產(chǎn)科腰麻后頭疼危險因素及防治課件-2

1、產(chǎn)科腰麻后頭疼危險因素及防治產(chǎn)科腰麻后頭疼危險因素及防治剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉在我院主要是采用腰硬聯(lián)合麻醉；對于妊娠期合并其他嚴(yán)重疾病或外科疾病（心臟疾病、妊娠期急性脂肪肝等）產(chǎn)婦在行剖宮產(chǎn)時一般實施全麻?？偟膩碇v，產(chǎn)科的麻醉方式主要是椎管內(nèi)麻醉，不管是腰硬聯(lián)合、硬膜外、還是腰麻都會涉及到的一個常見并發(fā)癥就是硬腦膜穿刺后頭疼（PDPH）。剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉在我院主要是采用腰硬聯(lián)合麻醉；PDPH腰麻產(chǎn)后頭痛的出現(xiàn)可以分為兩個方面：1. 正常腰麻后出現(xiàn)的頭痛；2. 意外情況下將硬腦膜刺破出現(xiàn)的頭痛，這種意外穿刺導(dǎo)致的頭痛率很高，文獻(xiàn)報告約為801。在這里主要討論的是正常腰麻后的頭痛問題。PDPH腰麻產(chǎn)后頭

2、痛的出現(xiàn)可以分為兩個方面：臨床表現(xiàn)為明顯與體位相關(guān)的頭痛，患者坐起或直立后15 min以內(nèi)出現(xiàn)頭痛，平躺或者頭低腳高位后約15 min內(nèi)頭痛癥狀緩解，疼痛的主要部位是前額或枕部，并向頸肩部放射，疼痛以鈍痛、燒灼樣的疼痛、血管活動性頭痛為主，66患者在術(shù)后48 h內(nèi)自行緩解，90患者在術(shù)后的72 h內(nèi)自行緩解。腰麻后的頭痛是一個非典型性癥狀，其他很多疾病都可引起頭痛，比如一些非特異的頭痛、偏頭痛、藥物依賴性頭痛及其他一些特殊性的頭痛（硬膜下的血腫、假性腦瘤、可逆性后部腦病綜合征等），這些疾病在臨床上需要與PDPH進(jìn)行鑒別。臨床表現(xiàn)為明顯與體位相關(guān)的頭痛，患者坐起或直立后15 minPDPH病理生

3、理是硬腦膜穿刺之后腦脊液滲出，滲出量大于生成量或者腦脊液大量流失時，出現(xiàn)顱內(nèi)低壓，腦組織失去了腦脊液的托浮力量而下墜，導(dǎo)致硬膜及血管神經(jīng)受到牽拉產(chǎn)生疼痛。正常成年人腦脊液含量是120 mL左右，如果丟失量達(dá)到總量的10即會出現(xiàn)PDPH。人體顱內(nèi)壓由三個部分維持：腦組織、血液、腦脊液，當(dāng)腦脊液丟失時，最容易代償?shù)氖茄旱难a充，通過血管擴張、血容量的增加來平衡顱內(nèi)壓，血管擴張之后就可能會出現(xiàn)前面提到的血管活動性頭痛。PDPH病理生理三、PDPH的診斷 的頭痛協(xié)會對PDPH的診斷標(biāo)準(zhǔn)：A. 坐位或直立15 min內(nèi)頭痛加劇，平躺15 min內(nèi)頭痛緩解，可伴有頸部的強直、耳鳴、聽力下降、畏光、惡心嘔吐

