急腹癥的鑒別診斷與臨床思維課件

1、急腹癥的鑒別診斷與臨床思維新疆醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院急診醫(yī)學教研室亞力坤急腹癥的鑒別診斷與臨床思維1急腹癥的鑒別診斷與臨床思維新疆醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院急診一、概述 急腹癥是臨床上一組常見病。病種多、起病急、發(fā)展快、病情重、病因復雜是其特點。臨床實際工作中容易出現誤診、漏診、錯誤治療。 急腹癥的鑒別診斷與臨床思維2一、概述 急腹癥是臨床上一組常見病。病種多、起病急二、急腹癥的概念及分類 急腹癥：是指各種原因所致的腹部臟器的急性疾病和表現以急性腹部癥狀為特征的一組疾病的總稱。 它是以急性腹痛為特征，常伴有胃腸功能紊亂、急性全身癥狀。具有起病急、發(fā)展快、病情重、變化多、病因復雜的特點。急腹癥的鑒別

2、診斷與臨床思維3二、急腹癥的概念及分類 急腹癥：是指各種原1. 按學科分類（四類）： 內科急腹癥 外科急腹癥 婦產科急腹癥 兒科急腹癥急腹癥的鑒別診斷與臨床思維41. 按學科分類（四類）： 內科急腹癥 外2按病變性質分類（六類）： 炎癥性急腹癥 破裂或穿孔性急腹癥 梗阻或絞窄性急腹癥 出血性急腹癥 損傷性急腹癥 引起急腹癥或急性腹部癥狀的其它疾病 （非真性急腹癥）急腹癥的鑒別診斷與臨床思維52按病變性質分類（六類）： 炎癥性急腹癥 急腹癥的鑒別診斷與臨床思維6急腹癥的鑒別診斷與臨床思維6急腹癥的鑒別診斷與臨床思維7急腹癥的鑒別診斷與臨床思維7急腹癥的鑒別診斷與臨床思維8急腹癥的鑒別診斷與臨床思

3、維8急腹癥的鑒別診斷與臨床思維9急腹癥的鑒別診斷與臨床思維9急腹癥的鑒別診斷與臨床思維10急腹癥的鑒別診斷與臨床思維10急腹癥的鑒別診斷與臨床思維11急腹癥的鑒別診斷與臨床思維11急腹癥的鑒別診斷與臨床思維12急腹癥的鑒別診斷與臨床思維12急腹癥的鑒別診斷與臨床思維13急腹癥的鑒別診斷與臨床思維13腹腔內臟器對各種刺激的性質、強度和部位不能準確的區(qū)別，因而缺乏準確的定性和判別能力。因為腹腔內臟器是由臟層腹膜覆蓋，由交感神經和副交感神經支配，而腹壁和壁層腹膜是受相應的脊神經支配，對刺激的感覺敏銳，分辨能力強。腹腔內臟器引起的疼痛是通過內臟神經和脊神經兩個方面來表達。三、腹痛的生理學基礎要點急腹癥

4、的鑒別診斷與臨床思維14腹腔內臟器對各種刺激的性質、強度和部位不能準確的區(qū)別，腹痛常見原因急腹癥的鑒別診斷與臨床思維15腹痛常見原因急腹癥的鑒別診斷與臨床思維15內臟痛和壁層腹膜痛，腹腔臟器的感覺不象皮膚或感覺的多樣化，當刺激達到一定的強度時，都以疼痛來表現，而對疼痛的描述，常常是模糊不清。之所以感覺疼痛，是因為其局部的神經末稍受到強烈刺激。腹痛的生理學基礎要點急腹癥的鑒別診斷與臨床思維16內臟痛和壁層腹膜痛，腹腔臟器的感覺不象皮膚或感覺的多樣凡能廣泛地刺激內臟神經末稍，均可產生不同的疼痛，如內臟缺血、化學刺激、平滑肌痙攣、空腔臟器的痙攣或膨脹、系膜或韌帶的索引、實質性臟器包膜的急性膨脹等，均

5、可產生明顯的，有時是劇烈的內臟痛。腹痛的生理學基礎要點急腹癥的鑒別診斷與臨床思維17凡能廣泛地刺激內臟神經末稍，均可產生不同的疼痛，如內臟刺激所產生的沖動沿臟器的傳入神經纖維經后根神經節(jié)傳入相應的脊髓平面，當兩個臟器傳入神經的平面非常接近時，產生的內臟痛從部位上很難區(qū)別。如胃是胸79節(jié)段，而膽囊主要是來自胸89節(jié)段二者在臨床上常常難于區(qū)別，慢性膽囊炎疼痛常診斷為“胃病”。腹痛的生理學基礎要點急腹癥的鑒別診斷與臨床思維18刺激所產生的沖動沿臟器的傳入神經纖維經后根神經節(jié)傳入相 壁腹膜腹膜 臟腹膜腹膜腔 腹腔 腹膜腔 網膜囊 在正常情況下，腹腔內有75100ml黃色澄清液體，起潤滑作用。在病變時，

