高血壓教學(xué)查房課件

1、高血壓教學(xué)查房高血壓教學(xué)查房高血壓教學(xué)查房通過主訴，同學(xué)們認(rèn)為該病人可能是哪方面出了問題？突出的問題是什么？question：高血壓教學(xué)查房高血壓教學(xué)查房高血壓教學(xué)查房通過主訴，同學(xué)們認(rèn)通過主訴，同學(xué)們認(rèn)為該病人可能是哪方面出了問題？突出的問題是什么？question：通過主訴，同學(xué)們認(rèn)為該病人可能是哪方面出了問題？突出的問題是1.血管性頭痛：如偏頭痛，發(fā)燒，貧血，缺氧，一氧化碳中毒，高血壓2.神經(jīng)性頭痛：如三叉神經(jīng)痛，眶上神經(jīng)痛，舌咽神經(jīng)痛等3.顱壓改變：如各種炎癥引起的高或低顱壓4.炎癥：如腦膜炎5.外傷：如顱腦外傷，顱骨骨折6.肌肉收縮性：如精神過度緊張，勞累后發(fā)生者7.精神性：見于神經(jīng)

2、官能癥8.牽涉性頭痛：如眼、耳、鼻、口腔等部位病變引起的頭痛。病 因頭痛頭暈的分類1.血管性頭痛：如偏頭痛，發(fā)燒，貧血，缺氧，一氧化碳中毒，高為了完善主訴和利于診斷及鑒別診斷我們向病人詢問哪些病史？question：為了完善主訴和利于診斷及鑒別診斷我們向病人詢問哪些病史？qu1.癥狀特點（誘因、部位、特點、緩解方式）；2.伴隨體征；3.具有鑒別意義的陰性體征；4.治療情況；5.合并癥及其治療情況；6.既往檢查輔助資料；1.癥狀特點（誘因、部位、特點、緩解方式）；根據(jù)主訴和現(xiàn)病史，同學(xué)們有何初步診斷？初步診斷的依據(jù)是什么？question：根據(jù)主訴和現(xiàn)病史，同學(xué)們有何初步診斷？初步診斷的依據(jù)是什

3、么？1.高血壓病3級 很高危組1.高血壓病3級 很高危組高血壓定義高血壓 Hypertension 是一種以體循環(huán)動脈壓持續(xù)性升高為主要特征的心血管綜合征。高血壓定義:是指18歲以上的成年人，在未用抗高血壓藥物的情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg高血壓定義高血壓 Hypertension 是一種以體循環(huán)動診斷：如何正確測量血壓2. 選擇合適大小袖帶，至少覆蓋上臂臂圍的2/3。袖帶與心臟處于同一水平。將袖帶緊貼縛在被測者上臂，袖帶下緣應(yīng)在肘彎上2.5cm。將聽診器胸件置于肘窩肱動脈處1.被測量者坐在靠背椅上，精神放松，上肢置于桌上，暴露上臂，無緊束衣物3.水

4、銀柱垂直放置，充氣阻斷脈搏，緩慢放氣2-3mm/秒。收縮壓讀數(shù)取柯氏音第時相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第V時相。所有讀數(shù)均應(yīng)以水銀柱凸面的頂端為準(zhǔn)；讀數(shù)應(yīng)取偶數(shù)首診時應(yīng)當(dāng)測量雙臂血壓，以較高一側(cè)的讀數(shù)為準(zhǔn)。診斷：如何正確測量血壓2. 選擇合適大小袖帶，至少覆蓋上臂臂診 斷鑒別原發(fā)性還是繼發(fā)性高血壓分級評估靶器官損害和相關(guān)危險因素高血壓危險分層：低危、中危、高危、極高危診 斷鑒別原發(fā)性還是繼發(fā)性診斷：按危險分層，量化地估計預(yù)后危險因素和病史 血壓(mmHg)1級高血壓SBP140159或DBP90992級高血壓SBP160179或DBP1001093級高血壓SBP180或DBP110無其它危險因素低危

