高血壓患者隨訪管理培訓(xùn)課件

1、隨訪管理原則隨訪管理內(nèi)容及要求隨訪管理方式血壓控制效果評價社區(qū)高血壓隨訪流程圖隨訪管理原則隨訪管理原則（1）社區(qū)醫(yī)生在首次隨訪時，應(yīng)根據(jù)患者血壓級別和其他危險因素情況，進行患者危險分層；（2）根據(jù)高血壓患者危險分層情況，實行分級隨訪和管理；如果由于條件限制或信息缺乏而不能實施危險分層，可按照血壓情況分級；（3）社區(qū)醫(yī)生在首次隨訪時，應(yīng)根據(jù)患者的臨床評估和管理級別，為高血壓患者制定個體化隨訪管理方案;隨訪管理原則（1）社區(qū)醫(yī)生在首次隨訪時，應(yīng)根據(jù)患者血壓級別和（4）對于每一例登記管理的高血壓患者，應(yīng)建立社區(qū)高血壓患者管理卡由社區(qū)醫(yī)生在首次隨防患者時負(fù)責(zé)認(rèn)真填寫；（5）社區(qū)醫(yī)生在隨訪時，應(yīng)監(jiān)測患者

2、的血壓、各種危險因素和臨床情況的改變以及觀察療效，認(rèn)真填寫社區(qū)高血壓患者管理卡（隨訪記錄單），同時社區(qū)醫(yī)生要發(fā)放健康處方并讓患者了解自己的病情，包括高血壓、危險因素及同時存在的臨床情況，了解控制血壓的重要性，了解終生堅持治療的必要性；（4）對于每一例登記管理的高血壓患者，應(yīng)建立社區(qū)高血壓患者（6）對所有高血壓患者，包括給予藥物治療的患者，均應(yīng)進行健康教育，建議其按照健康教育處方，采取非藥物干預(yù)措施，改變不良生活方式；（7）綜合醫(yī)院?？漆t(yī)生要為新診斷和社區(qū)轉(zhuǎn)來的高血壓患者制定和調(diào)整個體化的治療方案，待確診和血壓控制穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)；（8）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)將符合轉(zhuǎn)診條件的高血壓患者及時轉(zhuǎn)

3、向綜合醫(yī)院。（6）對所有高血壓患者，包括給予藥物治療的患者，均應(yīng)進行健康隨訪管理內(nèi)容及要求對于所有已確診的高血壓患者，都應(yīng)根據(jù)高血壓患者潛在危險的大小將患者進行分類，進行有效管理和定期隨訪有效管理隨訪管理內(nèi)容及要求對于所有已確診的高血壓患者，都應(yīng)根據(jù)高血壓一級管理管理要求：至少3個月隨訪一次，了解血壓控制情況，針對患者存在的危險因素情況采取非藥物治療為主的健康教育處方。當(dāng)單純非藥物治療612個月效果不佳時，增加藥物治療。一級管理管理要求：至少3個月隨訪一次，了解血壓控制情況，針對項 目初級中級高級檢測血壓：每3個月至少一次非藥物治療和健康教育藥物治療：6個月后血壓150/95mmHg時開始使用

4、了解患者自覺癥狀測量BMI：每6個月一次檢測血脂：每23年一次總膽固醇血脂譜*檢測空腹血糖：每23年一次檢測血尿常規(guī)：每23年一次心電圖檢查：每23年一次檢測腎功能：每23年一次眼底檢查：每23年一次建立健康檔案血壓水平為1級且無任何其它心血管疾病危險因素患者的隨訪內(nèi)容 項 目初級中級高級檢測血壓：每3個月至少一次非二級管理管理要求：至少2個月隨防一次，了解血壓控制情況，針對患者存在的危險因素采取非藥物治療為主的健康教育處方，改變不良生活方式。當(dāng)單純非藥物治療36個月效果不佳時，增加藥物治療，并評價藥物治療效果。二級管理管理要求：至少2個月隨防一次，了解血壓控制情況，針對項 目初級中級高級檢測

