威海血液安全技術(shù)核查標(biāo)準(zhǔn)2018版

1、威海市血液安全技術(shù)核查標(biāo)準(zhǔn)（2018版）第一部組織人員管理（30分）內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分值考核方法1.二級(jí)及以上醫(yī)院成立臨床輸血管理委員會(huì)，二級(jí)以下醫(yī)院成立臨床輸查閱資料：1.查看文件及工作記錄，評(píng)估是組織管理血管理領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)制定并持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院臨床輸血管理各項(xiàng)規(guī)章制度，否確定臨床用血重點(diǎn)科室及針對(duì)重點(diǎn)用血評(píng)估確定臨床用血重點(diǎn)科室、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和流程；定期監(jiān)測(cè)、分析和評(píng)估科室的管理和改進(jìn)情況。2.現(xiàn)場(chǎng)查看自體輸臨床用血情況，開展臨床用血質(zhì)量評(píng)價(jià)工作，提高臨床合理用血水平；血、輸血治療、輸血會(huì)診、輸血門診等血液分析臨床用血不良事件，提出處理和改進(jìn)措施；指導(dǎo)并推動(dòng)開展自體輸5保護(hù)及輸血新技術(shù)開展情況。3.查看

2、工作記血等血液保護(hù)及輸血新技術(shù)。錄是否分析臨床用血不良事件，提出處理和15分負(fù)責(zé)組織實(shí)施醫(yī)院輸血相關(guān)工作人員的培訓(xùn)、考核，每年組織1-2次改進(jìn)措施。全院性有關(guān)輸血知識(shí)的學(xué)術(shù)活動(dòng)，每年至少召開1次臨床輸血管理委員會(huì)工作會(huì)議，協(xié)調(diào)處理臨床輸血工作的重大問題。不符合要求每項(xiàng)扣1分。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立臨床科室和醫(yī)師臨床用血評(píng)價(jià)及公示制度，至少每季度評(píng)價(jià)1次。評(píng)價(jià)結(jié)果用于臨床科室和醫(yī)務(wù)人員工作質(zhì)量考核，禁止將用血量和經(jīng)濟(jì)收入作為輸血科或血庫(kù)工作的考核指標(biāo)。5查閱資料：1.未定期進(jìn)行評(píng)價(jià)的，扣2分。2.評(píng)價(jià)結(jié)果未與科室和個(gè)人業(yè)績(jī)考核掛鉤的，扣2分。3.將用血量和經(jīng)濟(jì)收入作為輸血科或血庫(kù)工作考核指標(biāo)的，扣

3、5分。3有長(zhǎng)期、中短期發(fā)展規(guī)劃，年度工作計(jì)劃，實(shí)施步驟和具體措施以及年度工作總結(jié)，并根據(jù)臨床用血需求制定合理的用血計(jì)劃，每季度對(duì)用血計(jì)劃實(shí)施情況進(jìn)行分析評(píng)估和考核。3查閱資料：不達(dá)標(biāo)每項(xiàng)扣1分。4.承擔(dān)儲(chǔ)血點(diǎn)職能的醫(yī)院輸血科（血庫(kù)），負(fù)責(zé)向其協(xié)議供血醫(yī)院提供臨床用血的中轉(zhuǎn)服務(wù)和業(yè)務(wù)指導(dǎo)，協(xié)助衛(wèi)生行政部門督導(dǎo)、考核供血醫(yī)院的臨床用血工作。2查閱資料：未見業(yè)務(wù)指導(dǎo)記錄的扣1分；未見對(duì)供血醫(yī)院督導(dǎo)、考核資料的，扣1-2分。人1.輸血科人員數(shù)量應(yīng)按照人床參考比例1:80-120配置，血庫(kù)人員至少2人；不具備條件單獨(dú)設(shè)置輸血科或血庫(kù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)安排專（兼）職人員負(fù)責(zé)臨床用血工作。3不達(dá)標(biāo)扣1-2分。