6、腹膜腔可容納數升液體或氣體。 急腹癥的鑒別診斷與臨床思維19 壁腹膜急腹癥的鑒四、腹痛的分類與臨床特點 腹痛：是指腹部神經受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保護性防御反應的警戒信號。急腹癥的鑒別診斷與臨床思維20四、腹痛的分類與臨床特點 腹痛：是指腹部神1按神經支配、傳導途徑不同分類：軀體性腹痛（又稱體干性腹痛、體性痛）： 腹部脊神經受刺激內臟性腹痛：內臟神經受刺激感應性腹痛（又稱牽涉痛、放射痛）：內臟發(fā)生病變時常在體表的一定區(qū)域產生感覺過敏或疼痛，這種現象稱為感應性腹痛。這一感覺過敏或疼痛區(qū)稱為海德氏帶（Heads Zones）。急腹癥的鑒別診斷與臨床思維211按神經支配、傳導途徑

7、不同分類：軀體性腹痛（又稱體干性軀體性腹痛的特點： 痛閾較低、痛覺敏感 疼痛常伴有腹膜刺激癥 定位明確 植物神經反射缺如或少見 體格檢查特點是肌緊張、反跳痛。急腹癥的鑒別診斷與臨床思維22軀體性腹痛的特點： 痛閾較低、痛內臟性腹痛的特點：痛閾較高，對針刺、切割不敏感，對炎 癥、缺血、牽拉敏感疼痛范圍廣泛而彌散，定位含糊疼痛性質和程度與臟器結構有關疼痛部位與臟器胚胎起源有關常伴有植物神經反射, 體格檢查特點為壓 痛或深壓痛。急腹癥的鑒別診斷與臨床思維23內臟性腹痛的特點：痛閾較高，對針刺、切割不敏感，對炎 2按引起的病變部位不同分為： 真性腹痛（腹部本身臟器病變引起） 非真性腹痛（腹部以外臟器病

8、變引起）急腹癥的鑒別診斷與臨床思維242按引起的病變部位不同分為： 真性腹痛（腹部3按疼痛的性質和主觀感覺不同分為： 陣發(fā)性腹痛 持續(xù)性腹痛 持續(xù)性伴陣發(fā)性加重 腹痛突然減弱或消失 燒灼樣腹痛 刀割樣腹痛 頂鉆樣腹痛 搏動性腹痛 脹痛 鈍痛（隱痛） 急腹癥的鑒別診斷與臨床思維253按疼痛的性質和主觀感覺不同分為： 五、急腹癥的診斷方法急腹癥的診斷原則和要求： “穩(wěn)、準、快”貫穿整個診斷過程 “三定”（定位、定性、定因診斷）急腹癥的鑒別診斷與臨床思維26五、急腹癥的診斷方法急腹癥的診斷原則和要求： 穩(wěn)：指不要在弄清診斷之前即貿然決定治療方針，盲目的剖腹探查，只會使治療陷于被動。準：指在選擇治療方

9、法時，一定要掌握好適應證，根據病情和病人條件，全面地進行分析，使治療方法切合病人實際，治療效果比較理想、滿意。快：指診斷一旦確立和治療方針一旦決定之后，一切處理和治療措施均應迅速進行，爭分奪秒，任何無意義的拖拉和浪費時間均會影響病人的最后治療效果。急腹癥的鑒別診斷與臨床思維27穩(wěn)：指不要在弄清診斷之前即貿然決定治療方針，盲目的剖腹探查，急腹癥具有發(fā)病急、病情復雜多變、病情重的特點，能否及時正確診斷，盡早給予有效的治療，直接影響治療效果甚或生命安危。因此要遵循迅速、準確、安全的原則，不要過份依賴復雜的檢查。急腹癥的鑒別診斷與臨床思維28急腹癥具有發(fā)病急、病情復雜多變、病情重的特點，能否及時正確診

10、斷方法及要點：1收集病史是打開診斷門戶的鑰匙要求： 對病人熱情，取得病人信任和配合; 既要針對性系統(tǒng)化，又要注意提問方式，以防暗示或誘導; 藝術性與真實性相結合，最終達到系統(tǒng)、真實而又重點突出。急腹癥的鑒別診斷與臨床思維29診斷方法及要點：1收集病史是打開診斷門戶的鑰匙要求：內容：一般項目：姓名、性別、年齡、籍貫、 婚姻主訴和現病史；既往史；個人史：婚姻、生育、月經史、家族史而重點是腹痛。急腹癥的鑒別診斷與臨床思維30內容：一般項目：姓名、性別、年齡、籍貫、 有無先驅癥狀，因為內科急腹癥常先有發(fā)熱、嘔吐而后才有腹痛，外科急腹癥則往往出現腹痛，相繼出現發(fā)熱等。腹痛從開始至達到最高峰的時間長短，比

