重癥腦卒中與營養(yǎng)治療培訓(xùn)課件

1、重癥腦卒中與營養(yǎng)治療重癥腦卒中與營養(yǎng)治療前言腦卒中發(fā)病率、致殘率、死亡率高，尤其是重癥腦卒中病人，致殘率、死亡率更高，社會負(fù)擔(dān)及家庭負(fù)擔(dān)重。營養(yǎng)不良是腦卒中尤其是重癥腦卒中常見的并發(fā)癥，合并營養(yǎng)不良后，病人預(yù)后不良風(fēng)險顯著提高。重癥腦卒中與營養(yǎng)治療2前言腦卒中發(fā)病率、致殘率、死亡率高，尤其是重癥腦卒中病人，致營養(yǎng)不良與卒中結(jié)局一項759例患者入選的試驗提示血清白蛋白較高可以降低卒中患者不良的結(jié)局。FOOD試驗協(xié)作組前瞻性、大規(guī)模、多中心研究顯示：2995例急性卒中患者279（9%）診斷營養(yǎng)不良，發(fā)生肺部感染、褥瘡、胃腸道出血、深靜脈血栓等顯著高于正常者。重癥腦卒中與營養(yǎng)治療3營養(yǎng)不良與卒中結(jié)局

2、一項759例患者入選的試驗提示血清白蛋白較營養(yǎng)不良與卒中結(jié)局重癥腦卒中與營養(yǎng)治療營養(yǎng)不良是重癥卒中預(yù)后不良的獨立危險因素。4營養(yǎng)不良與卒中結(jié)局重癥腦卒中與營養(yǎng)治療營養(yǎng)不良是重癥卒中預(yù)后卒中后營養(yǎng)不良的原因重癥腦卒中與營養(yǎng)治療5卒中后營養(yǎng)不良的原因重癥腦卒中與營養(yǎng)治療5意識障礙或咽喉肌麻痹神經(jīng)功能損傷嚴(yán)重的卒中時機體處于高分解代謝狀態(tài)感染等并發(fā)癥加重能量消耗腦干下丘腦功能紊亂病前存在營養(yǎng)不良重癥腦卒中與營養(yǎng)治療6意識障礙或咽喉肌麻痹重癥腦卒中與營養(yǎng)治療6營養(yǎng)檢測的指標(biāo)重癥腦卒中與營養(yǎng)治療7營養(yǎng)檢測的指標(biāo)重癥腦卒中與營養(yǎng)治療7營養(yǎng)檢測的指標(biāo)1. 體重:如果在1-2周內(nèi)體重下降10%,一般是由于體液

3、的丟失引起. 但如果在1-3個月內(nèi)體重下降了10%,則大多是由于營養(yǎng)不良而造成的脂肪和肌肉的丟失,下降的越多,丟失的越多,營養(yǎng)不良就越嚴(yán)重.通常的估價如下:實際體重/既往體重: 90% 無營養(yǎng)不良 80-90% 輕度營養(yǎng)不良 60-80% 中度營養(yǎng)不良 1.22為營養(yǎng)不良。重癥腦卒中與營養(yǎng)治療15營養(yǎng)檢測的指標(biāo)機體細(xì)胞總體(Body Cell Mass，B營養(yǎng)支持的目的重癥腦卒中與營養(yǎng)治療16營養(yǎng)支持的目的重癥腦卒中與營養(yǎng)治療16供給細(xì)胞代謝所需的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能；通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能、增強機體抗病能力，從而影響疾病的轉(zhuǎn)歸和發(fā)展。重癥腦卒中與營養(yǎng)

