呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和預(yù)防策略探討

1、關(guān)于呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷與預(yù)防策略探討第1頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)21分，星期四醫(yī)院獲得性肺炎和呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 (VAP)醫(yī)院獲得性肺炎指住院48小時(shí)以后發(fā)生的肺炎，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)指接受機(jī)械通氣(MV)48小時(shí)或以后發(fā)生的肺炎早發(fā)VAP：指機(jī)械通氣后4天內(nèi)發(fā)生 晚發(fā)VAP：認(rèn)為5天或者更后發(fā)生VAP （Langer,1987；ATS,1995)氣管插管(ET)跨越了上咽部的防御機(jī)制，并且影響咳嗽反射及粘膜纖毛的清除能力。聚集在氣管插管套囊上方的分泌物可以進(jìn)入下呼吸道，同時(shí)將致病菌也帶入下呼吸道。因此，接受機(jī)械通氣的患者發(fā)生肺炎的風(fēng)險(xiǎn)增加621倍第2頁(yè)，共41頁(yè)，2

2、022年，5月20日，4點(diǎn)21分，星期四VAP發(fā)病機(jī)制機(jī)體呼吸道與全身防御機(jī)制受損機(jī)械通氣時(shí)病原菌侵入和定植呼吸道的方式 口咽部定植菌的“誤吸” 胃腸內(nèi)細(xì)菌的逆行 吸入帶菌氣溶膠 氣管導(dǎo)管和醫(yī)療操作如吸痰 高強(qiáng)度致病菌第3頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)21分，星期四醫(yī)院獲得性肺炎的危險(xiǎn)因素(1)嚴(yán)重的急性或慢性疾病（例如惡性腫瘤）中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙或昏迷COPD長(zhǎng)時(shí)間住院低血壓營(yíng)養(yǎng)不良糖尿病氮質(zhì)血癥及酗酒呼吸功能衰竭（ARDS）第4頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)21分，星期四醫(yī)院獲得性肺炎的危險(xiǎn)因素(2)外科手術(shù)，特別是心胸和腦外科包括創(chuàng)傷ICU預(yù)防性抗生素使用（延遲

3、VAP發(fā)生)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍藥物氣管內(nèi)插管、第二次插管和氣管切開(kāi)胃管、胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和病人體位呼吸機(jī)設(shè)備、濕化器和管道鼻竇炎ICU病人運(yùn)輸Jean Chastre Am J Respir Crit Care Med 165, 2002第5頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)21分，星期四呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 (VAP)主要的危險(xiǎn)因素:氣管內(nèi)插管患者的危重狀態(tài)醫(yī)院和ICU內(nèi)細(xì)菌的定植第6頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)21分，星期四Risk Factors for VAPSerum albumin 60 yrsARDS, COPD, comaBurns, traumaMulti-organ

4、failureLarge volume gastric aspirationGastric & tracheal colonizationChastre J, Fagon J-Y AJRCCM 2002Paralysis, continuous sedation 4 units blood productsMV (? intubation) 2 dFrequent ventilator circuit changesReintubationNasogastric tubeSupine positionPrior or no abx Rx宿主方面的因素干預(yù)因素第7頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月2

5、0日，4點(diǎn)21分，星期四VAP流行病學(xué)和致病菌近8年來(lái)在世界一流專(zhuān)業(yè)雜志400多篇文章研究VAP所有機(jī)械呼吸病人中VAP并發(fā)癥發(fā)生率為8-28%，造成的死亡率24-50%，如果為耐藥的致病菌達(dá)76%有關(guān)VAP的定義、診斷手段及方法學(xué)、早期處理及治療、如何預(yù)防等各方面爭(zhēng)議很多，尚無(wú)定論。最常見(jiàn)致病菌是銅綠假單胞菌（24%），金黃色葡萄球菌和腸桿菌屬。Jean Chastre Am J Respir Crit Care Med 165, 2002 State of Art第8頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)21分，星期四ICU患者的醫(yī)院獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率 10%3-21 x

6、 （如接受 MV）VAP 發(fā)生率 8-67%, 一般為 20-28%VAP ARDS 患者發(fā)生率死亡率： 2-3 x VAP than withoutG 桿菌的肺炎的預(yù)后比G+ 球菌感染更差Chastre J, Fagon J-Y AJRCCM 2002第9頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)21分，星期四VAP的診斷第10頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)21分，星期四臨床診斷的VAP常常只有50左右得到細(xì)菌學(xué)的證實(shí)Fagon Am Rev Respir Dis 139,1989Tejada Crit Care Med 28, 2000And 8 other studies第1

