2022慢性氣道疾病患者口腔健康管理及診療風(fēng)險(xiǎn)防范專家共識（全文版）

1、2022慢性氣道疾病患者口腔健康管理及診療風(fēng)險(xiǎn)防范專家共識（全文版）摘要隨著2019新冠肺炎疫情的爆發(fā)，人們愈發(fā)重視口腔疾病與呼吸病的 關(guān)系。然而，臨床醫(yī)師對慢性氣道疾病患者的口腔健康管理和醫(yī)療風(fēng) 險(xiǎn)防范方面仍然存在一些疑惑。為此，中華口腔醫(yī)學(xué)會第五屆全科口 腔醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會專家組聯(lián)合呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)＜?，就慢性?道疾病患者的口腔健康管理提出專家共識，同時幫助口腔醫(yī)師在慢性 氣道疾病患者的臨床診療過程中正確評估風(fēng)險(xiǎn)，以便做出更好的治療 決策。本專家共識介紹了口腔疾病與慢性氣道疾病的相互關(guān)系，慢性 氣道疾病患者的口腔健康管理，以及對口腔臨床診療風(fēng)險(xiǎn)防范的建議。在2020中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒報(bào)告

2、中，呼吸系統(tǒng)疾病位于疾病死 亡原因的第4位，死亡率為65.02/10萬，占全人口病死率的10.36%。 其中，慢性氣道疾病占大多數(shù)，主要包括支氣管哮喘、慢性支氣管炎、 慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease , COPD ）、支氣管擴(kuò)張癥等【11。2019年新冠肺炎疫情的爆發(fā)，迫使 人們對呼吸系統(tǒng)疾病特別是慢性氣道疾病的規(guī)范化管理和治療愈加重 視。研究說明，牙菌斑可以儲存肺病原菌（如牙齦二氧化碳嗜纖維菌）， 引發(fā)慢性氣道疾病的急性加重口,牙周治療可以減少慢性氣道疾病 急性發(fā)作次數(shù)【3,但慢性氣道疾病缺乏規(guī)范化口腔健康管理的具體 險(xiǎn)人群。CO

3、PD加重期建議僅對癥急診處理。口腔醫(yī)師應(yīng)知曉肺功能 檢查是COPD的診斷金標(biāo)準(zhǔn)（表1 ）,低肺功能與術(shù)后氣管并發(fā)癥顯 著相關(guān) 34,35,36 ,分級為3、4級的患者口腔治療應(yīng)慎重；哮喘患者 的口腔診療應(yīng)在到達(dá)良好的控制后進(jìn)行37；咳嗽咳痰可能增加口腔 診療意外傷害的風(fēng)險(xiǎn)，患者口腔診療時應(yīng)無急性上呼吸道感染病癥， 無或偶有咳嗽、無痰或少量白色黏液痰，以及急性呼吸道感染存在時, 建議僅做對癥急診處理35。表1慢性阻塞囹蹶病患者氣流受限嚴(yán)重程度的肺功能分級的標(biāo)準(zhǔn)1級O)FEV1/FVC70%, FEVi占預(yù)計(jì)值百分比280%2級仲度）FEV1/FVC70%, FEVi占預(yù)計(jì)值百分比250%且80%

4、3 級(11)FEV1/FVC70%, FEVi占預(yù)計(jì)值百分比230%且50%4級(150)FEV1/FVC70%, FEVi占預(yù)計(jì)值百分比30%,或FEV/50%伴有慢性呼吸衰弱注：FEVi/FVC為第一秒肋呼氣鼬用力肺活量百分率慢性氣道疾病口腔診療的風(fēng)險(xiǎn)評估口腔治療中使用的藥物和材料以及口腔治療本身均可能引發(fā)超敏反 應(yīng),誘發(fā)哮喘及AECOPDo相關(guān)藥物和材料包括：含氟涂料中的松 香；局部麻醉藥物中的亞硫酸鹽；超聲手機(jī)產(chǎn)生的氣溶膠、牙釉 質(zhì)粉末、牙科材料殘留物。長期的仰臥位和口腔治療導(dǎo)致的緊張焦慮 情緒也是誘發(fā)因素。大局部口腔診療（潔治、補(bǔ)牙、拔牙、牙體預(yù)備 等）均存在誘發(fā)慢性氣道疾病急性加

