難治性心力衰竭全面版課件

1、難治性心力衰竭第1頁/共50頁難治性心力衰竭第1頁/共50頁定義很多心力衰竭患者經(jīng)過積極得藥物治療，但癥狀仍難以控制，其具有四高的特點，死亡率高，發(fā)病率高，住院率高，醫(yī)療費用高，即稱為難治性心力衰竭第2頁/共50頁定義很多心力衰竭患者經(jīng)過積極得藥物治療，但癥狀仍難以控制，診斷難治性心力衰竭是指在合理用藥的基礎(chǔ)上，患者在休息或輕微活動時即出現(xiàn)癥狀，或者癥狀惡化，心功能往往在34級以上，左心室射血分數(shù)（LVEF）小于25%第3頁/共50頁診斷難治性心力衰竭是指在合理用藥的基礎(chǔ)上，患者在休息或輕微心力衰竭分類1按病程分類，分為一至五級 2按心衰發(fā)展進程分類，分為急性和慢性心衰3.按心衰發(fā)作的解剖部位

2、分類，分為左心衰，右心衰和全心衰4.按心衰時心排血量的高低分類，分為高排血量和低排血量型心衰5.按心衰收縮和舒張功能的改變分類，分為收縮型心衰，舒張型心衰及混合性心衰6.按心衰時病理生理的變化分類，分為原發(fā)性心肌收縮力減損性心衰，負荷過度性心衰，負荷不足性心衰7.按發(fā)生心衰時血液動力學方向分類，分為后向型心衰，前向型心衰和雙向性心衰8.按臨床癥狀有無分類，分為有癥狀心衰和無癥狀心衰第4頁/共50頁心力衰竭分類1按病程分類，分為一至五級 第4頁/共50頁心衰主要有三大表現(xiàn)，四大異常，三個不依靠三大表現(xiàn)1.勞累性呼吸困難2.液體潴留3.勞力下降四大異常.呼吸異常.神經(jīng)精神異常.消化異常.味覺異常.

3、三個不依靠是不依靠心率衡量是否心衰.不依靠肺底濕羅音衡量有無心衰（肺動脈高壓時，肺血管循環(huán)喪失，淋巴循環(huán)代替）.不依靠ST-T高低區(qū)分心衰第5頁/共50頁心衰主要有三大表現(xiàn)，四大異常，三個不依靠第5頁/共50頁診斷心衰要有四個明確明確是否有心衰明確心衰的病因明確的誘因明確的治療方案第6頁/共50頁診斷心衰要有四個明確第6頁/共50頁識別可逆的誘因和原因 十四個有無：有無手術(shù)可以糾正的心臟疾病有無過度利尿有無洋地黃中毒有無負性肌力藥物有無飲酒或飲茶有無甲亢或甲低有無風濕活動有無肺梗死有無肺部感染及SBE有無不易控制的心律失常有無貧血有無肝腎功能減退有無冠狀動脈供血不足有無酸堿或電解質(zhì)紊亂第7頁/

4、共50頁識別可逆的誘因和原因 十四個有無：第7頁/共50頁六個是否 是否利尿劑發(fā)揮作用是否休息充分是否洋地黃足量是否血管擴張劑應(yīng)用妥當是否體內(nèi)液體潴留過多是否神經(jīng)體液失衡被糾正第8頁/共50頁六個是否 第8頁/共50頁各種心臟病所致的心衰原因1）風濕性心臟病A瓣膜畸形是否糾正B有無風濕活動C有無SBED有無肺梗死E有無合并冠心病F有無肝腎功能不全G有無電解質(zhì)紊亂H有無心律失常第9頁/共50頁各種心臟病所致的心衰原因1）風濕性心臟病第9頁/共50頁2）肺心病A通氣及換氣功能未糾正B血液粘稠度未改善C肺動脈高壓未糾正D肺心病有無合并冠心病第10頁/共50頁2）肺心病第10頁/共50頁冠心病A冠狀動

