靜脈血栓栓塞預(yù)防課件

1、骨科大手術(shù)及腹部外科靜脈血栓栓塞預(yù)防 靜脈血栓栓塞預(yù)防課件1骨科大手術(shù)及腹部外科靜脈血栓栓塞預(yù)防 靜脈血栓栓塞預(yù)防課件1課程結(jié)構(gòu)基本概念發(fā)生原因和危險(xiǎn)因素 預(yù)防措施診斷 治療與康復(fù)靜脈血栓栓塞預(yù)防課件2課程結(jié)構(gòu)基本概念靜脈血栓栓塞預(yù)防課件2一、概念骨科大手術(shù)的概念包括：1、人工髖關(guān)節(jié)置換2、人工膝關(guān)節(jié)置換3、髖部骨折靜脈血栓栓塞預(yù)防課件3一、概念骨科大手術(shù)的概念包括：靜脈血栓栓塞預(yù)防課件3相關(guān)概念靜脈血栓栓塞癥 (VTE)指血液在靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬于靜脈回流障礙性疾病。包括兩種類型：深靜脈血栓形成（DVT）肺動(dòng)脈血栓栓塞癥（PTE），即靜脈血栓栓塞癥在不同部位和不同階

2、段的臨床表現(xiàn)形式。靜脈血栓栓塞預(yù)防課件4相關(guān)概念靜脈血栓栓塞癥 (VTE)指血液在靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)，肺栓塞( pulmonary embolism，PE)的概念是由于肺動(dòng)脈或其分支被各種栓子阻塞而引起的一組疾病或臨床綜合征的總稱，其中最常見的栓子是來自下肢深靜脈的血栓。由血栓引起的肺栓塞稱為肺血栓栓塞癥( pulmonary thromhoemho-lism，PTE)。肺栓塞后肺組織可產(chǎn)生嚴(yán)重的血供障礙并發(fā)生壞死，即稱為肺梗死。 靜脈血栓栓塞預(yù)防課件5肺栓塞( pulmonary embolism，PE)的概念觀念的改變一般認(rèn)為PTE只出現(xiàn)在骨科大手術(shù)術(shù)后，腹部外科很少見。經(jīng)過大量的臨床病例觀

3、察，腹部外科手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成和PTE屢見不鮮，重者發(fā)生猝死，對(duì)于部分病人而言是一種隱匿性威脅。 所以，我們必須改變“PTE在腹部外科是一種少見病、罕見病”的錯(cuò)誤觀點(diǎn)，腹部外科醫(yī)生必須重視腹部手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成和PTE的防治。靜脈血栓栓塞預(yù)防課件6觀念的改變一般認(rèn)為PTE只出現(xiàn)在骨科大手術(shù)術(shù)后，腹部外科很少二、發(fā)生原因和危險(xiǎn)因素靜脈血栓形成的三大要素包括：血管壁改變、血液成分改變和血液流變學(xué)改變。血液的正常狀態(tài)通過血管內(nèi)皮系統(tǒng)、凝血和纖溶系統(tǒng)之間的相互協(xié)調(diào)作用來維持，其中任何一個(gè)因素發(fā)生異常都可導(dǎo)致血栓形成或病理性出血。 靜脈血栓栓塞預(yù)防課件7二、發(fā)生原因和危險(xiǎn)因素靜脈血栓形成的三

4、大要素包括：血管壁改變影響靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素包括原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性危險(xiǎn)因素即先天性因素，包括凝血因子V突變、蛋白C缺乏、抗凝血酶缺乏等。此類病人多表現(xiàn)為反復(fù)靜脈血栓和栓塞。繼發(fā)性危險(xiǎn)因素是指后天獲得的各種病理生理異常，包括手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、膿毒癥、惡性腫瘤、藥物作用、輸血、機(jī)械通氣等。其他常見的誘因?yàn)椋豪淆g、既往有過靜脈血栓栓塞的病史、肥胖、癱瘓、術(shù)中使用止血帶、全身麻醉、惡性腫瘤、中心靜脈插管及抗凝血酶缺乏癥等危險(xiǎn)因素。以上危險(xiǎn)因素可單獨(dú)存在，也可同時(shí)存在，協(xié)同作用。靜脈血栓栓塞預(yù)防課件8影響靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素包括原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。靜脈血栓栓形成原因 血液（如：粘稠度增高、血

