重癥肝炎課件

1、重型肝炎感染內(nèi)科 鄧國華重型肝炎感染內(nèi)科 鄧國華2000年病毒性肝炎的臨床分型急性肝炎 （1）急性無黃膽型 （2）急性黃膽型慢性肝炎 （1）輕度 （2）中度 （3）重度 重型肝炎 （1）急性 （2）亞急性 （3）慢性 淤膽型肝炎肝炎肝硬化 2000年病毒性肝炎的臨床分型急性肝炎 （一）病因病毒性： HAV（210%）,HBV （2874%）, HEV（4.5%），其它V（黃熱V、EBV等）藥物/毒素：撲熱息痛、INH、四環(huán)素、丙嘧、卡馬西平、NSAIDS，蘑菇中毒，膿毒血癥缺血性：肝/門V阻塞、瘤栓/癌性浸潤代謝性：肝豆?fàn)詈俗冃?、妊娠急性脂肪肝（一）病因病毒性?HAV（210%）,HBV （

2、28（二）發(fā)病機制T細(xì)胞的細(xì)胞毒性作用（CD8+T細(xì)胞）免疫復(fù)合物激活補體系統(tǒng)化學(xué)物的直接肝細(xì)胞毒性/肝灌注不足（二）發(fā)病機制T細(xì)胞的細(xì)胞毒性作用（CD8+T細(xì)胞）重癥肝炎課件（三）臨床與病理特征（三）臨床與病理特征重癥肝炎課件病理改變 與 臨床表現(xiàn)Bil大量入血，引起嚴(yán)重肝細(xì)胞性黃疸凝血因子合成障礙，導(dǎo)致出血傾向解毒、代謝功能障礙，具N毒素物質(zhì)（水溶性/脂溶性）蓄積，導(dǎo)致肝性腦病免疫力屏障，腸菌內(nèi)毒素血癥（90%）其它合并癥：肝腎綜合征（50%）、肺水腫（37%）、胰腺炎（13.5%）及DIC等病理改變 與 臨床表現(xiàn)Bil大量入血，引起嚴(yán)重肝細(xì)胞性黃疸0a b c 腦死亡 顱內(nèi)壓Glial

3、腫脹腦血流腦病：水溶性 /脂溶性毒素氨，芳香AA 、Bil 、中鏈FA 失調(diào)腦灌注壓腦無氧代謝肝性腦病機制0a b c 腦死亡 顱內(nèi)壓Glial 腫脹腦肝性腦病第一度：有欣快感，偶有抑郁；思維及反應(yīng)遲鈍；睡眠規(guī)律紊亂；有輕度撲翼樣震顫；腦電圖無變化。第二度：上述癥狀加重，嗜睡，定向力喪失，行為不正常；有撲翼樣震顫；腦電圖異常。肝性腦病第一度：有欣快感，偶有抑郁；思維及反應(yīng)遲鈍；睡眠規(guī)律第三度：大部分時間入睡，但可叫醒；語無倫次，計算力喪失，顯著意識模糊（木僵）；通常有撲翼樣震顫；腦電圖不正常。第四度：昏迷狀態(tài)，不能弄醒，痛覺可有可無；通常無撲翼樣震顫；腦電圖不正常。第三度：大部分時間入睡，但可

4、叫醒；語無倫次，計算力喪失，顯著急性重型肝炎臨床特征以黃疸型肝炎起?。òl(fā)病14天內(nèi)）出現(xiàn)度以上肝性腦病黃膽急劇加深（10mg/dl）有明顯出血傾向（PTA2/3）肝竇極度擴張，伴廣泛出血小葉內(nèi)匯管區(qū)淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞浸潤網(wǎng)狀支架未塌陷殘留的肝細(xì)胞再生現(xiàn)象不明顯肝切面呈黃色或紅褐色，稱黃色肝萎縮急性重型肝炎病理特征全小葉或多小葉壞死（面積2/3）重癥肝炎課件亞急性重型肝炎臨床特征急性黃疸型肝炎起病后15天24周黃疸迅猛上升（數(shù)日內(nèi)TBil可達10mg/dl)有明顯出血傾向（PTA度肝性腦病腹水型：首先出現(xiàn)腹水及相關(guān)癥候群晚期可出現(xiàn)肝腎綜合征亞急性重型肝炎臨床特征急性黃疸型肝炎起病后15天24周亞