11、單純描述為“突然”的劇烈腹痛更有診斷意義。如胃穿孔急性腹膜炎與急性胰腺炎所引起的突然腹痛是有所區(qū)別的。急性胰腺突從腹痛開始至高峰之間需經歷一段時間，雖然這段時間有時是很短暫的。可能的誘發(fā)因素：多脂餐、飲餐、飲酒、進餐后激烈活動等。腹痛起病情況急腹癥的鑒別診斷與臨床思維31有無先驅癥狀，因為內科急腹癥常先有發(fā)熱、嘔吐而后才有腹痛，外一般情況腹痛起始和最明顯的部位，往往是病變所在的部位。根據臟器的解剖位置，可作出病變所在器官的初步判斷。并應注意仔細詢問有無轉移性疼痛，放射性疼痛。局限性？泛發(fā)性？具體的部位（指局限性的）？最痛的部位？疼痛開始的部位？腹痛部位急腹癥的鑒別診斷與臨床思維32一般情況腹痛

12、起始和最明顯的部位，往往是病變所在的部位。根據臟胃、十二指腸潰瘍穿孔闌尾炎穿孔膽囊穿孔急性胰腺炎腸梗阻腸系膜血栓腹主動脈瘤破裂全腹痛急腹癥的鑒別診斷與臨床思維33胃、十二指腸潰瘍穿孔全腹痛急腹癥的鑒別診斷與臨床思維33胃穿孔膈下膿腫脾破裂、脾梗塞左腎結石腸梗阻左下肺炎胸膜炎心絞痛急性胰腺炎脾區(qū)綜合征、脾周圍炎左上腹痛急腹癥的鑒別診斷與臨床思維34胃穿孔左上腹痛急腹癥的鑒別診斷與臨床思維34胃十二指腸潰瘍穿孔急性闌尾炎早期腸梗阻急性胰腺炎胃痙攣心絞痛心肌梗塞糖尿病酸中毒上腹痛急腹癥的鑒別診斷與臨床思維35胃十二指腸潰瘍穿孔上腹痛急腹癥的鑒別診斷與臨床思維35急性膽囊炎膽道蛔蟲癥膽石癥十二指腸球部

13、潰瘍穿孔右腎結石腸梗阻膈下膿腫肝膿瘍右下肺炎胸膜炎右上腹痛急腹癥的鑒別診斷與臨床思維36急性膽囊炎右上腹痛急腹癥的鑒別診斷與臨床思維36腸蛔蟲癥腸痙攣急性闌尾炎早期腸梗阻局限性腸炎慢性腹膜炎臍周痛急腹癥的鑒別診斷與臨床思維37腸蛔蟲癥臍周痛急腹癥的鑒別診斷與臨床思維37附件炎左輸尿管結石乙狀結腸扭轉卵巢囊腫蒂扭轉腸梗阻左側腹股溝嵌頓疝潰瘍性結腸炎菌痢阿米巴性結腸穿孔結腸癌左下腹痛急腹癥的鑒別診斷與臨床思維38附件炎左下腹痛急腹癥的鑒別診斷與臨床思維38急性闌尾炎局限性腸炎右側輸尿管結石腸系膜淋巴結炎小兒腸套疊卵巢囊腫蒂扭轉腸梗阻腸結核美克爾氏憩室炎右側腹股溝嵌頓疝宮外孕破裂小腸穿孔右下腹痛急腹

14、癥的鑒別診斷與臨床思維39急性闌尾炎右下腹痛急腹癥的鑒別診斷與臨床思維39附件炎美克爾氏憩室炎卵巢囊腫蒂扭轉腸梗阻宮外孕破裂盆腔膿腫下腹痛急腹癥的鑒別診斷與臨床思維40附件炎下腹痛急腹癥的鑒別診斷與臨床思維40腹痛的性質往往提示不同的病變，通?？煞从巢∏榈男再|和程度，常提示有不同的病變。腹痛發(fā)作的特點一般可分為持續(xù)性、陣發(fā)性和持續(xù)性疼痛伴有陣發(fā)性加重三種。持續(xù)性疼痛多反映腹內炎癥和出血，因為炎性物質及腹腔內的血液刺激腹膜所致。陣發(fā)性腹痛多為空臟器官梗阻或痙攣所致。持續(xù)性痛伴陣發(fā)性加重表示突癥與梗阻并存。腹痛的性質急腹癥的鑒別診斷與臨床思維41腹痛的性質往往提示不同的病變，通?？煞从巢∏榈男再|和