4、員2.輸血科（血庫(kù)）人員須具有國(guó)家認(rèn)可的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格證書，經(jīng)過查閱資歷、學(xué)歷、職稱等資料，一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)與輸血專業(yè)知識(shí)和技能培訓(xùn)并合格后方可上崗；輸血科人員應(yīng)具有大專以扣0.5分。培上學(xué)歷，高等醫(yī)學(xué)院校本科以上學(xué)歷人員不低于50%；血庫(kù)人員應(yīng)具有3訓(xùn)中專以上學(xué)歷，高等醫(yī)學(xué)院校?？埔陨蠈W(xué)歷人員不低于50%；醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)15技術(shù)人員不低于70%；三級(jí)醫(yī)院輸血科應(yīng)至少配備一名臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人分員（可兼職）。3.輸血科（血庫(kù)）須設(shè)立專職或兼職負(fù)責(zé)人，每年須參加市輸血質(zhì)控中查閱資料：1.未對(duì)人員資質(zhì)、職責(zé)、權(quán)限和心培訓(xùn)至少1次。任務(wù)進(jìn)行文件化，定期培訓(xùn)、考核和評(píng)估扣輸血科負(fù)責(zé)人應(yīng)具有中級(jí)及以上技術(shù)職稱，從事相

5、關(guān)工作至少5年；從31分。2對(duì)員工評(píng)估間隔超過1年的扣1分。事疑難血型血清學(xué)實(shí)驗(yàn)結(jié)果審核的人員應(yīng)至少具有3年本崗位工作經(jīng)驗(yàn)3沒有員工能力的評(píng)估扣2分。和中級(jí)及以上技術(shù)職稱；定期評(píng)估人員能力和表現(xiàn)，評(píng)估間隔不超過1年。新進(jìn)員工在最初6個(gè)月內(nèi)應(yīng)至少接受1次能力評(píng)估，并記錄。4建立人員培訓(xùn)和技術(shù)考核制度，每年對(duì)工作人員有計(jì)劃地進(jìn)行全面質(zhì)2查閱資料：未建立培訓(xùn)考核制度或培訓(xùn)計(jì)劃量教育，知識(shí)更新和崗位培訓(xùn)，定期考核評(píng)估，并建立業(yè)務(wù)技術(shù)檔案。輸血科（血庫(kù)）技術(shù)人員應(yīng)獲得由市輸血質(zhì)控中心組織的輸血檢測(cè)技術(shù)規(guī)范化培訓(xùn)合格證書。的扣1分；未定期評(píng)估扣0.5分；未建立技術(shù)檔案的扣0.5分；未獲得培訓(xùn)合格證書的1人

6、扣0.5分。5臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師須經(jīng)醫(yī)院組織的輸血培訓(xùn)合格后，由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科授權(quán)方查閱資料：無(wú)培訓(xùn)記錄、照片、講義、培訓(xùn)可開展臨床輸血工作。每年至少培訓(xùn)一次，培訓(xùn)時(shí)間不得少于8學(xué)時(shí)。2評(píng)估各扣0.5分學(xué)時(shí)未達(dá)到要求的扣1分；無(wú)授權(quán)證明的扣1分。6醫(yī)院須對(duì)新入院醫(yī)護(hù)人員和其他從事輸血相關(guān)輔助工作的專門人員進(jìn)查閱資料：無(wú)培訓(xùn)記錄、照片、講義、培訓(xùn)行臨床輸血培訓(xùn)，培訓(xùn)時(shí)間不得少于4學(xué)時(shí)。新申請(qǐng)用血的醫(yī)院應(yīng)在申2評(píng)估記錄各扣0.5分；學(xué)時(shí)未達(dá)到要求的扣請(qǐng)用血前組織全員輸血相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)時(shí)間不得少于4學(xué)時(shí)。1分；新申請(qǐng)用血的醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)提問，醫(yī)生、護(hù)士各1人回答不達(dá)標(biāo)每人每項(xiàng)扣0.5分。第二部分輸血科（血庫(kù)）管

