危重病人護理全面課件

1、危重病人的病情觀察與護理危重病人的病情觀察與護理教學(xué)目標(biāo)1、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察及護理2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察及護理3、呼吸系統(tǒng)的觀察及護理4、各種管道的護理5、皮膚的護理教學(xué)目標(biāo)1、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察及護理病情觀察的意義病情觀察是臨床護理工作的一項重要內(nèi)容，及時、準(zhǔn)確的觀察病情變化，為診斷、治療、護理和預(yù)防并發(fā)癥提供依據(jù)，也為危重病人的搶救贏得寶貴時間。病情觀察的意義病情觀察是臨床護理工作的一項重要內(nèi)容，及時、準(zhǔn)1、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察1）意識狀態(tài)的觀察：當(dāng)大腦高級神經(jīng)中樞功能受到損害時，會引起不同程度的意識障礙。根據(jù)患者語言反應(yīng)、睜眼反應(yīng)、運動反應(yīng)（GCS法）來區(qū)分意識障礙的程度。 滿分15分，8分者預(yù)后不良，

2、57分者預(yù)后惡劣，4分罕有存活。對昏迷指數(shù)嚴(yán)重降低者應(yīng)作好搶救準(zhǔn)備。1、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察1）意識狀態(tài)的觀察：當(dāng)大腦高級神經(jīng)中樞功能睜眼反應(yīng)語言反應(yīng)運動反應(yīng)4 - 自發(fā)睜眼5 - 正常交談6 - 按吩咐動作3 - 語言吩咐睜眼4 - 言語錯亂5 - 對疼痛刺激定位反應(yīng)2 - 疼痛刺激睜眼3 - 只能說出(不適當(dāng))單詞4 - 對疼痛刺激躲避屈曲反應(yīng)1 - 無睜眼2 - 只能發(fā)音3 - 異常屈曲(去皮層狀態(tài))1 - 無發(fā)音2 - 異常伸展(去腦狀態(tài))1 - 無反應(yīng)睜眼反應(yīng)語言反應(yīng)運動反應(yīng)4 - 自發(fā)睜眼5 - 正常交談6 1、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察意識障礙程度的判斷：1、嗜睡：病人呈持續(xù)睡眠狀態(tài)，但可被聲音、

3、光照或疼痛等輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡單的回答和做出各種反應(yīng)，反應(yīng)較遲鈍，刺激去除 后很快又再入睡。 2、意識模糊：病人表現(xiàn)對時間、地點、人物的定向能力發(fā)生障礙，思維混亂，語言表達無連貫性，應(yīng)答錯亂，可有錯覺、幻覺、興奮躁動、精神錯亂、譫語等表現(xiàn)。1、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察意識障礙程度的判斷：3、昏睡：病人處于沉睡狀態(tài)，僅能被壓眼眶、用力搖動身體等較強的刺激喚醒。一旦刺激停止，立刻又進入沉睡狀態(tài)。4、昏迷是最嚴(yán)重的意識障礙，根據(jù)昏迷程度可分為：淺昏迷、中度昏迷、 深昏迷1、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察3、昏睡：病人處于沉睡狀態(tài)，僅能被壓眼眶、用力搖動身體等較強1、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察淺昏迷:病人的隨意運動喪失,對周圍事

4、物聲音強光刺激均無反應(yīng),僅對強刺激有痛苦表情或動作,各生理反射存在,大小便潴留或失禁。中度昏迷:對周圍事物和各種刺激均無反應(yīng),僅對強刺激偶有動作，各生理反射減弱,大小便潴留或失禁。深昏迷：對外界刺激全無反應(yīng)，全身肌肉松馳,各生理反射消失,大小便失禁。1、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察淺昏迷:病人的隨意運動喪失,對周圍事物聲音1、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察2）瞳孔的觀察：瞳孔的大小與對稱性 正常瞳孔呈圓形，直徑2-5mm，兩側(cè)等大等圓。(1)雙側(cè)瞳孔散大：可見于顱內(nèi)壓增高，瀕死狀態(tài)、癲癇大發(fā)作，阿托品類藥物、CO、CO2中毒，顱腦損傷等。(2)雙側(cè)瞳孔縮?。撼Ｒ娪谟袡C磷農(nóng)藥、氯丙晴、嗎啡中毒等。(3)一側(cè)瞳孔散大：常提示同