5、中危高危12個危險因素中危中危很高危3個危險因素、靶器官損害或糖尿病高危高危很高危并存的臨床情況很高危很高危很高危中國高血壓防治指南 2005 年修訂版診斷：按危險分層，量化地估計預(yù)后 影響預(yù)后的因素心血管病危險因素靶器官損害糖尿病并存的臨床狀況 男性55歲 女性65歲 吸煙 血脂紊亂（TC5.7mmol/L, LDL-C3.6 mmol/L, HDL-C 1.0mmol/L） 早發(fā)心血管疾病家族史 (一級親屬，發(fā)病年齡7.0mmol/L 餐后血漿葡萄糖11.1mmol/L 腦血管疾病：( 缺血性腦卒中；腦出血；一過性腦缺血發(fā)作) 心血管疾?。?心肌梗死；心絞痛；冠脈血運(yùn)重建；心力衰竭) 腎臟

6、病變： 糖尿病性腎臟病變；腎損害（肌酐升高男 133,女124mol/L）；蛋白尿 300mg/24h外周血管疾病 視網(wǎng)膜病變： 出血或滲出，乳頭水腫影響預(yù)后的因素心血管病危險因素靶器官損害糖尿病并存的臨床狀況高血壓的鑒別診斷有哪些？鑒別的要點？question：高血壓的鑒別診斷有哪些？鑒別的要點？question：繼發(fā)性高血壓（secondary hypertension）定義：由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高主要病因 腎實質(zhì)性高血壓 腎血管性高血壓 原發(fā)性醛固酮增多癥 嗜鉻細(xì)胞瘤 皮質(zhì)醇增多癥 主動脈縮窄鑒別診斷繼發(fā)性高血壓（secondary hypertension）鑒別診斷原發(fā)性

7、高血壓繼發(fā)性高血壓患病比率90%以上10%發(fā)病年齡多數(shù)在40歲左右通常在30歲以前或50歲以后家族史往往有無病情進(jìn)展緩慢，病程較長進(jìn)展較快，可為惡性高血壓血壓水平輕至中度升高中至重度升高靶器官損害出現(xiàn)較遲出現(xiàn)早且重降壓療效效果好效果差特異的癥狀或體征無有鑒別診斷原發(fā)性高血壓繼發(fā)性高血壓患病比率90%以上10%發(fā)高血壓的病因有哪些？我們?yōu)槭裁匆私膺@些危險因素？question：高血壓的病因有哪些？我們?yōu)槭裁匆私膺@些危險因素？quest一、遺傳因素-有明顯的家族聚集性，父母均有高血壓，子女發(fā)病概率46%。不僅在血壓升高發(fā)生率，而且在血壓高度、并發(fā)癥發(fā)生以及其它有關(guān)因素方面，如肥胖，也有遺傳性。

8、二、環(huán)境因素-飲食 （高鹽、低鉀、低鈣、高蛋白質(zhì)攝入、過量飲酒）、精神應(yīng)激。三、其他因素-體重 超重或肥胖是血壓升高的重要危險因素。避孕藥 服避孕藥婦女血壓升高發(fā)生率及程度與服用時間長短有關(guān)。睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（SAHS）SAHS患者50有高血壓，血壓高度與SAHS病程有關(guān)。一、遺傳因素-有明顯的家族聚集性，父母均有高血壓，子女發(fā)高血壓的發(fā)病機(jī)制？question：高血壓的發(fā)病機(jī)制？question：高血壓的發(fā)病機(jī)制，即遺傳與環(huán)境因素通過什么途徑和環(huán)節(jié)升高血壓，至今還沒有一個完整統(tǒng)一的認(rèn)識。專家也說不清楚！高血壓的發(fā)病機(jī)制，即遺傳與環(huán)境因素通過什么途徑和環(huán)節(jié)升高血壓第一，高血壓不是一種均

