醫(yī)學(xué)保健孕期用藥與優(yōu)生課件

1、精品PPT課件 瀏覽免費(fèi) 下載后可以編輯修改。 :/醫(yī)學(xué)精品課件 最權(quán)威的課件資料，免費(fèi)在線閱10/3/20221精品PPT課件 瀏覽免費(fèi) 下載后可以編輯修改。醫(yī)學(xué)精品課件 孕期用藥與優(yōu)生10/3/20222孕期用藥與優(yōu)生10/2/20222簡介 為了優(yōu)生優(yōu)肓，在妊娠期合理用藥已日益受到重視。妊娠期如何選擇藥物，已成為臨床醫(yī)師關(guān)注問題。孕期用藥要特別注意的是，幾乎所有藥物都能通過胎盤，因此，孕期用藥等于母嬰同時(shí)治療，由于胎兒處生長發(fā)肓期，其生理特點(diǎn)有異于成人，如果用藥不當(dāng)，對胎兒新生兒造成不良影響，包括致死、致畸，胎兒臟器損傷，或功能障礙。然而，有些孕婦一概拒用任何藥物，這也是不妥當(dāng)?shù)?，孕期?/p>

2、疾病不僅影響孕婦本身健康，也可直接或間接影響胎兒。所以、臨床醫(yī)生要按病情需要，病情嚴(yán)重程度和妊娠月份，慎重地選擇對胎兒沒有影響或影響極少的藥物，才能使孕婦安全渡過妊娠期和分娩期。10/3/20223簡介 為了優(yōu)生優(yōu)肓，在妊娠期合一、 致畸因子對胚胎發(fā)育的作用1、可致胎兒畸形的因素見表1 多因素或原因不明 65%-75% 遺傳基因 染色體基因缺欠 20-25% 子宮內(nèi)感染巨細(xì)胞病毒、梅毒、風(fēng)疹、毒漿體原 病等 3%-5%母體疾病 糖尿病、嗜酒、驚厥等 4% 藥物 1% 從表中可見，盡管藥物所致畸形所占比重不大，但在65% 75%原因表明的出生缺陷中，也不排除藥物在某些特定條件下與其它因素相互作用

3、所致。10/3/20224一、 致畸因子對胚胎發(fā)育的作用1、可致胎兒畸形的因素見表12、藥物對胚胎發(fā)育不良影響的主要因素 1）用藥時(shí)的胎齡 胎兒各器官對藥物的敏感性在妊娠的不同時(shí)期有很大差別。胚胎期（妊娠8周之內(nèi)）各個(gè)器官都在迅速發(fā)育，大多數(shù)細(xì)胞處于分裂過程，對毒性物質(zhì)的影響極為脆弱。藥物毒性或病毒感染往往破壞剛生成不久的細(xì)胞，使開始生長的器官發(fā)育停滯而致畸形。器官形成期渡過之后無需恐懼嚴(yán)重畸形；妊娠12周后，僅能影響生長發(fā)育過程，使全身發(fā)育遲慢（包括腦神經(jīng)方面的發(fā)育）。（表2及表3）10/3/202252、藥物對胚胎發(fā)育不良影響的主要因素 1）用藥時(shí)的胎齡10/ 2）藥物的性質(zhì) 主要考慮藥物

4、的藥理作用和毒性，以及物理化學(xué)特性。脂溶性藥物易通過胎盤，離子化程度愈高愈不容易通過胎盤，分子量愈小愈容易經(jīng)胎盤轉(zhuǎn)運(yùn)到胎兒。10/3/20226 2）藥物的性質(zhì) 主要考慮藥物的藥理作用和毒性，以及物理化學(xué)3）藥物的劑量 藥物的劑量與胎兒發(fā)育關(guān)系密切，小量藥物有時(shí)也能對胎兒機(jī)體損害，但多為暫時(shí)的，而大量對胎兒有害藥物可致胚胎死亡。用藥的持續(xù)時(shí)間延長和重復(fù)使用，都會(huì)加重對胎兒的損害。10/3/202273）藥物的劑量 藥物的劑量與胎兒發(fā)育各種畸形發(fā)生時(shí)間與胎齡關(guān)系 ：表2胎齡 第3周 第4周 第5周 第6周 第7周 第8周 畸 型 心異位 臍膨出 氣管食瘺 腿短小 先天心臟病 先天心臟病 臍膨出