5、重的風(fēng)險(xiǎn)，慢性氣道疾病患者的 診療建議在具備急救的條件下進(jìn)行。口腔治療可能引發(fā)肺部感染?？谇恢委熇绨窝赖炔僮骺梢鹁Y， 口腔菌群通過血液途徑到達(dá)肺部。口腔診療導(dǎo)致口腔菌群吸入呼吸道， 引發(fā)肺部感染61?？谇恢委煷嬖谡`吸的風(fēng)險(xiǎn)。異物吸入氣管，引起完全或局部氣道阻塞, 導(dǎo)致呼吸困難甚至呼吸暫停。尖銳物體誤吸可導(dǎo)致氣胸或出血。誤吸 的肺部并發(fā)癥還包括肺不張、肺部感染復(fù)發(fā)及支氣管擴(kuò)張等 38,39 。慢性氣道疾病口腔診療前的準(zhǔn)備口腔治療前應(yīng)注重診療前教育和知情同意，緩解患者焦慮緊張的情緒， 提高患者的依從性。吸煙可導(dǎo)致呼吸道分泌物增多，易發(fā)生呼吸道感 染，應(yīng)強(qiáng)調(diào)戒煙的重要性，建議患者術(shù)前戒煙24

6、周，并通過深呼吸、 咳嗽鍛煉等肺康復(fù)訓(xùn)練改善通氣，促進(jìn)肺部清潔，提高呼吸功能和心 肺耐力4。，41 0 口腔治療前應(yīng)詢問患者是否攜帶應(yīng)急吸入藥物，治療 過程中將其放置于牙椅治療臺面上，確保能迅速獲得吸入劑緩解慢性 氣道疾病急性加重。2慢性氣道疾病口腔診療中的考前須知為慢性氣道疾病患者提供舒適、安靜、溫暖、濕潤的治療環(huán)境COPD咳嗽病癥出現(xiàn)緩慢，遷延多年，以晨起和夜間陣咳為主，寒冷 干燥的空氣可能刺激肺病患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰等急性發(fā)作病癥?？忍党０l(fā)生于患者晨起劇烈陣咳時，咳出較多黏液或漿液樣痰后病癥緩解, 所以治療時間以安排在睡醒數(shù)小時后為宜?？谇恢委熡?jì)劃應(yīng)防止過于 復(fù)雜，治療應(yīng)盡量微創(chuàng)，時間盡量

7、縮短，同時注意監(jiān)測患者生命體征38,39 O防止使用可能導(dǎo)致慢性氣道疾病患者呼吸抑制的藥物（例如麻醉 劑、鎮(zhèn)靜劑或全身麻醉劑）盡量選擇局部麻醉，局部麻醉藥首選利多卡因，不宜使用含腎上腺素 的局部麻醉制劑，同時防止行雙側(cè)下頜阻滯麻醉。全身麻醉時，醫(yī)師 需對患者的呼吸儲量及對全身麻醉的耐受力進(jìn)行評估。可以使用鎮(zhèn)靜 藥物，推薦短效苯二氮革類鎮(zhèn)靜劑咪達(dá)理侖為操作中清醒鎮(zhèn)靜的首選 藥物，防止使用巴比妥類強(qiáng)力鎮(zhèn)靜藥，以防止呼吸抑制。笑氣和高流 量氧也可導(dǎo)致呼吸抑制。調(diào)整椅位，使慢性氣道疾病患者實(shí)現(xiàn)最大通氣效率患者呼吸功能減退時，需要直立坐在診椅上?；颊吆粑δ軠p退時，需要直立坐在診椅上。患者呼吸功能減退時

8、，需要直立坐在診椅上。直立位時膈肌下移，膈肌連同下部胸廓活動度均增大，利于通氣和氣體交換；還可增加回心 血量和心排血量，促進(jìn)全身循環(huán)，提高血氧含量，改善全身缺氧情況。 而水平位或半立位時，患者會感到呼吸困難，并可能發(fā)生誤吸或嗆咳。 診療過程中應(yīng)防止物理性氣道阻塞，保持患者喉部清潔?；颊吆粑δ軠p退時，需要直立坐在診椅上。直立位時膈肌下移，膈哮喘、COPD以及口呼吸患者禁用橡皮障。慢性氣道疾病急性發(fā)作時的處理參照中華口腔醫(yī)學(xué)會口腔診療 過程中伴發(fā)急性全身性病癥的規(guī)范化椅旁急救專家共識M2。3慢性氣道疾病口腔診療后的考前須知疼痛可能導(dǎo)致患者無法有力或有效咳嗽，使痰液及氣道內(nèi)分泌物不能 充分排出，從