9、勻同質(zhì)性疾病，不同個體之間病因和發(fā)病機(jī)制不盡相同； 第二，高血壓的病程較長，進(jìn)展一般較緩慢，不同階段有始、維持和加速等不同機(jī)制參與； 第三，參與血壓正常生理調(diào)節(jié)的機(jī)制不等于高血壓發(fā)病機(jī)制，某一種機(jī)制的異?；蛉毕莩１黄渌鞣N機(jī)制代償； 第四，高血壓的發(fā)病機(jī)制與高血壓引起的病理生理變化很難截然分開，血壓的波動性和高血壓定義的人為性以及發(fā)病時間的模糊性也使始動機(jī)制很難確定。第一，高血壓不是一種均勻同質(zhì)性疾病，不同個體之間病因和發(fā)病機(jī)既然說不清高血壓的發(fā)病機(jī)制，我們是否還有必要了解和認(rèn)識？question：既然說不清高血壓的發(fā)病機(jī)制，我們是否還有必要了解和認(rèn)識？qu發(fā)病機(jī)制血壓的調(diào)節(jié)： 平均動脈血壓（

10、MBP）心排血量（CO）總外周阻力（PR) 心排血量： 血容量、心率、心肌收縮力 總外周阻力：阻力小動脈結(jié)構(gòu)改變，血管壁順應(yīng)性 （大動脈）降低，血管舒縮狀態(tài)。 高血壓血流動力學(xué)特征： PR 從血流動力學(xué)角度發(fā)病機(jī)制血壓的調(diào)節(jié)：從血流動力學(xué)角度發(fā)病機(jī)制神經(jīng)機(jī)制：交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)，神經(jīng)中樞功能改變，交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)，兒茶酚胺濃度升高，阻力小動脈收縮增強(qiáng)腎臟機(jī)制：腎性水鈉潴留，各種病因引起的腎性水鈉潴留，組織過度灌注，全身阻力小動脈收縮激素機(jī)制：腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活，血管緊張素II為主要效應(yīng)物質(zhì)，作用于AT1受體，使小動脈收縮，并刺激醛固酮和去甲腎上腺素分泌離子機(jī)制：細(xì)胞

11、膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常，鈉泵、鈣泵活性，細(xì)胞內(nèi)Na+、Ca2+濃度胰島素抵抗：繼發(fā)性高胰島素血癥，水鈉儲留，交感興奮血管機(jī)制： 大動脈彈性改變、血管內(nèi)皮功能異常發(fā)病機(jī)制神經(jīng)機(jī)制：交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)，神經(jīng)中樞功能改變，交針對高血壓發(fā)病機(jī)制，研制出的高血壓常用藥物！針對高血壓發(fā)病機(jī)制，研制出的高血壓常用藥物！那些線索有助于我們發(fā)現(xiàn)高血壓？question：那些線索有助于我們發(fā)現(xiàn)高血壓？question：癥狀 大多無明顯癥狀；可有頭暈、頭痛、視力模糊；疲勞；心悸；鼻出血等。體征 血壓升高；A2亢進(jìn)、收縮期雜音、收縮早期喀喇音； 頸部或腹部血管雜音。惡性或急進(jìn)性高血壓 病情進(jìn)展急驟；舒張壓持續(xù)130mmHg

12、； 腎臟損害突出；進(jìn)展迅速，治療不及時多死于腎衰或心衰。并發(fā)癥 血壓明顯升高，伴靶器官損害者可出現(xiàn)心絞痛，左心衰或高血壓腦病，眼底出血，腎功能損害及尿蛋白。癥狀發(fā)現(xiàn)高血壓后要做哪些檢查？question：發(fā)現(xiàn)高血壓后要做哪些檢查？question：（一）常規(guī)項目 常規(guī)檢查的項目是尿常規(guī)，血糖，血膽固醇，血甘油三醋，腎功能，血尿酸和心圖。這些檢查有助于發(fā)現(xiàn)相關(guān)的危險因素和靶器官損害。部分患者根據(jù)需要和條件可以進(jìn)一步檢查頭顱CT、眼底、心臟超聲心動圖、大動脈彩超、血電解質(zhì)、低密度脂蛋白膽固醇與高密度脂蛋白膽固醇。（二）特殊檢查 如果為了更進(jìn)一步了解高血壓患者病理生理狀況和靶器官結(jié)構(gòu)與功能變化，可以