4、；B. 有腰穿操作經(jīng)歷；C. 頭痛于穿刺后5天以內(nèi)出現(xiàn)；D. 頭痛癥狀一周以內(nèi)自發(fā)緩解或者經(jīng)過抗腦脊液漏出治療2（通常是血補丁療法，Epidural blood patch）后緩解。PDPH診斷成立的條件是：AB/C/D三、PDPH的診斷四、PDPH的臨床檢查在臨床上可以嘗試通過以下方法鑒別是否為顱內(nèi)壓降低引發(fā)的PDPH：1. 持續(xù)按壓腹部30 s以上，如果患者頭痛癥狀緩解，可以認(rèn)為是低顱內(nèi)壓引起的頭痛；2. 將患者放置頭低腳高位持續(xù)一段時間，如果患者頭痛癥狀緩解證明存在低顱內(nèi)壓性；3. 診斷性腰穿，但如果患者本質(zhì)是顱內(nèi)高壓患者則存在腦疝的風(fēng)險，因此診斷性腰穿需謹(jǐn)慎；四、PDPH的臨床檢查在臨

5、床上可以嘗試通過以下方法鑒別是否PDPH預(yù)后一般較好，屬自愈性疾病。上述3種方法的檢查并非100可靠，如果上述操作不能排除患者是高顱內(nèi)壓，則需要行MRI檢查。（2）穿刺針的針頭選擇，有創(chuàng)針和筆尖式無創(chuàng)針用于腰麻術(shù)后PDPH發(fā)生率是有明顯區(qū)別的，筆尖式無創(chuàng)針的PDPH發(fā)生率較低。（2）穿刺針的針頭選擇，有創(chuàng)針和筆尖式無創(chuàng)針用于腰麻術(shù)后PDPH發(fā)生率是有明顯區(qū)別的，筆尖式無創(chuàng)針的PDPH發(fā)生率較低?？紤]為可逆性后循環(huán)腦病，原因可能與高血壓有關(guān)，建議脫水治療降低顱內(nèi)壓，意外情況下將硬腦膜刺破出現(xiàn)的頭痛，這種意外穿刺導(dǎo)致的頭痛率很高，文獻(xiàn)報告約為801。神經(jīng)內(nèi)科查患者，右眼視乳頭水腫邊界不清，右側(cè)視野

6、偏盲，頸抵抗可疑，建議給予咪唑安定持續(xù)靜點防止抽搐發(fā)作腰麻產(chǎn)后頭痛的出現(xiàn)可以分為兩個方面：此外，產(chǎn)后的頭疼還包含一些特殊的問題，如靜脈竇的血栓、硬膜下血腫等。（2）穿刺針的針頭選擇，有創(chuàng)針和筆尖式無創(chuàng)針用于腰麻術(shù)后PDPH發(fā)生率是有明顯區(qū)別的，筆尖式無創(chuàng)針的PDPH發(fā)生率較低。神經(jīng)內(nèi)科查患者，右眼視乳頭水腫邊界不清，右側(cè)視野偏盲，頸抵抗可疑，建議給予咪唑安定持續(xù)靜點防止抽搐發(fā)作來自 方面的最新研究報告顯示，可以使用一個尖端的超聲探頭放置在眼眶部位進(jìn)行無創(chuàng)的床旁超聲實時監(jiān)測顱內(nèi)壓，此種方法在國內(nèi)目前還沒有使用過，雖然是一個簡便實用的方法，但是還缺乏一定的臨床數(shù)據(jù)支持。上述3種方法的檢查并非100

7、可靠，如果上述操作不能排除患者是高顱內(nèi)壓，則需要行MRI檢查。來自 方面的最新研究報告顯示，可以使用一個尖端的超聲探頭放置在眼眶部位進(jìn)行無創(chuàng)的床旁超聲實時監(jiān)測顱內(nèi)壓，此種方法在國內(nèi)目前還沒有使用過，雖然是一個簡便實用的方法，但是還缺乏一定的臨床數(shù)據(jù)支持。比較積極的有創(chuàng)治療，在實施這個階段需要再次鑒別患者到底是不是PDPH，如果確是PDPH，可以將纖維蛋白膠打入進(jìn)行穿刺口的閉合，還可以嘗試手術(shù)方式閉合穿刺口。4. 上述3種方法的檢查并非100可靠，如果上述操作不能排除患者是高顱內(nèi)壓，則需要行MRI檢查。MRI檢查是目前比較推崇而且診斷較為準(zhǔn)確的檢查方式，但是MRI檢查在國內(nèi)臨床上使用可能有一定難