5、脈供血不足未改善B缺血性心肌病C室壁瘤乳頭肌斷裂，室缺等心肌梗死機械性并發(fā)癥D心室大塊疤痕形成E頑固性心律失常 第11頁/共50頁冠心病第11頁/共50頁急性心梗泵衰竭A梗死面積大于4060%B右室梗死C再梗死第12頁/共50頁急性心梗泵衰竭第12頁/共50頁高心病A血壓升高未控制B合并冠心病C合并老年性瓣膜病D合并繼發(fā)性高血壓第13頁/共50頁高心病第13頁/共50頁隨著循證醫(yī)學的開展及臨床實踐的深入，神經(jīng)-激素阻斷藥物已成為心力衰竭治療的基石。就是和ACEI和受體阻滯劑聯(lián)合或多巴胺聯(lián)合或甘露醇聯(lián)合。wet+warm型：聯(lián)合應(yīng)用襻利尿劑，靜脈滴注硝酸甘油，不需要應(yīng)用正性肌力藥；就是用較大的利

6、尿劑一次或者反復(fù)幾次應(yīng)用。A梗死面積大于4060%根據(jù)血流動力學特點將頑固性心力衰竭分為有無液體潴留（wet/dry）和有與無低灌注征象（warm/cold）就是和ACEI和受體阻滯劑聯(lián)合或多巴胺聯(lián)合或甘露醇聯(lián)合。心臟衰竭時，排鉀利尿劑所致的低鉀血癥，保鉀利尿劑或應(yīng)用腎素-血管緊張素拮抗劑時補鉀所致的高鉀血癥，均能增加病殘率和病死率。識別可逆的誘因和原因4%，所有的患者都靜脈給予KCl20-40mg/d，以預(yù)防低鈉血癥，患者每天鈉的攝入量為120mmol，入液量為1000ml，原則是大利小補，先利后補。血管擴張劑主要用于主動脈瓣關(guān)閉不全的患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療對冠心病引起難治性心力衰竭的治療

7、效果是肯定的。識別可逆的誘因和原因心肌能量藥物如輔酶Q10，肌苷，1，6-二磷酸果糖或某些激素如生長激素等D肺心病有無合并冠心病2按心衰發(fā)展進程分類，分為急性和慢性心衰病因以AMI最多見，心肌炎、心肌病、心包壓塞、嚴重心律失?；蚵孕牧λソ呓K末期等均可導(dǎo)致心源性休克。先心病 A肺動脈高壓 B SBE C畸形嚴重巨大而復(fù)雜心肌炎，心肌病 A彌漫性心肌損傷 B心臟明顯擴大第14頁/共50頁隨著循證醫(yī)學的開展及臨床實踐的深入，神經(jīng)-激素阻斷藥物已成為其他因素（6個共存） A左右心衰共存 B前向性和后向性心衰共存 C收縮和舒張性心衰共存 D心肌能量不足和生化調(diào)節(jié)紊亂共存 E心衰和呼衰共存 F心衰和腎衰

8、共存第15頁/共50頁其他因素（6個共存）第15頁/共50頁臨床評估臨床上需要從3個方面對難治性心力衰竭加以評估判斷心力衰竭程度；對血流動力學進行評估；預(yù)后評估。第16頁/共50頁臨床評估臨床上需要從3個方面對難治性心力衰竭加以評估第16頁判斷心力衰竭程度1 二維及多普勒超聲檢查 2 X線胸片 3 心電圖 4 核素心室造影及心肌灌注顯像 5心功能分級 第17頁/共50頁判斷心力衰竭程度1 二維及多普勒超聲檢查 第17頁/共50血流動力學評估有創(chuàng)性血流動力血檢查A主要用于威脅生命，并對治療無反應(yīng)的泵衰竭B對呼吸困難和低血壓休克做鑒別診斷C了解患者的血流動力學狀況，結(jié)合患者的臨床情況（如水鈉潴留、