5、側(cè)顱內(nèi)病變，小腦幕列孔疝的發(fā)生。(4)一側(cè)瞳孔縮?。和瑐?cè)腦疝發(fā)生的早期，動眼神經(jīng)麻痹。1、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察2）瞳孔的觀察：瞳孔的形狀與對光反應(yīng) 正常瞳孔呈圓形，對光反射靈敏。瞳孔呈橢圓形并散大，常見于青光眼；呈不規(guī)則形，常見于虹膜粘連。瞳孔對光反應(yīng)消失，常見于危重、瀕死或深昏迷病人。瞳孔的形狀與對光反應(yīng)意識障礙病人的護理1、定時觀察患者瞳孔大小及對光反射情況，若出現(xiàn)瞳孔不等大不等圓或者突然散大、縮小要及時報告醫(yī)生，予相應(yīng)處理。對睜眼昏迷患者要注意保護雙眼（無菌紗布覆蓋保護雙眼，必要時予涂眼膏）。2、患者安全護理：防止跌倒、墜床、非計劃性拔管（合理約束）。3、翻身拍背，按摩受壓皮膚，更換體位1/2

6、h，床頭抬高30-45度。保持病人皮膚干潔，床單位整潔。預(yù)防墜積性肺炎及壓瘡。意識障礙病人的護理1、定時觀察患者瞳孔大小及對光反射情況，若2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察1）心率（HR）：成人60-100次/分。竇性心率60次/分，正常時見于運動員、老年人和睡眠時，異?？梢娕c顱內(nèi)壓增高、高血鉀、甲減、洋地黃中毒等。 HR100次/分， 常見于發(fā)熱、血鉀低、甲亢、休克狀態(tài)、低氧血癥、劇烈運動時。2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察1）心率（HR）：成人60-100次/分。2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察2）心律：為心臟跳動的節(jié)律，正常人心律規(guī)則，最常見的心律失常是期前收縮和心房顫動。 心電圖表現(xiàn)如下：2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察2）心律：為心臟跳動的

7、節(jié)律，正常人心律規(guī)則正常心電圖（1）P波在、 、aVF、V5導(dǎo)聯(lián)直立，aVR倒置。（2）P-R間期在0.12-0.20秒。正常心電圖（1）P波在、 竇房結(jié)起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the SA Node竇性心動過速Sinus Tachycardia心律100次/分, P-R間期0.12秒 ,QRS波形態(tài)、時限正常、心房率與心室率相等 竇房結(jié)起源的心律失常 Dysrhythmias Origi竇房結(jié)起源的心律失常Dysrhythmias Originating in the SA Node竇性心動過緩 Sinus Bradycardia心率0.12s

8、 竇房結(jié)起源的心律失常Dysrhythmias Origina竇房結(jié)起源的心律失常Dysrhythmias Originating in the SA Node竇性靜止Sinus Arrest少了一個P-QRS-T波群,長P-P間歇常大于2s 竇房結(jié)起源的心律失常Dysrhythmias Origina心房起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the Atria房撲Atrial FlutterP波：消失、代以形態(tài)、間距及振幅絕對規(guī)則，呈鋸齒樣的心房撲動波（F波）。頻率:250350次/分 QRS波群形態(tài)：多與竇性心律相同 心房起源的心律失常 Dysrhythm

