加強第十三章-呼吸困難

1、 第一節(jié) 概 述第十三章 呼吸困難第一頁，共八十四頁。主要教學內(nèi)容 呼吸困難分類 及發(fā)病機制 1 臨床特點 2 鑒別診斷 34 治療原則 急診快速評估與處理流程 5達州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 急診科呼吸困難黃子通、于學忠第二頁，共八十四頁。 男性,68歲,因突發(fā)氣短1天入院.查體:急性病容,呼吸急促,端坐位,張口呼吸,口唇紫紺，雙肺聞及廣泛的哮鳴音,心率152次/分,未聞及雜音病 案達州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 急診科呼吸困難黃子通、于學忠第三頁，共八十四頁。該患者的主要癥狀?病因?機制?請 思 考：達州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 急診科呼吸困難黃子通、于學忠第四頁，共八十四頁。該患者的主要癥狀是： 呼吸困難達州市中

2、西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 急診科呼吸困難黃子通、于學忠第五頁，共八十四頁。 患者自覺空氣不足、呼吸費力 呼吸頻率、深度、節(jié)率改變 張口呼吸 端坐呼吸 紫紺 輔助呼吸肌參加活動呼吸困難定義達州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 急診科呼吸困難黃子通、于學忠第六頁，共八十四頁。肺源性呼吸困難心源性呼吸困難中毒性呼吸困難神經(jīng)精神性呼吸困難血液性呼吸困難空氣（氧）肺心血病因分類達州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 急診科呼吸困難黃子通、于學忠第七頁，共八十四頁。呼吸困難分類達州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 急診科疾病分類常見疾病肺源性呼吸困難 上呼吸道疾病咽后壁膿腫，喉及氣管內(nèi)異物，喉水腫或腫物 支氣管及肺部疾病 感染性疾病急性支氣管炎，肺炎，急性肺損傷（A

3、LI），ARDS，肺結(jié)核 過敏或變態(tài)反應(yīng)性疾病支氣管哮喘，過敏性肺炎，熱帶嗜酸性粒細胞增多癥 阻塞性病變COPD，彌漫性間質(zhì)性肺疾病 肺血管病變急性肺水腫、肺栓塞 胸膜疾病自發(fā)性氣胸，大量胸腔積液 胸廓及縱隔疾病呼吸肌及膈肌麻痹，急性縱隔炎，縱隔氣腫，腫瘤心源性呼吸困難急性左心衰、心臟瓣膜病、縮窄性心包炎、急性冠脈綜合征、心肌炎、心肌病、嚴重心律失常、先天性心臟病中毒性呼吸困難一氧化碳、有機磷殺蟲藥、藥物中毒及毒蛇咬傷等血液和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病重度貧血，甲亢危象、糖尿病酮癥酸中毒，尿毒癥神經(jīng)精神性呼吸困難嚴重顱腦病變，如出血、腫瘤、外傷等，癔癥呼吸困難黃子通、于學忠第八頁，共八十四頁。發(fā)生機制及臨

4、床表現(xiàn)達州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 急診科呼吸困難黃子通、于學忠第九頁，共八十四頁。呼吸系統(tǒng)疾病導致通氣、換氣功能障礙缺O(jiān)2和（或）CO2肺性呼吸困難的發(fā)生機制達州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 急診科呼吸困難黃子通、于學忠第十頁，共八十四頁。類型 時像 特點 病因 吸氣性 吸氣 吸氣時間延長 上氣道梗阻 呈三凹征呼氣性 呼氣 呼氣時間延長 下呼吸道阻塞 哮鳴音 肺泡彈性減弱 混合性 吸氣與呼氣 BS異常 換氣功能障礙 病理性呼吸音肺性呼吸困難臨床分類達州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 急診科呼吸困難黃子通、于學忠第十一頁，共八十四頁。胸骨上窩鎖 骨上窩肋間隙三 凹 征達州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 急診科呼吸困難黃子通、于學忠第十二頁，