15、程度，常疼痛開始的時間？持續(xù)性？陣發(fā)性？劇痛？鈍痛？有無放射？與飲食有無關系？加重、緩解的因素？曾用何種藥物？與排便、排尿有無關系？疼痛的性質急腹癥的鑒別診斷與臨床思維42疼痛開始的時間？疼痛的性質急腹癥的鑒別診斷與臨床思維42不同的病因引起的疼痛程度也有所不同，當然要注意病人對疼痛的敏感程度。腹痛一般可有脹痛、刺痛、燒灼樣痛、刀割樣痛、鉆頂樣痛，也有些病人開始腹痛較輕呈隱痛，隨著病變的發(fā)展而腹痛逐漸變得劇烈。急腹癥中，頻死樣的疼痛常見的有：急性出血性壞死性胰腺炎、潰瘍穿孔、絞窄性腸梗阻、輸尿管結石、膽絞痛。腹痛的程度急腹癥的鑒別診斷與臨床思維43不同的病因引起的疼痛程度也有所不同，當然要注意

16、病人對疼痛的敏絞痛：為空腔臟器有梗阻的表現，如腎絞痛、腸梗阻、膽道蛔蟲癥、膽石癥、闌尾糞石梗阻等。鉆頂痛：為膽道蛔蟲癥之特征刀割性燒灼痛：為潰瘍穿孔、急性出血壞死性胰腺炎等的表現脹痛：多為麻痹腸梗阻、胃腸擴張所致持續(xù)性疼痛：多由臟器炎癥所致，如急性炎癥、血運障礙及腫瘤的侵犯等隱痛、鈍痛：多為慢性腹痛間歇性疼痛：多為膽道蛔蟲癥所致周期性、節(jié)律性疼痛：多為胃潰瘍（餐后痛）或十二指腸潰瘍（餐前痛、秋末至春初季節(jié)性）腹痛類型急腹癥的鑒別診斷與臨床思維44絞痛：為空腔臟器有梗阻的表現，如腎絞痛、腸梗阻、膽道蛔蟲癥、胃十二指腸潰瘍：開始呈劍突下疼痛，繼而全腹痛，部分病例穿孔的漏出液沿右結腸旁溝流入右下腹，

17、類似闌尾炎闌尾炎：往往有轉移性右下腹痛，臍周疼痛后轉移至右下腹。膽囊炎：放射至右肩部胰腺炎：放射至左腰背部，呈帶狀放射痛輸尿管痛：放射至同側大腿內側心絞痛：放射至上腹閉孔疝：放射至大腿內側腎絞痛或炎癥：放射至輸尿管方向或一側肋椎角，向腹股溝、外生殖器及大腿內側放散放射痛急腹癥的鑒別診斷與臨床思維45胃十二指腸潰瘍：開始呈劍突下疼痛，繼而全腹痛，部分病例穿孔的胃腸道癥狀：多為胃腸道疾患發(fā)熱、黃疸：多見于肝臟、膽道疾患白帶多、陰道血性分泌物、月經不調：女性生殖器疾患發(fā)熱：多為炎性疾病血尿：泌尿系疾病休克：為病變刺激腹膜或腹膜后神經末梢或感染中毒、出血、脫水引起，如急性肝破裂、膽絞痛、化膿性膽管炎、

18、急性胃十二指腸潰瘍穿孔、急性胰腺炎、急性絞窄性腸梗阻、急性穿孔性闌尾炎、異位妊娠破裂等伴隨癥狀急腹癥的鑒別診斷與臨床思維46胃腸道癥狀：多為胃腸道疾患伴隨癥狀急腹癥的鑒別診斷與臨床思維如臟器穿孔、破裂所致的腹膜炎，病人常采取側臥屈曲位，厭動；膽道蛔蟲，膽絞痛病人常常輾轉移反側抱腹，常伏臥呼喊，發(fā)作間期又如常人，胰腺癌的抱腹蹲坐位等。腹痛時病人喜取的體位急腹癥的鑒別診斷與臨床思維47如臟器穿孔、破裂所致的腹膜炎，病人常采取側臥屈曲位，厭動；膽惡心、嘔吐？嘔血、便血？貧血、黃疸？浮腫、腹水？便秘、腹瀉？月經是否正常？未次月經時間？陰道流血？白帶情況？發(fā)熱（低熱或高熱）？意識狀態(tài)？休克癥狀等伴隨癥狀