9、ias Origina心房起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the Atria房顫Atrial FibrillationP波：消失，代以形態(tài)，間距及振幅均絕對不規(guī)則的心房顫動波（f波），頻率:350600次/分；QRS波群間距：絕對不規(guī)則，其形態(tài)和振幅可常有不等。 心房起源的心律失常 Dysrhythmias Origina異常心電圖房性早搏，P波提前發(fā)生，其后的QRS波群形態(tài)正常，PR間期0.12秒。異常心電圖房性早搏，P波提前發(fā)生，其后的QRS波群形態(tài)正常，提前出現(xiàn)的寬大、畸形QRS波群，其前無相關(guān)的P波。提前出現(xiàn)的寬大、畸形QRS波群，其前無相關(guān)的P

10、波。室性早搏可單個或成對出現(xiàn)，每個竇性搏動后出現(xiàn)一個早搏稱為二聯(lián)律，每兩個竇性搏動后出現(xiàn)一個早搏稱為三聯(lián)律室性早搏可單個或成對出現(xiàn)，每個竇性搏動后出現(xiàn)一個早搏稱為二聯(lián)室撲連續(xù)而規(guī)則，寬大，畸形的QRS波，頻率多在180250次/min，P波消失 室撲連續(xù)而規(guī)則，寬大，畸形的QRS波，頻率多在180250室顫QRS-T波群完全消失，代之以形態(tài)不同，大小各異，間距極不勻齊的顫動波(f波)，頻率為250500次/分室顫QRS-T波群完全消失，代之以形態(tài)不同，大小各異，間距極心室起源的心律失常停搏Asystole心臟大多處于舒張狀態(tài)，心肌張力低，無任何動作，ECG呈一直線 心室起源的心律失常停搏Asy

11、stole心臟大多處于舒張狀態(tài)，無脈搏性心電活動有組織心電活動存在，但無有效的機械活動 ,也叫心電機械分離無脈搏性心電活動有組織心電活動存在，但無有效的機械活動 ,無脈搏性心電活動 Pulseless Electrical Activity特點：心電活動仍然存在，但心臟沒有機械收縮.原因：低血容量,心包填塞 ,張力性氣胸,缺氧,酸中毒, 大面積肺栓塞，心室壁破裂.無脈搏性心電活動 Pulseless Electrical心室起源的心律失常人工起搏器心律Artificial Pacemaker Rhythm心室起源的心律失常人工起搏器心律Artificial Pac2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察3）脈搏：A

12、.節(jié)律異常間歇脈：二聯(lián)律、三聯(lián)律，常見于各種器質(zhì)性心臟病。脈搏短絀：單位時間內(nèi)脈率少于心率，特點三個”不”字”：心律完全不規(guī)則，心率快慢不一、心音強弱不等。常見于心房纖顫的病人。2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察3）脈搏：A.節(jié)律異常2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察3）脈搏：B.強弱異常洪脈：脈搏強而大，如發(fā)熱。細脈：脈搏細而弱，如休克、心功能不全交替脈：強弱交替出現(xiàn)，見于心肌損害。奇脈：吸氣時脈搏明顯減弱或消失稱奇脈，是心包填塞的重要體征之一。2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察3）脈搏：B.強弱異常鉀攝入不足：禁食、胃腸功能障礙、昏迷患者心功能不全或血容量不足氧流量（氧濃度）是否滿足病 人需求？（40%-60%）氧濃度的換算？補鉀：輕度

13、(3mmol/l)口服補鉀3-6g/d，中度（3mmol/l）及重度（2mmol/l）靜脈補充，首次1000ml液體中加鉀3-4g,緩慢滴注，以后根據(jù)血鉀測定結(jié)果調(diào)整，1gKCl可補充K+13.(1)雙側(cè)瞳孔散大：可見于顱內(nèi)壓增高，瀕死狀態(tài)、癲癇大發(fā)作，阿托品類藥物、CO、CO2中毒，顱腦損傷等。5 - 對疼痛刺激定位反應(yīng)2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察4）血壓 正常成人安靜狀態(tài)下收縮壓90-140mmHg，舒張壓60-90mmHg，脈壓差30-40mmHg. 體位影響：立位坐位 臥位 部位影響：右上肢左上肢1020mmHg，下肢上肢2040mmHg。鉀攝入不足：禁食、胃腸功能障礙、昏迷患者2、循環(huán)系統(tǒng)的觀

