口腔內(nèi)科學(xué)第十八章活髓保存與根尖誘導(dǎo)成形術(shù)

1、內(nèi) 容 回 顧 治療原則 局部麻醉法的種類(lèi)及操作方法 第十八章活髓保存與根尖誘導(dǎo)成形術(shù) 口腔內(nèi)科學(xué)教研室1.蓋髓術(shù) Pulp capping2.牙髓切斷術(shù) Pulpotomy3. 根尖誘導(dǎo)成形術(shù) apexification4. 根尖屏障術(shù) apical barrier technique主 要 內(nèi) 容了解：預(yù)后與轉(zhuǎn)歸 ；熟悉：并發(fā)癥和處理 ；掌握：適應(yīng)證、原理、操作步驟 。第一節(jié) 蓋髓術(shù)（pulp capping） 定義：在接近牙髓的牙本質(zhì)表面或已暴露的牙髓創(chuàng)面上，覆蓋能使牙髓組織恢復(fù)的制劑，以保存活髓，消除病變的治療方法?？梢苑譃橹苯由w髓術(shù)和間接蓋髓術(shù)。一、直接蓋髓術(shù)Direct pulp

2、capping 外傷性露髓 機(jī)械性露髓 齲源性露髓 是用藥物覆蓋牙髓暴露處，以保護(hù)牙髓、保存牙髓活力的方法。（一）原理：1. 牙本質(zhì)橋 dental bridge2. 消除感染和炎癥，保護(hù)牙髓組織，使其恢復(fù)健康 （二）適應(yīng)證：. 根尖孔尚未發(fā)育完全，因機(jī)械性或外傷性露髓的年輕恒牙. 根尖已經(jīng)發(fā)育完全，機(jī)械性或外傷性露髓，穿髓孔直徑不超過(guò)0.5mm的恒牙（三）禁忌證. 因齲露髓的乳牙. 臨床檢查有不可復(fù)性牙髓炎或根尖周炎表現(xiàn)的患牙（四）蓋髓劑1.蓋髓劑應(yīng)具備的性質(zhì)：能促進(jìn)牙髓組織修復(fù)再生對(duì)牙髓具有較好的生物相容性有較強(qiáng)的殺菌或抑菌作用有較強(qiáng)的滲透作用有消炎作用藥效穩(wěn)定持久便于操作2.常用的蓋髓劑

3、：（1）氫氧化鈣（Calcium hydroxide ）及其制劑仍是最具療效的蓋髓劑之一。如：Dycal，Cavital，Life及Nu-Cap，國(guó)產(chǎn)粉液等。作用：強(qiáng)堿性，pH值9-12 消炎作用：中和炎癥所產(chǎn)生的酸性產(chǎn)物誘導(dǎo)形成牙本質(zhì)橋:凝固性壞死形成修復(fù)性牙本質(zhì)：激活堿性磷酸酶抗菌作用（2）氧化鋅丁香油粘固劑Zinc oxide-eugenol cement (ZnOE) Only for indirect pulp capping Bactericidal effect and hermetic marginal seal Cytotoxicity-use of ZnOE as a li

4、ner in deep carious lesions is still controversialMTA (Mineral trioxide aggregates)無(wú)機(jī)三氧化聚合物特性：強(qiáng)堿性及抑菌功能良好的密閉性生物相容性誘導(dǎo)成骨性X線阻射性（五）操作步驟1.制備洞形，清除齲壞組織。2.窩洞沖洗、隔濕、干燥后，放置蓋髓劑。3.用氧化鋅丁香油粘固劑暫封，觀察。Direct pulp-capping technique. A, capping material covers pulp exposure and the floor of the cavity. B, protective bas

5、e of zinc oxide-eugenol cement. C, amalgam restoration4.根據(jù)不同情況進(jìn)行不同的處理： 1-2 周后無(wú)臨床癥狀，牙髓活力正常者：去除部分暫封物，墊底充填。 1-2 周后對(duì)溫度刺激敏感者：更換蓋髓劑，暫封觀察至癥狀完全消失，永久充填。 有牙髓炎表現(xiàn)的患牙：立即進(jìn)行根管治療。（六）預(yù)后 1.年齡：根尖尚未形成，血供充分的年輕恒牙預(yù)后較好。2.牙髓暴露的類(lèi)型：機(jī)械性或外傷性露髓的患牙預(yù)后比 齲源性露髓者好3.牙髓暴露的范圍：牙髓暴露的范圍越小，預(yù)后越好。4.牙髓暴露的位置：位于牙軸壁如頸部齲預(yù)后差。5.牙髓暴露的時(shí)間：露髓時(shí)間越短預(yù)后越好6.邊緣