19、急腹癥的鑒別診斷與臨床思維48惡心、嘔吐？伴隨癥狀急腹癥的鑒別診斷與臨床思維482體格檢查是診斷、思維的客觀依據腹部檢查基本要求：a. 標準腹部檢查體位：仰臥，屈髖屈膝40 60, 雙膝稍攏，雙手自然放于軀干兩側b. 充分暴露，上至乳頭線，下到大腿中上段, 兩側至腋后線c. 檢查順序：“視、觸、叩、聽”，加上“肛、殖、量、穿”。急腹癥的鑒別診斷與臨床思維492體格檢查是診斷、思維的客觀依據腹部檢查基本要求：a（1）視診（內容）腹部呼吸運動：腹壁、皮膚：手術疤痕、靜脈曲張腹部外形： 腹部隆起 腹部凹陷蠕動波及腸型：腹股溝、外生殖器、會陰：急腹癥的鑒別診斷與臨床思維50（1）視診（內容）腹部呼吸運

20、動：腹壁、皮膚：手術疤痕、（3）叩診（內容）： 腹脹性質：氣、液、實性 腹水：少量：移動性濁音（1000ml左右） 大量：蛙狀腹 肝、脾、腎膀胱腫塊：急腹癥的鑒別診斷與臨床思維51（3）叩診（內容）： 腹脹性質：氣、液、實性 （4）聽診（內容）：腸鳴音：原則：四個象限每個象限5分鐘 時間緊急時以右下象限近臍部為準， 不少于1分鐘。急腹癥的鑒別診斷與臨床思維52（4）聽診（內容）：腸鳴音：原則：四個象限每個象限5分（5）“肛、殖、量、穿”檢查，無需特殊器械，首診醫(yī)生可以獨立完成，對提高確診、減少誤診、漏診有很大幫助。 肛：肛門指檢、肛鏡檢查 殖：生殖及陰道檢查 量：量診，量肝、脾大小、腹圍大小

21、穿：腹腔穿刺及灌洗術急腹癥的鑒別診斷與臨床思維53（5）“肛、殖、量、穿”檢查，無需特殊器械，首診醫(yī)生可以獨立診斷性腹腔穿刺及灌洗：適應癥、禁忌癥、部位、方法、結果判斷。陽性指標： 穿刺或灌洗液是血液、膽汁、胃腸內容物或證明是尿液 灌洗液鏡下紅細胞達0.11012/L (105/mm3)，或白細胞大于0.5109/L(500個/mm3)； 淀粉酶超過100索氏單位（100/L）； 灌洗液中發(fā)出細菌者。急腹癥的鑒別診斷與臨床思維54診斷性腹腔穿刺及灌洗：適應癥、禁忌癥、部位、方法、結果判斷。抽液作化驗和病理檢查，以協(xié)助診斷。大量腹水引起嚴重胸悶、氣短者，適量放液以緩解癥狀。行人工氣腹作為診斷和治

22、療手段。腹腔內注射藥物。進行診斷性穿刺，以明確腹腔內有無積膿、積血。腹腔穿刺術適應癥急腹癥的鑒別診斷與臨床思維55抽液作化驗和病理檢查，以協(xié)助診斷。腹腔穿刺術適應癥急腹癥的鑒嚴重腸脹氣。妊娠。因既往手術或炎癥腹腔內有廣泛粘連者。躁動、不能合作或肝昏迷先兆。腹腔穿刺術禁忌癥急腹癥的鑒別診斷與臨床思維56嚴重腸脹氣。腹腔穿刺術禁忌癥急腹癥的鑒別診斷與臨床思維56臍和髂前上棘連線外1/3和中1/3的交點為穿刺點。放腹水時通常選用左側穿刺點。臍和恥骨聯(lián)合連線的中點上方1cm，偏左或右11.5cm處。若行診斷性腹腔灌洗術，在腹中線上取穿刺點。腹腔穿刺術穿刺部位急腹癥的鑒別診斷與臨床思維57臍和髂前上棘連

23、線外1/3和中1/3的交點為穿刺點。放腹水時通3輔助檢查是診斷思維的重要依據 首診醫(yī)生不應依賴太多的輔助檢查，而應立足于病史和體格檢查。 適量的有選擇性的可出急診報告的輔助檢查是診斷的重要依據。急腹癥的鑒別診斷與臨床思維583輔助檢查是診斷思維的重要依據 首診醫(yī)生不應依 *普通的X線檢查的價值不容忽視 * B超尤其是床邊B超普遍應用于臨床，并提倡急診科醫(yī)生掌握 * CT尤其是螺旋CT以及MRI的價值正日益受到重視 * 有創(chuàng)的腹腔鏡及腹腔動脈造影對診斷亦有較大幫助，但應根據患者及醫(yī)院的實際情況妥善把握適應癥。急腹癥的鑒別診斷與臨床思維59 *普通的X線檢查的價值不容忽視 * B超尤其是床邊B超普