9、心力衰竭程度）進行藥物調(diào)整。第18頁/共50頁血流動力學評估有創(chuàng)性血流動力血檢查第18頁/共50頁預(yù)后評估綜合評價疾病進展，包括以下方面：死亡，猝死，癥狀惡化（NYHA心功能分級增加） 需要結(jié)合疾病進展情況來綜合評定。 第19頁/共50頁預(yù)后評估綜合評價疾病進展，包括以下方面：死亡，猝死，癥狀惡化難治性心力衰竭的治療根據(jù)血流動力學特點將頑固性心力衰竭分為有無液體潴留（wet/dry）和有與無低灌注征象（warm/cold）1.wet+warm型：聯(lián)合應(yīng)用襻利尿劑，靜脈滴注硝酸甘油，不需要應(yīng)用正性肌力藥；2.wet+cold型：采用血管擴張藥改善臨床癥狀，靜脈應(yīng)用硝普鈉時，在有創(chuàng)血流動力學的檢測

10、下進行效果較好，穩(wěn)定后改用ACEI或肼苯達嗪+硝酸酯；3.dry+cold型：臨床多較穩(wěn)定，但癥狀加重時，口服藥物通常無效。 第20頁/共50頁難治性心力衰竭的治療根據(jù)血流動力學特點將頑固性心力衰竭分為有頑固性水腫的治療 關(guān)鍵在于識別和控制液體潴留。1.稀釋性低鈉血癥對利尿劑反應(yīng)差，血漿滲透壓低，因此選擇滲透性利尿劑，甘露醇優(yōu)于其他利尿劑，腦水腫時需快速輸注，心衰時需緩慢靜滴，100-200ml/2-3小時，在輸注一半時應(yīng)用強心藥西地蘭，10-20min后根據(jù)情況靜脈注射速尿100-200mg，加用小劑量多巴胺2-3ug/（min-kg），會使利尿效果更好。 2.真性低鈉血癥大劑量襻利尿劑或輸

11、注小劑量高滲鹽水治療頑固性心衰的效果好，速尿500-1000mg，同時在30min內(nèi)快速輸入1.4%-4.6%高滲鹽水100ml一日兩次，血鈉小于125時是4.6%濃度，鈉在126-135時是3.5%濃度，鈉大于135時是1.4%-2.4%，所有的患者都靜脈給予KCl20-40mg/d，以預(yù)防低鈉血癥，患者每天鈉的攝入量為120mmol，入液量為1000ml，原則是大利小補，先利后補。第21頁/共50頁頑固性水腫的治療第21頁/共50頁心肌梗死后心衰的治療肺充血型：心排血指數(shù)大于肺毛細血管契嵌壓大于18mmHg且無組織灌注不足選用硝酸鹽制劑如硝酸甘油、欣康加利尿劑。低排高阻性：心排血指數(shù)小于肺

12、毛細血管契嵌壓小于18mmHg血壓升高選用酚妥拉明、壓寧定加多巴酚丁胺或者是米力農(nóng)。肺充血型伴低排高阻型(混合型)：心臟排血指數(shù)小于或等于2肺毛細血管契嵌壓大于18mmHg選用米力農(nóng)或多巴酚丁胺+硝普鈉。低排低阻型：心排血指數(shù)小于2血壓降低選用多巴酚丁胺+多巴胺。第22頁/共50頁心肌梗死后心衰的治療肺充血型：心排血指數(shù)大于肺毛細血管契嵌利尿劑分類襻利尿劑如速尿雙克保鉀利尿劑如氨苯蝶啶等 用法從小量到大量；一旦病情控制（如肺部啰音消失，水腫消退，體重穩(wěn)定）即可用最小有效量長期維持，一般需無限期應(yīng)用。沖擊力療法；就是用較大的利尿劑一次或者反復(fù)幾次應(yīng)用。間歇療法；讓腎小管得以充分的休息，以起到更好

