短腸綜合征治療進(jìn)展課件

1、李元博成人短腸綜合征的治療進(jìn)展李元博成人短腸綜合征的治療進(jìn)展 定義 短腸綜合征系由于大量小腸切除后，機(jī)體不能吸收足夠的營養(yǎng)以維持生理代謝的需要，而導(dǎo)致整個機(jī)體處于營養(yǎng)不足的狀況，繼而出現(xiàn)器官功能衰退、代謝功能障礙、免疫功能下降，由此而產(chǎn)生的系列綜合征。 定義 病因成人短腸綜合征是由于小腸因反復(fù)發(fā)作性疾病，如克羅恩病或反復(fù)發(fā)作的腸梗阻、腸外瘺而多次被切除所致，也可因血管疾病如腸系膜血管發(fā)生梗塞，腸扭轉(zhuǎn)，或是外傷性血管破裂、中斷，大量小腸因缺血壞死而被切除。 病因成人短腸具體短腸的數(shù)值有規(guī)定么？一般而言，成年人保留小腸 ，具有回盲部；或是殘留小腸長 ，但無回盲部，經(jīng)自然代償后，絕大部分病人都能經(jīng)口

2、服飲食維持機(jī)體所需的營養(yǎng)。有文獻(xiàn)報道，殘留小腸短至 ，而且保留回盲部的病人，有的都能經(jīng)口服腸內(nèi)營養(yǎng)而維持生命。具體短腸的數(shù)值有規(guī)定么？一般而言，成年人保留小腸 ，具有回盲既往有人認(rèn)為每公斤體重就要有一厘米的小腸，否則就是短的，現(xiàn)在看來，這個標(biāo)準(zhǔn)也要修正，那是因為目前的治療技術(shù)有了長足的進(jìn)步。另外一個有否有回盲瓣，關(guān)系重大，有回盲瓣的病人，恢復(fù)要好，對腸管的長度要求相應(yīng)縮短。既往有人認(rèn)為每公斤體重就要有一厘米的小腸，否則就是短的，現(xiàn)在短腸綜合征的表現(xiàn)及分期大量小腸被切除后，殘留的小腸不足以消化吸收營養(yǎng)，并且有大量腸液被丟失，而機(jī)體有生理代謝的改變與癥狀的產(chǎn)生。短腸綜合征的表現(xiàn)及分期大量小腸被切除

3、后，殘留的小腸不足以消化短腸綜合征的癥狀一般可分為失代償期、代償期、代償后期三個階段。短腸綜合征的癥狀一般可分為失代償期、代償期、代償后期三個階 失代償期失代償期是指大量小腸被切除后的早期，亦可稱為第一階段，殘留的腸道不但不能吸收水與營養(yǎng)，反而喪失了胃、膽道、胰腺正常生理分泌的液體。每天的腹瀉量可達(dá)，稀便中含鉀量可達(dá) ，因此出現(xiàn)水、電解質(zhì)、酸堿紊亂。 失代償期失代償期是指大量小 代償期代償期亦稱第二階段，是經(jīng)處理后，機(jī)體的內(nèi)穩(wěn)態(tài)得以穩(wěn)定，小腸的功能亦開始代償，吸收功能有增強(qiáng)，腸液的喪失逐漸減少，腸黏膜出現(xiàn)增生。這一階段時間的長短隨殘留小腸的長度、有無回盲部，腸代償功能而定，最長可達(dá)年，一般在個

4、月左右。 代償期代償期亦稱第二階 代償后期代償后期也稱第三階段，是腸功能經(jīng)代償后具有一定的消化吸收功能。以后，營養(yǎng)支持的方式與量已定型，但需要繼續(xù)維持營養(yǎng)，預(yù)防并發(fā)癥。 代償后期代償后短腸綜合征的治療短腸綜合征的處理可分為早期與后期兩個階段，后期含代償期與代償后期。短腸綜合征的治療短腸綜合征的處理可分為早期與后期兩個階段，后早期的處理一般持續(xù)周，主要是穩(wěn)定病人的內(nèi)穩(wěn)態(tài)與提供營養(yǎng)支持，減少胃腸道的分泌、膽汁的刺激。處理著重在控制腹瀉，應(yīng)用組胺受體(：)拮抗劑或是質(zhì)子泵阻斷劑、離子交換劑()腸蠕動抑制劑以及生長抑素等，以減少胃腸液、膽汁等的分泌刺激胃腸道的蠕動。再就是補(bǔ)充液體、電解質(zhì)以維持酸堿平衡