7、1頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)21分，星期四Bacteriological confirmation of clinically suspected VAPAuthor Clinically BacteriologicalSuspected VAP confirmation(n)(n)%Fagon842732Croce1364634Rodriguez1104541Luna1326549Bonten1387252Kollef1306046Sanchez513671Ruiz764255Fagon2049044Tejada1032322第12頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)2

8、1分，星期四The diagnosis of VAP is usually based on three components: systemic signs of infection, new or worsening infiltrates seen on the chest roentgenogram, and bacteriological evidence of pulmonary parenchymal infection.Andrews C P, Chest 1981;80第13頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)21分，星期四 t 38,3 CWBC 12 X 109 /

9、ml 膿性氣管分泌物影像學(xué)異常表現(xiàn)敏感性69%，特異性75%（尸檢病理）Torres A. Am J Respir Crit Care Med 1994;149臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)第14頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)21分，星期四24個(gè)ARDS機(jī)械通氣病人回顧性研究病理證實(shí)肺炎 : 14 病人臨床診斷肺炎 :敏感性 : 64%特異性 : 80%Andrews et al. Chest 81臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)問(wèn)題第15頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)21分，星期四臨床肺部感染評(píng)分Clinical Pulmonary Infection Score （CPIS）* temperature

10、C 36.5 and 38.5 and 39 or 4,000 and 11,000 : 0 point 11,000 : 1 point + band forms 500 = + 1 point* tracheal secretionsabsence of tracheal secretions = 0 pointpresence of tracheal secretions = 1 point + purulent secretions = + 1 point* PaO2/FiO2, mmHg 240 or ARDS = 1 point 240 and no evidence of ARD

11、S = 0 point* pulmonary radiographyno infiltrate = 0 pointdiffused (or patchy) infiltrate = 1 pointlocalized infiltrate = 2 points* culture of TA (semiquantitative : 0,1,2 or 3 +)pathogenic bacteria cultured 1 = 1 point + same bacteria on Gram stain 1 + = + 1 pointPugin et al. ARRD 91第16頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，

12、5月20日，4點(diǎn)21分，星期四與肺泡灌洗（BAL）比較 : CPIS 6敏感性 : 93 %特異性 : 100 %Pugin et al. ARRD 91臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)Clinical Pulmonary Infection Score第17頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)21分，星期四臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)Clinical Pulmonary Infection Score modifiedSingh et al. 后又增加了一個(gè)指標(biāo)： 肺部X片陰影 如肺部X片陰影無(wú)進(jìn)展或變化，則CPIS=0 如有異常（除去心功能不全和ARDS）， = 2第一天計(jì)算前5個(gè)指標(biāo)：體溫、白細(xì)胞、氣管吸出物、氧和情

13、況和X片，第三天計(jì)算全部7個(gè)指標(biāo)，如CPIS大于6則提示VAPSingh N, Am J Respir Crit Care med 162, 2000第18頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)21分，星期四PSBBAL ATCombCPIS seuil =103104 104 105 106 1036Torrs AJRCCM 9436/5050/45 - - - -Marquette AJRCCM 9558/8947/10067/7567/7553/87 -Chastre AJRCCM 9582/8991/78 - - - - -Papazian AJRCCM 9533/9550/957

14、2/8056/9544/10067/8072/85臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)與病理結(jié)果相比較的研究敏感性/特異性第19頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)21分，星期四VAP的診斷方法有創(chuàng)診斷和無(wú)創(chuàng)診斷方法的矛盾通過(guò)常規(guī)吸痰或盲目小灌洗對(duì)氣管分泌物進(jìn)行采樣，盡管能夠分離出致病菌，但同時(shí)也能夠得到更多的污染細(xì)菌支氣管肺泡灌洗(BAL)或保護(hù)性毛刷技術(shù)(PSB)能夠提供更為準(zhǔn)確的資料，幫助醫(yī)生決定是否停用經(jīng)驗(yàn)性抗生素，或?qū)V譜抗生素改為窄譜第20頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)21分，星期四直接鏡檢Chastre et al. Am J Med 88* 18 呼吸機(jī)病人: 5 有VAP, 13