24、外科急腹癥因其病變在腹部，故腹痛大多是最先出現的或最重要的癥狀。腹痛持續(xù)6個小時以上者，大多屬于外科急腹癥。外科急腹癥一般病情重、部位明確，病變處往往有壓痛、拒按，腹式呼吸常受限或消失。先有腹痛后伴發(fā)熱且體溫逐漸增高者往往屬外科急腹癥，反之多為內科急腹癥。外科急腹癥與內科急腹癥的鑒別急腹癥的鑒別診斷與臨床思維60外科急腹癥因其病變在腹部，故腹痛大多是最先出現的或最重要的急性腹痛局限于一處，壓痛固定，定位明顯，并伴有腹膜刺激征者。腹部外傷后出現的急性腹痛，特別是疑有內出血者。伴有急性胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻或急性腹腔臟器扭轉征象的急性腹痛。女性患者發(fā)生急性下腹痛，伴有月經失常、白帶異常或白帶增多或

25、陰道出血者。病前健康狀態(tài)相當良好而突然發(fā)生腹痛，但診斷未明，且經內科處理無好轉者。內科門診或急診遇見下列情況應請有關科室會診急腹癥的鑒別診斷與臨床思維61急性腹痛局限于一處，壓痛固定，定位明顯，并伴有腹膜刺激征者詳細詢問病史，準確查體，必要的輔助檢查是診斷急腹癥的重要依據。因為引起急腹癥的原因很多，臨床表現常錯綜復雜，所以必需要有正確的思路和分析方法。六、常見急腹癥的診斷急腹癥的鑒別診斷與臨床思維62詳細詢問病史，準確查體，必要的輔助檢查是診斷急腹癥的重要依據常見急腹癥的診斷 （按病變性質分類敘述）1炎癥性急腹癥(1) 急性闌尾炎病史：a. 突發(fā)上腹或臍周圍疼痛，既而轉移至右下腹，即“轉移性右

26、下腹痛”， 占7080%；b. 胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐、腹瀉，c. 全身癥狀：發(fā)熱、乏力、精神差。急腹癥的鑒別診斷與臨床思維63常見急腹癥的診斷 （按病變性質分類敘述）1體檢：a. 右下腹壓痛，典型的是麥氏點壓痛或伴有 肌緊張、反跳痛； b. 結腸充氣試驗、腰大肌試驗、閉孔內肌 試驗：有助于診斷，但主要是用來術前 闌尾定位。輔助檢查：a. 實驗室：血RT WBCN；b. 器械檢查：可行闌尾B超或稀鋇灌腸。急腹癥的鑒別診斷與臨床思維64體檢：a. 右下腹壓痛，典型的是麥氏點壓痛或伴有 （2）急性膽囊炎病史：a . 右上腹劇痛或絞痛，持續(xù)性或陣發(fā)性加 重，常放射至右肩部（牽涉痛）； b. 胃腸

27、道癥狀：可有惡心、嘔吐； c. 全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、但無黃疸。急腹癥的鑒別診斷與臨床思維65（2）急性膽囊炎病史：a . 右上腹劇痛或絞痛，持續(xù)性體檢：a. 右上腹壓痛，Murphy sign(+)，或伴有 肌緊張，壓痛、反跳痛；b. 有時可觸及腫大膽囊；輔助檢查：a. 實驗室：血RT WBCN；b. B超：膽囊大，壁厚或有積膿，有助于 確診。急腹癥的鑒別診斷與臨床思維66體檢：a. 右上腹壓痛，Murphy sign(+)，或（3）急性胰腺炎病史：a. 上腹部持續(xù)性疼痛，或伴向腰背部放射， 多有膽道病、胰腺病史，有暴飲暴食史；b. 胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；c. 全身癥狀：早期少，中晚期

28、：發(fā)熱、休 克。急腹癥的鑒別診斷與臨床思維67（3）急性胰腺炎病史：a. 上腹部持續(xù)性疼痛，或伴向腰體檢：a. 上腹（胰區(qū)）壓痛或伴有肌衛(wèi)、反跳痛；b. 可有黃疸、移濁（+）。輔助檢查：a. 實驗室：血RT WBCN，血、尿淀 粉酶； b. 器械檢查：B超、CT：有助于確診。急腹癥的鑒別診斷與臨床思維68體檢：a. 上腹（胰區(qū)）壓痛或伴有肌衛(wèi)、反跳痛；b. （4）急性盆腔炎（女性）病史：a. 下腹部持續(xù)性疼痛，多有早產、引產、 流產、手術、不潔性交史； b. 胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；c. 泌尿系癥狀：可有尿頻、急、痛；d. 全身癥狀：畏寒、發(fā)熱。急腹癥的鑒別診斷與臨床思維69（4）急性盆腔

