三善堂仲景五個(gè)瀉心湯的臨床運(yùn)用辨析

1、三善堂仲景五個(gè)瀉心湯的臨床運(yùn)用辨析仲景五個(gè)瀉心湯的臨床運(yùn)用孤云獨(dú)閑按：傷寒論中有五個(gè)瀉心湯，作用各不相同。最近看了一些瀉心湯的案例，再對(duì)照原文，想到以下幾個(gè)問題：1、外感病中，仲景主要遵循，或者說是嚴(yán)格遵守六經(jīng)辯證的原則?！傲?jīng)”是統(tǒng)領(lǐng)外感疾病的綱領(lǐng)，簡(jiǎn)單地說，仲景把外感疾病的各種癥狀歸屬于“六經(jīng)”，這樣非常清晰。其次，六經(jīng)還有一個(gè)重要特點(diǎn)，就是它闡述了外感疾病的傳變規(guī)律，即沿著太陽經(jīng)- 少陽經(jīng) - 陽明經(jīng)的順序發(fā)展。當(dāng)然，我說的是“通?！鼻闆r，如果是因?yàn)椴∪梭w質(zhì)、舊病，特別是誤治導(dǎo)致的“變證”就難說了，沒有太多的規(guī)律，只有常見的情況。為什么要先談一下“六經(jīng)”的問題呢？是因?yàn)椋何鍌€(gè)瀉心湯反映的

2、病癥，究竟屬于哪一經(jīng)？“心”的位置指什么？是表是里，還是半表半里？2、五個(gè)瀉心湯的主癥，就一個(gè)字：痞。究竟什么是“痞”？傷寒論在說到五個(gè)瀉心湯的條文中有如下描述：若心下滿但滿而不痛者，此為痞。心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者。胃中不和，心下痞鞕。胃中虛，客氣上逆，故使鞕也。把上面概括一下，痞的特點(diǎn)是：心下痞，按之濡，有時(shí)會(huì)見到形狀細(xì)長(zhǎng)類似鞭子的東西 ( 鞕 ) 。簡(jiǎn)單地說，痞證沒有食積、瘀血等硬物積聚。3、為什么用“瀉”治心下痞？根據(jù)上面的分析， 痞不是實(shí)積。 既然如此， 為什么仲景都冠以 “瀉” 字呢？特別是甘草瀉心湯明明指出胃中虛，有幾方中都用了人參、甘草、大棗以補(bǔ)中氣，為什么仲景還要“瀉”？

3、究竟把什么東西瀉掉？后代醫(yī)家在評(píng)論瀉心湯時(shí)，都用了“辛開苦降”這個(gè)說法，難道這就是仲景名以“瀉”的真實(shí)含義嗎？對(duì)于上述三個(gè)問題，我給不出答案。只能根據(jù)自己的思考和別人的案例，談點(diǎn)個(gè)人看法。1、痞，不屬于六經(jīng)中的某一經(jīng)，但可以看作是從太陽經(jīng)往少陽、陽明傳變過程中的一個(gè)中間狀態(tài)。2、瀉心湯證中的“痞”，是熱氣結(jié)于心下，不是實(shí)積，所以按之濡，不痛。因?yàn)橹饕蚴菬釟馄Y(jié)，所以五個(gè)瀉心湯中均使用了黃連、黃芩兩味藥。3、為什么稱為“瀉”？因?yàn)闊釟馐峭庑?，要瀉去；又熱氣是陽熱亢盛，亢則瀉之。這就是“瀉”的意義。下面這篇文章來自網(wǎng)上，可供參考。五個(gè)瀉心湯出自傷寒論太陽篇，仲景用以治療太陽病誤下變證的五種痞證，在

4、金匱要略中用以治療內(nèi)科雜證，如瀉心湯治熱盛之吐衄，半夏瀉心湯治寒熱夾雜之嘔吐，甘草瀉心湯治虛實(shí)間夾之狐病等，療效顯著。在葉氏臨證指南醫(yī)案及吳氏溫病條辨中用于溫病，適應(yīng)證甚廣。1、半夏瀉心湯“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以它藥下之，柴胡湯證仍在者，復(fù)與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而鞕痛者，此為結(jié)胸也， 大陷胸湯主之； 但滿而不痛者， 此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯?！保ㄋ伪緜?49 條）。此為柴胡證誤下后的治法。該方主治脾胃虛弱，濕熱中阻，脘腹脹滿，以嘔為主的痞證。其方為小柴胡湯加減而成。金匱要略用以治療寒熱夾雜之嘔吐痞證，溫病條辨用本方加減