5、共八十四頁。左右心衰所致左心衰竭呼吸困難機制 肺淤血： 氣體彌散功能肺泡張力：刺激感受器反射性興奮呼吸中樞肺泡彈性：肺泡擴張、收縮能力肺活量肺循環(huán)壓力： 反射性刺激呼吸中樞 心源性呼吸困難 達州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 急診科呼吸困難黃子通、于學忠第十三頁，共八十四頁。活動時出現(xiàn)或加重，休息時減輕或緩解仰臥時加重，坐位時減輕（回心血量 膈肌位置） 強迫體位夜間陣發(fā)性呼吸困難 左心衰竭呼吸困難特點達州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 急診科呼吸困難黃子通、于學忠第十四頁，共八十四頁。肺淤血加重冠狀A(yù)收縮心功心肌供血 夜間睡眠中突感胸悶、憋氣、驚醒、被迫坐起、數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘緩解。重癥伴有氣喘、發(fā)紺、吐粉紅色泡沫痰 機制

6、：1. 迷走神經(jīng)2. 回心血量夜間陣發(fā)性呼吸困難達州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 急診科呼吸困難黃子通、于學忠第十五頁，共八十四頁。體循環(huán)淤血 左心房輿上腔V壓 刺激壓力感受器 反射性興奮呼吸中樞血氧含量,酸性產(chǎn)物堆積 刺激呼吸中樞淤血性肝大、胸水、腹水 呼吸運動受限 常見于：慢性肺心病、風濕性心臟病右心衰竭發(fā)生呼吸困難的機制達州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 急診科呼吸困難黃子通、于學忠第十六頁，共八十四頁。（Kussmaul呼吸） 機制: 血中酸性代謝產(chǎn)物，強烈刺激 頸動脈竇、主動脈體、呼吸中樞特點: 呼吸深長而規(guī)則，常伴鼾聲常見疾病: 慢性腎功能衰竭（尿毒癥） 糖尿病酮癥酸中毒 酸中毒性大呼吸達州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

7、 急診科呼吸困難黃子通、于學忠第十七頁，共八十四頁。顱壓，腦供血 刺激呼吸中樞 R 深淺節(jié)律異常 （比奧式，雙吸氣） 常見：腦溢血、腦外傷、腦膜炎、腦Ca 精神心理因素 呼吸困難，R淺 過度通氣 呼堿3. N官能癥 嘆氣式(功能性)神經(jīng)精神性呼吸困難達州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 急診科呼吸困難黃子通、于學忠第十八頁，共八十四頁。 機制： RBC攜O2量，血氧含量- R缺血與BP刺激呼中R常見：中度貧血、高Fe血紅蛋白血癥 大出血或休克時血 液 病達州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 急診科呼吸困難黃子通、于學忠第十九頁，共八十四頁。1. 發(fā)作性呼吸困難伴哮鳴音： 支氣管、肺疾病2. 伴發(fā)熱：感染性疾病 3. 伴胸痛：

8、肺、胸膜疾病 4. 伴咳嗽吐膿痰：支氣管、肺感染性疾病 5. 伴吐粉紅色泡沫痰：急性左心衰 伴隨癥狀與疾病達州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 急診科呼吸困難黃子通、于學忠第二十頁，共八十四頁。顱腦疾病腦出血、腦膜炎感染性疾病休克性肺炎 肺性腦病 代謝性疾病糖尿病酮癥酸中毒 尿毒癥 中毒CO，苯巴比妥呼吸困難伴昏迷達州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 急診科呼吸困難黃子通、于學忠第二十一頁，共八十四頁。 臨床特點（1） 臨 床 表現(xiàn) 呼吸困難類型 吸氣性呼吸困難 呼氣性呼吸困難 混合性呼吸困難潮式呼吸和間停呼吸體位改變 端坐呼吸平臥呼吸端坐或前傾位癥狀減輕 起病方式 伴隨癥狀 達州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 急診科呼吸困難黃子通、于學

9、忠第二十二頁，共八十四頁。臨床特點（2）X線胸片 動脈血氣分析 血常規(guī)、生化檢查 心電圖、超聲心動圖檢查 肺功能檢查 輔 助檢 查 達州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 急診科呼吸困難黃子通、于學忠第二十三頁，共八十四頁。 胸 片正 常左側(cè)胸腔積液右側(cè)氣胸達州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 急診科呼吸困難黃子通、于學忠第二十四頁，共八十四頁。心電圖、超聲心動圖檢查達州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 急診科呼吸困難黃子通、于學忠第二十五頁，共八十四頁。 肺功能檢查達州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 急診科呼吸困難黃子通、于學忠第二十六頁，共八十四頁。鑒別診斷（1）達州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 急診科呼吸困難黃子通、于學忠第二十七頁，共八十四頁。鑒別診斷（2）達