29、炎（女性）病史：a. 下腹部持續(xù)性疼痛，體檢：a. 下腹部壓痛或肌緊張、反跳痛；b. 婦科檢查：陰道分泌物多，有燒灼感， 宮頸擺痛、舉痛。輔助檢查：a. 實驗室：血RT WBCN；b. 器械檢查：婦科B超：對診斷有幫助。急腹癥的鑒別診斷與臨床思維70體檢：a. 下腹部壓痛或肌緊張、反跳痛；b. 婦科檢查2破裂或穿孔性急腹癥(1) 胃十二指腸潰瘍穿孔病史：a. 多有“胃病”史，中青年男性多見；b. 突發(fā)上腹部劇烈疼痛，持續(xù)性，短期內 迅速擴散至全腹；c. 胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；d. 全身癥狀：早期少，后期：發(fā)熱、游離 氣體，有助于診斷。急腹癥的鑒別診斷與臨床思維712破裂或穿孔性急腹癥(1

30、) 胃十二指腸潰瘍穿孔病史：（2）異位妊娠破裂（女性） 病史：a. 停經：6周或者數月；b. 突發(fā)性下腹劇痛，持續(xù)性；c. 陰道少量流血。急腹癥的鑒別診斷與臨床思維72（2）異位妊娠破裂（女性） 病史：a. 停經：6周體檢： a. 下腹部肌緊張，壓痛、反跳痛； b. 有移動性濁音，或有休克表現，腹穿(+)； c. 婦科檢查：一側附件不規(guī)則，觸痛包塊宮頸舉痛，后穹窿飽滿和觸痛。輔助檢查：a. 實驗室：妊娠試驗（+）；b. 腹腔鏡檢查：有助于診斷。急腹癥的鑒別診斷與臨床思維73體檢： a. 下腹部肌緊張，壓痛、反跳痛； b. 有移動3梗阻或絞窄性急腹癥（1）膽道結石并感染病史：a. 多有膽道結石病

31、史；b. Charcot三聯(lián)征：“腹痛、寒熱、黃疸”c. 胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；d. 全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、黃疸、精神差。急腹癥的鑒別診斷與臨床思維743梗阻或絞窄性急腹癥（1）膽道結石并感染病史：a.體檢：a. 右上腹肌緊張、壓痛或有反跳痛；b. 黃疸，輔助檢查：a. 實驗室：血RT WBCN，肝功能：異 常； b. 器械檢查：B超、PTC、CT有助于診斷。急腹癥的鑒別診斷與臨床思維75體檢：a. 右上腹肌緊張、壓痛或有反跳痛；b. 黃疸，（2）急性梗阻化膿性膽管炎（重癥膽管炎） 特點：臨床表現“Charcot三聯(lián)征+休克+ 意識障礙”，即五聯(lián)征。（3）急性腸梗阻（特殊類型：腹外疝嵌頓

32、、 腸扭轉、腸套疊等）病史： 臨床特點“痛、嘔、脹、閉”， 持續(xù)性或陣發(fā)性腹痛伴腹脹、惡心、嘔吐、大便閉、矢氣閉。急腹癥的鑒別診斷與臨床思維76（2）急性梗阻化膿性膽管炎（重癥膽管炎） 體檢：a. 腹脹（局限性或彌漫性），腸型，蠕動波；b. 腸鳴音活躍、亢時、氣過水音、高調腸鳴、 金屬音或腸鳴音減弱、消失；c. 絞窄性腸梗阻：肌緊張、壓痛、反跳痛。輔助檢查：a. 實驗室：早期（-），后期：血RT WBCN，生化異常；b. 器械檢查；透視、X光片：腸脹氣，氣液平面，閉袢腸管影， 有助于診斷。急腹癥的鑒別診斷與臨床思維77體檢：a. 腹脹（局限性或彌漫性），腸型，蠕動波；b.（4）各種原因所致的腎

33、絞痛 病史： a. 多有泌尿系結石、外傷、手術史、或多次 類似發(fā)作史； b. 突發(fā)腰腹部劇烈絞痛，向會陰部放射伴小 便異常。急腹癥的鑒別診斷與臨床思維78（4）各種原因所致的腎絞痛 病史： a. 多有泌尿體檢： “體癥不符”癥狀重、體征少輕， 腹部多無明顯外科情況，或上、中輸 尿管有壓痛，或腎區(qū)叩擊痛。輔助檢查：a. 實驗室：血RT（-）， 尿RT RBC（+-+）；b. 器械檢查：KUB、B超、IVP，有助于 診斷。急腹癥的鑒別診斷與臨床思維79體檢： “體癥不符”癥狀重、體征少輕， 5出血性急腹癥（1）消化道內出血病因很多，常見的有：食道胃底靜脈曲張 破裂、潰瘍、膽道出血；大出血：有無“休