5、缺肢畸形 半脊椎 腕或踝脫臼 室間隔缺損 短頭 缺肢畸形 氣管食管瘺 白內(nèi)障 兔唇、無下頜 肺動(dòng)脈狹窄 短手指 并腿畸形 半脊椎 腿短小 白內(nèi)障 指脫臼 鼻骨發(fā)骨不全 顔面裂 先天心臟病 腭裂、小下頜 腕或踝脫臼 主動(dòng)脈異常 短頭 10/3/20228各種畸形發(fā)生時(shí)間與胎齡關(guān)系 ：表2胎齡 第3周 第4周 第5胎兒器官生成時(shí)間及藥物不良影響示意圖 ：表3 器官形成 時(shí)間胚胎形成著床受精 0 7 15天 42 60 90天 120 150天 出生1-6周50 女性生殖器 150 45 男性生殖器官 90 37 性腺46 24 四肢 3624 眼 4018心臟 40 18 腦38妊娠時(shí)間 10/3

6、/20229胎兒器官生成時(shí)間及藥物不良影響示意圖 ：表3 器官形成 胚發(fā)育階段 藥物影響 不良反應(yīng) 胚 囊形 成器官生成 胎 兒 生 成 新生兒生存 適應(yīng)階段 胚 囊 病 變 胚 胎 病 變 胎兒病變新生兒病變 胎死流 產(chǎn)嚴(yán) 重 畸 形 畸 型 功能異常 生 存 適 應(yīng) 障 礙10/3/202210發(fā)育階段 胚 囊器官生成 胎 兒 生 成 新生兒生存4、）母親胎兒個(gè)體基本遺傳結(jié)構(gòu) 遺傳結(jié)構(gòu)的不同可以影響藥物對個(gè)別母親、胎盤到胎兒的量不同。 10/3/2022114、）母親胎兒個(gè)體基本遺傳結(jié)構(gòu) 遺傳結(jié)構(gòu)的不同可以影響藥物對 5）其他化學(xué)物質(zhì)的影響 當(dāng)藥物和其他化學(xué)物質(zhì)共同作用于發(fā)育中的胎兒，可以

7、是同向地使毒性作用增加，也可以是逆向地使其作用減低。 10/3/202212 5）其他化學(xué)物質(zhì)的影響 當(dāng)藥物和其他化學(xué)物質(zhì)10/2/20二、孕期用藥基本原則 1、用藥必須有明確指征，避免不必要的用藥。 2、應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，不要擅自使用藥品。 3、在早孕期若僅為解除一般性臨床癥狀或病情，甚輕；容體推遲治療者，則盡量推遲到妊娠中晚期再治療。分娩時(shí)用藥，應(yīng)考慮到對新生兒影響。 4、可參照美國食品和藥物管理局（FDA）擬定的，藥物在妊娠期應(yīng)用的分類系統(tǒng)，在不影響診療效果的情況下，選擇對診療影響最小的藥物。 10/3/202213二、孕期用藥基本原則 1、用藥必須有明確指征，避免 5、新藥和老藥同樣

8、有效時(shí)應(yīng)選用老藥，因新藥多未經(jīng)充分驗(yàn)證，故對新藥使用必須謹(jǐn)慎。 6、有些藥物雖可對胎兒有影響，但可治療危及孕婦健康或生命的疾病，則應(yīng)于充分權(quán)衡利弊后使用，應(yīng)根據(jù)病情隨時(shí)調(diào)整用量，及時(shí)停藥，必要時(shí)進(jìn)行血藥監(jiān)測。10/3/202214 5、新藥和老藥同樣有效時(shí)應(yīng)選用老藥，因新藥多未經(jīng)充分三、妊娠期生理特點(diǎn)與藥物作用關(guān)系。 1、藥物活化吸收，孕婦易惡心、嘔吐、尤其在早孕期，藥物消化吸收減少，孕期大量雌激素影響，胃酸、胃旦白酶分泌減少胃腸蠕動(dòng)減慢，腸道本系統(tǒng)吸收藥物減慢。 2、藥物分布，正常孕期，血漿容積增加50%，體重平均增長1020Kg，藥物吸收后稀釋度增加，如果沒有其他藥代動(dòng)力學(xué)變化補(bǔ)償，則藥物