6、滲漏：邊緣滲漏，預(yù)后差7.全身因素：肝疾患、糖尿病、血液病等（七）轉(zhuǎn)歸1. 形成修復(fù)性牙本質(zhì)2. 慢性炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)疼痛癥狀3. 牙髓鈣化或內(nèi)吸收。 半年復(fù)查1次，復(fù)查2年。通過(guò)觀察臨床表現(xiàn)，牙髓活力測(cè)驗(yàn)及X線檢查等確定治療是否成功。如果異常應(yīng)立即進(jìn)行根管治療術(shù)。（八）治療失敗及處理1. 診斷錯(cuò)誤：重新確診后，選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒ā?. 未去凈腐質(zhì)：繼發(fā)感染 恒牙：根管治療、塑化治療 年輕恒牙：活髓切斷術(shù)、根尖誘導(dǎo)成形術(shù)二、間接蓋髓術(shù)Indirect pulp capping是將蓋髓劑覆蓋在接近牙髓的牙本質(zhì)表面，以保存牙髓活力的方法。（一）原理： 1.硬化牙本質(zhì) 2.修復(fù)性牙本質(zhì)（二）適應(yīng)證 1

7、.深齲、外傷等造成近髓的患牙。 2.深齲引起的可復(fù)性牙髓炎。 3.診斷性治療：深齲、可復(fù)性牙髓炎、慢性閉鎖性牙髓炎。 （三）禁忌證：有牙髓病或根尖周病的患牙（四）操作步驟 1.去齲 局麻下，盡量去凈齲壞組織或僅保留少許近髓軟齲，避免穿髓。 2.放置蓋髓劑 干燥窩洞，近髓處放置氫氧化鈣蓋髓劑，氧化鋅暫封，或直接用氧化鋅丁香油粘固劑暫封。 3.充填 觀察1-2周，無(wú)癥狀者永久充填 有少許軟齲者：68周后，去凈軟齲，墊底充填。（五）術(shù)后復(fù)查 1.3個(gè)月左右在X線片上可觀察到修復(fù)性牙本質(zhì)層的出 現(xiàn), 術(shù)后6個(gè)月左右，?？捎^察到連續(xù)的有一定厚 度的修復(fù)性牙本質(zhì)層; 2.修復(fù)性牙本質(zhì)層的出現(xiàn)，是間接牙髓治

8、療成功的重 要指征第二節(jié) 牙髓切斷術(shù) Pulpotomy 是切除冠部炎癥牙髓組織，以蓋髓劑覆蓋于牙髓斷面，保留正常牙髓組織的方法。（1）氫氧化鈣牙髓切斷術(shù)：年輕恒牙（2）甲醛甲酚牙髓切斷術(shù)：乳牙（一）原理：去處感染的冠髓，保留未感染的根髓，促進(jìn)牙根繼續(xù)發(fā)育完成。 （二）適應(yīng)證： 根尖未發(fā)育完成的年輕恒牙，無(wú)論是齲源性、外傷性或機(jī)械性露髓。（三）操作步驟：1. 隔濕患牙：無(wú)菌操作2. 去除齲壞組織 3過(guò)氧化氫沖洗3. 揭髓室頂4. 確定髓腔入口的部位 5. 切除冠髓：銳利挖匙或球鉆，沖洗、止血6. 放置蓋髓劑：1mm；切忌向牙髓方向加壓； ZOE防微漏充填7. 永久充填：即刻或1-2W后A, V

9、ital pulp B, Calcium hydroxideC, ZOED,AmalgamExtensive caries of the lower molar Pulp exposed after caries excavationPulp removed to the level of canal orificesCa(OH)2 placedpost-operative 1 yr follow-upCalcium hydroxide pulpotomies in young permanent teeth. dentin bridges (arrows).（五）預(yù)后和轉(zhuǎn)歸 牙髓切斷術(shù)后，牙

10、髓斷面可出現(xiàn)3種組織變化：斷面出現(xiàn)牙本質(zhì)橋，形成規(guī)則的牙本質(zhì)，將根管口封閉，根髓保持正?；盍?；斷面處形成不規(guī)則鈣化物，形成不規(guī)則牙本質(zhì)；斷面雖有部分牙本質(zhì)橋形成，但根髓已形成慢性炎癥，或發(fā)生內(nèi)吸收。是否常規(guī)進(jìn)行RCT?根管鈣化、內(nèi)吸收和牙髓壞死是牙髓切斷術(shù)后潛在的并發(fā)癥，應(yīng)要求患者在術(shù)后24年內(nèi)定期復(fù)查。Massive internal resorptionroot canal calcification（六）并發(fā)癥和處理1.根髓感染：根尖誘導(dǎo)成形術(shù)。 2.髓室穿孔：氫氧化鈣或MTA修補(bǔ)；拔除患牙開(kāi)髓法 1窩洞制備的原則 (1)直線通道 (2)盡量保留健康牙體組織(3)揭凈髓室頂2開(kāi)髓法的基本