5、和補(bǔ)充微量元素與維生素等，并開始給予腸外營養(yǎng)。早期的處理一般持續(xù)周，主要是穩(wěn)定病人的內(nèi)穩(wěn)態(tài)與提供營養(yǎng)支持，這一階段主要是防止大量胃腸液的丟失導(dǎo)致內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡、病人進(jìn)入周圍循環(huán)衰竭。早期治療后，失代償期過渡到代償期與代償后期，代償期的時間隨殘留腸段的長度與機(jī)體代償?shù)哪芰Χ?，短者?shù)月，長者可達(dá)年。一般以年為度，超過年，腸代償功能很少有能進(jìn)一步改善者。 這一階段主要是防止大量胃腸液的丟失導(dǎo)致內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡、病人進(jìn)入周因此，及時給予腸內(nèi)營養(yǎng)是處理短腸綜合征不可缺少的措施。何謂及時?及時是指腸失代償期逐漸消退，腸液丟失量減少，或是能為藥物所控制時即可在腸外營養(yǎng)支持的基礎(chǔ)上開始給予腸內(nèi)營養(yǎng)，具體的時機(jī)將隨殘留

6、腸管的長度與代償情況而定?？傮w來說，殘留腸管較長者，失代償期較短些。因此，及時給予腸內(nèi)營養(yǎng)是處理短腸綜合征不可缺少的措施。何謂及這一時機(jī)的掌握甚為重要，過早給予腸內(nèi)營養(yǎng)將增加腸內(nèi)容物的丟失量，不但無助于腸代償，反而導(dǎo)致水、電解質(zhì)、酸堿紊亂、蛋白質(zhì)丟失，延緩腸代償。過晚，延緩了腸黏膜細(xì)胞增殖功能的代償。這一時機(jī)的掌握甚為重要，過早給予腸內(nèi)營養(yǎng)將增加腸內(nèi)容物的丟失腸內(nèi)營養(yǎng)的給予，可從少量、等滲、易吸收的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑開始，再隨病人適應(yīng)、吸收的情況逐漸增加，通常是先給予結(jié)晶氨基酸或短肽制劑，等滲濃度，每小時 的速度，從鼻腸管持續(xù)滴人。鼻腸管滴人較口服或鼻胃管滴人為優(yōu)，減少了胃內(nèi)潴留、刺激胃液的分泌。持

7、續(xù)滴人有利于吸收，減少推人法而導(dǎo)致的腸蠕動加快。腸內(nèi)營養(yǎng)的給予，可從少量、等滲、易吸收的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑開始，再由于腸內(nèi)營養(yǎng)給予的時間較長，病人難以耐受長期放置鼻腸管的不適，可進(jìn)行或(經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃置管造口或經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸置管造口)由于腸內(nèi)營養(yǎng)給予的時間較長，病人難以耐受長期放置鼻腸管的不適 臨床能做到的腸康復(fù)治療有哪些呢？年 , 和 等報告 ,應(yīng)用 營養(yǎng)支持、 生長激素、 谷氨酰胺與含有膳食纖維的食物進(jìn)行 治療 可使 部分 短腸 病 人擺 脫對 腸 外營 養(yǎng) 的依賴。 臨床能做到的腸康復(fù)治療有哪些呢？年 , 和 等報告 ,病人入院后先進(jìn)行必要的檢查 ,包括血、 尿、糞常規(guī) ,肝腎功能和電解質(zhì)的變化