8、度，因為在患者訴頭痛時直接做MRI檢查在國內(nèi)還不太現(xiàn)實；5. 來自 方面的最新研究報告顯示，可以使用一個尖端的超聲探頭放置在眼眶部位進(jìn)行無創(chuàng)的床旁超聲實時監(jiān)測顱內(nèi)壓，此種方法在國內(nèi)目前還沒有使用過，雖然是一個簡便實用的方法，但是還缺乏一定的臨床數(shù)據(jù)支持。 PDPH預(yù)后一般較好，屬自愈性疾病。4. 上述3種方法的檢查五、引發(fā)PDPH的危險因素（一）不可控因素1. 患者年齡：患者2029歲發(fā)生率16，4049歲發(fā)生率8，5059歲發(fā)生率是4，隨著年齡的增加PDPH發(fā)生率是逐漸下降的，但是產(chǎn)科患者一般都是相對比較年輕的女性，發(fā)生率相對較高；2. 腰麻后頭痛的發(fā)生率是女性患者高于男性患者；3. 體脂指

9、數(shù)（BMI，Body mass index）低的患者發(fā)生率較高；4. 產(chǎn)婦有PDPH史更易再次出現(xiàn)PDPH；5. 產(chǎn)婦平時有偏頭痛、慢性頭痛的情況時PDPH發(fā)生概率也較高。五、引發(fā)PDPH的危險因素（二）可控因素1. 與器械相關(guān)的可控因素：（1）穿刺針的型號選擇，腰穿針是從22號29號，單純的腰麻包里的腰穿針是22號針，文獻(xiàn)報道使用22號穿刺針PDPH發(fā)生率為26，發(fā)生率較高，25號27號針可有效減少PDPH發(fā)生率且臨床上可以使用，29號腰穿針非常細(xì)，要收集1 mL的腦脊液需要大概5分鐘，臨床上可行性太?。唬ǘ┛煽匾蛩兀?）穿刺針的針頭選擇，有創(chuàng)針和筆尖式無創(chuàng)針用于腰麻術(shù)后PDPH發(fā)生率是有

10、明顯區(qū)別的，筆尖式無創(chuàng)針的PDPH發(fā)生率較低?，F(xiàn)在采用較多的是聯(lián)合麻醉包，聯(lián)合麻醉包里的腰穿針為25號筆尖式無創(chuàng)針，術(shù)后PDPH發(fā)生率不超過1，因此即使患者單純做腰麻而不做腰硬聯(lián)合，臨床也可以使用聯(lián)合麻醉包來操作，以降低術(shù)后PDPH發(fā)生率；（2）穿刺針的針頭選擇，有創(chuàng)針和筆尖式無創(chuàng)針用于腰麻術(shù)后PD（3）金屬碎屑，國外文獻(xiàn)了解到穿刺針金屬碎屑問題，國外研究顯示醫(yī)師用鹽水沖洗未使用過的穿刺針，顯微鏡下觀察發(fā)現(xiàn)沖洗液內(nèi)有金屬碎屑存在，因此如果臨床中遇到短期內(nèi)頻繁出現(xiàn)PDPH情況，可以考慮檢查穿刺針金屬碎屑問題。（3）金屬碎屑，國外文獻(xiàn)了解到穿刺針金屬碎屑問題，國外研究顯2. 與手術(shù)操作相關(guān)的可控因

11、素：（1）穿刺針的角度，穿刺過程中，如果穿刺針平行于脊柱長軸，術(shù)后PDPH的發(fā)生率為10.9，穿刺針垂直于脊柱長軸穿刺的PDPH發(fā)生率25.8；2. 與手術(shù)操作相關(guān)的可控因素：PDPH診斷成立的條件是：AB/C/D來自 方面的最新研究報告顯示，可以使用一個尖端的超聲探頭放置在眼眶部位進(jìn)行無創(chuàng)的床旁超聲實時監(jiān)測顱內(nèi)壓，此種方法在國內(nèi)目前還沒有使用過，雖然是一個簡便實用的方法，但是還缺乏一定的臨床數(shù)據(jù)支持。4天內(nèi)，53的頭痛自行緩解，7天內(nèi)72的患者可自行緩解，但也有持續(xù)數(shù)周或數(shù)年的患者，需要采取一定治療措施。此外，產(chǎn)后的頭疼還包含一些特殊的問題，如靜脈竇的血栓、硬膜下血腫等。產(chǎn)婦有PDPH史更易