5、容量減少靜脈血管血栓（如：內(nèi)膜損傷）血流動(dòng)力學(xué)改變（如：機(jī)械性或化學(xué)性）靜脈血栓形成肺動(dòng)脈栓塞靜脈血栓栓塞預(yù)防課件9形成原因血液靜脈血管血栓血流動(dòng)力學(xué)改變靜肺靜脈血栓栓塞預(yù)防課影響手術(shù)后靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素包括多個(gè)方面： (1)手術(shù)的影響： (2)解剖因素的影響： (3)惡性腫瘤的影響： (4)高齡的影響： (5)腹腔鏡手術(shù)的影響： 靜脈血栓栓塞預(yù)防課件10影響手術(shù)后靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素包括多個(gè)方面： (1)手術(shù)的(1)手術(shù)的影響：手術(shù)的創(chuàng)傷刺激機(jī)體凝血功能增強(qiáng)，機(jī)械通氣、術(shù)中低血壓、使用肌松藥和鎮(zhèn)靜藥以及縮血管藥都是靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素；術(shù)后臥床，下肢肌肉泵作用消失，血流緩慢，圍手術(shù)期

6、液體丟失進(jìn)一步增加了血液黏稠度，所以靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增加。 靜脈血栓栓塞預(yù)防課件11(1)手術(shù)的影響：手術(shù)的創(chuàng)傷刺激機(jī)體凝血功能增強(qiáng)，機(jī)械通氣、(2)解剖因素的影響：對(duì)于下腹部和盆腔手術(shù)，盆腔的解剖特點(diǎn)促進(jìn)靜脈血栓形成。盆腔靜脈密集，靜脈壁薄，無靜脈瓣，缺乏有力的支持組織，血流緩慢，術(shù)中及術(shù)后易發(fā)生靜脈回流障礙。 靜脈血栓栓塞預(yù)防課件12(2)解剖因素的影響：對(duì)于下腹部和盆腔手術(shù)，盆腔的解剖特點(diǎn)促3)惡性腫瘤的影響：惡性腫瘤病人多伴有凝血機(jī)制異常，腫瘤分泌的某些促凝物質(zhì)可使機(jī)體產(chǎn)生高凝狀態(tài)，促使血栓形成。 靜脈血栓栓塞預(yù)防課件133)惡性腫瘤的影響：惡性腫瘤病人多伴有凝血機(jī)制異常，腫瘤分泌(

7、4)高齡的影響：高齡病人多伴有高血壓、高血脂、高血糖等慢性基礎(chǔ)疾病，血液黏稠度增加；年齡增加導(dǎo)致肌張力降低和血管的退行性改變；高齡病人術(shù)后臥床時(shí)間偏長(zhǎng)。 靜脈血栓栓塞預(yù)防課件14(4)高齡的影響：高齡病人多伴有高血壓、高血脂、高血糖等慢性(5)腹腔鏡手術(shù)的影響：目前，腹腔鏡在腹部外科中的應(yīng)用越來越廣泛。同開腹手術(shù)相比，氣腹增加了腹內(nèi)壓，腔靜脈受壓使下肢靜脈回流減慢甚至淤滯。理論上講，腹腔鏡手術(shù)的病人可能更易誘發(fā)靜脈血栓形成。但也有研究顯示，腹腔鏡手術(shù)并未增加靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，可能與其創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后活動(dòng)早、恢復(fù)快等因素有關(guān)。靜脈血栓栓塞預(yù)防課件15(5)腹腔鏡手術(shù)的影響：目前，腹腔鏡在腹