14、察42、循環(huán)系統(tǒng)的觀察測量時袖帶寬度要合適，太窄測得數(shù)偏高，太寬測得數(shù)偏低。纏繞過緊測得數(shù)偏低，過松測得數(shù)偏高2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察測量時袖帶寬度要合適，太窄測得數(shù)偏高，太寬2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察 5) 中心靜脈壓/CVP (Central Venous Press）：代表右心房或上下腔靜脈靠近右心房處的壓力。通過將靜脈導(dǎo)管插管至接近右心房的上腔或下腔靜脈測得。是反映循環(huán)血量及右心功能的重要指標(biāo)。 正常值為：612H2O。2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察 5) 中心靜脈壓/CVP (C中心靜脈壓監(jiān)測的適應(yīng)癥外科手術(shù)后患者血容量及心功能監(jiān)測。危重病人如休克、心功能不全、腎功能不全的血容量及心功能監(jiān)測?？焖傺a液、補血時

15、入量及速度調(diào)節(jié)。中心靜脈壓監(jiān)測的適應(yīng)癥外科手術(shù)后患者血容量及心功能監(jiān)測。中心靜脈穿刺置管的用途危重病人及外科手術(shù)病人CVP監(jiān)測提供快速輸血、補液的途徑靜脈高營養(yǎng)長期靜脈輸液或給藥泵入血管活性藥物及高濃度補鉀中心靜脈穿刺置管的用途危重病人及外科手術(shù)病人CVP監(jiān)測1、將靜脈導(dǎo)管末端接好三通，與輸液瓶及測壓管相連，測壓管固定在床旁帶有刻度尺的輸液架上，測（0）點，相當(dāng)于水平仰臥位時右腋中線與第四肋交界處，通過水平儀在刻度尺上標(biāo)出。1、將靜脈導(dǎo)管末端接好三通，與輸液瓶及測壓管相連，測壓管固定2、轉(zhuǎn)動三通，使測壓管內(nèi)充滿液體，開通測壓管及 靜脈導(dǎo)管，關(guān)閉輸液管，測壓管內(nèi)液面下降，至液面不在下降時讀數(shù)，與

16、“0”點校正即為CVP值。測量完畢，重新開通輸液管與靜脈導(dǎo)管，即可輸液。2、轉(zhuǎn)動三通，使測壓管內(nèi)充滿液體，開通測壓管及 靜脈導(dǎo)管，關(guān)CVP 意義正常值及臨床意義：CVP正常值612cmH20。（1）CVP15-20cmH20提示右心功能不良或血容量超負荷。 CVP結(jié)合其它血流動力學(xué)參數(shù)綜合分析，在臨床麻醉和ICU中，對病人右心功能和血容量變化的評價有很高的參考價值。CVP 意義正常值及臨床意義：CVP與BP變化的關(guān)系及處理CVP BP 原因 處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補液低正常心收縮力良好，血容量不足適當(dāng)補液，注意改善心功能高低心功能不全或血容量相對過多強心劑、糾正酸中毒、擴張血管高正常容

17、量血管過度收縮，肺循環(huán)阻力增高擴張血管正常低心功能不全或血容量不足補液試驗CVP與BP變化的關(guān)系及處理CVP BP 循環(huán)系統(tǒng)異?；颊叩淖o理嚴(yán)密觀察患者生命體征并做好記錄，若出現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生并做相對應(yīng)的處理。心律失常患者予使用抗心律失常藥物。血壓高+CVP高，予控制輸液速度及輸液量+利尿。血壓低+CVP低，予加快輸液速度擴容并觀察每小時尿量。做頭低腳高試驗。循環(huán)系統(tǒng)異?；颊叩淖o理嚴(yán)密觀察患者生命體征并做好記錄，若出現(xiàn)、呼吸系統(tǒng)的觀察 正常成人呼吸頻率16-18次/分，節(jié)律規(guī)則。1）頻率異常呼吸過快：24次/分，見于發(fā)熱、疼痛、甲亢等，T升高10C，呼吸頻率增加3-4次/分，心率增加10次/分