12、再次出現(xiàn)PDPH；與手術(shù)操作相關(guān)的可控因素：手術(shù)情況：入手術(shù)室時，血壓為130/80 mm Hg，于聯(lián)合麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)，麻醉過程中硬膜刺破，立即拔出硬膜外針，并在同一間隙重新穿刺，第二次穿刺過程順利，向患者交代術(shù)后頭痛的可能性，并囑患者術(shù)后臥床三天；在臨床上可以嘗試通過以下方法鑒別是否為顱內(nèi)壓降低引發(fā)的PDPH：意外情況下將硬腦膜刺破出現(xiàn)的頭痛，這種意外穿刺導(dǎo)致的頭痛率很高，文獻(xiàn)報告約為801。產(chǎn)科腰麻后頭疼危險因素及防治為明顯與體位相關(guān)的頭痛，患者坐起或直立后15 min以內(nèi)出現(xiàn)頭痛，平躺或者頭低腳高位后約15 min內(nèi)頭痛癥狀緩解，疼痛的主要部位是前額或枕部，并向頸肩部放射，疼痛以

13、鈍痛、燒灼樣的疼痛、血管活動性頭痛為主，66患者在術(shù)后48 h內(nèi)自行緩解，90患者在術(shù)后的72 h內(nèi)自行緩解。病情穩(wěn)定后行MRI檢查。在這里主要討論的是正常腰麻后的頭痛問題。上述3種方法的檢查并非100可靠，如果上述操作不能排除患者是高顱內(nèi)壓，則需要行MRI檢查。將患者放置頭低腳高位持續(xù)一段時間，如果患者頭痛癥狀緩解證明存在低顱內(nèi)壓性；病例二：患者女，28歲，因“停經(jīng)40周，慢高合并妊娠”入院，胎心監(jiān)護示多次宮縮后減速，考慮胎兒窘迫，決定急診行子宮下段剖宮產(chǎn)。神經(jīng)內(nèi)科查患者，右眼視乳頭水腫邊界不清，右側(cè)視野偏盲，頸抵抗可疑，建議給予咪唑安定持續(xù)靜點防止抽搐發(fā)作的頭痛協(xié)會對PDPH的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（

14、2）穿刺針的拔出，有文獻(xiàn)報道穿刺結(jié)束之后，如果將針芯放回到腰穿針之后再拔出腰穿針，PDPH的發(fā)生率明顯低于直接將腰穿針拔出的情況，主要原因是直接拔出腰穿針會將蛛網(wǎng)膜帶出，使穿刺口明顯增大，腦脊液漏出增多；PDPH診斷成立的條件是：AB/C/D（2）穿刺針的拔出，（3）實施穿刺操作醫(yī)師的經(jīng)驗4，文獻(xiàn)報告那些僅操作過10例腰穿的醫(yī)師發(fā)生PDPH的概率為2.5，而操作過60例的醫(yī)師發(fā)生PDPH的概率為1.21.3。（3）實施穿刺操作醫(yī)師的經(jīng)驗4，文獻(xiàn)報告那些僅操作過10六、PDPH預(yù)后PDPH預(yù)后一般較好，屬自愈性疾病。4天內(nèi)，53的頭痛自行緩解，7天內(nèi)72的患者可自行緩解，但也有持續(xù)數(shù)周或數(shù)年的患