5、治陽明暑溫濁痰，濕熱互結(jié)心下之痞，或陽明濕溫嘔甚而痞者。病案舉例：胡某，女， 50 歲， 1981 年 3 月 14 日門診。心下痞，腹脹，胃中嘈雜，矢氣噯氣則舒，心慌氣短，四肢腫脹，時(shí)有自汗，背痛，寒熱往來，胸中懊憹，失眠，小便時(shí)黃，大便時(shí)干或不爽，苔薄黃，舌紅，脈弦細(xì)微數(shù)。此為邪熱阻滯心下，脾虛氣分不足。治以健脾利氣，宣通氣機(jī)，用半夏瀉心湯加減。處方：半夏 9 克，干姜2 克，黃連 6 克，黃芩 9 克，太子參9 克，甘草櫞皮 9 克，白芍12 克。 5 劑，每日 1 劑，水煎服。二診：藥后心下痞，腹脹、胸悶、氣短諸癥減輕。繼以代赭石湯加減6 克，香5 劑而收功。孤云獨(dú)閑按：本例寒熱往來，

6、胸中懊憹，有小柴胡證；又心下痞，腹脹，胃中嘈雜，有半夏瀉心湯證。如果以寒熱往來為主證，則用小柴胡湯；如果以心下痞滿為主證，則與半夏瀉心湯。本例兩者兼見，既有心下痞，也有寒熱往來，用哪個(gè)方呢？傷寒論中明確指出：此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。2、大黃黃連瀉心湯“心下痞，按之濡，其脈關(guān)上浮者，大黃黃連瀉心湯主之?！保ㄋ伪緜?154 條）金匱用以治療熱盛之吐衄血證，溫病條辨用以治療濕熱痢，中焦痞結(jié)，神識(shí)昏亂或瘧邪痞結(jié)心下等。孤云獨(dú)閑按：這是五瀉心湯中清熱瀉火力量最大的一方。請(qǐng)注意相近幾方的區(qū)別：白虎湯純?yōu)闅夥譄崾?，犀角地黃湯是血分熱盛，大承氣湯高熱大便燥結(jié)，而大黃黃連瀉心湯則是熱與濕結(jié)于心下

7、，也屬于氣分熱盛，主治心胃火盛、迫血妄行諸癥，如：口舌生瘡、口苦咽干、黃疸痞滿、吐血衄血、便秘溲赤，或外科癰腫等。病案舉例：周某，女， 22 歲， 1979 年 7 月 21 日初診。鼻衄一周，量多色紅，心煩心悸，胸悶氣短，苔薄舌紅，脈弦細(xì)數(shù)。 上述諸癥皆屬心火刑肺，灼傷血絡(luò)，治宜瀉熱涼血。方投大黃黃連瀉心湯加味：大黃 3 克（后下），黃芩10 克，馬尾連4.5 克，白茅根15 克，川牛膝9克。 3 劑，每日一劑，水煎服。7 月 24 日二診：服上方1 劑后，翌日鼻衄一次，血量減半；服2 劑后，晨起僅見鼻腔殘留血痂；服3 劑藥后，未見出血，但仍覺氣短。仍守上方，繼服 3劑。7 月 27 日三診

8、：僅覺心悸氣短，予益氣養(yǎng)心之品調(diào)理而愈。3、附子瀉心湯“心下痞，而復(fù)惡寒汗出者，附子瀉心湯主之?！保ㄋ伪緜?55條）惡寒、汗出，為陽虛。病案舉例：高某，女， 48 歲， 1981 年 2 月 14 日初診。心下痞，不欲食，手足麻木，大便略干不爽， 善忘，無故欲哭， 胃中冷， 陣發(fā)性心中熱氣沖巔頂漸出汗，汗后心神稍爽，復(fù)而如故，苔黃膩，舌暗紅，有齒痕，脈沉弱。證屬素體心陽不足， 兼濕熱困阻中焦，升降失司。 治宜扶陽瀉痞。 方用附子瀉心湯：黃連 3 克，黃芩6 克，大黃 6 克。上三味開水泡15 分鐘，熟附子7.5 克，另煎20 分鐘，兩湯相合，日服2次。2 月 16 日二診：服上方2 劑后，