9、需要量應(yīng)高于非孕婦女。 10/3/202215三、妊娠期生理特點(diǎn)與藥物作用關(guān)系。 1、藥物活化吸收，孕婦易 3、藥物與蛋白結(jié)合，因孕期血漿容積增加，使血漿蛋白濃度減低，形成生理性血漿蛋白低下，同時(shí)很多蛋白被內(nèi)分泌激素占據(jù)，使藥物結(jié)合蛋白能力下降，淤離藥物增多，使孕婦用藥效力增高。 4、肝的代謝作用，孕期肝微粒體酶降解的藥物可能減少，孕期高雌激素水平使膽汁在肝臟淤積，藥物從肝膽廓清減慢。 5、藥物排出，孕期腎血流量增加25%50%，腎小球?yàn)o過率增加50%，因此，從腎排出藥物增加。 10/3/202216 3、藥物與蛋白結(jié)合，因孕期血漿容積增加，使血漿蛋白四、胎兒藥理 胎兒肝、腦相對較大，血流多，

10、藥物進(jìn)入臍靜脈后60-80%入肝臟，胎兒肝臟酶缺乏，使藥物半衰期延長，胎兒腎排泄功能弱，且排出后再被吞咽，開成藥物再循環(huán)，胎兒血腦屏障功能差，藥物易進(jìn)入CNS。10/3/202217四、胎兒藥理 胎兒肝、腦相對較大，血流多，五、藥物在胎盤中轉(zhuǎn)運(yùn)與代謝 藥物在胎盤中轉(zhuǎn)運(yùn)的形式有5種，擴(kuò)散作用（水、電解質(zhì)、氣體及分子量小于1000藥物、葡萄糖）；主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)（氨基酸、水溶性維生素、電介質(zhì)K+、Na+免疫、球蛋白）；胞飲作用（大分子蛋白質(zhì)、病毒、抗體）經(jīng)過膜孔（分子量100的藥物） 胎盤中無數(shù)活力酶具有降解和合成藥物作用，所以有些藥物通過胎盤后活性增加，有些活性下降。 10/3/202218五、藥物在胎

11、盤中轉(zhuǎn)運(yùn)與代謝 藥物在胎盤 藥物在胎盤中轉(zhuǎn)運(yùn)的影響因素：1、藥物的脂溶性；2、分子的大小；3、藥物離子化程度；4、藥物與蛋白結(jié)合能力；5、胎盤血流量；6、妊娠不同階段胎盤絨毛上皮與血管內(nèi)皮細(xì)胞組成的生物膜厚薄。10/3/202219 藥物在胎盤中轉(zhuǎn)運(yùn)的影響因素：1、藥物的脂溶性；1六、妊娠期常用藥的選擇（一）抗菌藥物 （二）降壓藥、及心血管藥物 （三）鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛劑（四）利尿劑（五）解熱鎮(zhèn)痛藥 （六）抗癲癇藥 （七）抗甲狀腺藥 （八）激素類藥物 （九）抗過敏藥 （十）抗腫瘤藥（十一）維生素類（十二）治療哮喘 （十三）降糖藥 （十四）抗凝藥 10/3/202220六、妊娠期常用藥的選擇（一）抗菌藥