4、治療17供給細(xì)胞代謝所需的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能；通營養(yǎng)支持的原則重癥腦卒中與營養(yǎng)治療18營養(yǎng)支持的原則重癥腦卒中與營養(yǎng)治療18重癥患者營養(yǎng)支持應(yīng)及早開始。營養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐受能力只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全應(yīng)用，應(yīng)積極采用EN治療。重癥腦卒中與營養(yǎng)治療19重癥患者營養(yǎng)支持應(yīng)及早開始。重癥腦卒中與營養(yǎng)治療191、腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)兩者之間應(yīng)優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)。2、腸內(nèi)營養(yǎng)不足時，可用腸外營養(yǎng)加強。3、營養(yǎng)需要量較高或期望短期內(nèi)改善營養(yǎng)狀況時可用腸外營養(yǎng)。4、營養(yǎng)支持時間較長時應(yīng)設(shè)法應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)。重癥腦卒中與營養(yǎng)治療201、腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)兩者之間應(yīng)優(yōu)先選擇腸

5、內(nèi)營養(yǎng)。2、腸內(nèi)能量補充原則允許性低熱量喂養(yǎng):應(yīng)激早期，合并全身炎癥反應(yīng)的急性重癥患者，能量供給在 83.7104.6KJ/Kg.d(20-25KCal/Kg.d)，被認(rèn)為是大多數(shù)重癥患者能接受并可以實現(xiàn)的能量供給目標(biāo)。應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量增加為： 125.5146.4KJ/Kg.d(30-35KCal/Kg.d)重癥腦卒中與營養(yǎng)治療21能量補充原則允許性低熱量喂養(yǎng):應(yīng)激早期，合并全身炎癥反應(yīng)的急營養(yǎng)支持途徑及選擇ENPN重癥腦卒中與營養(yǎng)治療22營養(yǎng)支持途徑及選擇EN重癥腦卒中與營養(yǎng)治療22 PN支持指征:胃腸道功能障礙、胃腸道功能禁止使用的、存在尚未控制的腹部情況。禁忌癥：早期復(fù)蘇階段

6、，血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重的水電解質(zhì)與酸堿失衡；嚴(yán)重的肝功能衰竭、肝性腦病；腎衰嚴(yán)重氮質(zhì)血癥；高血糖未控制。重癥腦卒中與營養(yǎng)治療23 PN支持指征:胃腸道功能障礙、胃腸道功能禁止使用的、存在尚PN支持：主要營養(yǎng)素及應(yīng)用原則：1、碳水化合物：非蛋白質(zhì)熱量的主要成分。 常用葡萄糖，每日需要量100g。 其他乳果糖、山梨醇、木糖醇。 葡萄糖：脂肪保持在60：4050：50 聯(lián)合強化胰島素治療控制血糖水平 重癥腦卒中與營養(yǎng)治療24PN支持：主要營養(yǎng)素及應(yīng)用原則：重癥腦卒中與營養(yǎng)治療24過多熱量與葡萄糖的補充（overfeeding），增加CO2的產(chǎn)生，增加呼吸肌做功、肝臟代謝負(fù)擔(dān)和淤膽發(fā)生等,特別

7、是對合并有呼吸系統(tǒng)損害重癥病人.且葡萄糖供給量對于CO2產(chǎn)生量的影響勝于葡萄糖:脂肪比例。總之，葡萄糖的供給應(yīng)參考機體糖代謝狀態(tài)與肝、肺等臟器功能。隨著對嚴(yán)重應(yīng)激后體內(nèi)代謝狀態(tài)的認(rèn)識，降低非蛋白質(zhì)熱量中的葡萄糖補充.重癥腦卒中與營養(yǎng)治療25過多熱量與葡萄糖的補充（overfeeding），增加CO2PN支持：主要營養(yǎng)素及應(yīng)用原則：2、脂肪乳： 提供必需脂肪酸并攜帶脂溶性維生素，參與 細(xì)胞膜磷脂的構(gòu)成。 成人用量占NPC的4050%，攝入量可達(dá) 1.0- 1.5g/Kg.d TNA應(yīng)在24小時均勻輸入，脂肪乳單瓶輸注 時應(yīng)12小時。 重癥腦卒中與營養(yǎng)治療26PN支持：主要營養(yǎng)素及應(yīng)用原則：2、脂