18、。 呼吸過緩：12次/分，見于顱內(nèi)高壓、巴比妥類藥物中毒等。、呼吸系統(tǒng)的觀察 正常成人呼吸頻率16-18次/分，節(jié)律規(guī)、呼吸系統(tǒng)的觀察2）深度異常深度呼吸是一種深而大的呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒。淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，見于呼吸肌麻痹(低鉀和重癥肌無力)、瀕死的病人。、呼吸系統(tǒng)的觀察2）深度異常、呼吸系統(tǒng)的觀察3）節(jié)律異常潮式呼吸見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及巴比妥類藥物中毒等。間斷呼吸：有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間斷幾秒后又開始呼吸，常在臨終時發(fā)生。、呼吸系統(tǒng)的觀察3）節(jié)律異常、呼吸系統(tǒng)的觀察4）聲音異常蟬鳴樣呼吸：常見于喉頭水腫、喉頭異物。鼾式呼吸：常見于昏迷、睡眠呼吸暫停病人。

19、、呼吸系統(tǒng)的觀察4）聲音異常、呼吸系統(tǒng)的觀察5）呼吸困難吸氣性呼吸困難：常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。呼氣性呼吸困難常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。混合性呼吸困難常見于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液。、呼吸系統(tǒng)的觀察5）呼吸困難4.血氧飽和度（SpO2）的觀察正常SpO2：95%-100%。SpO2低：氣道是否通暢？（痰、管道） 氧流量（氧濃度）是否滿足病 人需求？（40%-60%）氧濃度的換算？ PEEP（COPD）是否足夠高？（正常PEEP：3-5，COPD/ARDS患者可調(diào)到5-10.PEEP高的并發(fā)癥？）4.血氧飽和度（SpO2）的觀察正常SpO2：95%-10

20、0血氧飽和度（SpO2）的觀察血氧飽和度（SpO2）的觀察5、體溫的觀察1）體溫過高發(fā)熱程度的判斷 低熱 37.338 0C 中等熱 38.139 0C 高熱 39.141 0C 超高熱 41 0C以上及時行降溫處理。 降溫的方法：物理、藥物5、體溫的觀察1）體溫過高5、體溫的觀察2）體溫過低分期 輕度 3235 0C 中度 3032 0C 重度 30 0C以下 致死溫度：2325 0C（小于32 0C死亡率大大增加，需馬上行保暖處理及環(huán)境升溫）5、體溫的觀察2）體溫過低6、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測1）常見的尿量異常多尿：24小時尿量超過2500ml,常見于尿崩癥、糖尿病等。少尿：24小時尿量少于400m

21、l，或尿量少于17ml，鑒于休克、發(fā)熱、肝、腎功能衰竭等。無尿：24小時尿量少于100ml或12小時無尿者。6、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測1）常見的尿量異常6、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測2）常見的尿色異常血尿：尿呈洗肉水色，見于急性腎炎、輸尿管結(jié)石、泌尿系腫瘤、感染等。血紅蛋白尿：尿呈濃茶色、醬油色，見于溶血、惡性瘧疾等。膽紅素尿：尿呈黃褐色，見于阻塞性黃疸、肝細胞性黃疸。乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，見于絲蟲病。6、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測2）常見的尿色異常6、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測3）氣味 新鮮尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮癥酸中毒時尿有爛蘋果味。4）酸堿反應(yīng) 正常人尿液呈弱酸性，PH為4.5-7.5。5）尿比重 正常成人尿比