15、者，需要采取一定治療措施。六、PDPH預(yù)后PDPH預(yù)后一般較好，屬自愈性疾病。4七、 PDPH治療分四個階段：1. 保守治療，一般在麻醉后，讓患者臥床休息，適當(dāng)補液，給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛及止吐藥物；2. 積極藥物治療，如果保守治療患者不見明顯好轉(zhuǎn)，可以嘗試藥物治療5：茶堿、咖啡因、激素等或者枕大神經(jīng)阻滯6；3. 常規(guī)有創(chuàng)治療，文獻(xiàn)報道7使用最多的就是血補丁療法（Epidural blood patch），國外推薦使用的方法是取自體血液35 mL，加入造影劑，在影像學(xué)引導(dǎo)下，將血液打入硬膜外腔來封閉穿刺口，操作可重復(fù)23次，但也會造成一些比如背痛等其他并發(fā)癥8；4. 比較積極的有創(chuàng)治療，在實施這個階段

16、需要再次鑒別患者到底是不是PDPH，如果確是PDPH，可以將纖維蛋白膠打入進(jìn)行穿刺口的閉合，還可以嘗試手術(shù)方式閉合穿刺口。七、 PDPH治療分四個階段：七、病例介紹文獻(xiàn)報道產(chǎn)后頭痛中有40是產(chǎn)后腰麻造成的PDPH，還有很大一部分是緊張性的頭痛、不典型性的頭痛或者偏頭痛，這些頭痛是自愈性疾病往往不需特殊處理。此外，產(chǎn)后的頭疼還包含一些特殊的問題，如靜脈竇的血栓、硬膜下血腫等。下面介紹2個鑒別診斷的病例。七、病例介紹病 例 一患者31歲，女性，需擇期行剖腹產(chǎn)，各項檢查無其他問題，腰34間隙做腰麻，25號穿刺針，手術(shù)過程順利無任何問題。術(shù)后48小時后開始出現(xiàn)持續(xù)的右側(cè)及眶后頭痛，疼痛與體位無關(guān)，給予

17、NSAIDs藥物治療疼痛無緩解，2小時后患者意識逐漸模糊，格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）為8分，瞳孔散大，右側(cè)大于左側(cè)，右側(cè)視野偏盲。行MRI檢查發(fā)現(xiàn)明顯的硬膜外血腫。病 例 一患者31歲，女性，需擇期行剖腹產(chǎn)，各項檢查無其病例二：患者女，28歲，因“停經(jīng)40周，慢高合并妊娠”入院，胎心監(jiān)護示多次宮縮后減速，考慮胎兒窘迫，決定急診行子宮下段剖宮產(chǎn)。手術(shù)情況：入手術(shù)室時，血壓為130/80 mm Hg，于聯(lián)合麻醉下行子宮下段剖宮產(chǎn)，麻醉過程中硬膜刺破，立即拔出硬膜外針，并在同一間隙重新穿刺，第二次穿刺過程順利，向患者交代術(shù)后頭痛的可能性，并囑患者術(shù)后臥床三天；手

18、術(shù)過程順利，取出一健康足月男嬰，術(shù)中出血200 mL，術(shù)中術(shù)后血壓平穩(wěn)；病例二：患者女，28歲，因“停經(jīng)40周，慢高合并妊娠”入院術(shù)后臥床三天，未述不適，血壓120/80 mm Hg，每日入液3000 mL；72小時后晨起下地，出現(xiàn)頭痛，不伴惡心嘔吐及視物不清，平躺后緩解，為搏動性頭痛，枕后最為明顯，家屬述當(dāng)日下午血壓監(jiān)護儀一度升高，最高達(dá)150/90 mm Hg；術(shù)后臥床三天，未述不適，血壓120/80 mm Hg，每日入術(shù)后5天血壓偏高，維持在150160/8095 mm Hg，給予口服降壓藥物后無明顯好轉(zhuǎn)，患者頭痛加劇，平臥不緩解，疼痛為全頭痛，以頂枕為最強烈；術(shù)后5天血壓偏高，維持在150160/8095 mm H術(shù)后第6天患者再次訴頭痛加重，隨之出現(xiàn)抽搐、意識喪失、雙眼上翻、小便失禁、口吐白沫，抽搐持續(xù)2分鐘后緩解，給予安定10 mg肌