8、肪乳：重癥腦卒中與營養(yǎng)脂肪乳劑須與葡萄糖同時使用，才有進(jìn)一步的節(jié)氮作用。此外，脂肪乳劑單位時間輸注量對其生理作用亦產(chǎn)生影響，研究表明，脂肪乳劑輸注速度 0.12g/kg/h時，將導(dǎo)致血管收縮的前列腺素水平增加, 美國CDC推薦指南指出：含脂肪的全營養(yǎng)混合液（total nutrients admixture, TNA）應(yīng)24小時內(nèi)勻速輸注，如脂肪乳劑單瓶輸注時，輸注時間應(yīng)12小時。重癥腦卒中與營養(yǎng)治療27脂肪乳劑須與葡萄糖同時使用，才有進(jìn)一步的節(jié)氮作用。此外，脂肪PN支持：主要營養(yǎng)素及應(yīng)用原則：產(chǎn)品名稱 濃度% 總能量（Kcal/L) pH 滲透濃度（mmol/L）英脫利匹特 20 2000

9、6.0-8.5 350英脫利匹特 30 3000 6.0-9.0 310力能 20 1950 6.5-8.7 273力保肪寧（MCT/LCT） 20 1907 6.5-8.5 380尤文 10 1120 7.5-8.7 308-376重癥腦卒中與營養(yǎng)治療28PN支持：主要營養(yǎng)素及應(yīng)用原則：產(chǎn)品名稱 PN支持：主要營養(yǎng)素及應(yīng)用原則：3、氨基酸/蛋白質(zhì)：一般以氨基酸作為PN蛋白質(zhì)補充來源。必需氨基酸（EAA）：非必需氨基酸（NEAA）=1：1蛋白質(zhì)（氨基酸）需要量供給至少1.2-1.5g/Kg.d高齡及腎功能異常者應(yīng)參考BUN及Cr的變化。重癥患者營養(yǎng)支持時熱量：氮可降至1.5-1.0Kcal：1

10、g重癥腦卒中與營養(yǎng)治療29PN支持：主要營養(yǎng)素及應(yīng)用原則：3、氨基酸/蛋白質(zhì)：重癥腦卒PN支持：主要營養(yǎng)素及應(yīng)用原則：氨基酸制劑的主要成分及特點產(chǎn)品名稱 含氮量 滲透濃度（mmol/L）8.5%樂凡命 14g/L 約810 18種平衡氨基酸11.4%樂凡命 18g/L 約1130 18種平衡氨基酸綠支安 15.2g/L 18種平衡氨基酸BCAA35.95%,EAA：NEAA=1：1安復(fù)命15-HBC 9.75g 620 15種氨基酸，高支鏈氨基酸，堿性氨基酸安復(fù)命14S 12.2g 1100 14種氨基酸，EAA：NEAA=1：1，5%山梨醇5.6%腎病氨基酸 6.7g/L 8種EAA腎必安復(fù)

11、方氨基酸 6.8g 9種氨基酸，適用腎功能不全糾正EAA不足支鏈氨基酸3AA 3.6g/L 亮氨酸、異亮氨酸、頡氨酸安平10%復(fù)方氨基酸 15.3g 875 含有20種左旋結(jié)構(gòu)氨基酸，肝功能衰竭力太 3.87g 921 丙氨酸-谷氨酰胺（Ala-Glu） 重癥腦卒中與營養(yǎng)治療30PN支持：主要營養(yǎng)素及應(yīng)用原則：氨基酸制劑的主要成分及特點產(chǎn)PN支持：主要營養(yǎng)素及應(yīng)用原則：4、水、電解質(zhì)的補充：每日常規(guī)所需要的電解質(zhì)包括鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷。5、維生素與微量元素：重癥腦卒中與營養(yǎng)治療31PN支持：主要營養(yǎng)素及應(yīng)用原則：4、水、電解質(zhì)的補充：重癥腦TPN的成份及需要量近幾年來，營養(yǎng)物質(zhì)供給量總的趨