22、重波動在1.015-1.025之間。若尿比重經(jīng)常波動在1.010左右，提示腎功能嚴(yán)重障礙。6、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測3）氣味6、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測6）常見的排尿異常尿失禁：外部引流，導(dǎo)尿術(shù)。進行必要的膀胱訓(xùn)練，防止感染。尿潴留：誘導(dǎo)排尿，局部熱敷、按摩，提供隱蔽的排尿環(huán)境，必要時行導(dǎo)尿術(shù)。6、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測6）常見的排尿異常7、水、電解質(zhì)、酸堿平衡監(jiān)測水是人的重要組成部分，是生命不可缺少的重要物質(zhì)，機體在生命過程中發(fā)生的各種功能活動（如物質(zhì)代謝、氧氣交換、營養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收和轉(zhuǎn)運、各種代謝產(chǎn)物的排泄），都依賴水來進行。電解質(zhì)維持機體正常內(nèi)環(huán)境的平衡和穩(wěn)定，同時參與物質(zhì)代謝，維持神經(jīng)肌肉和心肌的正常興奮和活動功

23、能。7、水、電解質(zhì)、酸堿平衡監(jiān)測水是人的重要組成部分，是生命不可7.1 水平衡紊亂 高滲性脫水 水不足 脫水 等滲性脫水水平衡紊亂 低滲性脫水 水過多水中毒7.1 水平衡紊亂 7.1 水平衡紊亂高滲性脫水：以水的丟失為主，失水失鈉，Na+150mmol/L，血漿滲透壓320 mmol/L輕度脫水：失水量為體重的2%-4%，口渴、尿少、尿比重升高。中度脫水：失水量為體重的4%-6%，口渴明顯、尿量明顯減少、尿比重明顯升高、嗜睡、煩躁不安。重度脫水：失水量為體重的6%以上，除以上癥狀外，出現(xiàn)低血壓、昏迷、紅細胞壓積升高。7.1 水平衡紊亂高滲性脫水：以水的丟失為主，失水失鈉，7.1 水平衡紊亂等滲

24、性脫水失水=失鈉，Na+及血漿滲透壓正常脫水征：口舌干燥、皮膚彈性降低尿量減少口渴低血壓、休克7.1 水平衡紊亂等滲性脫水7.1 水平衡紊亂低滲性脫水Na+135mmol/L；血漿滲透壓280mmol/L早期：尿量增多、尿比重降低口舌干燥、皮膚彈性降低面色蒼白、四肢發(fā)涼、血壓下降腦水腫表現(xiàn)7.1 水平衡紊亂低滲性脫水Na+135mmol/L；7.2 電解質(zhì)失衡正常值： K+3.5-5.5mmol/L; Na+135-145mmol/L； Ca2+2.1-2.75mmol/L; Mg2+0.7-1.2mmol/L分布：細胞外液中主要的陽離子是Na+，陰離子Cl和HCO3；細胞內(nèi)液中主要的陽離子是

25、K+，陰離子HPO42+和蛋白質(zhì)電解質(zhì)的攝入與排出：攝入：水、食物；排出：汗、尿、糞便7.2 電解質(zhì)失衡正常值：7.2 電解質(zhì)平衡功能：鉀：維持體液滲透壓；參與細胞代 謝；維持酸堿平衡；維持神經(jīng)肌肉的興奮性。 鈉：維持細胞外液滲透壓；維持細胞外液容量穩(wěn)定；對N-M興奮性影響。 鈣：維持N-M的興奮性；參與凝血過程；參加骨質(zhì)鈣化。7.2 電解質(zhì)平衡功能：鉀：維持體液滲透壓；參與細胞代 高鈉血癥2）臨床表現(xiàn)濃縮性高鈉血癥，出現(xiàn)高滲性脫水表現(xiàn)高鈉的影響：口渴、尿量減少、尿比重增加、組織水腫、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：意識障礙、深反射亢進、驚厥高鈉血癥2）臨床表現(xiàn)低鈉血癥2）臨床表現(xiàn)缺鈉性：出現(xiàn)脫水、血容量不足表