8、部外科中的應(yīng)用越來越骨科大手術(shù)常見的危險(xiǎn)程度具體分級(jí)為： 中危險(xiǎn)度手術(shù)時(shí)間45min，年齡4060歲，無危險(xiǎn)因素手術(shù)時(shí)間45min，年齡40歲，無危險(xiǎn)因素低危險(xiǎn)度手術(shù)時(shí)間45min，年齡40歲，無危險(xiǎn)因素高危險(xiǎn)度手術(shù)時(shí)間60歲，有危險(xiǎn)因素 手術(shù)時(shí)間45min，年齡4060歲，有危險(xiǎn)因素極高危險(xiǎn)度手術(shù)時(shí)間45min，年齡40歲，有多項(xiàng)危險(xiǎn)因素骨科大手術(shù)，重度創(chuàng)傷、脊髓損傷危險(xiǎn)度 判斷指標(biāo) 靜脈血栓栓塞預(yù)防課件16骨科大手術(shù)常見的危險(xiǎn)程度具體分級(jí)為： 中危險(xiǎn)度手術(shù)時(shí)間4VTE的病因危險(xiǎn)比分級(jí)高度危險(xiǎn)因素（風(fēng)險(xiǎn)值10） 髖、骨盆或小腿骨折，髖或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，大型手術(shù)，重大創(chuàng)傷，脊髓損傷，長(zhǎng)期住院或在

9、家臥床的特殊護(hù)理病人 中度危險(xiǎn)因素（風(fēng)險(xiǎn)值29） 膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，靜脈輸血導(dǎo)管留置，惡性腫瘤（化療24個(gè)療程，但在化療46個(gè)療程后風(fēng)險(xiǎn)值會(huì)升高），充血性心力衰竭或呼吸衰竭，激素替代療法，口服避孕藥，癱瘓發(fā)作，分娩后，既往有VTE病史，易栓癥（先天性和獲得性），輕癱，45歲左右的靜脈曲張，淺靜脈血栓 低度風(fēng)險(xiǎn)因素（風(fēng)險(xiǎn)值2） 臥床時(shí)間3d，過度制動(dòng)（長(zhǎng)時(shí)間乘車、乘飛機(jī)，經(jīng)濟(jì)艙綜合征；坐輪椅），高齡，腹腔鏡手術(shù)（如腹腔鏡膽囊切除術(shù)），肥胖，糖尿病，分娩前的懷孕期，60歲左右的靜脈曲張 靜脈血栓栓塞預(yù)防課件17VTE的病因危險(xiǎn)比分級(jí)高度危險(xiǎn)因素（風(fēng)險(xiǎn)值10） 靜脈血栓三、預(yù)防措施手術(shù)后積極預(yù)防下肢深靜

10、脈血栓形成是防止發(fā)生PTE的有效方法。應(yīng)建立以“防”為主的觀念，對(duì)高危人群，如無禁忌證應(yīng)常規(guī)進(jìn)行預(yù)防。 靜脈血栓栓塞預(yù)防課件18三、預(yù)防措施手術(shù)后積極預(yù)防下肢深靜脈血栓形成是防止發(fā)生PTE手術(shù)后需要加強(qiáng)預(yù)防的病人包括：接受較大手術(shù)者；高齡者；既往有靜脈血栓形成病史者；伴有心力衰竭及嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病者；術(shù)后臥床時(shí)間較長(zhǎng)者；術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU者等。 靜脈血栓栓塞預(yù)防課件19手術(shù)后需要加強(qiáng)預(yù)防的病人包括：靜脈血栓栓塞預(yù)防課件19預(yù)防措施1. 基本預(yù)防措施 2. 物理預(yù)防措施 3. 藥物預(yù)防措施靜脈血栓栓塞預(yù)防課件20預(yù)防措施1. 基本預(yù)防措施 靜脈血栓栓塞預(yù)防課件2基本預(yù)防措施手術(shù)操作盡量輕柔、精細(xì)、避