9、而增加肺不張和肺部感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。疼痛管理是保證 術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的重要環(huán)節(jié)，在實(shí)施時應(yīng)強(qiáng)調(diào)個性化鎮(zhèn)痛，提倡預(yù)防性 鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合應(yīng)用。當(dāng)有臨床需求需要使用非苗體類抗炎藥物時，建議考慮使用環(huán)氧合酶 2抑制劑。哮喘患者在服用阿司匹林?jǐn)?shù)分鐘或數(shù)小時后可能誘發(fā)哮喘 急性發(fā)作；常用的藥物如降壓藥、0受體阻滯劑、抗膽堿藥、抗生素和 某些生物制劑也可以引起哮喘發(fā)作。使用茶堿的患者應(yīng)慎用大環(huán)內(nèi)酯類藥如紅霉素、阿奇霉素以及嘍諾酮 類、克林霉素等抗生素，必要時監(jiān)測血液中的茶堿濃度。指導(dǎo)原那么。不恰當(dāng)口腔診療過程可能誘發(fā)慢性氣道疾病的急性加重， 甚至危及生命，需要緊急救治，如何在診療過程中進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)防范缺乏 統(tǒng)一

10、認(rèn)知。共識形成2021年10月，由中華口腔醫(yī)學(xué)會第五屆全科口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會專 家組啟動共識初稿的撰寫工作。新冠肺炎疫情發(fā)生已有3年，口腔治 療中氣溶膠的產(chǎn)生，與呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)生開展和防控密切相關(guān)4, 越來越多的口腔醫(yī)師關(guān)注到合并呼吸系統(tǒng)疾病患者的口腔診療風(fēng)險(xiǎn)防 范，中華口腔醫(yī)學(xué)會第五屆全科口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會專家組根據(jù)國內(nèi) 外現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和專家經(jīng)驗(yàn)，聯(lián)合呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)＜遥?證據(jù)級別采用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)質(zhì)量分級，以呼吸病患者的口腔診療”為 題，確定分別從以下3個方面開展撰寫工作：慢性氣道疾病與口腔 疾病的相互影響；慢性氣道疾病的口腔健康管理；慢性氣道疾病 的口腔診療風(fēng)險(xiǎn)防范。2021年

11、12月完成初稿撰寫，由中華口腔醫(yī)學(xué)會第五屆全科口腔醫(yī)學(xué) 專業(yè)委員會專家組和呼吸與危重癥專家圍繞上述初稿內(nèi)容進(jìn)行多輪討 論，確定就慢性氣道疾病患者口腔健康管理及診療風(fēng)險(xiǎn)防范形成專 家共識，根據(jù)討論意見完成共識稿件的修改，于2022年2月形成共 識終稿。本專家共識的總體目標(biāo)是指導(dǎo)和幫助我國口腔醫(yī)師對慢性氣 道性疾病患者進(jìn)行口腔診療時做出更合理的診療決策，同時也為呼吸 專科醫(yī)師進(jìn)行慢性氣道性疾病臨床診療時的口腔支持提供建議。術(shù)語與定語支氣管哮喘，哮喘是由多種細(xì)胞以及細(xì)胞組分參與的慢性氣道炎癥性 疾病，臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急，伴或不伴胸悶或咳嗽等癥 狀，同時伴有氣道高反響性和可變的氣流受限，隨

12、著病程延長可導(dǎo)致 氣道結(jié)構(gòu)改變，即氣道重塑。COPD是一種常見的、可預(yù)防和治療的慢性氣道疾病,其特征是持續(xù) 存在的氣流受限和相應(yīng)的呼吸系統(tǒng)病癥；其病理學(xué)改變主要是氣道和 （或）肺泡異常，通常與顯著暴露于有害顆?；驓怏w相關(guān)，遺傳易感 性、異常的炎癥反響以及與肺異常發(fā)育等眾多宿主因素參與發(fā)病過程； 嚴(yán)重的合并癥可能影響疾病的表現(xiàn)和病死率，上述因素決定了 COPD 存在明確的異質(zhì)性。支氣管哮喘急癥，即哮喘急性發(fā)作，是指喘息、 氣促、咳嗽、胸悶等病癥突然發(fā)生或原有病癥加重，伴有以呼氣相氣 流量降低為特征的呼吸困難，通常需要調(diào)整藥物治療。慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbation o