13、有目的地選擇一些特殊檢查，例如24小時動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM），踝/臂血壓比值，心率變異，頸動脈內(nèi)膜中層厚度（IMT），動脈彈性功能測定，血漿腎素活性（PRA）等。24小時動態(tài)血壓監(jiān)測有助于判斷血壓升高嚴(yán)重程度，了解血壓晝夜節(jié)律，指導(dǎo)降壓治療以及評價降壓藥物療效。（一）常規(guī)項目高血壓危險的根源在哪？question：高血壓危險的根源在哪？question：高血壓的靶器官損害心肌梗塞，心力衰竭，猝死高血壓腦心腎臟終末期腎病中風(fēng), 癡呆周圍動脈疾病視網(wǎng)膜病變影響重要臟器，如心、腦、腎的結(jié)構(gòu)和功能，最終導(dǎo)致這些器官的功能衰竭。心血管疾病死亡的主要原因之一！高血壓的靶器官損害心肌梗塞，心力衰竭，高血壓

14、腦終末期腎病中風(fēng)高血壓教學(xué)查房課件動脈粥樣硬化入球小動脈玻璃樣變動脈粥樣硬化入球小動脈玻璃樣變高血壓教學(xué)查房課件總結(jié)：靶器官損害及與高血壓有關(guān)的臨床狀況總結(jié)：靶器官損害及與高血壓有關(guān)的臨床狀況各層高血壓未來10年危險程度病人危險分層 未來10年發(fā)生主要心血管事件*的概率 低危病人15 中危病人1520 高危病人2030 很高危病人30*主要心血管事件：心血管病死亡、非致死性卒中和非致死性心肌梗死各層高血壓未來10年危險程度病人危險分層 未來10年發(fā)高血壓的治療策略？question：高血壓的治療策略？question：高血壓治療目標(biāo) 治療高血壓的最終目的:最大限度地降低高血壓患者心、腦血管病的

15、發(fā)生率和死亡率。因此，在治療高血壓的同時，還要干預(yù)患者檢查出來的所有可逆性危險因素（如吸煙、高膽固醇血癥或糖尿?。?，并適當(dāng)處理病人同時存在的各種臨床情況。高血壓治療目標(biāo) 治療高血壓的最終目的:最大限度地降低高血壓患治療策略 對高血壓患者臨床評價后，首先進(jìn)行危險性水平分層（低危、中危、高危、很高危）改善生活方式 (TLC)：所有患者制定降壓藥治療計劃很高危、高危患者： 藥物治療中危：隨訪監(jiān)測3-6個月，如果血壓仍不達(dá)標(biāo) 藥物治療低危：隨訪監(jiān)測3-12個月，如果血壓仍不達(dá)標(biāo) 藥物治療確定血壓控制目標(biāo)值多重危險因素協(xié)同控制治療策略 對高血壓患者降壓藥物治療對象：高血壓2級及以上（160/100mmH

16、g)高血壓合并糖尿病，或已經(jīng)有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥血壓持續(xù)升高，改善生活行為后血壓仍未獲得有效控制高危和極高危患者藥物治療降壓藥物治療對象：藥物治療原則上將血壓降到患者能最大耐受的水平，主張血壓控制目標(biāo)值至少140/90mmHg合并糖尿病或慢性腎臟病者血壓控制目標(biāo)值130/80mmHg老年收縮期高血壓的降壓目標(biāo)水平，收縮壓140150mmHg，舒張壓90mmHg但不低于6570mmHg血壓控制目標(biāo)值原則上將血壓降到患者能最大耐受的水平，主張血壓控制目標(biāo)值至少非藥物治療改善生活方式：減輕體重，BMI24 kg/m2戒煙采用合理膳食限制鈉鹽 每人每日6克減少脂肪 占總熱量的25%以下增加蔬