10、州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 急診科呼吸困難黃子通、于學忠第二十八頁，共八十四頁。保持呼吸道通暢 支持療法 糾正缺氧 病因治療 治療原則 達州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 急診科呼吸困難黃子通、于學忠第二十九頁，共八十四頁。呼吸困難黃子通、于學忠第三十頁，共八十四頁。呼吸困難黃子通、于學忠第三十一頁，共八十四頁。第二節(jié) 支氣管哮喘 急性發(fā)作第十三章 呼吸困難第三十二頁，共八十四頁。主要內(nèi)容 一、病因與誘因 二、臨床特點 三、診斷與鑒別診斷 四、治療 達州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 急診科呼吸困難黃子通、于學忠第三十三頁，共八十四頁。病因及誘因呼吸道感染過敏源，特別是接觸貓運動氣候：寒冷和干燥、天氣變化空氣污染服用阿司匹林某些

11、黃色染料圍月經(jīng)期婦女接觸有機顆粒：棉花、去污劑、 化學刺激物達州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 急診科呼吸困難黃子通、于學忠第三十四頁，共八十四頁。臨床特點喘 鳴 呼氣性呼吸困難 病情加重則喜坐位或前傾位 可出現(xiàn)鎖骨上窩、肋間隙凹陷 臨 床 特 點 哮鳴音的響亮程度常提示哮喘的嚴重程度 達州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 急診科呼吸困難黃子通、于學忠第三十五頁，共八十四頁。診斷與鑒別診斷(1)1既往病史 2癥狀與體征 3排除診斷 4重度或危重哮喘 支氣管哮喘有哮喘病史突然發(fā)作喘息、咳嗽、胸悶、呼吸困難雙肺可聞及散在或彌散性呼氣相哮鳴音，呼氣相延長達州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 急診科氣胸急性左心衰經(jīng)吸氧和藥物治療病情繼續(xù)惡化 呼吸

12、困難加重氧合指數(shù)下降心率120次/分；只言片語或不能說話精神焦慮不安或出現(xiàn)嗜睡等意識障礙PaCO2轉(zhuǎn)為正常，或45mmHg呼吸困難黃子通、于學忠第三十六頁，共八十四頁。診斷與鑒別診斷(2)（二）鑒別診斷 過敏性疾病兒童咽喉氣管支氣管炎血管性水腫兒童氣管內(nèi)異物支氣管炎支原體肺炎COPD及肺氣腫急性呼吸窘迫綜合征HIV感染和AIDS絳蟲感染二尖瓣狹窄毛滴蟲病肺部腫瘤其他需考慮疾病兒童過敏癥結(jié)節(jié)性多動脈炎兒童毛細支氣管炎結(jié)節(jié)病達州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 急診科呼吸困難黃子通、于學忠第三十七頁，共八十四頁。診斷與鑒別診斷實驗室檢查 胸 片 病情監(jiān)護 （三）輔助檢查 （1）血液檢查 （2）血茶堿水平測定 （3

13、）脈搏氧飽和度監(jiān) 測 （4）動脈血氣分析常顯示：“條索狀浸 潤，雙肺過度充氣”征象 可以除外氣胸及縱 隔氣腫，尤其在有皮下氣腫時心電監(jiān)護 達州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 急診科呼吸困難黃子通、于學忠第三十八頁，共八十四頁。迅速控制哮 喘 2受體激動劑抗膽堿能藥物 給 氧 治 療 控制哮喘 癥 狀 達州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 急診科呼吸困難黃子通、于學忠第三十九頁，共八十四頁。達州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 急診科治 療糖皮質(zhì)激素 抗膽堿能藥物 茶堿類 胃腸道外使用腎上腺素能藥物 藥物治療 呼吸困難黃子通、于學忠第四十頁，共八十四頁。第三節(jié) 自發(fā)性氣胸第十三章 呼吸困難第四十一頁，共八十四頁。主要內(nèi)容 概述 1 臨床特點