13、f chronic obstructive pulmonary disease , AECOPD ）,是指呼吸道病癥急 性加重的變化程度超出日常變異范圍，并導(dǎo)致需要調(diào)整藥物治療，典 型表現(xiàn)為呼吸困難加重、咳嗽加劇、痰量增多和（或）痰液變濃?？谇患膊∨c慢性氣道疾病的相互影響口腔菌群影響慢性氣道疾病的開展，口腔感染灶是肺炎、COPD和哮 喘急性加重的獨(dú)立危險(xiǎn)因素5 。慢性氣道疾病本身及其治療均可能 引發(fā)口干、齷病、牙周病等口腔問題，近年口腔疾病在慢性氣道疾病 人群中的發(fā)病率顯著上升。1 口腔感染灶影響慢性氣道疾病的可能機(jī)制 新一代測序技術(shù)發(fā)現(xiàn)健康人群肺部存在數(shù)量可觀的微生物群落，但是 豐富度遠(yuǎn)低于

14、鼻咽和口咽菌群，研究證據(jù)說明該生物群的紊亂與慢性 氣道疾病的發(fā)生、開展和預(yù)后密切相關(guān)6?？谇煌ㄟ^口咽系統(tǒng)、呼 吸道與肺連通，口腔菌群與肺微生物群之間存在競爭、共生、拮抗等 相互作用，直接影響肺部菌群的組成【7】?？谇痪哼€可以調(diào)節(jié)宿主 的免疫反響，介導(dǎo)宿主與肺部微生物群的相互作用8?？谇晃⑸锿ㄟ^吸入途徑及血液途徑直接感染肺組織 肺部微生物群與口腔微生物群具有高度的同源性，肺組織內(nèi)已別離出 伴放線聚集桿菌、具核梭桿菌等口腔微生物，口內(nèi)菌斑中已別離出肺 病原體銅綠假單胞菌等9 。少量文獻(xiàn)報(bào)道牙周致病厭氧菌可引起肺 部感染，其最可能的感染途徑為血源性感染【1?！??？谇晃⑸锶河绊懛尾≡亩ㄖ?首

15、先，口腔微生物可以降解支氣管黏膜外表的纖連蛋白，促進(jìn)革蘭陰 性病原菌的定植。研究發(fā)現(xiàn)，在口腔衛(wèi)生好的人群中唾液纖連蛋白降 解酶含量低于口腔衛(wèi)生差的人群11 。其次，病原菌進(jìn)入機(jī)體后，宿 主分泌唾液保護(hù)膜包裹病原菌，實(shí)現(xiàn)呼吸道的自潔?？谇晃⑸锟梢?分泌唾液酸酶水解破壞病原菌外表的唾液保護(hù)膜，破壞機(jī)體的防御作 用，促進(jìn)病原菌定植11 。最后，牙周感染組織中的大量細(xì)胞因子和 炎癥介質(zhì)可刺激氣管黏膜上皮細(xì)胞外表的黏附分子發(fā)生變化，影響肺 病原菌的定植11。口腔微生物群通過特異性及非特異性免疫調(diào)節(jié)誘發(fā)肺組織免疫損 傷，繼而導(dǎo)致肺功能下降口腔病原菌及其毒素，如細(xì)胞溶解酶、脂多糖等，刺激機(jī)體產(chǎn)生大量 的促

16、炎細(xì)胞因子，加重肺組織炎癥112,13,14。例如，牙周感染誘發(fā)局 部和全身B細(xì)胞激活因子(B cell activating factor , BAFF )表達(dá)增 加，增加的BAFF可改變M1/M2巨噬細(xì)胞極化,加重局部免疫反響 損傷” ；牙周感染誘發(fā)局部和全身粒細(xì)胞集落刺激因子 (granulocyte colony-stimulating factor , G-CSF )表達(dá)增加，G-CSF通過觸發(fā)中性粒細(xì)胞過度免疫反響加重局部組織破壞16?？?腔菌群分泌酶破壞肺黏膜上皮的固有免疫屏障，促進(jìn)肺與細(xì)支氣管黏 蛋白的大量分泌，引起細(xì)支氣管管腔阻塞，損傷呼吸功能。2口腔疾病與慢性氣道疾病的相互

17、關(guān)系影響慢性氣道疾病的口腔疾病最主要的疾病是牙周炎。牙周炎和其他口腔感染灶中的口腔菌斑通過 直接感染肺組織或影響機(jī)體免疫，可能引發(fā)呼吸道感染，引起慢性氣 道疾病急性加重【I。牙周炎與哮喘顯著相關(guān)。流行病學(xué)研究結(jié)果顯示牙周炎與哮喘存在相 關(guān)性口8。牙周感染存在時，罹患重度哮喘的風(fēng)險(xiǎn)較牙周健康者高5 倍19。COPD與牙周炎的發(fā)病機(jī)制具有相似性，均與中性粒細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥 反響密切相關(guān)2。o兩類疾病也同時存在很多共同危險(xiǎn)因素（如年 齡、吸煙、肥胖等），但在排除共同危險(xiǎn)因素的影響后，流行病學(xué)證 據(jù)仍說明牙周炎與COPD存在獨(dú)立相關(guān)性5。不良牙周狀況、牙周 炎與肺功能降低、氣流受限相關(guān)2,23 ,隨著牙