7、理（70分）內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分值考核方法房1.三級(jí)綜合醫(yī)院、年用血量較大（n1000U）的三級(jí)?？漆t(yī)院和二級(jí)醫(yī)院應(yīng)設(shè)置獨(dú)立的輸血科，其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)醫(yī)療服務(wù)需求確定設(shè)置輸血科或血庫(kù)。3現(xiàn)場(chǎng)查看輸血科成立批準(zhǔn)文件。未按要求設(shè)立獨(dú)立建制輸血科或開展工作的，不得分。屋2.輸血科配備與輸血工作相適應(yīng)的場(chǎng)地與基礎(chǔ)設(shè)施?，F(xiàn)場(chǎng)查看：缺少一個(gè)應(yīng)有區(qū)域扣2分；房屋設(shè)應(yīng)有：血液處置室（區(qū)）、儲(chǔ)血室、發(fā)血室、標(biāo)本接收室（區(qū)）、獨(dú)立面積不達(dá)標(biāo)扣4分。施實(shí)驗(yàn)室、值班室。10宜有：污物存放區(qū)、洗消區(qū)、支持性空間（用于檔案存取、庫(kù)房、示5分教、參考書籍的存放）員工生活區(qū)（個(gè)人物品放置區(qū)、進(jìn)餐區(qū)、衛(wèi)生間、浴室）房屋面積：三級(jí)綜合醫(yī)

8、院輸血科房屋面積300;其它醫(yī)院輸血科n150m2,;血庫(kù)60mo3.輸血科（血庫(kù)）房屋設(shè)置應(yīng)選擇遠(yuǎn)離污染源，靠近病區(qū)和手術(shù)室，且2現(xiàn)場(chǎng)查看：每少一項(xiàng)扣0.5分，扣完為止。環(huán)境清凈、采光明亮、空氣流通、水電氣供應(yīng)充足的地點(diǎn)，并具備暢通的通訊設(shè)施和網(wǎng)絡(luò)設(shè)施。應(yīng)有可靠的雙路電力供應(yīng)和應(yīng)急照明。房間必須配備溫、濕度調(diào)節(jié)裝置和消毒設(shè)施，并有監(jiān)控記錄。實(shí)驗(yàn)室出口處必須具備非接觸式手衛(wèi)生清潔設(shè)施。儀器設(shè)備12分1.輸血科（血庫(kù)）應(yīng)具有以下儀器設(shè)備：儲(chǔ)血專用冰箱（2-69）備用儲(chǔ)血專用冰箱（2-69）儲(chǔ)血專用低溫冰箱（-209以下）備用儲(chǔ)血專用低溫冰箱（-209以下）試劑儲(chǔ)存冰箱（2-89）標(biāo)本儲(chǔ)存冰箱（2

9、-89）專用血漿解凍箱、恒溫水浴箱、血小板恒溫振蕩保存箱、血型血清學(xué)專用離心機(jī)、標(biāo)本離心機(jī)、專用取血箱（顯示溫度）顯微鏡、微量移液器、紫外線燈（車）計(jì)算機(jī)及信息管理系統(tǒng)、專用外線電話、半自動(dòng)血型分析儀、全自動(dòng)血型分析儀、儲(chǔ)血冰箱冷鏈裝置、血栓彈力圖儀、血漿置換治療機(jī)（血細(xì)胞單采機(jī)）血液回收機(jī)（麻醉科）等。7現(xiàn)場(chǎng)查看：無(wú)專用儲(chǔ)血冰箱、專用儲(chǔ)血低溫冰箱、專用離心機(jī)一票否決。其它設(shè)備每缺少一種扣0.5分，扣完為止；記錄是否完整，缺一項(xiàng)扣1分。2.儲(chǔ)血設(shè)施應(yīng)當(dāng)保證運(yùn)行有效，儲(chǔ)血環(huán)境、溫度控制和監(jiān)測(cè)符合要求。應(yīng)有證據(jù)表明儲(chǔ)存設(shè)備的溫度有連續(xù)的記錄，確保溫度變化不會(huì)超出可接受的溫度范圍（自動(dòng)溫控記錄或人工