9、痞滿大減，食欲見增，陣熱、汗出亦減，大便見爽。勞累后仍有陣熱、汗出，口苦不欲食。舌質(zhì)轉(zhuǎn)紅，尖微赤，苔淡黃，脈沉滑微數(shù)。原方繼進(jìn)2 劑。2 月18 日三診：諸癥基本消失，因藥店未將藥單包，病人將藥同煎沖服黃連末，服后大便略溏，但無所苦，胃中由冷變熱而舒適，口微苦而粘，不欲食，舌紫紅，苔白膩亦減輕，脈弦微數(shù)。治宜清熱祛濕，調(diào)理脾胃。方用藿樸夏苓湯加減4 劑，藥后，心陽復(fù)，濕熱祛，氣機(jī)調(diào)暢，痞證自除。孤云獨(dú)閑按：本例的熱像并不顯著，僅大便略干，陣發(fā)性心中熱，而脈沉弱，且胃中冷，不欲食，虛寒像顯，何以要用大黃、黃連、黃芩之大寒？這就是瀉心湯的熱的特點(diǎn)，是“熱氣”，又見苔黃膩、口苦、無故欲哭等熱擾心神現(xiàn)

10、象，可以辨證為熱。再者，用開水泡藥，取其氣，舍其味，也是仲景用藥的一個(gè)技巧。4、生姜瀉心湯“傷寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞鞕，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者，生姜瀉心湯主之?！保ㄋ伪緜摚?54 條）孤云獨(dú)閑按：本方即半夏瀉心湯加生姜，主治胃虛飲食不化之痞證。病案舉例：王某，女， 38 歲， 1981 年 3 月 14 日初診。腹痛，下黃白色膿性便，一天三次，伴里急后重，腸鳴，口苦，無寒熱。近年來凡進(jìn)食生冷即易腹瀉，勞累則右眼瞼、右口角抽搐。苔薄微白，舌淡紅而潤(rùn)，脈細(xì)無力。此為飲食不慎，濕熱侵犯胃腸，阻滯氣機(jī)故腹痛、腸鳴，排黃白色膿性便；熱邪內(nèi)迫，濕性重滯，故口苦、里急后重；脾虛運(yùn)

11、化失司， 故進(jìn)食主冷易腹瀉；脾虛氣血生化無源，絡(luò)脈失養(yǎng)，故勞累則眼瞼、口角抽搐；苔薄白，舌淡紅而潤(rùn)， 脈細(xì)無力， 乃脾虛有濕， 氣血兩虛之癥。 證屬飲食不當(dāng)而感濕熱，素體脾虛氣血不足，絡(luò)脈失養(yǎng)。治宜清熱祛濕，益脾養(yǎng)血，通營活絡(luò)，扶正祛邪。方用生姜瀉心湯加減：當(dāng)歸 6 克，白芍15 克，枳殼 6 克，生姜 3 片，半夏9 克，黃芩9 克，黃連 6 克，黨參 10 克，甘草 6 克。 3 劑，每日一劑，水煎服。藥后胃腸濕熱清，腹痛，里急后重，大便膿液均除。孤云獨(dú)閑按：本例腹痛下利黃白色膿性便，是常見的癥狀，用芍藥散、大黃黃連瀉心湯等均可加減運(yùn)用，似未突出生姜瀉心湯的特點(diǎn)。我以為，生姜瀉心湯一是心下

12、痞，二是脾虛濕盛水泄為主。5、甘草瀉心湯“傷寒中風(fēng)，醫(yī)反下之，其人下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞鞕而滿，干嘔，心煩不得安。醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復(fù)下之，其痞益甚，此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使鞕也，甘草瀉心湯主之?！保ㄋ伪緜?158 條）該方主治脾胃重虛之痞。在金匱要略中用以治療狐病。病案舉例：舒某，女， 31 歲， 1984 年 1 月 22 日初診。 1983 年底流產(chǎn)后即帶環(huán)，數(shù)月后面部出現(xiàn)紅色斑塊，先由顴部開始，繼而兩腿膝下亦相繼出現(xiàn)，觸碰時(shí)疼痛異常，時(shí)愈時(shí)發(fā)，頭暈陣作已一年，雙目發(fā)脹，氣輪布有紅絲，口腔內(nèi)常發(fā)口瘡，外陰部曾有兩塊潰瘍，胃脘痞滿，納谷一般，睡眠欠佳；腰