13、的利尿效果。聯(lián)合應(yīng)用；就是和ACEI和受體阻滯劑聯(lián)合或多巴胺聯(lián)合或甘露醇聯(lián)合。第23頁/共50頁利尿劑第23頁/共50頁利尿劑的副作用電解質(zhì)丟失；利尿劑可引起低鉀、低鎂血癥而誘發(fā)心律失常。神經(jīng)內(nèi)分泌激活低血壓和氮質(zhì)血癥第24頁/共50頁利尿劑的副作用電解質(zhì)丟失；利尿劑可引起低鉀、低鎂血癥而誘正性肌力藥物洋地黃制劑腎上腺素受體激動劑，如：多巴胺，多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制劑，如：米力農(nóng)，氨力農(nóng)腦鈉肽素，如：新活素鈣增敏劑，如：左西孟旦第25頁/共50頁正性肌力藥物洋地黃制劑第25頁/共50頁心肌能量藥物 心肌能量藥物如輔酶Q10，肌苷，1，6-二磷酸果糖或某些激素如生長激素等 第26頁/共50頁心

14、肌能量藥物 心肌能量藥物如輔酶Q10，肌苷，1，6-二磷酸改善生存率的藥物治療 20年來人們開始認識到改善血流動力學的意義，治療時使用血管擴張劑改善血流動力學，但這些治療雖然可減輕癥狀，對改善預(yù)后作用并不明顯。近年來認識到神經(jīng)-激素的過度調(diào)節(jié)是導(dǎo)致心力衰竭的發(fā)生和加重的最主要原因。隨著循證醫(yī)學的開展及臨床實踐的深入，神經(jīng)-激素阻斷藥物已成為心力衰竭治療的基石。第27頁/共50頁改善生存率的藥物治療 20年來人們開始認識到改善血流動力學的常用藥物血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）受體阻滯劑醛固酮拮抗劑第28頁/共50頁常用藥物血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）第28頁/共50頁不同病因難治性心力

15、衰竭的治療無論何種病因都最終導(dǎo)致心排血量下降而使心功能下降，所以治療前首先分析影響心排血量的七大因素，即1.心肌收縮力2.心率3.心臟前負荷4.心臟后負荷5.心臟結(jié)構(gòu)和6.心臟比鄰的心外結(jié)構(gòu)7.心臟的協(xié)調(diào)運動。 第29頁/共50頁不同病因難治性心力衰竭的治療無論何種病因都最終導(dǎo)致心排血量下（一）冠心病冠狀搭橋手術(shù)改善生存率經(jīng)皮冠狀動脈介入治療對冠心病引起難治性心力衰竭的治療效果是肯定的。有室壁瘤形成，或合并有嚴重二尖瓣關(guān)閉不全的難治性心力衰竭患者，如積極藥物治療效果不滿意，則應(yīng)考慮手術(shù)治療，做室壁瘤切除、二尖瓣成形或置換術(shù)。在藥物治療方面，應(yīng)使用ACEI、受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑等改善預(yù)后的藥

16、物，并嚴密注意電解質(zhì)情況。第30頁/共50頁（一）冠心病冠狀搭橋手術(shù)改善生存率第30頁/共50頁（二）瓣膜病1.國際上對心臟瓣膜病心力衰竭治療的一致意見是：所有癥狀性瓣膜性心臟病心力衰竭（NYHA級及以上），以及重度主動脈瓣病變伴有昏厥、心絞痛者，均必須進行介入治療或手術(shù)置換瓣膜； 第31頁/共50頁（二）瓣膜病第31頁/共50頁2.已失去手術(shù)機會的患者往往為晚期臨終前狀態(tài)，治療十分困難。 3.治療瓣膜病引起難治性心力衰竭應(yīng)注意了解是否存在風濕活動 4.磷酸二酯酶抑制劑、硝酸酯類慎用，硝普鈉、烏拉地爾禁用于嚴重瓣膜狹窄的患者，因以上藥物可能導(dǎo)致體肺循環(huán)淤血的進一步加重及心排血量的進一步降低第3