10、記錄，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)規(guī)定溫度人工記錄頻次）必要時(shí)，配置不間斷電源和/或雙路電源以保證關(guān)鍵設(shè)備的正常工作。依據(jù)所用分析設(shè)備和實(shí)驗(yàn)過程的要求，制定環(huán)境溫濕度控制要求并記錄。應(yīng)有溫濕度失控時(shí)的處理措施并記錄。2不符合要求扣0.5-2分。3.應(yīng)保證檢測(cè)系統(tǒng)的完整性和有效性，對(duì)強(qiáng)檢設(shè)備定期進(jìn)行檢定、校準(zhǔn)，貼有明顯的檢定或校準(zhǔn)合格標(biāo)識(shí)。按國(guó)家法規(guī)要求對(duì)強(qiáng)檢設(shè)備進(jìn)行檢定。常規(guī)使用的溫度計(jì)應(yīng)定期（至少1次/年）與檢定/校準(zhǔn)溫度計(jì)進(jìn)行比對(duì)，記錄并使用修正值。2檢定或校準(zhǔn)不符合要求扣0.5-2分。現(xiàn)場(chǎng)查看，1臺(tái)儀器設(shè)備不達(dá)標(biāo)扣0.5分，扣完為止；未進(jìn)行檢定或校準(zhǔn)每項(xiàng)扣1分。自動(dòng)溫度監(jiān)測(cè)系統(tǒng)應(yīng)定期校準(zhǔn)監(jiān)測(cè)點(diǎn)的準(zhǔn)確性。應(yīng)每

11、年對(duì)血型血清學(xué)離心機(jī)定時(shí)器和離心力/轉(zhuǎn)速進(jìn)行校準(zhǔn)。4儀器設(shè)備應(yīng)建立檔案和標(biāo)準(zhǔn)操作程序。關(guān)鍵設(shè)備應(yīng)有唯一性標(biāo)識(shí)，明確負(fù)責(zé)人，標(biāo)明使用狀態(tài)。應(yīng)制定關(guān)鍵設(shè)備發(fā)生故障時(shí)的應(yīng)急預(yù)案，明確應(yīng)急措施實(shí)施的人員及職責(zé)。1不符合扣0.5T分。試輸血實(shí)驗(yàn)室應(yīng)對(duì)試劑和耗材的接收、儲(chǔ)存、驗(yàn)收和庫(kù)存進(jìn)行管理。覆蓋所有試劑和批號(hào)，記錄完整，未按要求劑與檢驗(yàn)質(zhì)量有關(guān)的試劑和耗材，應(yīng)有試劑和耗材的接收或拒絕、貯存記錄每項(xiàng)扣0.5分；使用試劑過期；現(xiàn)場(chǎng)發(fā)耗和使用的記錄。現(xiàn)配套試劑混搭使用一項(xiàng)扣0.5分，扣完為材2分試劑開瓶會(huì)改變有效期和儲(chǔ)存要求，應(yīng)記錄開瓶時(shí)間和新的有效期（適用時(shí)）如適用，自配試劑記錄應(yīng)包括：試劑名稱或成分、規(guī)

12、格、儲(chǔ)存要求、2止。制備或復(fù)溶的日期、有效期、配制人。安1針對(duì)輸血實(shí)驗(yàn)室不同的控制區(qū)域，制定防護(hù)措施及合適的警示標(biāo)志。配備必要的安全設(shè)施和個(gè)人防護(hù)用品。設(shè)置不同的控制區(qū)域（不同功能），應(yīng)制定針對(duì)性的防護(hù)措施及合適的一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣0.5分，扣完為止。全警示標(biāo)志。與工作人員實(shí)驗(yàn)操作的個(gè)人防護(hù)設(shè)備穿戴應(yīng)符合要求。如：實(shí)驗(yàn)操作時(shí)衛(wèi)必須戴手套、口罩、穿工作服。生實(shí)驗(yàn)區(qū)域工作人員著裝應(yīng)符合規(guī)定。如：進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室應(yīng)穿工作服、不13分得穿露腳趾的鞋等。實(shí)驗(yàn)室個(gè)人物品存放符合生物安全規(guī)定。如：實(shí)驗(yàn)區(qū)域不能存在食品、飲料、水杯?，F(xiàn)場(chǎng)無(wú)明顯的安全隱患。如：阻擋消防通道、懸掛著靠近水槽的電線、噴淋裝置能否正常使用、模糊的