13、部酸痛，帶下色黃，月經(jīng)正常，大便調(diào)，尿量多，舌淡紅，苔薄黃，脈弦細(xì)小數(shù)。證屬脾虛濕聚，蘊(yùn)久有化熱之勢(shì)，病為狐病。治宜緩中補(bǔ)虛，化濕清熱，涼血解毒，仿金匱內(nèi)外兼治法。生、炙甘草各 10 克，黃芩 9 克，黃連 6 克，半夏 10 克，干姜 9 克，丹皮 10 克，小薊 12 克，川牛膝 12 克，枳殼 10 克。水煎服，每日一劑，六劑。(2) 外用薰洗藥：苦參30 克，白礬10 克，蛇床子12 克，生甘草15 克。水煎先薰后洗，日2 3 次，二日一劑，三劑?？诏徤纤帲罕鹕?、錫類散各 1 瓶，混合均勻，以少許上于患部。迭經(jīng)五診，進(jìn)藥 30 劑，用薰洗敷藥，諸癥減輕，帶下由黃轉(zhuǎn)白，量少，納谷增加，

14、口瘡已一月未發(fā)。近因貪食魚腥辛辣之品，致口瘡又作，下肢紫色結(jié)節(jié)斑塊又起，口干不欲飲，便溏溲黃，舌紅苔薄黃，干燥少津，寸關(guān)弦滑。為飲食不謹(jǐn)，脾胃熱盛引起。本急則治標(biāo)之旨，以瀉黃散加味：防風(fēng) 12 克，生石膏20 克（先煎），藿香10 克，梔子3 克，黃柏 9 克，砂仁（后下） 6 克，甘草 9 克，三劑。藥后口瘡即愈。再以甘草瀉心湯加枳實(shí)以調(diào)理氣機(jī)，至第七診（1986 年3月 26 日）口瘡已痊愈，下肢紫斑亦消退，目赤亦杳，諸癥若失，一切復(fù)常。追訪至 1986 年 7 月未再發(fā)。孤云獨(dú)閑按：本例有幾個(gè)癥狀有辨證價(jià)值：胃脘痞滿，口腔內(nèi)常發(fā)口瘡，外陰部有潰瘍，帶下色黃，均表明中焦?jié)駸嶙铚?。濕熱熏蒸脈

15、絡(luò)，則出現(xiàn)紅斑，下注則帶黃。病起于流產(chǎn)后，腰部酸痛，可能子宮受損?？煞謨刹絹碇危合惹宄薪?jié)駸?，再滋陰涼血。本例第一方連服 30 劑，說明不太對(duì)癥。哪有苦寒之藥服了 30 劑，還不能清除濕熱，又至口瘡發(fā)作？況且，甘草瀉心湯原是主治“其人下利日數(shù)十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞鞕而滿”。醫(yī)者用治此例，不知何意。體會(huì)：1、痞證，是指患者胃脘部有痞悶不舒或有堵塞感的一種自覺癥狀。證之臨床，不僅傷寒誤下邪陷等原因可以引起，即內(nèi)科雜病、濕熱病中亦較常見。2、仲景五瀉心湯，首創(chuàng)了辛開苦降、寒溫并用的治療大法，是根據(jù)脾胃的生理特性和臨床常見的病理表現(xiàn)而來，對(duì)治療脾胃病有著重要的指導(dǎo)意義。3、五瀉心湯的病因病機(jī)側(cè)重點(diǎn)既有不同，又有虛實(shí)和虛實(shí)夾雜之異，但脾胃氣機(jī)失調(diào)，升降悖逆則基本一致，故理脾胃，調(diào)升降，則是治療痞證的關(guān)鍵所在。4、大黃黃連瀉心湯治誤下邪陷，內(nèi)熱壅盛之痞；附子瀉心湯則適于邪熱有余而衛(wèi)陽不足之痞；半