34、克”是判斷大出血的關鍵指標；小出血：5ml 大便潛血試驗（+）；5070ml 出現黑便；300ml 血胃內潴留，可出現嘔吐。急腹癥的鑒別診斷與臨床思維805出血性急腹癥（1）消化道內出血病因很多，常見的有：（2）腹腔內出血： a. 腹部腫瘤自發(fā)性破裂； b. 畸形； c. 腹部猝中。急腹癥的鑒別診斷與臨床思維81（2）腹腔內出血： a. 腹部腫瘤自發(fā)性破裂；6損傷性急腹癥（又稱腹部外傷、創(chuàng)傷）（1）單純腹壁損傷（2）內臟損傷（3）消化道異物及損傷急腹癥的鑒別診斷與臨床思維826損傷性急腹癥（又稱腹部外傷、創(chuàng)傷）（1）單純腹壁損傷7引起急腹癥、急性腹部癥狀的其它疾病（腹部以外器官病變引起或腹部病

35、變是其 中的一個部分）（1）胸部疾?。喝纾盒慕g痛、心梗（2）造血系統(tǒng)疾?。喝纾哼^敏性紫癜：皮 膚型、關節(jié)型、腹型、腎型急腹癥的鑒別診斷與臨床思維837引起急腹癥、急性腹部癥狀的其它疾?。ǜ共恳酝馄鞴俨∽円?）代謝?。喝纾禾悄虿⊥Y酸中毒（4）結締組織?。喝纾合到y(tǒng)性紅斑狼瘡（5）內分泌疾病：如：甲狀腺功能亢進癥（6）中毒性疾?。喝纾恒U中毒（7）神經系統(tǒng)疾?。喝纾焊贡谏窠浲?、腹 型癲癇。急腹癥的鑒別診斷與臨床思維84（3）代謝?。喝纾禾悄虿⊥Y酸中毒（4）結締組織?。喝纾合狄话闱闆r，急腹癥于術前可明確診斷，但往往也有一時難以明確診斷（包括非典型急腹癥）。其處理原則：1、嚴密觀察，反復檢查分析，盡

36、早明確診斷或有無手術指征。2、慎用如下措施：不輕率應用止痛劑，以免影響病情觀察。未能排除腸壞死、腸穿孔等不用灌腸和瀉藥。七、急腹癥診斷尚不明的處理原則急腹癥的鑒別診斷與臨床思維85一般情況，急腹癥于術前可明確診斷，但往往也有一時難以明確診斷3、邊嚴密觀察，邊進行必要的處理。如防治休克，糾正水電解質和酸堿平衡失調?？刂聘腥竞头乐胃姑洝?、腹部探查指征：（1）疑有腹腔內出血不止。（2）疑有腸壞死或腸穿孔而有嚴重腹膜炎。（3）經密切觀察和積極治療后，腹痛不緩解，腹部體征不減輕，全身情況無好轉反而加重。急腹癥診斷尚不明的處理原則急腹癥的鑒別診斷與臨床思維863、邊嚴密觀察，邊進行必要的處理。如防治休克

37、，糾正水電解質和1、任何持續(xù)6小時以上的急性腹痛患者，在不能排除急腹癥之前，均應作為外科急腹癥對待。2、疼痛、厭食和嘔吐是很多急腹癥常見的癥狀。如屬外科疾病，疼痛先于厭食和嘔吐；如屬非外科疾病，則疼痛繼發(fā)其后。3、每個到急診室就診的成人急腹癥患者，都應拍攝仰臥位和直立位的X光片。當癥狀和體征令人困惑不解時，或對嚴重疾病不能給予提示，通常只有X光片能提供胃腸穿孔或梗阻的明確證據。八、急腹癥的診斷線索急腹癥的鑒別診斷與臨床思維871、任何持續(xù)6小時以上的急性腹痛患者，在不能排除急腹癥之前，4、到急診室就診的急性腹痛患者中，年齡在65歲以上證實需要手術的人，所占百分比（33%）比低城此年齡者（15%

38、）高得多。5、炎癥白細胞增多，在年輕人比年紀大的人反應更強烈。6、初診時，最常被誤診是非外科性疾患的是急性闌尾炎和腸梗阻。7、輸卵管炎是剖腹探查最常見的原因，手術時才證明術前診斷是錯誤的。在其他檢查之前，腹腔鏡檢查可有助于做出診斷。急腹癥的診斷線索急腹癥的鑒別診斷與臨床思維884、到急診室就診的急性腹痛患者中，年齡在65歲以上證實需要手8、伴有腸絞痛或明顯的腸梗阻時，闌尾炎是奇特的腹膜異常最常見的原因。疑有膿毒性或炎性病灶時，在各種可能原因的一覽表中，決不應將闌尾炎置于第二位以后。9、盆腔闌尾炎常伴有嘔吐、腹瀉和輕微的腹痛。這就容易與胃腸炎相混淆。起初，腹部體征可能隱性不顯，直腸和盆腔檢查所見可能是否定的。白細胞計數高大體上可排除胃腸炎。因而，反復進行直腸或盆腔檢查，對早