第二十六講心包與胸腔疾病及電解質(zhì)異常的心電圖診斷

1、Evaluation Warning: The document was created with Spire.Doc for .NET.六心包與胸腔疾病及電解質(zhì)異常的心電圖診斷1、心包疾病與心包積液急性心包炎是最常見(jiàn)的心包疾病，其心電圖特征為：急性心包炎之初，纖維素滲出，可以聽(tīng)到明顯心包摩擦音，此時(shí)尚未產(chǎn)生明顯的心包積液。此期的心電圖表現(xiàn)為：面對(duì)心臟外膜的導(dǎo)聯(lián)ST段凹面向上抬高，伴有明顯J波。ST段主要出現(xiàn)在下壁導(dǎo)聯(lián)、I導(dǎo)聯(lián)、V2-V9導(dǎo)聯(lián)。而面對(duì)心腔的aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。一般近心底的導(dǎo)聯(lián)，V1、aVL（相對(duì)垂位心時(shí)）ST段抬高不明顯。急性心包炎炎早期往往往有明明顯胸痛痛、胸悶悶，并有有明

2、顯的的ST段凹凹面向上上抬高。應(yīng)應(yīng)與急性性心肌梗梗死、急急性心肌肌炎鑒別別。也需需要與早早期復(fù)極極綜合征征鑒別。而一旦滲出出明顯，心心包腔滲滲出液增增多后SST段會(huì)會(huì)比較快快恢復(fù)，而而轉(zhuǎn)為心心動(dòng)過(guò)速速、T波逐漸漸轉(zhuǎn)倒置置。此期期X線、心心超都有有明確影影像改變變。如果處理及及時(shí)，心心包腔滲滲出液少少，STT段抬高高時(shí)間會(huì)會(huì)較長(zhǎng)。B超與X線看不到明顯心包積液會(huì)懷疑心包炎診斷。圖6-1急急性心包包炎心電電圖 HYPERLINK /forum.php?mod=attachment&aid=MTMzMzY0M3xiZDBkYTA0NXwxMzk1NDc3NTI5fDQzOTg2MDh8MjA0NjI4

3、NQ%3D%3D¬humb=yes 本圖心率888次/分，I、II、IIII、aVFF導(dǎo)聯(lián)、VV2-VV6等面面向心外外膜面的的導(dǎo)聯(lián)SST段呈呈凹面向向上抬高高0.220.335mVV，其中中除V22導(dǎo)聯(lián)外外，均有有明顯JJ波，aVVR導(dǎo)聯(lián)聯(lián)ST段前前的小波波折也屬屬于J波！而而面對(duì)心心室腔的的aVRR導(dǎo)聯(lián)STT段壓低低0.22mV。其其中V11導(dǎo)ST也呈呈斜上型型壓低約約0.005mVV。各導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)的TT波未見(jiàn)見(jiàn)異常。這份圖與急急性心肌肌梗死與與早期復(fù)復(fù)極綜合合征鑒別別。主要要看演變變。早期期復(fù)極綜綜合征，沒(méi)沒(méi)有演變變，而且且一般出出現(xiàn)在心心率較慢慢情況下下，急性性心肌梗梗死的演演變一般

4、般比較典典型，出出現(xiàn)異常常Q波。個(gè)個(gè)別急性性心肌心心包炎就就比較難難鑒別，需需密切結(jié)結(jié)合臨床床。急性心包炎炎臨床資資料對(duì)診診斷有很很大幫助助，一般般未明顯顯滲出時(shí)時(shí)，檢查查可以聽(tīng)聽(tīng)到心包包摩檫音音。心包包摩檫音音消失后后憑其它它體征及及X線檢查查常能做做出正確確診斷。急急性心包包炎多是是病毒感感染引起起，因此此往往發(fā)發(fā)病前一一周內(nèi)有有感冒癥癥狀！然然后才有有胸痛氣氣緊等心心包炎的的癥狀。 圖6-2急急性心包包炎心電電圖-18小小時(shí)后復(fù)復(fù)查圖 HYPERLINK /forum.php?mod=attachment&aid=MTMzMzY0NHxiNzUwZTg3MXwxMzk1NDc3NTI5f