12、物 （八）激素類藥物 1（一）抗菌藥物 合理使用抗菌藥物目的是有效地控制感染的同時(shí)，防止宿主體內(nèi)菌群失衡，毒副作用和細(xì)耐對藥性的產(chǎn)生。遵循分線管理原則（即將療效好，副作用小，價(jià)格低藥物為第一線藥物，而毒副作用大，價(jià)格昂貴或抗菌譜廣對人體微生態(tài)影響大的藥物為二線藥物）和抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用原則： 1、青霉素分類、頭孢菌素類、林可霉素類、紅霉素、磺胺類、乙胺醇、甲硝性、抗念珠菌類（克霉素、制霉菌素）在FDA中屬于B類、孕期可用。2、四環(huán)素類：喹諾酮類、氨基糖甘類、氯雷素類、病毒性屬C類，孕期不宜使用。10/3/202221（一）抗菌藥物 合理使用抗菌藥物目的是有效地（二）降壓藥、及心血管藥物 妊娠期障

13、壓藥主要用妊高征和妊娠合并性慢性高血壓，目前認(rèn)為輕度慢性高血壓患者合并妊娠時(shí)不必常規(guī)應(yīng)用降壓藥，若舒張壓持續(xù)在110mmhg以上，可給以適當(dāng)降壓治療。如出現(xiàn)蛋白尿，水腫等妊高征癥狀，應(yīng)積極治療。硫酸鎂、肼苯達(dá)嗪（屬B類），美托洛樂、心痛定（C類），甲基多巴（C類）孕期可用。10/3/202222（二）降壓藥、及心血管藥物 妊娠期障壓 硝普鈉，利血平、卡托普利屬D類，孕期不宜使用。治療妊娠期心臟病藥物多種，大多對胎兒安全，地高辛（C類）能迅速通過胎盤，應(yīng)用一般治療對胎兒無不良作用 10/3/202223 硝普鈉，利血平、卡托普利屬D類，孕期不宜使用（三）鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛劑 巴比妥類：氯丙嗪、異丙嗪屬B

14、類。杜冷丁、嗎啡屬B/D類（即一般劑是妊娠期應(yīng)用胎兒無礙，但在產(chǎn)前或產(chǎn)時(shí)對新生兒有輕度抑制，估計(jì)不能在4小時(shí)內(nèi)結(jié)束分娩，則可用。中毒成癮時(shí)大量應(yīng)用對胎兒有害）。地兩泮（安定）屬D類，應(yīng)慎用。10/3/202224（三）鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛劑 巴比妥類：氯丙嗪、異（四）利尿劑速尿，甘露醇屬C類，在PIH時(shí)可用。10/3/202225（四）利尿劑速尿，甘露醇屬C類，在PIH時(shí)可用。10/2/（五）解熱鎮(zhèn)痛藥 消炎痛（B類）早孕時(shí)可用，晚孕34周后可造成胎兒動(dòng)脈導(dǎo)管狹窄或關(guān)閉、芬必得，扶他林B類，孕期可用。阿斯匹林C類、孕期可用，長期大劑量應(yīng)用有致畸報(bào)告，孕晚期注意對凝血功能影響。10/3/202226（五）

15、解熱鎮(zhèn)痛藥 消炎痛（B類）早孕時(shí)（六）抗癲癇藥 癲癇本身胎兒畸形發(fā)生率高，而妊娠期如用抗癲癇藥，可能畸率更高，苯妥英鈉、撲癇銅、丙戍酸胺均為D類，可致畸。10/3/202227（六）抗癲癇藥 癲癇本身胎兒畸形發(fā)生率（七）抗甲狀腺藥 孕婦甲亢如須治療，可于孕早期就使用抗甲狀腺藥（因甲亢可引起流產(chǎn)，早產(chǎn)、畸形）。丙硫氧嘧啶（PTU）和甲硫咪唑（他巴唑）屬于D類，但PTU較后者不易通過胎盤，故適合孕婦。因?yàn)樘杭谞钕伲谠?1-12周才開始產(chǎn)生甲狀腺素，所以孕早期使用不會(huì)導(dǎo)致胎兒甲狀腺腫，PTU每日用量200mg,極少發(fā)生胎兒甲狀腺腫大。粒細(xì)胞減少，是PTU最會(huì)嚴(yán)重不良反應(yīng)，一旦出現(xiàn)應(yīng)立即停止治療（