13、安全標(biāo)志、溢出容器的銳器、未按設(shè)備要求進(jìn)行個(gè)人防護(hù)。2.工作人員須每年進(jìn)行一次健康檢杳，包括乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）丙型肝炎病毒抗體（HCV抗體）艾滋病病毒抗體（HIV抗體）和梅毒抗體等檢測(cè)，并建立健康檔案。宜對(duì)乙型肝炎病毒表面抗體陰性的員工進(jìn)行乙型肝炎病毒疫苗接種。對(duì)患有影響輸血安全和質(zhì)量的傳染病或其他疾病的工作人員，應(yīng)及時(shí)調(diào)離工作崗位。1杳看工作人員健康杳體記錄。未建立人員健康檔案的扣0.5分，未見杳體記錄的扣0.5分；其它不符合項(xiàng)酌情扣0.5-1分。3血液檢測(cè)標(biāo)本、試驗(yàn)廢棄物、輸血后血袋的處置嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物處理的管理規(guī)定執(zhí)行，并做好記錄。1查閱記錄，一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣0.5分，扣完

14、為止。輸1輸血實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立并嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和程序化文件。制定ABO/Rh血型鑒定流程。SOP應(yīng)通俗易懂，可操作性強(qiáng)，且易于獲取。任何簡(jiǎn)要形式文件（如卡片文件）的內(nèi)容應(yīng)與SOP對(duì)應(yīng)。工作現(xiàn)場(chǎng)有文件化（可為電子版）的檢驗(yàn)程序供使用。2與檢驗(yàn)操作相關(guān)的文件中有不符合文件控制要求的，每項(xiàng)扣1分。檢驗(yàn)程序未文件化；沒有“寫我所做，做我所寫”一票否決，該項(xiàng)不得分。血檢驗(yàn)程序基于制造商提供的說(shuō)明書制定。檢2首次輸血患者必須進(jìn)行輸血前檢杳，間隔三個(gè)月輸血或再次入院輸查看記錄抗t體篩選未按要求檢測(cè)的扣1分；驗(yàn)血應(yīng)重新進(jìn)行肝功能檢測(cè)和感染性疾病篩杳（乙肝表面抗原、丙肝抗體、感染性篩查有漏項(xiàng)的一票否決；HIV

15、檢測(cè)不與梅毒抗體、艾滋抗體等）符合資質(zhì)或未簽有效委托檢測(cè)協(xié)議的一項(xiàng)質(zhì)有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血者，每次輸血前都應(yīng)進(jìn)2不符合扣1分。量行不規(guī)則抗體篩查?？夭痪邆銱IV檢測(cè)資質(zhì)的應(yīng)與符合資質(zhì)的檢測(cè)機(jī)構(gòu)簽訂委托檢測(cè)協(xié)議，且制在效期內(nèi)。163.輸血實(shí)驗(yàn)室結(jié)果報(bào)告的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。現(xiàn)場(chǎng)查看記錄，每少一項(xiàng)扣0.5分，扣完為分應(yīng)建立發(fā)生血型定型困難、疑難配血情況的及時(shí)報(bào)告、記錄程序。建立稀有血型、不規(guī)則抗體陽(yáng)性及配血不相合等情況的及時(shí)報(bào)告程序。ABO血型、RhD血型和抗體篩查結(jié)果應(yīng)與患者既往結(jié)果進(jìn)行比較，如存在差異，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)分析原因，采取相應(yīng)措施，確保結(jié)果準(zhǔn)確，并記錄相2止。關(guān)情況。兩人值班時(shí)

16、，配血試驗(yàn)由兩人核對(duì)雙簽名；一人值班時(shí)，操作完畢后，自己復(fù)核并簽名，填寫配血試驗(yàn)結(jié)果。4.輸血科（血庫(kù)）要逐項(xiàng)核對(duì)輸血申請(qǐng)單、受血者和供血者血樣，復(fù)每少一項(xiàng)扣1分，扣完為止。杳受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常規(guī)檢杳患者Rh（D）血型（急若進(jìn)行盲樣檢測(cè)評(píng)審，結(jié)果錯(cuò)誤一票否決、診搶救患者緊急輸血時(shí)Rh（D）檢杳可除外）,正確無(wú)誤時(shí)可進(jìn)行交叉配血。檢測(cè)不熟練扣1分。配血報(bào)告單的內(nèi)容應(yīng)包括：實(shí)驗(yàn)室名稱、科別、患者姓名、性別、年3每少一項(xiàng)扣1分齡、住院號(hào)或門診號(hào)、患者ABO、RhD血型；抗體篩選結(jié)果；血液的種類、數(shù)量、血袋編號(hào)和ABO、RhD血型；檢驗(yàn)結(jié)果和異常結(jié)果提示；操作者姓名、審核者姓