8、 ,血?dú)夥治?,全消化道鋇餐 ,肝、 膽、 腎和骨骼的影像學(xué)變化等 ,了 解病人一般狀況、 剩余腸管長度、 有無肝腎功能損害、 膽系和泌尿系結(jié)石以及骨骼脫鈣等短腸并發(fā)癥 ; 進(jìn)行木糖吸收試驗 ,了 解腸道吸收功能 ; 治 療期間定期測定血生化指標(biāo)和血?dú)夥治觥?病人入院后先進(jìn)行必要的檢查 ,包括血、 尿、糞常規(guī) ,肝腎營養(yǎng)支持包括腸外營養(yǎng)及腸內(nèi)營養(yǎng)。短腸康復(fù)飲食是根據(jù)短腸病人消化吸收特點(diǎn)設(shè)計的一種高蛋白、 低脂肪、富含碳水化合物和膳食纖維的飲食。營養(yǎng)支持包括腸外營養(yǎng)及腸內(nèi)營養(yǎng)。治療期間按 . ( )口 服甘氨酰谷氨酰胺 (味之素公司 ) ,如病人不能口服 ,則經(jīng)靜脈給予 甘氨 酰谷 氨酰 胺 雙

9、肽 (力 肽 , 醫(yī) 藥 公司 )。 治療結(jié)束后長期服用谷氨酰胺粉劑 , . ( )。 營養(yǎng)支持 周后開始注射生長激素 ( 公司 ) , 次 ,連續(xù)使用 周 。治療期間按 . ( )口 服甘氨酰谷氨酰胺 (味之補(bǔ)充維生素和微量元素如維生素 、 維生素 、 鐵劑、 鈣劑和其他微量元素 ,嚴(yán)重貧血病人重點(diǎn)補(bǔ)充維生素 和鐵劑。酌量服用 復(fù)方 苯乙哌啶和洛哌丁胺 (易蒙停 ,西安楊森公司 )控制腹瀉。 短腸后胃 酸分泌失去了反饋性抑制 ,大量胃 酸可刺激腸液的分泌并刺激腸粘膜 ,加劇腹瀉 ,因此給予制酸劑抑制胃酸分泌。 補(bǔ)充維生素和微量元素如維生素 、 維生素 、 鐵劑、 鈣劑治療腸外營養(yǎng)和短腸并發(fā)癥

10、如肝內(nèi) 膽汁淤積和膽囊結(jié)石、 腎功能障礙和代謝性骨病等。治療腸外營養(yǎng)和短腸并發(fā)癥如肝內(nèi) 膽汁淤積和膽囊結(jié)石、 腎功能 手術(shù)治療有多種手術(shù)方式試用于臨床，如人工構(gòu)建括約肌或瓣膜；間置反蠕動的腸段；間置結(jié)腸；構(gòu)建腸圈襻以及縱行切開小腸襻，以延長腸段等等，但均未能取得滿意的效果。間置逆蠕動腸段是一種易行的手術(shù)方式，試用者較多。 手術(shù)治療有多種手然而，這一方法顯然不符合生理，是人工造成慢性腸梗阻，時間稍長，上段腸段擴(kuò)張，腸壁增厚，且有慢性炎癥，食糜貯留的時間過長易誘發(fā)細(xì)菌繁殖，食糜腐敗、發(fā)酵，從而產(chǎn)生毒素，導(dǎo)致病人產(chǎn)生一系列癥狀，如腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、低熱等，并且有明顯營養(yǎng)不良現(xiàn)象，甚至有骨骼脫鈣

