賴(lài)中度依賴(lài)不能自理判斷評(píng)分(1)進(jìn)餐：使用餐具將飯菜送入口、咀嚼、吞咽等活動(dòng)獨(dú)立完成需要協(xié)助，如切碎、

27、攪拌食物等完全需要幫助評(píng)分0035(2)梳洗：梳頭、洗臉、刷牙、剃須洗澡等活動(dòng)獨(dú)立完成能獨(dú)立地洗頭、梳頭、洗臉、刷牙、剃須等；洗澡需要協(xié)助在協(xié)助下和適當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)，能完成部分梳洗活動(dòng)完全需要幫助評(píng)分0137(3)穿衣：穿衣褲、襪子、鞋子等活動(dòng)獨(dú)立完成需要協(xié)助，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間內(nèi)完成部分穿衣完全需要幫助評(píng)分0035(4)如廁：小便、大便不需協(xié)偶爾失禁，但經(jīng)常失禁，在完全失禁，等活動(dòng)及自控助，可自基本上能如很多提示和協(xié)完全需要幫評(píng)分控0廁或使用便具1助下尚能如廁或使用便具5助10(5)活動(dòng)：站立、室內(nèi)獨(dú)立完成借助較小的借助較大的外臥床不起，行走、上下樓梯、戶(hù)外所有活動(dòng)外力或輔助力才能完成站活動(dòng)完全需活動(dòng)

28、裝置能完成立、仃走，不要幫助站立、仃走、能上下樓梯上下樓梯等評(píng)分01510總評(píng)分高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表姓名：編號(hào)口-口口日月年日月年日月年日月年訪口話(huà)電3庭家2診口話(huà)電3庭家2診口話(huà)電3庭家2診口話(huà)電3庭家2診XT癥狀狀対嘔耳困胸咄劃水癥痛心花吸悸M肢肢無(wú)頭惡眼呼心鼻四下23456789體征創(chuàng)ZV體/率心生活方式指導(dǎo)7量煙吸日/動(dòng)運(yùn)咸況情鹽)攝淡口口口差3般一2好良口口口差3般一2好良W白加白滿(mǎn)疥不芳制并控42應(yīng)意石i電加不密31*W白一癥發(fā)并應(yīng)反良一癥發(fā)并應(yīng)反良一癥發(fā)并應(yīng)反良藥情況次日每gm次每次日每gm次每次日每gm次每次日每gm次每次日每次日每次日每次日每次日每次日每次日每次日每次日每

29、次日每次日每次日每轉(zhuǎn)診因原醫(yī)來(lái)源網(wǎng)絡(luò)，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)參考來(lái)源網(wǎng)絡(luò)，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)參考2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表姓名：編號(hào)口-口口口話(huà)電3庭家2診口話(huà)電3庭家2診口話(huà)電3庭家2診口話(huà)電3庭家2診癥狀1無(wú)癥狀2多飲3多食4多尿5視力模糊6感染7手腳麻木8下肢浮腫9體重明顯下降體征7ZV體/生活方式指導(dǎo)量煙吸日支/支/支/支/兩/兩/兩/兩/口差3般一2好良口差3般，一、2好良口差3般一2好良口差3般一2好良口差3般.2好良口差3般一2好良輔助檢查值糖血腹空查其%日白月蛋：紅期血日化查糖檢%日白月蛋：%日白月蛋：%日白月蛋：紅期血日化查糖檢意口2加意2刪意:用藥情況次日每次日每次日每次日每次日每次日每次日每次日每次日每次日每次日