17、名、取血者姓名、交叉配血時(shí)間、報(bào)告時(shí)間。5.建立輸血科（血庫(kù)）會(huì)議制度（科務(wù)會(huì)），定期對(duì)輸血質(zhì)量和技術(shù)問題1查看資料，未見科務(wù)會(huì)記錄或內(nèi)容不全扣進(jìn)行分析、評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)；輸血科（血庫(kù)）定期對(duì)本院用血情況進(jìn)行0.5分；未定期進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析扣0.5分。統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院臨床輸血管理委員會(huì)和業(yè)務(wù)主管部門報(bào)告輸血管理工作。6.輸血實(shí)驗(yàn)室應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)量控制工作。查看室內(nèi)質(zhì)量控制記錄（每天至少隨標(biāo)本做一次）室內(nèi)質(zhì)控品必須使用商品化試劑，不能自行配置。查看失控分析。查看室內(nèi)質(zhì)量控制月度總結(jié)。3現(xiàn)場(chǎng)查看室內(nèi)質(zhì)控記錄。未開展的扣2分；使用自配室內(nèi)質(zhì)控品的扣2分；記錄不全或不達(dá)標(biāo)的扣1分。7輸血實(shí)驗(yàn)室應(yīng)參加相應(yīng)的能

18、力驗(yàn)證/輸血室間質(zhì)量評(píng)價(jià)?，F(xiàn)場(chǎng)查看室間質(zhì)評(píng)回執(zhí)及合格證書。未參加三級(jí)醫(yī)院應(yīng)參加省級(jí)或國(guó)家級(jí)輸血室間質(zhì)量評(píng)價(jià)。3省級(jí)或國(guó)家級(jí)室間質(zhì)評(píng)的扣2分；成績(jī)不合二級(jí)及以下醫(yī)院應(yīng)參加市級(jí)或市級(jí)以上輸血室間質(zhì)量評(píng)價(jià)。格的扣1分。發(fā)現(xiàn)結(jié)果抄襲問題一票否決。保留參加能力驗(yàn)證/輸血室間質(zhì)評(píng)的結(jié)果和證書。血1血液保存條件參照血液儲(chǔ)存要求行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS399-2012。2儲(chǔ)血量一般應(yīng)不少于3天的用血量，儲(chǔ)血點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)不少于5天的用血4現(xiàn)場(chǎng)查看，血液供應(yīng)緊張時(shí)可酌情調(diào)整儲(chǔ)血量，但應(yīng)確保搶救和緊急用血，不能確保搶液量，確保搶救和緊急用血。救和緊急用血的扣2分。儲(chǔ)3實(shí)際庫(kù)存量與電子庫(kù)存量一致，血液的出入庫(kù)量一致。存4.血液存放應(yīng)

19、遵循近效期優(yōu)先發(fā)出的原則，確保各種血液成分正常周轉(zhuǎn)。運(yùn)5不同品種、血型（A、B、0、AB型）自體血液，按采血日期（或有效輸期）保存溫度和保存期分別有序存放于專用血液儲(chǔ)存冰箱的不同層內(nèi)，管并有明顯的標(biāo)識(shí)。理6全血和懸浮紅細(xì)胞應(yīng)按序儲(chǔ)存在專用冰箱內(nèi)，無(wú)緊密堆放現(xiàn)象。157.血液入庫(kù)前認(rèn)真核對(duì)驗(yàn)收，經(jīng)辦人要簽名，禁止接收不合格血液入庫(kù)?，F(xiàn)場(chǎng)詢問和查閱記錄，登記填寫缺項(xiàng)扣0.5分做好血液出入庫(kù)、核對(duì)、領(lǐng)發(fā)登記，做好交接班記錄，有關(guān)登記資料保2分；填寫不規(guī)范扣0.5分；原始記錄丟失一存至少十年。票否決。8.做好儲(chǔ)血冰箱24小時(shí)溫度監(jiān)測(cè)記錄（血液儲(chǔ)存設(shè)備使用人工監(jiān)控時(shí)，無(wú)報(bào)警裝置扣0.5分，記錄不全扣0.