11、步驟 (1)支點(diǎn) (2)體會(huì) “落空感”。 (3)“提拉”式揭髓室頂 開(kāi)髓窩洞外形為圓三角形，位于舌面窩的中央，近遠(yuǎn)中邊緣嵴之間。三角形的頂在舌隆突處，兩腰分別與近遠(yuǎn)中邊緣嵴平行，底邊與切緣平行。上頜尖牙的開(kāi)髓窩洞外形則近似于橢圓形。上頜前牙開(kāi)髓洞形Maxillary Lateral IncisorMaxillary CanineMaxillary Anterior TeethERRORS in Cavity Preparation 開(kāi)髓口的外形與頸部橫斷面處的髓室外形相似，為一長(zhǎng)橢圓形。其頰舌徑為頰舌三角嵴中點(diǎn)之間的距離，寬度約為咬合面近遠(yuǎn)中徑的13。 上頜前磨牙開(kāi)髓洞形Maxillary

12、PremolarMaxillary First PremolarMaxillary Second Premolar 開(kāi)髓的窩洞外形應(yīng)與頸部橫斷面處的根管口排列相似，為一圓鈍的三角形。三角形的頂在腭側(cè)，底邊在頰側(cè)，其中一腰在斜嵴的近中側(cè)，另一腰與近中邊緣嵴平行。 上頜磨牙開(kāi)髓洞形Maxillary First MolarMaxillary Molar Teethin Cavity PreparationERRORS開(kāi)髓窩洞外形為橢圓形，位于舌面窩正中。 下頜前牙開(kāi)髓洞形Mandibular Central and Lateral IncisorsMandibular CanineMandibul

13、ar Anterior TeethERRORS in Cavity Preparation 開(kāi)髓洞形為橢圓形或卵圓形，位于咬合面頰尖三角嵴中下部。 下頜前磨牙開(kāi)髓洞形Mandibular Premolar 開(kāi)髓窩洞外形為圓鈍角的長(zhǎng)方形，位于咬合面近遠(yuǎn)中徑的中13偏頰側(cè)部分。開(kāi)髓洞形近中邊稍長(zhǎng)，遠(yuǎn)中邊稍短；頰側(cè)洞緣在頰尖的舌斜面上，舌側(cè)洞緣在中央溝處。 下頜磨牙開(kāi)髓洞形Mandibular Molar表1常見(jiàn)的洞型預(yù)備錯(cuò)誤牙位 常見(jiàn)錯(cuò)誤 發(fā)生錯(cuò)誤原因前牙 唇側(cè)壁磨除過(guò)多 沒(méi)有認(rèn)識(shí)到牙齒長(zhǎng)軸向舌側(cè)傾斜 唇側(cè)頸部穿孔 牙鉆進(jìn)入前沒(méi)有向切端進(jìn)行便利擴(kuò)展 遠(yuǎn)中側(cè)壁磨除過(guò)多 沒(méi)有認(rèn)識(shí)到牙齒長(zhǎng)軸向近中傾斜上

14、頜前磨牙 洞型擴(kuò)展不夠 僅暴露髓角 洞型過(guò)分?jǐn)U展 髓腔鈣化、牙髓退縮,在開(kāi)髓制洞時(shí) 未認(rèn)真參考X線牙片,磨除過(guò)多 穿孔 近中頸部縮窄區(qū)下頜前磨牙 穿孔 遠(yuǎn)中牙頸處磨牙 洞型擴(kuò)展不夠 僅勉強(qiáng)暴露髓角,完整髓室頂仍然存在 洞型過(guò)分?jǐn)U展 髓腔鈣化、牙髓退縮,在開(kāi)髓制洞時(shí) 未認(rèn)真參考X線牙片,磨除過(guò)多 根分叉穿孔 易發(fā)生于牙齒磨損、髓腔鈣化伴牙 髓退化的牙齒,沒(méi)有意識(shí)到已經(jīng)穿過(guò) 狹窄的髓室 近中牙頸部穿孔 牙齒近中傾斜嚴(yán)重,牙鉆沒(méi)有順應(yīng) 牙齒長(zhǎng)軸第三節(jié) 根尖誘導(dǎo)成形術(shù)apexification概 念：牙根未完全形成之前而發(fā)生牙髓嚴(yán)重病變或根尖周炎癥的年輕恒牙，在消除感染或治愈尖周炎的基礎(chǔ)上，用藥物誘導(dǎo)根尖部的牙髓或根尖周組織形成硬組織，使牙根繼續(xù)發(fā)育并使根尖形成的治療方法。適應(yīng)證：1.牙髓病變波及根髓，而不能保留根髓或不能全部保留根髓的年輕恒牙2.牙髓全部壞死或并發(fā)根尖周炎的年輕恒牙一、操作方法：1.根管預(yù)備：器械進(jìn)入根管的深度比X線片顯示的根尖短1-2 mm。2.根管消毒3.藥物誘導(dǎo)：氫氧化鈣為目前誘導(dǎo)根尖形成的首選藥物。4.暫時(shí)充填窩洞，隨訪觀察：每3-6個(gè)月復(fù)查一次。5.常規(guī)根充： X 線片顯示根尖延長(zhǎng)或有鈣化組織沉積并將根端閉合時(shí)進(jìn)行。6.術(shù)后復(fù)查：每三個(gè)月到半年復(fù)查，直至牙根完全形成。二、修復(fù)機(jī)制和愈合類(lèi)型（一）修復(fù)機(jī)