5、急性重型肝炎病理特征肝組織呈新舊不一的亞大塊壞死（面積50%）壞死區(qū)網(wǎng)狀支架塌陷有明顯的肝細(xì)胞再生結(jié)節(jié)形成匯管區(qū)周圍小膽管增生，伴膽汁淤積肝縮小，切面呈黃綠色（亞急性黃色肝萎縮）亞急性重型肝炎病理特征肝組織呈新舊不一的亞大塊壞死（面積10倍，PTA40%30%）；未發(fā)生明顯腦病，未出現(xiàn)腹水。中期：有度肝性腦病或明顯腹水；有出血傾向，PTA 30%20%。晚期：有度肝性腦病、腦水腫、PTA 20%；有難治性并發(fā)癥如肝腎綜合癥、嚴(yán)重出血傾向、嚴(yán)重感染、電解質(zhì)紊亂。（四）亞急性/慢性重型肝炎的分期早期：符合重型肝炎的其本條件（五）重型肝炎的診斷 . 肝臟疾病與程度病史及流行病學(xué)資料癥狀（黃疸、出血傾

6、向、意識）體征（肝臭、 肝縮小、手震顫 ）病原學(xué)檢測肝功能試驗 （ALT10mg/dl,膽-酶分離; ALP/GGT, A/G, PTA40%）（五）重型肝炎的診斷 . 肝臟疾病與程度肌張力痛覺刺激瞳孔反應(yīng)腦死亡肝性腦病. 肝性腦病的主要臨床體征正常反射活躍肌張力趾反射肌陣孿持續(xù)陣孿肌力反射順從性可局限屈曲伸展無正常過度遲緩擴大呆滯固定散大肌張力痛覺刺激瞳孔反應(yīng)腦死亡肝性腦病. 肝性腦病的（六）治療（六）治療減少肝細(xì)胞壞死 促進肝細(xì)胞再生促肝細(xì)胞生長因子 （HGF) 80120mg/d, 入10% GS 500ml IVgtt胰高血糖素-胰島素（G-I）療法 胰高血糖素 1mg、胰島素10U，

7、入10%GS 500ml IVgtt，每日12次減少肝細(xì)胞壞死 促進肝細(xì)胞再生促肝細(xì)胞生長因子 （HGF)免疫調(diào)節(jié)激素 相當(dāng)于強的松龍40mg/d, 35天強力寧 80200mg/d, 入10%GS 500ml IVgtt胸腺肽 1020mg/d, IM或IVgtt, 12周免疫調(diào)節(jié)激素 相當(dāng)于強的松龍40mg/d, 35天防治出血凝血酶原復(fù)合物 400U入5%GS 200ml IVgtt, 每日12次VK 2030mg/d IVgtt新鮮血漿 50100ml或新鮮血液100200ml，每日或隔日一次防治出血凝血酶原復(fù)合物 400U入5%GS 200ml I肝性腦病控制氨的產(chǎn)生口服抗菌藥物防止氨的吸收乳果糖溶液 1015ml 口服或灌腸去氨藥物乙酰谷氨酰胺 5001000mg 加谷氨酸鈉23mg，入5%GS 500ml IV gtt肝用（支鏈）氨基酸蘇醒劑醒腦靜 2040ml 入液 IVgtt肝性腦病控制氨的產(chǎn)生口服抗菌藥物30寫在最后成功的基礎(chǔ)在于好的學(xué)習(xí)習(xí)慣The foundation of success lies in good habits30寫在最后成功的基礎(chǔ)在于好的學(xué)習(xí)習(xí)慣謝謝聆聽 學(xué)習(xí)就是為了達到一定目的而努力去干, 是為一個目標(biāo)去戰(zhàn)勝各種困難的過程,這個過程會充滿壓力、痛苦和挫折Learning Is To