12、勢是非蛋白質(zhì)熱量與蛋白質(zhì)的供給總量在逐漸降低，即非蛋白質(zhì)熱量為25-35Kcal/kg/d，蛋白質(zhì)1.0-1.5g/kg/d.各營養(yǎng)物質(zhì)占總熱量的比例為蛋白質(zhì)15-20%,糖40%-50%,脂肪20%-40%.重癥腦卒中與營養(yǎng)治療32TPN的成份及需要量近幾年來，營養(yǎng)物質(zhì)供給量總的趨勢是非蛋白TPN的成份及需要量一個需要TPN支持的重癥腦卒中病人60kg體重，所需非蛋白熱卡30Kcal/kg/d，即每天1800Kcal，TPN的合理分配如下：50% Glucose 500ml（1000kcal）20% 脂肪乳劑 500ml（900kcal） 或30%脂肪乳劑 250ml（675kcal）8.5

13、%凡命1000ml（含氮量為85/6.25=13.6g)重癥腦卒中與營養(yǎng)治療33TPN的成份及需要量一個需要TPN支持的重癥腦卒中病人60kTPN的成份及需要量15%綠化鉀20-30ml10%葡萄糖酸鈣10-20ml10%綠化鈉60-90ml胰島素24-32單位安達(dá)美1支水樂維他2支維他利匹特1支肝素10-20mg重癥腦卒中與營養(yǎng)治療34TPN的成份及需要量重癥腦卒中與營養(yǎng)治療34PN支持：途徑及選擇原則途徑： 1.外周靜脈 2.中心靜脈：鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈、外周中心靜脈導(dǎo)管。 3.導(dǎo)管：單腔導(dǎo)管、多腔導(dǎo)管 重癥腦卒中與營養(yǎng)治療35PN支持：途徑及選擇原則途徑：重癥腦卒中與營養(yǎng)治療3

14、5營養(yǎng)支持途徑及選擇：PN支持PN治療的并發(fā)癥：1、與導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥：空氣栓塞、動脈損傷、血 氣胸 、 鎖骨下靜脈撕裂、中心靜脈及心臟穿孔 神經(jīng)損傷、心律紊亂,心臟驟停。 2 、感染，如導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥、導(dǎo)管局部蜂窩組 織炎、血栓形成 3、代謝紊亂：糖、脂肪、蛋白質(zhì)、水、電解質(zhì)酸堿 平衡紊亂。 4、微量元素的缺乏。 重癥腦卒中與營養(yǎng)治療36營養(yǎng)支持途徑及選擇：PN支持PN治療的并發(fā)癥：重癥腦卒中與營營養(yǎng)支持途徑及選擇：PN支持5、腸道屏障受損:腸道是一個大的免疫器官，60%的淋巴細(xì)胞存在與腸道。同時腸粘膜的屏障功能也很重要，它由粘膜屏障、免疫屏障與生物屏障組成，能阻斷腸腔內(nèi)細(xì)菌、內(nèi)毒素向外轉(zhuǎn)

15、移。當(dāng)粘膜屏障出現(xiàn)障礙，細(xì)菌、內(nèi)毒素可移至腸外淋巴與門靜脈系，引起細(xì)胞因子TNF的產(chǎn)生及系列炎癥應(yīng)答反應(yīng)。重癥腦卒中與營養(yǎng)治療37營養(yǎng)支持途徑及選擇：PN支持5、腸道屏障受損:重癥腦卒中與營營養(yǎng)支持途徑及選擇：PN支持 腸粘膜屏障功能障礙 外來侵害 （感染、休克、創(chuàng)傷等） 腸腔細(xì)菌、內(nèi)毒素易位 全身炎癥應(yīng)答綜合征（SIRS） 多器官功能障礙綜合征（MODS） 多系統(tǒng)器官衰竭（MOF） 重癥腦卒中與營養(yǎng)治療38營養(yǎng)支持途徑及選擇：PN支持 腸粘膜屏障營養(yǎng)支持途徑及選擇：EN支持重癥腦卒中與營養(yǎng)治療39營養(yǎng)支持途徑及選擇：EN支持重癥腦卒中與營養(yǎng)治療39指征：胃腸道功能存在或部分存在，但不能經(jīng)口正