15、無(wú)VAP * VAP患者 : 25 % 細(xì)胞有內(nèi)含物（細(xì)菌） : 5/5* 非VAP患者 : 10 % 細(xì)胞有內(nèi)含物（細(xì)菌） : 12/13* 61 病人接受人工通氣治療* 閾值 = 7 %* 敏感性 = 86%* 特意性 = 96%Chastre et al. Chest 89第21頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)21分，星期四開(kāi)胸活檢Papazian et al. Anesthesiology 98ARDS 病人4 年37 例活檢床邊: 25 病人手術(shù)室: 12 病人 活檢前 活檢后PaO2 /FiO2* 120 47 152 60PEEP cmH2010 3 10 3第22頁(yè)，

16、共41頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)21分，星期四 VAP病原診斷方法臨床診斷：癥狀 體征 CIPS無(wú)創(chuàng)方法： ETA 經(jīng)氣道吸引：定量/半定量培養(yǎng)有創(chuàng)的方法： PSB： 103 cfu/ml BAL/MiniBAL: 104 cfu/ml 開(kāi)胸肺活檢: “可能” 金標(biāo)準(zhǔn)第23頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)21分，星期四有創(chuàng)檢查vs.無(wú)創(chuàng)檢查技術(shù)對(duì)VAP的影響 Ruiz M 。 AJRCCM Vol 162. pp 119125, 2000VAP患者（ATS，1995，2001）76 例患者 (Group 1, 無(wú)創(chuàng)技術(shù)經(jīng)氣管吸痰, n=39 Group 2, 有創(chuàng)檢查, n=

17、37 PSB = 8 PSB/+BAL = 29).Non= tracheobronchial aspirates TBASInvasive= bronchoscopically retrieved protected specimen brush PSB and bronchoalveolar lavage BAL.第24頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)21分，星期四結(jié) 論 Current evidence supports noninvasive microbial investigation as the principal approach to microbial inve

18、stigation in suspected VAP.第25頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)21分，星期四有創(chuàng)檢查技術(shù)在VAP診療中的價(jià)值 Andrew FS，et al. Crit Care Med 2005;33:46-53比較有創(chuàng)檢查技術(shù)對(duì)用藥的影響： 19962003年 678項(xiàng)研究中 4項(xiàng)隨機(jī)研究 n= 628 pts 5項(xiàng)描述性研究 n= 635 pts第26頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)21分，星期四結(jié) 論仍然缺乏系統(tǒng)和大規(guī)模的臨床研究有創(chuàng)檢查技術(shù)降低VAP的死亡率 X影響VAP應(yīng)用抗生素的選擇 第27頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)21分，星期四

19、VAP治療最為關(guān)鍵的階段是前3天，此時(shí)尚無(wú)法得到致病菌或藥敏的檢查結(jié)果。第28頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)21分，星期四針對(duì)VAP錯(cuò)誤的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療能夠增加病死率參考文獻(xiàn)病例數(shù)病死率 （正確)病死率不正確)p-值Luna5037.5%*91.2%*p0.001Lerma43016.2%#24.7%#p=0.039Rello11315.6%#37%#p0.05*總病死率, #歸因病死率Luna CM et al Chest 111:676-85, 1997Alvarez-Lerma F Intensive Care Med 22:387-94, 1996Rello J et a

20、l Am J Resp Crit Care Med 156:196-200, 1997第29頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)21分，星期四機(jī)械通氣時(shí)間與既往抗生素治療是多重耐藥致病菌VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素多重耐藥致病菌N=22MV 7天抗生素：否N=12MV6)immediate initiation ofantibioticsantibioticsoutweighsrisks associatedwith antibioticsoveruse第38頁(yè)，共41頁(yè)，2022年，5月20日，4點(diǎn)21分，星期四Strategy for Management of Suspected VAP(

21、2) Antoni Torres, NEJM 350;5 Jan 29, 2004Clinical ConditionStrategyRationaleStep2: reevaluation at 48-72hrClinical suspicion of VAPContinuation ofTherapeuticConfirmed (clinically,antibiotics (adjustbenefit in termsMicrobiologically, or both)according toof outcomecultures)evidentClinical diagnosis likely,No recommendationRisks of bothCultures