5、血壓：每2個月至少一次非藥物治療和健康教育：作為主要治療手段藥物治療：3個月后血壓150/95mmHg時開始使用了解患者自覺癥狀測量BMI：每3個月一次檢測血脂：每年一次總膽固醇血脂譜*檢測空腹血糖：每年一次建立健康檔案檢測血尿常規(guī)：每年一次心電圖檢查：每年一次檢測腎功能：每年一次眼底檢查：每2年一次超聲心動圖檢查：每2年一次血壓水平為1級，合并12個其它心血管疾病危險因素患者的隨訪內(nèi)容項 目初級中級高級檢測血壓：每2個月至少一次非藥三級管理管理要求：至少1個月隨訪一次，及時發(fā)現(xiàn)高血壓危象，了解血壓控制水平，加強規(guī)范降壓治療，強調(diào)按時服藥，密切注意患者的病情發(fā)展和藥物治療可能出現(xiàn)的副作用，發(fā)現(xiàn)

6、異常情況，及時向患者提出靶器官損害的預(yù)警與評價，督促患者到醫(yī)院進一步治療。 血壓水平為2級以上或合并3個以上其它心血管疾病危險因素或合并靶器官損害、并存相關(guān)疾病患者的隨訪內(nèi)容(見下頁)三級管理管理要求：至少1個月隨訪一次，及時發(fā)現(xiàn)高血壓危象，了項 目初級中 級高級檢測血壓：每1個月至少一次非藥物治療和健康教育藥物治療：立即開始，作為主要治療手段，根據(jù)情況調(diào)整強度與力度建立健康檔案危險因素監(jiān) 測測量BMI：每3個月一次檢測血脂：每年一次*檢測空腹血糖：每年一次*發(fā)現(xiàn)靶器官損害與并存相關(guān)疾?。ㄒ暡∏闆Q定檢測頻度），及時轉(zhuǎn)診了解患者自覺癥狀心電圖檢查檢測血尿常規(guī)檢測腎功能眼底檢查超聲心動圖檢查項 目

7、初級中 級高級檢測血壓：每1個月至少一次非藥隨訪管理方式1）門診隨訪管理：適用于定期去醫(yī)院就診的患者。2）社區(qū)個體隨訪管理：適用于衛(wèi)生資源比較充裕的社區(qū)，可滿足行動不便或由于各種原因不能定期去醫(yī)院就診的患者的需要。3）社區(qū)群體隨訪管理：適用于衛(wèi)生資源不很充裕的社區(qū)，可滿足行動不便或由于各種原因不能定期去醫(yī)院就診的患者。社區(qū)醫(yī)生可通過在社區(qū)設(shè)立高血壓俱樂部或高血壓管理學(xué)校等各種形式開展患者群體管理。隨訪管理方式1）門診隨訪管理：適用于定期去醫(yī)院就診的患者。血壓控制效果評估每年度對患者進行血壓控制評估，按照患者全年血壓控制情況，分為優(yōu)良、尚可、不良三個等級。優(yōu)良：全年有四分之三以上時間血壓記錄在1

8、40/90mmHg以下（9個月）；尚可：全年有二分之一以上時間血壓記錄在140/90mmHg以下（6個月9個月）；不良：全年有二分之一或以下時間血壓記錄在140/90mmHg以下（6個月）。血壓控制效果評估每年度對患者進行血壓控制評估，按照患者全年血社區(qū)高血壓病例管理隨訪流程圖社區(qū)高血壓病例管理隨訪流程圖高血壓隨訪流程圖說明分類2評估1處理3高血壓隨訪流程圖說明分類2評估1處理3一、檢查（一）測量血壓舒張壓110mmHg和（或）收縮壓180mmHg給予緊急降壓轉(zhuǎn)診注：當(dāng)患者的舒張壓110mmHg和（或）收縮壓180mmHg，鑒于對高血壓緊急情況的處理難度以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的有限條件，故建議轉(zhuǎn)