16、常攝食重癥患者，優(yōu)先考慮EN，只有EN不能時才考慮PN。早期EN指進(jìn)入ICU后24-48小時內(nèi)，并且血流動力學(xué)穩(wěn)定，無EN禁忌癥的情況下開始腸道營養(yǎng)。重癥腦卒中與營養(yǎng)治療40指征：胃腸道功能存在或部分存在，但不能經(jīng)口正常攝食重癥患者，營養(yǎng)支持的途徑及選擇：EN支持適應(yīng)癥：胃腸道功能存在或部分存在，但不能經(jīng)口正常攝食。 禁忌癥：腸梗阻、腸道壞死；嚴(yán)重腹脹或腹腔間隙綜合癥時；嚴(yán)重腹瀉、腹脹經(jīng)一般處理無改善。重癥腦卒中與營養(yǎng)治療41營養(yǎng)支持的途徑及選擇：EN支持適應(yīng)癥：胃腸道功能存在或部分存EN支持：途徑選擇鼻胃管：胃腸功能正常。簡單易行；缺點：返流、誤吸、鼻 竇炎、上呼吸道感染增加。經(jīng)鼻空腸置管：

17、返流及誤吸幾率降低，EN耐受性增加；初期營 養(yǎng)液滲透壓不宜過高。PEG：去除胃管、減少誤吸返流及鼻咽部及上呼吸道感染，可長 期留置營養(yǎng)管；適用于昏迷、食道梗阻等長期置管，胃排 空功能好者。PEJ：PEG的優(yōu)點及喂養(yǎng)同時行胃十二指腸減壓；適用于有誤吸 危險、胃動力障礙、十二指腸淤滯等需要胃十二指腸減壓 的重癥患者。不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險的，應(yīng)選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)。重癥腦卒中與營養(yǎng)治療42EN支持：途徑選擇鼻胃管：胃腸功能正常。簡單易行；缺點：返流EN支持：途徑選擇 EN途徑 有 誤吸危險 無鼻空腸管或 鼻胃管鼻十二指腸管 時間長于6周 PEJ PEK 重癥腦卒中與營養(yǎng)治療43EN支持：途徑

18、選擇 重癥腦卒中與營養(yǎng)治療44重癥腦卒中與營養(yǎng)治療44EN支持：管理及安全性評估高頭位減少誤吸及其相關(guān)肺部感染可能性。 患者應(yīng)采取半臥位，最好30-45。經(jīng)胃營養(yǎng)者通常6小時抽吸一次殘留量。 若200ml，可維持原速度；100ml，增加輸注速度；200ml，暫?；驕p低輸注速度。重癥腦卒中與營養(yǎng)治療45EN支持：管理及安全性評估高頭位減少誤吸及其相關(guān)肺部感染可能重癥腦卒中與營養(yǎng)治療培訓(xùn)課件EN支持：制劑的選擇不同配方制劑的特點及適用患者配方 主要營養(yǎng)物質(zhì)組成 特點 適用患者 碳水化合物 氮源 脂肪組成整蛋白配方 雙糖 完整蛋白 長鏈或中鏈脂肪酸 營養(yǎng)完全、可口價廉 胃腸道消化功能正常預(yù)消化配方