11、免靜脈內(nèi)膜的損傷；規(guī)范使用止血帶；常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓知識(shí)宣教；術(shù)中適度補(bǔ)液，術(shù)后多飲水，避免脫水。術(shù)后鼓勵(lì)病人盡早下床活動(dòng)；如不能下床則應(yīng)經(jīng)常做足、趾的主動(dòng)活動(dòng)或下肢的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；臥床時(shí)可適當(dāng)抬高下肢，但不要在胭窩或小腿下單獨(dú)墊枕，以免影響小腿深靜脈回流；多做深呼吸和咳嗽動(dòng)作。靜脈血栓栓塞預(yù)防課件21基本預(yù)防措施手術(shù)操作盡量輕柔、精細(xì)、避免靜脈內(nèi)膜的損傷；靜物理預(yù)防措施可以采用機(jī)械的原理如足底靜脈泵、穿彈絲襪等，可以促進(jìn)靜脈的回流。但對(duì)于以下幾方面應(yīng)禁用物理預(yù)防措施：充血性心力衰竭，肺水腫，下肢嚴(yán)重水腫患者；下肢靜脈栓塞、血栓靜脈炎和肺栓塞；如下肢有皮炎、壞疽、下肢有嚴(yán)重的動(dòng)脈硬化或缺血性血管疾病

12、，應(yīng)穿彈力襪。靜脈血栓栓塞預(yù)防課件22物理預(yù)防措施可以采用機(jī)械的原理如足底靜脈泵、穿彈絲襪等，可以 穿彈力襪是一種操作簡(jiǎn)便、價(jià)格低廉的有效預(yù)防方法，為許多外科醫(yī)生所接受，其通過彈力作用刺激小腿肌肉并加速靜脈回流一項(xiàng)大型研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用彈力襪可有效降低術(shù)后靜脈血栓形成的發(fā)生率。其禁忌證為腿部嚴(yán)重水腫、畸形、嚴(yán)重動(dòng)脈硬化、缺血、炎癥、局部皮膚潰瘍、近期皮膚移植等。靜脈血栓栓塞預(yù)防課件23 穿彈力襪是一種操作簡(jiǎn)便、價(jià)格低廉的有效預(yù)防方法，為許多外科 間歇充氣壓縮泵是一種袖套形裝置，套于下肢周圍，通過壓縮氣泵有節(jié)律的運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)下肢深部靜脈回流。這種機(jī)械裝置對(duì)有抗凝藥物禁忌的病人尤為適用。靜脈血栓栓塞預(yù)防課

13、件24 間歇充氣壓縮泵是一種袖套形裝置，套于下肢周圍，通過壓縮氣泵 機(jī)械性靜脈足泵是一種簡(jiǎn)單的機(jī)械泵，可以通過在足底部間歇收縮來增加下肢血流，提高股靜脈和髂靜脈的血流速率，從而防止臥床病人靜脈淤滯這種裝置的使用也較為簡(jiǎn)便，對(duì)靜脈血栓的高危病人使用，可達(dá)到較好的預(yù)防效果。 靜脈血栓栓塞預(yù)防課件25 機(jī)械性靜脈足泵是一種簡(jiǎn)單的機(jī)械泵，可以通過在足底部間歇收縮藥物預(yù)防措施主要是對(duì)抗血液的高凝狀態(tài)，防止血小板聚集。普通肝素和低分子肝素是預(yù)防下肢深靜脈血栓形成最常用的藥物，已有多項(xiàng)研究證實(shí)其有效性。 靜脈血栓栓塞預(yù)防課件26藥物預(yù)防措施主要是對(duì)抗血液的高凝狀態(tài)，防止血小板聚集。靜脈血預(yù)防藥物. 普通肝素