26、現(xiàn)：口渴、皮膚彈性低、低血壓、意識障礙稀釋性：腦細胞水腫：意識障礙消耗性：無明顯表現(xiàn)低鈉血癥2）臨床表現(xiàn)高鉀血癥K+5.5mmol/L1)原因鉀攝入過多鉀排出減少：腎臟疾病細胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)移到細胞外：酸中毒、嚴(yán)重組織創(chuàng)傷、溶血反應(yīng)、缺氧高鉀血癥K+5.5mmol/L高鉀血癥2）臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)：心肌抑制：心動過緩、室顫、心音低弱。ECG：6.0mmol/L以下，ECG無明顯改變；6.0-7.0mmol/L，T波高聳，Q-T間期延長；8mmol/L,T波改變明顯，P波消失，QRS波時間延長，S-T段下降，S波與T波相連；9.5-10mmol/L，出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，QRS波更為增高；11mmol/L，

27、室顫、心跳停搏高鉀血癥2）臨床表現(xiàn)高鉀血癥2）臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：乏力、肌張力降低、健反射減弱、四肢呈遲緩性癱瘓和肌肉麻痹、呼吸肌麻痹高鉀血癥2）臨床表現(xiàn)高鉀血癥4）治療限制鉀攝入增加鉀排出：利尿劑：iV速尿10-60mg；iV20%甘露醇125-250ml導(dǎo)瀉：20%甘露醇100ml促進鉀細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：5%碳酸氫鈉100-250ml50%GS100ml+RI1015u使用鉀離子接抗劑：氯化鈣10-20ml透析高鉀血癥4）治療低鉀血癥K+3.5mmol/L1)原因鉀攝入不足：禁食、胃腸功能障礙、昏迷患者鉀丟失過多： 消化液大量丟失：嘔吐、腹瀉、胃腸引流尿中排出增多：多尿、利尿劑使用、腎上腺皮質(zhì)

28、功能亢進鉀分別異常：周期性麻痹、堿中毒、使用胰島素使鉀細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；心衰、腎性水腫使細胞外液稀釋。低鉀血癥K+3.5mmol/L低鉀血癥2）臨床表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)：心肌應(yīng)激性增高，表現(xiàn)為心率增快、心律紊亂，出現(xiàn)房早、室早、心動過速、心跳停止神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：3mmol/l軟弱無力、肌張力降低、感覺異常，麻木感，2mmol/l腱反射減弱、反應(yīng)遲鈍、意識障礙，3mmol/l)口服補鉀3-6g/d，中度（3mmol/l）及重度（2mmol/l）靜脈補充，首次1000ml液體中加鉀3-4g,緩慢滴注，以后根據(jù)血鉀測定結(jié)果調(diào)整，1gKCl可補充K+13.4 mmol，約提高0.37mmol/l低鉀血癥3）治療CVP

29、正常值612cmH20。4 mmol，約提高0.注意腎功能及尿量，腎功能減退者，補鉀速度減半，尿量30-40ml/h以上補鉀安全。脈搏短絀：單位時間內(nèi)脈率少于心率，特點三個”不”字”：心律完全不規(guī)則，心率快慢不一、心音強弱不等。皮膚顏色：蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃染、色素沉著、色素脫失。2、患者安全護理：防止跌倒、墜床、非計劃性拔管（合理約束）。低滲性脫水Na+135mmol/L；使用鉀離子接抗劑：氯化鈣10-20ml纏繞過緊測得數(shù)偏低，過松測得數(shù)偏高失水=失鈉，Na+及血漿滲透壓正常神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：3mmol/l軟弱無力、肌張力降低、感覺異常，麻木感，2mmol/l腱反射減弱、反應(yīng)遲鈍、意識障礙，3