19、糊精 短肽或短肽+氨基酸 植物油 易消化、吸收，少渣 胃腸道有部分功能者單體配方 葡萄糖 結(jié)晶氨基酸 植物油 易消化、吸收 消化功能障礙者免疫營養(yǎng)配方 雙糖 完整蛋白 植物油 添加Gln、魚油等 創(chuàng)傷、大手術(shù)者勻漿膳 蔗糖 牛奶雞蛋 植物油 營養(yǎng)成分接近正常飲食 腸道消化吸收功能要求高組件膳 單一營養(yǎng)成分 適于補充某一營養(yǎng)成分低糖高脂配方 雙糖 完整蛋白 植物油 脂肪提供 50 %熱量 糖尿病、通氣功能受限高能配方 雙糖 完整蛋白 植物油 熱卡密度高 限制液體攝入者膳食纖維配方 雙糖 完整蛋白 植物油 添加膳食纖維 適于便秘或腹瀉患者重癥腦卒中與營養(yǎng)治療47EN支持：制劑的選擇不同配方制劑的特

20、點及適用患者配方 EN支持：EN的并發(fā)癥： 1、誤吸 2、腹瀉與便秘： 滲透壓 脂肪不耐受 細(xì)菌污染 溫度不適 3、水電解質(zhì)平衡失調(diào) 4、血糖紊亂 重癥腦卒中與營養(yǎng)治療48EN支持：EN的并發(fā)癥：重癥腦卒中與營養(yǎng)治療48特殊營養(yǎng)素重癥腦卒中與營養(yǎng)治療49特殊營養(yǎng)素重癥腦卒中與營養(yǎng)治療49特殊營養(yǎng)素的藥理作用谷氨酰胺（Gln）：1、機體含量最多的氨基酸，是腸粘膜細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、腎小管等快速生長細(xì)胞的能量底物，對蛋白質(zhì)合成及機體免疫功能起調(diào)節(jié)與促進(jìn)作用。2、創(chuàng)傷和感染應(yīng)激狀態(tài)下血漿Gln降至正常的50%-60%，肌肉降至25-40%。3、通過腸外補充Gln的劑量0.3g/Kg.d（0.3-0.5）

21、4、應(yīng)遵循早期足量，一般5-7天。重癥腦卒中與營養(yǎng)治療50特殊營養(yǎng)素的藥理作用谷氨酰胺（Gln）：重癥腦卒中與營養(yǎng)治療特殊營養(yǎng)素的藥理作用精氨酸：1、添加精氨酸的EN對創(chuàng)傷和術(shù)后病人有益；2、嚴(yán)重感染的患者EN不應(yīng)添加精氨酸；3、靜脈補充量占總氮量的2-3%，一般為 10-20g、/d。重癥腦卒中與營養(yǎng)治療51特殊營養(yǎng)素的藥理作用精氨酸：重癥腦卒中與營養(yǎng)治療51特殊營養(yǎng)素的藥理作用魚油：1、被認(rèn)為是有效的免疫調(diào)理營養(yǎng)素。2、添加魚油可改善腹部感染和創(chuàng)傷的預(yù)后，但目前尚無魚油能改善全身感染和感染性休克等重癥患者的證據(jù)。重癥腦卒中與營養(yǎng)治療52特殊營養(yǎng)素的藥理作用魚油：重癥腦卒中與營養(yǎng)治療52特殊營養(yǎng)素的藥理作用血糖控制與胰島素強化：1、任何形式的營養(yǎng)支持，應(yīng)配合強化胰島素治療，嚴(yán)格控制血糖水平8.3mmol/L,避免低血糖的發(fā)生。2、嚴(yán)密監(jiān)測血糖并調(diào)整胰島素用量，葡萄糖的用量一般200g/d，營養(yǎng)液輸注應(yīng)緩慢均勻。重癥腦卒中與營養(yǎng)治療53特殊營養(yǎng)素的藥理作用血糖控制與胰島素強化：重癥腦卒中與營養(yǎng)治特殊營養(yǎng)素的藥理作用生長激素（GH）：1、為合成代謝激素，促進(jìn)機體蛋白質(zhì)合成，降低蛋白質(zhì)分解，改善平衡。2、嚴(yán)重應(yīng)激時避