14、 2 診斷要點 3 急診處理 4達州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 急診科呼吸困難黃子通、于學忠第四十二頁，共八十四頁。概 述無創(chuàng)傷或醫(yī)源性損傷因素， 自行發(fā)生的氣體進入胸膜腔內(nèi) 開放性氣胸 閉合性氣胸 張力性氣胸 分 類 達州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 急診科呼吸困難黃子通、于學忠第四十三頁，共八十四頁。臨床特點 起病突然，患側(cè)針刺或刀割樣疼痛 呼吸困難，程度與胸膜腔內(nèi)氣體多少有關(guān) 恐懼、煩躁、脈搏細速、皮膚濕冷，甚至休克 患側(cè)胸部飽滿，叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失 X線胸片檢查示患側(cè)肺組織壓縮，肺紋理消失 臨 床 特 點 達州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 急診科呼吸困難黃子通、于學忠第四十四頁，共八十四頁。臨床特點達州市中西醫(yī)

15、結(jié)合醫(yī)院 急診科呼吸困難黃子通、于學忠第四十五頁，共八十四頁。診斷要點1既往X線胸片檢查無明顯病變或有COPD、肺結(jié)核、哮喘等肺部基礎(chǔ)病變2突發(fā)一側(cè)胸痛伴不同程度胸悶、呼吸困難?；紓?cè)胸廓飽滿、呼吸運動減弱、叩診鼓音，肝肺濁音界消失，聽診呼吸音減弱，甚至消失3發(fā)病時X線胸片檢查是診斷氣胸最準確和可靠的方法 因病情危重不能立即行X線檢查時，可在胸腔積氣體征最明顯處進行診斷性穿刺達州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 急診科呼吸困難黃子通、于學忠第四十六頁，共八十四頁。診斷要點 既往病史 臨床表現(xiàn) X線 1X線胸片檢查無明顯病變COPD肺結(jié)核哮喘等3發(fā)病時X線胸片檢查是診斷氣胸最準確和可靠的方法因病情危重不能立即行X

16、線檢查時，可在胸腔積氣體征最明顯處進行診斷性穿刺2一側(cè)胸痛伴不同程度胸悶、呼吸困難患側(cè)胸廓飽滿、呼吸運動減弱叩診鼓音，肝肺濁音界消失聽診呼吸音減弱，甚至消失達州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 急診科呼吸困難黃子通、于學忠第四十七頁，共八十四頁。 急 診 處 理 胸腔排氣（1）胸腔穿刺抽氣（2）胸腔閉式引流復(fù)張后肺水腫處理：停止抽氣患者取半臥位吸氧應(yīng)用利尿劑給 氧 其他治療 急診處理達州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 急診科呼吸困難黃子通、于學忠第四十八頁，共八十四頁。第四節(jié) 急性左心衰第十三章 呼吸困難第四十九頁，共八十四頁。主要內(nèi)容 概述 1 臨床特點 2 診斷與鑒別診斷 3 急診處理 4達州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 急診科呼

17、吸困難黃子通、于學忠第五十頁，共八十四頁。概 述急性心力衰竭（acute heart failure）是指由于急性心血管病變引起心排血量急驟降低，導致組織器官灌注不足和急性肺淤血綜合征 慢性心衰急性失代償 急性心源性肺水 腫 心源性休克 達州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 急診科呼吸困難黃子通、于學忠第五十一頁，共八十四頁。癥狀 1呼吸困難 （1）端坐呼吸 （2）夜間陣發(fā)性呼吸困難 （3）急性肺水腫2交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)心力衰竭 體征1.兩肺濕性啰音和（或）哮鳴音2.心尖部有舒張期奔馬律、P亢進、心率增快3.心衰加重時，可在周圍動脈觸及交替脈臨床特點達州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 急診科呼吸困難黃子通、于學忠第五十二頁，

18、共八十四頁。Your Text HereYour Text HereYour Text HereYour Text Here輔助檢查X線檢查 漂浮導管 心電圖 超聲心動圖 輔助檢查達州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 急診科呼吸困難黃子通、于學忠第五十三頁，共八十四頁。診斷與鑒別診斷急 性左心衰 原有心臟基礎(chǔ)疾病，也可不伴基礎(chǔ)心臟病 突發(fā)呼吸困難，呈端坐呼吸 頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫痰面色灰白，口唇發(fā)紺，大汗淋漓雙肺濕啰音或哮鳴音，HR100次/min心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律X線胸片顯示肺間質(zhì)水腫排除支氣管哮喘達州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 急診科呼吸困難黃子通、于學忠第五十四頁，共八十四頁。急診處理 體位 改善氧供，減