5、DQzOTg2MDh8MjA0NjI4NQ%3D%3D¬humb=yes 心電圖除心心室率增增加到1115次次/分外，與與首次圖圖無(wú)明顯顯改變。注注意發(fā)報(bào)報(bào)告時(shí)要要與前面面做的圖圖對(duì)比！寫(xiě)在報(bào)報(bào)告診斷斷后面！心動(dòng)過(guò)速也也是急性性心包炎炎的心電電圖特征征之一！圖6-3急急性心包包炎心電電圖第三天天復(fù)查圖圖 HYPERLINK /forum.php?mod=attachment&aid=MTMzMzY0NXwyZTg4NTJiY3wxMzk1NDc3NTI5fDQzOTg2MDh8MjA0NjI4NQ%3D%3D¬humb=yes 第三天復(fù)查查圖，主主導(dǎo)心律律有竇性性轉(zhuǎn)為心心房顫動(dòng)動(dòng)。

6、抬高高的STT段明顯顯回落，I、II、III、aVF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)T波由正向轉(zhuǎn)為低平、雙向或倒置。aVR導(dǎo)聯(lián)的T波由倒置轉(zhuǎn)為正向。符合急性心包炎演變特征.此時(shí)，已經(jīng)經(jīng)有較明明顯的心心包積液液！急性心包炎炎為何會(huì)會(huì)出現(xiàn)SST段抬抬高及SST段回回落后的的T波改變變？原因是心包包炎時(shí)心心包的臟臟層也發(fā)發(fā)生炎癥癥，造成成心包膜膜下心肌肌輕度損損傷性改改變。如如果損傷傷嚴(yán)重的的心肌心心包炎，其其心電圖圖改變與與急性心心肌梗死死極其相相似，要要注意鑒鑒別。ST段回落落后的TT波改變變?cè)蛞惨彩切陌は滦男募≥p度度損傷所所致！圖6-4大大量心包包積液心心電圖-顯顯著肢導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)低電電壓 HYPERLINK

7、 /forum.php?mod=attachment&aid=MTMzMzY0NnwyOTM0MTk0ZnwxMzk1NDc3NTI5fDQzOTg2MDh8MjA0NjI4NQ%3D%3D¬humb=yes 該圖為女性性73歲患患者心電電圖。原原因不明明的大量量心包積積液反復(fù)復(fù)發(fā)生數(shù)數(shù)年。心心電圖示示：竇性性心律，頻頻率900次/分，P-R間期期、QRRS時(shí)限限、Q-T間期期均在正正常范圍圍內(nèi)。各各肢導(dǎo)聯(lián)聯(lián)QRSS電壓0.33mV，胸胸導(dǎo)聯(lián)VV1、V6導(dǎo)聯(lián)聯(lián)QRSS電壓也也明顯降降低，VV1-VV5導(dǎo)聯(lián)聯(lián)R/SSRRV3RV44RVV5RV22RVV3RRV4RV55RV33RVV4R

8、RV51130bbpm。(2)22:1阻阻滯點(diǎn)，即即出現(xiàn)22:1阻阻滯的最最初起搏搏頻率，正正常值1800bpmm。經(jīng)脈脈注射阿阿托品（00.033mg/kg）后后，阻滯滯點(diǎn)仍低低于正常常值，提提示為隱隱匿性房房室傳導(dǎo)導(dǎo)阻滯，否否則為迷迷走神經(jīng)經(jīng)張力增增高。若若起搏頻頻率1150bbpm仍仍出現(xiàn)束束支阻滯滯QRSS波型，則則提示隱隱匿性希希浦系統(tǒng)統(tǒng)傳導(dǎo)障障礙。-摘自自劉子文文“臨床床心電學(xué)學(xué)辭典” 臨床上把心動(dòng)過(guò)速時(shí)心房率達(dá)到文氏點(diǎn)才出現(xiàn)文氏型房室傳導(dǎo)阻滯視為生理性房室傳導(dǎo)阻滯（迷走神經(jīng)張力提高所致），不是真正存在房室傳導(dǎo)阻滯，所以常習(xí)慣下這樣的診斷：房性心動(dòng)過(guò)速（文氏型房室傳導(dǎo)）。臨床醫(yī)生看到這樣的診斷就應(yīng)該視為正常生理性干擾所致。 很多新手不明白這個(gè)道理，不管心房率多少，只要出現(xiàn)文氏型房室傳導(dǎo)，統(tǒng)統(tǒng)下文氏型房室傳導(dǎo)阻滯或二度I型AVB是錯(cuò)誤的，應(yīng)該看看心房率是否大過(guò)或小于文氏點(diǎn)頻率，心房率低