14、 要嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，以防肝素誘導(dǎo)血小板減少癥引起的出血。同時(shí)長(zhǎng)期運(yùn)用會(huì)引起骨質(zhì)疏松。. 低分子肝素 較常用，嚴(yán)重出血并發(fā)癥少，一般無需進(jìn)行血液學(xué)監(jiān)測(cè)。重點(diǎn)講述的藥物，應(yīng)用較廣泛。靜脈血栓栓塞預(yù)防課件27預(yù)防藥物. 普通肝素 要嚴(yán)格監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，以防肝素誘預(yù)防藥物. a因子抑制劑 可以分為直接a因子抑制劑如磺達(dá)肝癸鈉和間接a因子抑制劑如利伐沙班。新藥，國(guó)內(nèi)應(yīng)用較少。. 維生素K拮抗劑（華法林）該藥價(jià)格低廉，可以用于下肢深靜脈血栓的長(zhǎng)期預(yù)防。但在臨床上一般不將其作為首選藥物，因?yàn)槭褂盟枰芮杏^察凝血功能變化，易發(fā)生出血并發(fā)癥。靜脈血栓栓塞預(yù)防課件28預(yù)防藥物. a因子抑制劑 可以分為直接a

15、因子抑制預(yù)防藥物（5）葡聚糖是一種有效的預(yù)防藥物，可減少靜脈血栓形成和致命性PTE的發(fā)生率，但對(duì)老年人不推薦應(yīng)用，因其可引起明顯的血容量增多。（6）阿司匹林作為抗血小板制劑，雖具有預(yù)防PTE的效果，但對(duì)高危病人的預(yù)防效果并不理想。靜脈血栓栓塞預(yù)防課件29預(yù)防藥物（5）葡聚糖是一種有效的預(yù)防藥物，可減少靜脈血栓形成DVT的高發(fā)時(shí)間據(jù)有關(guān)資料報(bào)道，DVT在手術(shù)中及手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生率最高，有45%以上DVT發(fā)生在此時(shí)間內(nèi)。術(shù)后預(yù)防的時(shí)限7-10天，可以延遲至30-35天不推薦聯(lián)合用藥。靜脈血栓栓塞預(yù)防課件30DVT的高發(fā)時(shí)間據(jù)有關(guān)資料報(bào)道，DVT在手術(shù)中及手術(shù)后24小預(yù)防深靜脈血栓形成的具體方案

16、及方法1. 手術(shù)前12h內(nèi)不再使用低分子肝素，于術(shù)后1224h皮下給予常規(guī)劑量低分子肝素，或術(shù)后46h給予常規(guī)計(jì)量的一半，次日恢復(fù)原劑量。2. 磺達(dá)肝癸鈉2.5mg，皮下注射，術(shù)后612h開始使用3. 術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚開始使用維生素K拮抗劑（華法林），監(jiān)測(cè)用藥劑量，維持INR在2.02.5之間，勿超過3.0靜脈血栓栓塞預(yù)防課件31預(yù)防深靜脈血栓形成的具體方案及方法1. 手術(shù)前12h內(nèi)不再藥物預(yù)防的注意事項(xiàng) 在進(jìn)行藥物預(yù)防中只能使用一種藥物預(yù)防，不能換用； 對(duì)于肝腎功能損害者，應(yīng)注意藥物劑量； 椎管內(nèi)有血腫者，禁用； 對(duì)于使用區(qū)域阻滯麻醉或鎮(zhèn)痛著，應(yīng)注意用藥、停藥、拔管的時(shí)間。靜脈血栓栓塞預(yù)防課件