18、周炎嚴(yán)重程度增加， 尤其是合并低血清維生素D水平時，罹患COPD的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加 24,25 。AECOPD是導(dǎo)致COPD患者死亡的主要病理過程，較差的 口腔衛(wèi)生狀況和低刷牙頻率與AECOPD的發(fā)生率顯著相關(guān)通過牙周 干預(yù)后，AECOPD的發(fā)生頻率下降3 , 26,27，患者住院治療減少,生 活質(zhì)量改善【28,29,3。受慢性氣道疾病影響的口腔疾病 慢性氣道疾病患者可能出現(xiàn)口干、牙體牙髓病、念珠菌感染、口腔潰 瘍、牙齦炎、牙周炎、味覺改變等一系列口腔問題。兒童哮喘患者長 期張口呼吸，罹患錯畸形的風(fēng)險(xiǎn)增加31 ；局部慢性氣道疾病患者長 期吸入抗膽堿能藥物可抑制唾液分泌，引起唾液流量及成分的變化，

19、患踴病及酸蝕癥的風(fēng)險(xiǎn)增加13,哮喘患者牙周炎發(fā)生率高，其中規(guī) 律用藥的哮喘患者較非規(guī)律用藥者罹患牙周炎的風(fēng)險(xiǎn)小18 。COPD 患者大多口腔衛(wèi)生差，余留牙少，具有更廣泛的深牙周袋及牙齦出血 位點(diǎn)，以及更嚴(yán)重的牙周附著喪失22。慢性氣道疾病患者治療常用 藥物吸入性糖皮質(zhì)激素(inhaled corticosteroids ,ICS )可抑制免疫， 導(dǎo)致唾液中IgA含量減少，葡萄糖含量增加，為口腔念珠菌生長提供 有利環(huán)境。COPD患者口腔念珠菌生長檢出率為21.42% ,長期使用 ICS后口腔念珠菌感染的發(fā)生率較不使用者高3倍32,臨床表現(xiàn)為 頰黏膜、口咽及舌側(cè)緣白色、柔軟的斑塊，假膜拭去后基底面

20、呈紅色， 伴味覺改變及口臭等。慢性氣道疾病患者的口腔健康管理 慢性氣道疾病易引起口腔系列問題，需要定期進(jìn)行口腔檢查并及時干 預(yù)。呼吸道感染是慢性氣道疾病發(fā)病和急性加重的重要因素，而口腔 感染灶與呼吸道感染密切相關(guān)，因此，慢性氣道疾病患者的口腔健康 管理是預(yù)防呼吸道感染、降低住院頻率、減少慢性氣道疾病急性加重 風(fēng)險(xiǎn)、提高生活質(zhì)量的重要措施129,3。,31,33 ,其內(nèi)容主要包括加強(qiáng)日 ?？谇蛔o(hù)理、控制牙菌斑、清除口腔感染灶。1慢性氣道疾病患者的日?？谇蛔o(hù)理口干以及口干引起的一系列口腔疾病，是慢性氣道疾病及其相應(yīng)治療 引發(fā)的主要口腔問題。口腔醫(yī)師及呼吸科醫(yī)師均應(yīng)告知患者抗膽堿能 藥物及糖皮質(zhì)激素藥物吸入的潛在不良反響，并建議吸入器聯(lián)合隔離 裝置或使用后漱口，以減少藥物在口腔的殘留；漱口水建議使用非酸 性漱口水、牛奶、水以及含氟漱口水；控制糖的攝入，多食用低致腮 風(fēng)險(xiǎn)食物及糖代替物，以預(yù)防口干導(dǎo)致的患齦風(fēng)險(xiǎn)。建議患者經(jīng)常飲 水，攝入濕潤的無糖飲食，以改善口干；吮吸檸檬，咀嚼無糖口香糖 及少食多餐可以刺激唾液分泌，口干嚴(yán)重時可配合使用人工唾液。建議慢性氣道疾病患者加強(qiáng)口腔衛(wèi)生