9、診。一、檢查（一）測量血壓（二）一般危險癥狀和體征檢測看：患者有意識改變嗎？問：劇烈頭痛或頭暈嗎？ 惡心嘔吐嗎？ 視力模糊、眼痛嗎？ 心悸胸悶嗎？ 喘憋不能平臥嗎？心前區(qū)疼痛嗎？ 四肢發(fā)麻、下肢浮腫嗎？上述癥狀/體征任何一項異常緊急處理后立即轉(zhuǎn)診（二）一般危險癥狀和體征檢測看：患者有意識改變嗎？（二）一般危險癥狀和體征檢測注：高血壓患者出現(xiàn)劇烈頭痛、惡心嘔吐、意識不清等情況時，不能排除突發(fā)腦血管意外的可能；出現(xiàn)視力模糊癥狀時不能排除視網(wǎng)膜病變或腦血管意外的可能；出現(xiàn)心悸、心前區(qū)疼痛癥狀時，不能排除心血管意外的可能。（二）一般危險癥狀和體征檢測注：高血壓患者出現(xiàn)劇烈頭痛、惡心（三）收集患者隨訪信

10、息，填寫健康檔案表 1填寫病例號、姓名、出生日期、癥狀、血壓等內(nèi)容；2測：身高、體重將結(jié)果填入健康檔案表3；3問：是否有下列檢查的新數(shù)據(jù)？血糖、總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白/高密度脂蛋白（LDL/HDL）、甘油三酯（TG）、心電圖、尿蛋白、尿酸、Cr、BUN、K、Na等有填入健康檔案表相應(yīng)的位置如數(shù)據(jù)結(jié)果有異常建議去上級醫(yī)院復(fù)診（三）收集患者隨訪信息，填寫健康檔案表 1填寫病例號、姓名二、分類根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的特點，我們將高血壓患者病例管理的重點集中在高血壓患者的血壓控制，依據(jù)血壓控制情況，將患者分為兩類：（一）血壓正常：收縮壓140mmHg并且舒張壓90mmHg（二）血壓異常：收縮壓1

11、40mmHg和（或）舒張壓90mmHg 注：在流程圖中不同的顏色表示不同的緊急程度，從綠色、黃色、橙色到深紅色程度逐漸增加。二、分類根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的特點，我們將高血壓患者病例管理三、處理（一）根據(jù)分類結(jié)果選擇1血壓正常，問：是否有其他不適（藥物副作用、并存臨床癥狀、并發(fā)癥）？否繼續(xù)原方案，規(guī)律服藥患者1個月后隨訪是查明異常原因 初次發(fā)現(xiàn)對癥治療、調(diào)整用藥2周后隨訪連續(xù)兩次轉(zhuǎn)診三、處理（一）根據(jù)分類結(jié)果選擇三、處理（一）根據(jù)分類結(jié)果選擇2血壓異常，判別患者上一次評估（隨訪）血壓是否異常1）異常因連續(xù)兩次血壓異常，轉(zhuǎn)診2）正常，問：是否規(guī)律服藥？是 現(xiàn)用藥物無效果或出現(xiàn)負(fù)責(zé)不宜改善的副作用初

12、次發(fā)現(xiàn)換用不同類的另一種藥2周后隨訪連續(xù)兩次轉(zhuǎn)診現(xiàn)用藥物有部分效果初次發(fā)現(xiàn)加用不同類的第二種藥2周后隨訪三、處理（一）根據(jù)分類結(jié)果選擇三、處理連續(xù)兩次轉(zhuǎn)診否 現(xiàn)用藥物副作用太大，患者難以忍受初次發(fā)現(xiàn)換用不同類的另一種藥2周后隨訪連續(xù)兩次轉(zhuǎn)診經(jīng)常遺忘強調(diào)堅持服藥的意義，督促患者按醫(yī)囑服藥其他原因?qū)е卵獕寒惓?初次發(fā)現(xiàn)根據(jù)異常原因調(diào)整現(xiàn)方案2周后隨訪連續(xù)兩次轉(zhuǎn)診三、處理三、處理（二）注意事項1如同時患有其他與高血壓無關(guān)的疾病，根據(jù)其他疾病診療規(guī)范處理；2健康生活方式指導(dǎo)；3告訴患者如有異常立即復(fù)診；4確定下次隨訪時間三、處理（二）注意事項三、處理若患者血壓控制在正常范圍內(nèi)，且所服藥物未出現(xiàn)不良反應(yīng)，1個月后隨訪。若患者血壓控制不理想，或所服藥物有難以