11、、尿路結(jié)石、肝功能受損等現(xiàn)象，不得不再次手術(shù)，將間置的逆蠕動腸段切除。然而，這一方法顯然不符合生理，是人工造成慢性腸梗阻，時間稍長南京軍區(qū)總醫(yī)院有一篇報道回顧性分析 例 短腸綜合征病人， 均在外院接受腸管倒置手術(shù)，除 例為結(jié)腸倒置外，其余均為小腸倒置， 倒置腸管長度從“ 不等， 例小腸倒置手術(shù)均在廣泛腸切除的同時進(jìn)行，術(shù)后 例出 現(xiàn)吻合口 瘺， 例出 現(xiàn)腸梗阻。 結(jié)果 例病人因肝功能衰竭于術(shù)后 年死亡，例 病人放棄治療，例行腸瘺及倒置小腸切除治愈， 例行倒置腸管切除治愈， 例行倒置腸管復(fù)位治愈。南京軍區(qū)總醫(yī)院有一篇報道回顧性分析 例 短腸綜合征病人， 均治愈病人依靠普通飲食和部分腸內(nèi) 營養(yǎng)支持

12、維持正常營養(yǎng)狀況。 結(jié)論 ：短腸綜合征病人應(yīng)首選腸康復(fù)治療和小腸移植，只有極少數(shù)病人適宜進(jìn)行腸倒置手術(shù)， 手術(shù)時倒置腸管不應(yīng)超過， 手術(shù)時機(jī)應(yīng)在廣泛腸切除年以后進(jìn)行，手術(shù)時應(yīng)注意倒置腸管的血液供應(yīng)，避免腸缺血。治愈病人依靠普通飲食和部分腸內(nèi) 營養(yǎng)支持維持正常營養(yǎng)狀況。 值得注意的是最近有一新的術(shù)式正在嘗試，效果似乎優(yōu)于倒置術(shù)。連續(xù)橫向腸成形術(shù)()外科治療短腸綜合征的新方法值得注意的是最近有一新的術(shù)式正在嘗試，效果似乎優(yōu)于倒置術(shù)。術(shù)式作為新近興起的自體腸成形術(shù)的方式，最先由等于年提出，至年月已有例患者行此手術(shù)治療。手術(shù)的技巧在于運(yùn)用直線切割閉合器按照固定間距連續(xù)保留切割系膜緣及對側(cè)系膜緣腸管，最

13、終行成腸道階梯樣()管腔。雖單位腸管管腔變窄，但腸管總體長度增加。術(shù)式作為新近興起的自體腸成形術(shù)的方式，最先由等于年提出，至年相較其他自體腸道成形手術(shù)，術(shù)因避免了腸管吻合，瘺及腹腔感染的發(fā)生率得以降低；同時該術(shù)式僅增加了腸黏膜接觸時間，而未涉及改變腸道血流自然運(yùn)輸方式可多次重復(fù)行腸道成形術(shù)。該術(shù)式最大的優(yōu)勢是術(shù)后腸管不需經(jīng)歷適應(yīng)性擴(kuò)張術(shù)后梗阻的出現(xiàn)概率較低 。相較其他自體腸道成形手術(shù)，術(shù)因避免了腸管吻合，瘺及腹腔感染的短腸綜合征治療進(jìn)展課件相較于術(shù)間置反蠕動的腸段造成的人工慢性腸梗阻，術(shù)后并發(fā)癥較少，再次行移植手術(shù)的概率降低。目前為止，相關(guān)見諸報道的并發(fā)癥包括吻合釘所致的消化道潰瘍出血和吻合釘處瘺可在內(nèi)鏡下行潰瘍灶的切除并予可吸收縫線修補(bǔ)。相較于術(shù)間置反蠕動的腸段造成的人工慢性腸梗阻，術(shù)后并發(fā)癥較少此類手術(shù)應(yīng)該是借鑒于小兒外科的經(jīng)驗，小兒術(shù)后腸管的發(fā)育較成人要好，可塑性大，而且行術(shù)的腸管必須達(dá)到一定擴(kuò)張的程度才能予閉合器以足夠的空間操作，從而使黏膜面積得以保留，腸管直徑得以恢復(fù)正常，并解決了腸道菌群異常生長的情況。此類手術(shù)應(yīng)該是借鑒于小兒外科的經(jīng)驗，小兒術(shù)后腸管的發(fā)育較成人 小腸移植年月第九屆國際小腸移植會議的總結(jié)報告稱：自年至年全世界登記的小腸移植為 例( 例次)。全世界能施行腸移植的國家包括中國在