19、輕心肌缺血 建立靜脈通道 嗎啡 利尿劑 達州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 急診科呼吸困難黃子通、于學忠第五十五頁，共八十四頁。急診處理 血管擴張劑 氨茶堿 正性肌力藥 血流動力學監(jiān)測 其他措施 達州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 急診科呼吸困難黃子通、于學忠第五十六頁，共八十四頁。急性呼吸困難處理流程呼吸困難急性肺水腫治療流程達州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 急診科呼吸困難黃子通、于學忠第五十七頁，共八十四頁。第五節(jié) 急性肺栓塞第十三章 呼吸困難第五十八頁，共八十四頁。主要教學內(nèi)容一概述 二臨床特點 三診斷要點 四急診處理原則達州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 急診科呼吸困難黃子通、于學忠第五十九頁，共八十四頁。肺栓塞病理達州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

20、急診科呼吸困難黃子通、于學忠第六十頁，共八十四頁。概 述 常見病因 1血栓 2其他栓子 肺 栓 塞常見誘因 1血流淤滯 2靜脈管壁損傷 3高凝狀態(tài)達州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 急診科呼吸困難黃子通、于學忠第六十一頁，共八十四頁。肺栓塞(PE)的高危因素達州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 急診科呼吸困難黃子通、于學忠第六十二頁，共八十四頁。臨床特點 臨床癥狀不能解釋的呼吸困難胸 痛恐懼、煩躁、咳嗽突然發(fā)生和加重的充血性心力衰竭肺栓塞體征R20次/minHR100次/min局部濕性啰音及哮鳴音固定的肺動脈處第二心音亢進及分裂室上性心律紊亂心律失常 非特異性容易誤診達州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 急診科呼吸困難黃子通、于學忠第六十

21、三頁，共八十四頁。肺栓塞 存在危險因素肺動脈造影 “金標準”臨床表現(xiàn)血漿D-二聚體低于500g/L 則排除診斷肺栓塞診斷達州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 急診科呼吸困難黃子通、于學忠第六十四頁，共八十四頁。骨折術(shù)后咯血胸片 CT達州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 急診科呼吸困難黃子通、于學忠第六十五頁，共八十四頁。肺動脈造影胸悶伴有下肢腫痛（一）達州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 急診科呼吸困難黃子通、于學忠第六十六頁，共八十四頁。肺動脈造影胸悶伴有下肢腫痛（二）達州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 急診科呼吸困難黃子通、于學忠第六十七頁，共八十四頁。肺灌注顯像達州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 急診科呼吸困難黃子通、于學忠第六十八頁，共八十四頁?？梢杉毙苑嗡ㄈ?/p>

22、的診斷流程 影象學檢查血漿D-二聚體臨床表現(xiàn)危險因素Add Your TextAdd Your TextAdd Your TextAdd Your Text診斷流程圖達州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 急診科呼吸困難黃子通、于學忠第六十九頁，共八十四頁。溶栓治療一般處理抗凝治療其他治療 治療原則達州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 急診科呼吸困難黃子通、于學忠第七十頁，共八十四頁。第六節(jié) 急性呼吸 窘迫綜合征 第十三章 呼吸困難第七十一頁，共八十四頁。主要內(nèi)容概述 1臨床特點 2診斷與鑒別診斷 3治療 4達州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 急診科呼吸困難黃子通、于學忠第七十二頁，共八十四頁。概 述（1） 急性呼吸窘迫綜合征（acute

23、respiration distress syndrome, ARDS）是在嚴重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病過程中，肺毛細血管內(nèi)皮細胞和肺泡上皮細胞損傷造成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，導致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。臨床表現(xiàn)為進行性低氧血癥和呼吸窘迫，肺部影像學表現(xiàn)為非均一性的滲出性病變達州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 急診科呼吸困難黃子通、于學忠第七十三頁，共八十四頁。概 述（2）ALI急性肺損傷ALI（acute lung injury） ARDS早期階段與ARDS有程度上的區(qū)別感染高危因素主要死因病生理肺泡上皮和肺毛細血管內(nèi)皮通透性增加非心源性肺水腫達州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 急診科呼吸困難黃子通、于學忠第七十四頁，共八十四頁。ARDS的病理改變達州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 急診科呼吸困難黃子通、于學