30、mmol/l)口服補鉀3-6g/d，中度（3mmol/l）及重度（15-20cmH20提示右心功能不良或血容量超負荷。保持各管道固定通暢：妥善固定，安全放置，防止脫落、扭曲、堵塞；4 - 對疼痛刺激躲避屈曲反應(yīng)各種管道護理要點是什么?iV20%甘露醇125-250ml導(dǎo)瀉：20%甘露醇100ml4）補鉀注意事項：補鉀過程中2-4小時監(jiān)測血鉀一次，血鉀達到3.5mmol/l應(yīng)緩慢補鉀。補鉀速度及濃度：速度不超過10-20mmol/h；濃度不超過40-60mmol/l。注意腎功能及尿量，腎功能減退者，補鉀速度減半，尿量30-40ml/h以上補鉀安全。與低鈣血癥同時存在時，應(yīng)同時補鈣。糾正堿中毒。低

31、鉀血癥CVP正常值612cmH20。4）補鉀注意事項：低鉀血癥7.3酸堿失衡酸堿平衡判斷常用指標(biāo)PH：7.35-7.45，7.45堿中毒。PaCO2：35-45mmHg,45mmHg提示呼吸性酸中毒， 35mmHg提示呼吸性堿中毒。7.3酸堿失衡酸堿平衡判斷常用指標(biāo)7.3酸堿失衡酸堿平衡的調(diào)節(jié)血漿的緩沖系統(tǒng)：細胞外：碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)、血漿蛋白緩沖系統(tǒng)；細胞內(nèi)：血紅蛋白緩沖系統(tǒng)、磷酸鹽緩沖系統(tǒng)。7.3酸堿失衡酸堿平衡的調(diào)節(jié)7.3酸堿失衡酸堿失衡的診斷標(biāo)準(zhǔn)酸血癥PH7.45代酸:BE3mmol/l或SB 3mmol/l或SB 27mmol/l呼酸： PaCO2 45mmHg呼堿： PaCO2 35

32、mmHg7.3酸堿失衡酸堿失衡的診斷標(biāo)準(zhǔn)8、消化系統(tǒng)的觀察胃液觀察：胃腸減壓管中出現(xiàn)血性或咖啡色胃液，提示胃出血。大便觀察：柏油樣便提示上消化道出血，白陶土色提示膽道梗阻，暗紅色血便提示下消化道出血，果醬樣便見于腸套疊、阿米巴痢疾，糞便表面有鮮紅色血液見于痔瘡或肛裂，白色米泔水樣便見于霍亂、副霍亂。8、消化系統(tǒng)的觀察胃液觀察：胃腸減壓管中出現(xiàn)血性或咖啡色胃液9.各種引流管護理保持各管道固定通暢：妥善固定，安全放置，防止脫落、扭曲、堵塞；嚴(yán)格無菌技術(shù)，防止逆行感染。嚴(yán)密觀察各種引流液的顏色、量及性質(zhì)若出現(xiàn)異常應(yīng)及時報告醫(yī)生并做相應(yīng)處理。9.各種引流管護理保持各管道固定通暢：妥善固定，安全放置，防10、皮膚與黏膜皮膚顏色：蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃染、色素沉著、色素脫失。皮膚濕度：手腳濕冷見于休克和虛脫患者。皮膚彈性與水腫皮疹與脫屑：斑疹、蕁麻疹、丘疹等。皮下出血蜘蛛痣與肝掌見于急、慢性肝炎或肝硬化。10、皮膚與黏膜皮膚顏色：蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃染、色素沉著、小結(jié)GCS評分包括哪三部分內(nèi)容?最高分和最低分分別是多少?那三種異常心電圖需要立即處理?如何處理?高鉀血癥及低鉀血癥的最嚴(yán)重并發(fā)癥是什么?如何糾正?各種管道護理要點是什么?小結(jié)GCS評分包括