16、PTU少量入乳，哺乳期可繼續(xù)使用）。10/3/202228（七）抗甲狀腺藥 孕婦甲亢如須治療，可（八）激素類藥物 1、腎上腺皮質(zhì)激素2、性激素 10/3/202229（八）激素類藥物 1、腎上腺皮質(zhì)激素10/2/2022291、腎上腺皮質(zhì)激素 孕期應(yīng)用皮質(zhì)固醇激素治療者，主要有三種情況（1）治療各種內(nèi)科并發(fā)癥，如SLE、ITP、腎病、支氣管哮喘；（2）用于先兆早產(chǎn)或妊娠未足月但有醫(yī)學(xué)指征需終止妊娠者，以促胎肺成熟；（3）其他應(yīng)急原因。10/3/2022301、腎上腺皮質(zhì)激素 孕期應(yīng)用皮質(zhì)固醇激素 所有皮質(zhì)類固醇都能通過胎盤，強(qiáng)的（杉B類）和氫化可的杉（C類）容易受胎盤內(nèi)11-脫氫酶作用而滅活，

17、對胎兒影響少，適用于SLE孕婦的治療，11-脫氫酶對地米，和倍他米杉的滅活作用很弱，故兩種藥適用于促胎肺成熟，地米一療程劑量6mg肌位2/日，共2d，倍他米松12mg qd,共2d。 但孕婦長期，大量應(yīng)用皮質(zhì)類固醇，可能導(dǎo)致以下情況：（1）過期妊娠（2）IUGR（3）死胎發(fā)生率增高（4）使胎兒產(chǎn)生免疫抑制和高的感染率。10/3/202231 所有皮質(zhì)類固醇都能通過胎盤，強(qiáng)的（杉B類）和氫2、性激素 乙 烯雌 酚屬X類藥，E2及孕激素屬D類。但在早孕階段發(fā)生兆早產(chǎn)保胎時(shí)用黃體酮，不用人工合成的的要安宮黃體酌酮等孕激素類藥。 口服避孕藥屬X類，可使胎兒畸形，如口服避孕失敗者，應(yīng)終止妊娠RUC86屬

18、X類，也有致畸作用、終止早孕。 10/3/2022322、性激素 乙 烯雌 酚屬X類藥，E2及孕（九）抗過敏藥 西米替丁、撲爾敏屬B類，妊娠期可用。10/3/202233（九）抗過敏藥 西米替丁、撲爾敏屬B類，妊娠（十）抗腫瘤藥 卡鉑、環(huán)磷酰胺、阿糖胞苷、阿霉素、氨甲喋呤、5FU均屬D類，妊娠期禁用。10/3/202234（十）抗腫瘤藥 卡鉑、環(huán)磷酰胺、阿糖胞苷（十一）維生素類 維生素類藥物在一定量之內(nèi)是安全的,均屬A類，但如過量，某些維生素可致畸，以vitA為例，每日量為4000u，如在于20000u則有可能致畸（X類），維生素D過量，使胎兒及新生兒血鈣過高，智力發(fā)育障礙。10/3/2022

19、35（十一）維生素類 維生素類藥物在一定量之（十二）治療哮喘 孕婦合并哮喘，茶堿類（C類）氨基堿、間羥舒喘靈（B類）孕期可以應(yīng)用。10/3/202236（十二）治療哮喘 孕婦合并哮喘，茶堿類（C（十三）降糖藥 1、口服降糖藥 2、胰島素（B類） 10/3/202237（十三）降糖藥 1、口服降糖藥 10/2/202237 1、口服降糖藥 D860（D類）可致畸。達(dá)美康（C類）拜糖平（B類）其作用是利激胰島細(xì)胞促胰島素的產(chǎn)生或釋放。面GDM病人胰腺B細(xì)胞處于功能表衰竭狀態(tài)，所以口服不能提高胰島素水平。另一類雙胍類（B類）可經(jīng)胎盤與胎兒體內(nèi)膽紅素爭奪蛋白結(jié)合點(diǎn)，奇使血中游離膽紅素增加，造成新生兒黃