17、32藥物預(yù)防的注意事項(xiàng) 在進(jìn)行藥物預(yù)防中只能使用一種藥物預(yù)防，藥物預(yù)防的相對(duì)禁忌癥 既往有顱內(nèi)和胃腸道出血； 急性顱內(nèi)損害或腫物； 血小板減少至20100109靜脈血栓栓塞預(yù)防課件33藥物預(yù)防的相對(duì)禁忌癥靜脈血栓栓塞預(yù)防課件33藥物預(yù)防的絕對(duì)禁忌癥 近期有活動(dòng)出血及凝血障礙； 骨筋膜間室綜合癥； 嚴(yán)重的顱腦外傷和急性的脊髓損傷； 血小板低于20109/L 血小板減少癥者及孕婦，禁止使用華法林。靜脈血栓栓塞預(yù)防課件34藥物預(yù)防的絕對(duì)禁忌癥 近期有活動(dòng)出血及凝血障礙；靜脈血個(gè)體化制定預(yù)防措施外科手術(shù)后病人，應(yīng)根據(jù)其不同情況采取個(gè)體化、分等級(jí)的預(yù)防措施。例如對(duì)于手術(shù)小、住院時(shí)間短、無危險(xiǎn)因素的年輕病

18、人，無須特殊預(yù)防措施，鼓勵(lì)病人早日下床活動(dòng)即可；對(duì)于中度危險(xiǎn)以上的重癥病人應(yīng)盡早開始預(yù)防性應(yīng)用低分子肝素；術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU的多數(shù)病人都需要接受預(yù)防措施；有高出血風(fēng)險(xiǎn)的病人，則應(yīng)慎用藥物預(yù)防，以機(jī)械預(yù)防為主，輔以基本預(yù)防措施。靜脈血栓栓塞預(yù)防課件35個(gè)體化制定預(yù)防措施外科手術(shù)后病人，應(yīng)根據(jù)其不同情況采取個(gè)體化個(gè)體化制定預(yù)防措施（二）1.對(duì)于靜脈血栓栓塞高?；颊邞?yīng)該采用基本預(yù)防、物理預(yù)防和藥物預(yù)防聯(lián)合運(yùn)用的綜合措施。并要嚴(yán)格掌握物理和藥物預(yù)防措施的禁忌癥及相關(guān)注意事項(xiàng)。2. 運(yùn)用抗凝藥物后，要嚴(yán)密觀察藥物副作用，并采取相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)監(jiān)測(cè)。3. 藥物不應(yīng)該聯(lián)合使用，以防增加出血并發(fā)癥的危險(xiǎn)。4. 不

19、建議單獨(dú)采用阿司匹林預(yù)防深靜脈栓塞。靜脈血栓栓塞預(yù)防課件36個(gè)體化制定預(yù)防措施（二）1.對(duì)于靜脈血栓栓塞高?；颊邞?yīng)該采四、診斷外科手術(shù)后病人而言，下肢深靜脈血栓形成是一種并不少見但卻往往容易漏診的疾病。對(duì)于一些術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU的重癥病人，在氣管插管、機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛等因素的影響下，更容易掩蓋病情，使得靜脈血栓形成難以被發(fā)現(xiàn)。在一項(xiàng)臨床研究中，抗凝治療后彩超檢查下肢深靜脈血栓形成的檢出率仍達(dá)8.6%，而其中無一例疑診病人。靜脈血栓栓塞預(yù)防課件37四、診斷外科手術(shù)后病人而言，下肢深靜脈血栓形成是一種并不少見下肢深靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)一般來講，下肢深靜脈血栓形成的癥狀與體征差異很大，主要受血栓形

20、成的部位、發(fā)生速度、阻塞程度等因素的影響。常見的臨床表現(xiàn)有患肢疼痛、腫脹、輕度發(fā)紺、伴有低熱等。臨床醫(yī)生應(yīng)熟悉這些臨床表現(xiàn)，結(jié)合病史及易患因素綜合分析，提高警惕，及時(shí)診斷，減少誤診和漏診。靜脈血栓栓塞預(yù)防課件38下肢深靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)一般來講，下肢深靜脈血栓形成的癥下肢深靜脈血栓形成的影像學(xué)檢查主要包括靜脈造影和彩色多普勒超聲檢查。其中靜脈造影最為敏感，能準(zhǔn)確反映血栓情況，但缺點(diǎn)是有創(chuàng)性檢查，需要搬動(dòng)病人，而且存在造影劑過敏和可能的腎損害，因此受到一定限制。相比之下，彩超屬于無創(chuàng)、可重復(fù)的檢查，可在床旁進(jìn)行，避免搬動(dòng)病人，是目前診斷下肢靜脈血栓的首選方法，但缺點(diǎn)是檢查結(jié)果與操作者的技術(shù)和