17、2頁/共50頁2.已失去手術(shù)機會的患者往往為晚期臨終前狀態(tài)，治療十分困難。5.神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑如ACEI、受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑，目前沒有證據(jù)表明，上述藥物可以改變瓣膜性心臟病心力衰竭患者的自然病史或提高其存活率6.血管擴張劑主要用于主動脈瓣關(guān)閉不全的患者 7.負性肌力藥受體阻滯劑慎用于主動脈瓣狹窄患者，受體阻滯劑僅適用于房顫并有快速室率或有竇性心動過速時。二尖瓣狹窄伴房顫的患者發(fā)生卒中的危險性高，應(yīng)當使用抗凝藥物。第33頁/共50頁5.神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑如ACEI、受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑（三）心肌炎1.患者應(yīng)臥床休息至少24周，以減輕心臟負擔，加強營養(yǎng)和支持療法。2.應(yīng)選擇改善預(yù)后的藥物如

18、ACEI、受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑從小劑量開始，如能耐受逐漸加量。3.病毒性心肌炎一般慎用激素治療，但對于重癥病毒性心肌炎伴頑固性心力衰竭時應(yīng)用激素可以抑制抗原作用，減少過敏反應(yīng)，有利于心肌炎癥、水腫消退。第34頁/共50頁（三）心肌炎1.患者應(yīng)臥床休息至少24周，以減輕心臟負擔（四）心外因素所致難治性心力衰竭的治療一些心外因素，包括其他系統(tǒng)或器官的病變，也可使心力衰竭加重或持續(xù)。如慢性支氣管和肺部炎癥、腎功能不全（特別是糖尿病腎病出現(xiàn)腎功能衰竭并高度浮腫時）、泌尿系感染、肝硬化、甲狀腺功能亢進或減低、貧血、腦卒中、低蛋白血癥、肥胖、攝鹽過多以及多次反復(fù)發(fā)生的肺動脈血栓性心力衰竭，也是導(dǎo)致心力

19、衰竭持續(xù)與難治的重要原因。第35頁/共50頁（四）心外因素所致難治性心力衰竭的治療一些心外因素，包括其誘因及并發(fā)癥的處理（一）并發(fā)心源性休克1.病因以AMI最多見，心肌炎、心肌病、心包壓塞、嚴重心律失?；蚵孕牧λソ呓K末期等均可導(dǎo)致心源性休克。2.心肌梗死合并心源性休克的治療AMI合并心源性休克常用的治療方法是血管活性藥、主動脈內(nèi)氣囊反搏泵（IABP）、溶栓、經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)（PCI）和冠狀動脈旁路搭橋術(shù)（CABG）.第36頁/共50頁誘因及并發(fā)癥的處理（一）并發(fā)心源性休克第36頁/共50頁(二)伴有頑固性水腫的治療1.限制水鹽的攝入并將鹽限制在每天2g以內(nèi)液體限制在1200ml以內(nèi)。2.利

20、尿藥的應(yīng)用主要是以速尿為主。3.超濾法治頑固性心源性水腫第37頁/共50頁(二)伴有頑固性水腫的治療1.限制水鹽的攝入并將鹽限制在每（三）合并腎功能不全治療控制血壓 首選ACEI讓血壓控制在150mmhg/75mmhg。應(yīng)用時可引起血肌酐上升 控制血糖 一般把血糖控制在7mmol/L以下。限制蛋白 蛋白一天應(yīng)小于限鹽飲食。葉酸維生素B6、B12腎功能不全時使用安體舒通可引起危及生命的高鉀血癥，腎功能不全時洋地黃容易中毒。第38頁/共50頁（三）合并腎功能不全治療控制血壓 首選ACEI讓血壓控制在并發(fā)心律失常的治療.難治性心力衰竭出現(xiàn)心律失常時應(yīng)注意尋找和糾正可逆性因素，治療主要集中在處理伴有血