17、菜、水果和鮮奶控制飲酒 每日酒精量50%，此類藥物還可增加治療的依從性。（3）為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，用低劑量單藥治療療效不滿意的可以采用兩種或多種降壓藥物聯(lián)合治療。2 級以上高血壓為達(dá)到目標(biāo)血壓常需降壓藥聯(lián)合治療大多數(shù)慢性高血壓病人應(yīng)該在幾周內(nèi)逐漸降低血壓至目標(biāo)水平，藥物的調(diào)整期可以在2-3個月內(nèi)。 降壓藥物治療原則（1） 采用較小的有效劑量以獲得可能有的療效降壓藥物聯(lián)合方案利尿劑+受體阻滯劑（糖脂代謝異常者慎用）利尿劑+ACEI或ARB鈣拮抗劑 (二氫吡啶)+受體阻滯劑鈣拮抗劑+ACEI或ARB鈣拮抗劑+利尿劑 降壓藥物聯(lián)合方案利尿劑+受體阻滯劑（糖脂代謝異常者慎用）特殊人群的降

18、壓治療腦血管?。航祲壕徛⑵椒€(wěn)，可選擇ARB、長效CCB、ACEI或利尿劑，單藥小劑量開始，再緩慢增加劑量或聯(lián)合治療冠心?。阂诉x用受體阻滯劑、ACEI和長效鈣拮抗劑 盡可能選用長效制劑心力衰竭：無癥狀心力衰竭者應(yīng)選擇受體阻滯劑和ACEI，小劑量開始； 有心力衰竭癥狀者應(yīng)采用ACEI或ARB、利尿劑和受體阻滯劑聯(lián)合治療特殊人群的降壓治療腦血管?。航祲壕徛?、平穩(wěn)，可選擇ARB、長慢性腎臟疾?。悍e極降壓，常需要3種或3種以上降壓藥物 ACEI或ARB在早、中期能延緩腎功能惡化，在低血容量或血肌酐超過265mol/L（3mg/dl）可反而使腎功能惡化糖尿?。悍e極降壓，ACEI或ARB、長效CCB和小劑

19、量利尿劑是較合理選擇。ACEI或ARB能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，改善血糖控制。特殊人群的降壓治療慢性腎臟疾病：積極降壓，常需要3種或3種以上降壓藥物特殊人群頑固性高血壓定義：在應(yīng)用改善生活方式和包括利尿劑在內(nèi)的合理搭配足量的至少3 種抗高血壓藥治療的措施，仍不能將收縮壓和舒張壓控制在目標(biāo)水平時，稱為難治性高血壓（或頑固性高血壓）。常見原因： (1)血壓測量錯誤：血壓測量前未讓患者靜坐休息;應(yīng)用相對較小的袖帶。 (2)降壓治療方案不合理（如無利尿劑） (3)藥物干擾降壓作用：NSAID、擬交感胺類、口服避孕藥、糖皮質(zhì)激素、三環(huán)類抗抑郁藥、環(huán)孢素、促紅素 (4) 容量超負(fù)荷：攝鈉過多、肥胖、腎功能不全 (5) 胰島素抵抗：肥胖和糖尿病，減輕體重、胰島素增敏劑 (6) 繼發(fā)性高血壓 (7) OSA、過度飲酒、重度吸煙頑固性高血壓定義：在應(yīng)用改善生活方式和包括利尿劑在內(nèi)的合理搭頑固性高血壓防治措施：規(guī)范血壓測量方法，正確使用降壓藥物。明確診斷，找出原因，對癥治療。及時請?？漆t(yī)生會診或轉(zhuǎn)院診治。組合方案：利尿劑+鈣拮抗劑+ARB+阻滯劑頑固性高血壓防治措施：規(guī)范血壓測量方法，正確使用降壓藥物。明高血壓急癥定義：短時期內(nèi)（數(shù)小時或數(shù)天）血壓重度升高舒張壓1