21、經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)。靜脈血栓栓塞預(yù)防課件39下肢深靜脈血栓形成的影像學(xué)檢查主要包括靜脈造影和彩色多普勒超PTE的臨床表現(xiàn)是下肢深靜脈血栓形成的嚴(yán)重并發(fā)癥，一旦發(fā)生常導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。PTE發(fā)病往往較急，臨床癥狀明顯，常見的臨床表現(xiàn)有呼吸困難及氣促、胸痛、暈厥、咳嗽、咯血、心動(dòng)過速，因呼吸閑難和劇烈胸痛而導(dǎo)致的煩躁不安、驚恐和瀕死感等。外科手術(shù)后病人如果突然出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)想到PTE的可能，須盡快進(jìn)行相關(guān)檢查。靜脈血栓栓塞預(yù)防課件40PTE的臨床表現(xiàn)是下肢深靜脈血栓形成的嚴(yán)重并發(fā)癥，一旦發(fā)生常PTE的輔助檢查D-二聚體對(duì)PTE的敏感性較高，但特異性較差，對(duì)PTE有較大的排除診斷價(jià)值，若其含量3d或大手術(shù)

22、后12周內(nèi)- 1分沿深靜脈走行的疼痛- 1分整個(gè)下肢的水腫- 1分與健側(cè)相比小腿腫脹3cm(脛骨粗隆下lOcm) -1分既往DVT病史-1分凹陷性水腫（有癥狀腿部更嚴(yán)重）-1分有淺靜脈的側(cè)支循環(huán)（非淺靜脈曲張）-1分其他診斷（可能性大于或等于DVT）-1分 注：臨床可能性：低度0分；中度12分；高度3分。若雙側(cè)下肢均有癥狀，以癥狀嚴(yán)重的一側(cè)為準(zhǔn)靜脈血栓栓塞預(yù)防課件43Wells深靜脈血栓的臨床評(píng)分（分）腫瘤 -Wells肺栓塞的臨床評(píng)分（分）既往PE或DVT病史-1.5分心率100次min -1.5分近期外科手術(shù)或制動(dòng)- - 1分DVT的臨床表現(xiàn)- - 1分診斷為其他疾病的可能性小于PE -

23、1分腫瘤- 1分咯血- 1分注：臨床可能性：低度0-1分；中度2-6分；高度7分靜脈血栓栓塞預(yù)防課件44Wells肺栓塞的臨床評(píng)分（分）既往PE或DVT病史- DVT診治流程靜脈血栓栓塞預(yù)防課件45 DVT診治流程靜脈血栓栓塞預(yù)防課件45 PE診治流程靜脈血栓栓塞預(yù)防課件46 PE診治流程靜脈血栓栓塞預(yù)防課件46五、合理治療 快速康復(fù)快速康復(fù)外科( fast track surgery，F(xiàn)TS)是近年來外科領(lǐng)域廣泛關(guān)注的新概念，是指將一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效的措施加以改良、優(yōu)化和組合，旨在減少外科應(yīng)激，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，加快病人康復(fù)，縮短住院時(shí)間。FTS是一個(gè)多學(xué)科協(xié)作的過程，不僅需要外科、麻醉