20、疸，新生兒低血糖。所以孕期禁用口服降糖藥。10/3/202238 1、口服降糖藥 D860（D類）可致2、胰島素（B類） 分子量大，不過胎盤，不會(huì)給胎兒造成不良影響。GDM孕婦胎兒畸形較正常孕婦高出2-4倍，且都發(fā)生在妊娠7-8周以前，若及時(shí)診斷，治療GDM，妊娠早期血糖控制好，胎兒畸形可大為減少。10/3/2022392、胰島素（B類） 分子量大，不過胎盤，（十四）抗凝藥 華法令和雙香豆素D類，妊娠期禁用。肝素C類，分子量大，不通過胎盤，對胎兒無不良影響。10/3/202240（十四）抗凝藥 華法令和雙香豆素D類，附：美國食品藥物局（FDA）已公布了圍產(chǎn)期使用的各種藥品的危險(xiǎn)度分級(jí)法： A級(jí)

21、：在人類對照研究中，未能顯示對早孕期胎兒有任何損害，在晚孕期也未見有任何胎兒受損的證據(jù)，但仍存在著遠(yuǎn)期胎兒受損的可能。 B級(jí)；動(dòng)物生殖實(shí)驗(yàn)未顯示胎仔損害，但在人類中未作對照試驗(yàn)，或動(dòng)物生殖實(shí)驗(yàn)除了降低受孕率外，無任何早孕期胎仔不良影響，也未見任何晚孕期胎仔受損，但未能在人類對照試驗(yàn)中被證實(shí)。 10/3/202241附：美國食品藥物局（FDA）已公布了圍產(chǎn)期使用的各種藥品的危 C級(jí)：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示對胎仔有畸變，胚胎致死或其他損害，但在人類中無對照試驗(yàn)，或人類及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)均無資料報(bào)告。只有衡量利弊，必須應(yīng)用時(shí)才能應(yīng)用。 D級(jí)：顯示有人類胎兒受損的陽性證據(jù)；但在危及生命或其他嚴(yán)重情況下較安全的藥物不能應(yīng)

22、用或未能奏效時(shí)始可考慮應(yīng)用。 X級(jí)：人類和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)或根據(jù)實(shí)際經(jīng)驗(yàn)已顯示胎兒畸形，以及使用時(shí)弊大于利。本級(jí)藥物在受孕前或受孕期間屬禁忌者。10/3/202242 C級(jí)：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示對胎仔有畸變，胚胎致死或謝謝！10/3/202243謝謝！10/2/202243急性腎小球腎炎的的病理改變是腎臟體積可較正常增大，病變主要累及腎小球。病理類型為毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎。光鏡下通常為彌漫性腎小球病變，以內(nèi)皮細(xì)胞及系膜細(xì)胞增生為主要表現(xiàn)，急性期可伴有中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤。病變嚴(yán)重時(shí)，增生和浸潤的細(xì)胞可壓迫毛細(xì)血管袢使毛細(xì)血管腔變窄、甚至閉塞，并損害腎小球?yàn)V過膜，可出現(xiàn)血尿、蛋白尿及管型尿等；并使腎小球?yàn)V過率下降，因而對水和各種溶質(zhì)（包括含氮代謝產(chǎn)物、無機(jī)鹽）的排泄減少，發(fā)生水鈉潴留，繼而引起細(xì)胞外液容量增加，因此臨床上有水腫、尿少、全身循環(huán)充血狀態(tài)如呼吸困難、肝大、靜脈壓增高等。腎小管病變多不明顯，但腎間質(zhì)可有水腫及灶狀炎性細(xì)胞浸潤。 急性腎小球腎炎治療：本病治療以休息及對癥為主，少數(shù)急性腎功能衰竭病例應(yīng)予透析，待其自然恢復(fù)。不宜用激素及細(xì)胞毒素藥物。 一、一般治療 肉眼血尿消失、水腫消退及血壓恢復(fù)正常前應(yīng)臥床休息。予低鹽（3g/d）飲食，尤其有水腫及高血壓時(shí)。