21、流動力學紊亂的心律失常，因為他直接危及患者的生命，也是難治性心力衰竭不易控制的主要原因。嚴重心律失常主要表現(xiàn)為室性心動過速及室顫、頻發(fā)多源性室性期前收縮、室上性心動過速和快速房顫。第39頁/共50頁并發(fā)心律失常的治療.難治性心力衰竭出現(xiàn)心律失常時應(yīng)注意尋找和（五）并發(fā)電解質(zhì)紊亂時的治療低鈉血癥是指血清鈉濃度135mmol/L，不一定表示體內(nèi)總鈉量減少。 首先要區(qū)別患者是真性低鈉血癥還是稀釋性低鈉血癥，因為兩者的治療方案是截然不同的。盡管患者都伴有高度的水腫，但臨床觀察真性缺鈉患者血清鈉水平很低，患者常有惡心、嗜睡等癥狀。而稀釋性低鈉血癥患者血清鈉水平只是輕度下降，缺鈉相關(guān)癥狀不明顯。稀釋性低鈉

22、血癥患者對利尿劑的反應(yīng)很差，血漿滲透壓低。真性低鈉血癥者利尿劑的效果很差。應(yīng)當采用聯(lián)合應(yīng)用大劑量襻利尿劑和輸注小劑量高滲鹽水的治療方法 第40頁/共50頁（五）并發(fā)電解質(zhì)紊亂時的治療低鈉血癥是指血清鈉濃度135m根據(jù)血流動力學特點將頑固性心力衰竭分為有無液體潴留（wet/dry）和有與無低灌注征象（warm/cold）利尿劑可引起低鉀、低鎂血癥而誘發(fā)心律失常。病因以AMI最多見，心肌炎、心肌病、心包壓塞、嚴重心律失?；蚵孕牧λソ呓K末期等均可導(dǎo)致心源性休克。4%，所有的患者都靜脈給予KCl20-40mg/d，以預(yù)防低鈉血癥，患者每天鈉的攝入量為120mmol，入液量為1000ml，原則是大利小

23、補，先利后補。按發(fā)生心衰時血液動力學方向分類，分為后向型心衰，前向型心衰和雙向性心衰C室壁瘤乳頭肌斷裂，室缺等心肌梗死機械性并發(fā)癥A彌漫性心肌損傷識別可逆的誘因和原因A彌漫性心肌損傷鈣增敏劑，如：左西孟旦2.血鉀異常心臟衰竭時，排鉀利尿劑所致的低鉀血癥，保鉀利尿劑或應(yīng)用腎素-血管緊張素拮抗劑時補鉀所致的高鉀血癥，均能增加病殘率和病死率。心力衰竭患者血鉀異常時，有發(fā)生惡性心律失常及猝死的危險。低鉀血癥 高鉀血癥 第41頁/共50頁根據(jù)血流動力學特點將頑固性心力衰竭分為有無液體潴留（wet/器械輔助循環(huán)裝置1.主動脈內(nèi)氣囊反搏泵2.左心循環(huán)輔助裝置3.體外膜式氧合器4.全人工心臟第42頁/共50頁器械輔助循環(huán)裝置1.主動脈內(nèi)氣囊反搏泵第42頁/共50頁其他治療措施動力性心肌成形術(shù)左心室減容術(shù)再同步化治療基因和細胞治療心臟移植術(shù)第43頁/共50頁其他治療措施動力性心肌成形術(shù)第43頁/共50頁心衰主要有三大表現(xiàn)，四大異常，三個不依靠三大表現(xiàn)1.勞累性呼吸困難2.液體潴留3.勞