24、科、ICU等醫(yī)護(hù)人員的共同努力，還需要病人及家屬的積極參與。靜脈血栓栓塞預(yù)防課件47五、合理治療 快速康復(fù)快速康復(fù)外科( fast track FTS的理念在DVT和PTE治療中的應(yīng)用同樣適用于外科手術(shù)后下肢深靜脈血栓形成和PTE的治療，包括多個(gè)方面：(1)對(duì)病人進(jìn)行健康教育與指導(dǎo)，減少病人的恐懼和憂慮。PTE的病人往往處于煩躁不安和驚恐的狀態(tài)，更需要對(duì)其關(guān)心和安撫，以取得其信任和配合。(2)明確診斷后盡可能避免應(yīng)用其他有創(chuàng)的檢查手段，保持安靜和制動(dòng)，避免用力以防栓子再次脫落。(3)給予吸氧和鎮(zhèn)靜治療。有胸痛者給予鎮(zhèn)痛治療，以緩解病人的緊張情緒。(4)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、心電及血?dú)獾淖兓?/p>

25、。(5)充分抗凝治療，以預(yù)防下肢血栓和PTE的進(jìn)一步發(fā)展。靜脈血栓栓塞預(yù)防課件48FTS的理念在DVT和PTE治療中的應(yīng)用同樣適用于外科手術(shù)后FTS的理念在DVT和PTE治療中的應(yīng)用（二）(6)根據(jù)病人不同情況選擇適當(dāng)?shù)姆椒ㄟM(jìn)行溶栓治療，包括經(jīng)導(dǎo)管溶栓和經(jīng)外周靜脈溶栓等。(7)對(duì)已有下肢深靜脈血栓形成但存在抗凝禁忌或在抗凝過程中形成血栓的病人，應(yīng)考慮放置下腔靜脈濾器以防止PTE的發(fā)生。但長(zhǎng)期放置濾器可使下肢深靜脈血栓形成的概率增加，所以在危險(xiǎn)因素解除后應(yīng)及時(shí)移除，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。(8)對(duì)于一些大面積PTE和急性髂、股靜脈血栓者，如有溶栓禁忌或其他方法均無效的情況下，如技術(shù)水平和條件允許，最

26、后可考慮手術(shù)清除血栓，但該手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高、難度大，僅少數(shù)醫(yī)院能開展。靜脈血栓栓塞預(yù)防課件49FTS的理念在DVT和PTE治療中的應(yīng)用（二）(6)根據(jù)病人DVT的治療1、抗凝治療目前臨床上對(duì)于預(yù)防和治療DVT主要還是以抗凝治療為主。常用抗凝藥物包括肝素、低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）和華法林。在眾多國(guó)內(nèi)外的臨床試驗(yàn)中，我們看到LMWH治療DVT較普通肝素更優(yōu)，主要包括其皮下注射后生物利用度高、半衰期長(zhǎng)，有更好的抗凝效果且相對(duì)于后者有更少的副反應(yīng)。對(duì)于住院病人，尤其是有VTE中高風(fēng)險(xiǎn)的情況下，臨床醫(yī)師一般會(huì)予以LMWH作為預(yù)防血栓形成的治療。靜脈血栓栓

27、塞預(yù)防課件50DVT的治療1、抗凝治療靜脈血栓栓塞預(yù)防課件502、溶栓治療也是治療DVT的主要方法之一。鑒于其可能引起嚴(yán)重出血（主要是消化道出血和腦出血）并發(fā)癥因此活動(dòng)期或近期（3個(gè)月）的內(nèi)m血、近期腦卒中史、顱內(nèi)或椎管內(nèi)腫瘤、血管畸形、近期開顱或脊椎手術(shù)史；懷孕；凝血功能異常以及嚴(yán)重肝功能異常者均被視為禁忌。臨床常用的溶栓藥物主要有尿激酶(UK)，阿替普酶（t-PA），瑞替普酶(r-PA)和替奈普酶(TNK)。隨著介入技術(shù)的日益成熟和廣泛應(yīng)用，導(dǎo)管介入溶栓技術(shù)亦成為臨床醫(yī)師可以選用的治療手段之一。導(dǎo)管介入技術(shù)的應(yīng)用使得溶栓治療更有針對(duì)性，減少出血。靜脈血栓栓塞預(yù)防課件512、溶栓治療也是治療DVT的主要方法之一。鑒