20、5分；至少每4h監(jiān)測(cè)記錄溫度1次。血液儲(chǔ)存設(shè)備使用自動(dòng)溫度監(jiān)測(cè)管理系統(tǒng)2沒有溫度記錄或冰箱溫度不符合血液保存時(shí)，至少每日人工記錄溫度2次，2次記錄時(shí)間間隔8h以上）。應(yīng)有報(bào)條件不得分。警裝置，且功能完好。9.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)使用衛(wèi)生計(jì)生行政部門指定血站提供的血液，按要求儲(chǔ)存。貯血冰箱內(nèi)嚴(yán)禁存放其他物品；每周消毒一次；冰箱內(nèi)空氣培養(yǎng)每月一次。細(xì)菌菌落總數(shù)4CFU/皿（15min.直徑9cm平皿）且無(wú)霉菌生長(zhǎng)。2現(xiàn)場(chǎng)查看消毒記錄；細(xì)菌培養(yǎng)記錄；未定期做空氣培養(yǎng)扣1分；未定期消毒扣1分；貯血冰箱內(nèi)存放其它物品扣2分。10.血液運(yùn)輸條件參照血液運(yùn)輸要求行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T400-2012。醫(yī)護(hù)人員憑取血單到輸

21、血科（血庫(kù)）取血，取血時(shí)必須使用取血專用保存箱（有溫度顯示）。取血與發(fā)血的雙方必須同時(shí)核查取血單、交叉配血報(bào)告單上的患者信息、血袋上的血液信息（三甲醫(yī)院應(yīng)附有患者信息及交叉配血結(jié)果）及血液外觀和內(nèi)容物等，核對(duì)無(wú)誤后，雙方簽名發(fā)出。嚴(yán)禁不合格的血液出庫(kù)。2無(wú)專用血液運(yùn)輸箱扣1分。11.發(fā)血后，供血者和受血者血樣應(yīng)密閉或封口后于2-69條件下至少保留至輸血后7天，以便對(duì)輸血（不良）反應(yīng)追杳原因。1現(xiàn)場(chǎng)查看，不達(dá)標(biāo)扣0.5-1分。12.血液發(fā)出后不得退回，各種原因?qū)е碌臎]有輸注的血液一律作為報(bào)廢查閱記錄，不達(dá)標(biāo)扣1分。血液按照相關(guān)規(guī)定處理。血漿報(bào)廢率v0.04%，冷沉淀絮狀物報(bào)廢率v10.08%。1

22、3.血液輸注完畢將血袋送回輸血科（血庫(kù)）至少保存一天，并做好記錄。1現(xiàn)場(chǎng)查看，不達(dá)標(biāo)扣1分。信息化建設(shè)1使用信息管理系統(tǒng)進(jìn)行臨床輸血管理，制定嚴(yán)格的用戶授權(quán)制度，定未使用信息管理系統(tǒng)扣1分；未定期進(jìn)行數(shù)期對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行安全備份及保存，建立信息管理系統(tǒng)發(fā)生故障時(shí)的應(yīng)急1據(jù)備份扣0.5分；無(wú)應(yīng)急預(yù)案扣0.5分。預(yù)案。2用血醫(yī)院均應(yīng)與血站聯(lián)網(wǎng)，建立TMIS系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上約血，并使用網(wǎng)上未聯(lián)網(wǎng)或聯(lián)網(wǎng)未使用的、不具備聯(lián)網(wǎng)條件的出入庫(kù)管理，以便追溯每袋血液的流向。新申請(qǐng)開展輸血工作的醫(yī)療機(jī)2扣2分。構(gòu)在評(píng)審前應(yīng)具備聯(lián)網(wǎng)硬件條件（如網(wǎng)絡(luò)、電腦等）。4分3所有輸血信息錄入及時(shí)、準(zhǔn)確、齊全，沒有空項(xiàng)，并應(yīng)定期進(jìn)行統(tǒng)

23、計(jì)分析和反饋，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及儲(chǔ)血點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)保證HIS中輸血信息與血站聯(lián)網(wǎng)的信息管理系統(tǒng)信息的暢通、一致、完整。1血液信息錄入不全或不合格視情況扣0.5-1分OHIS中輸血信息未與血站聯(lián)網(wǎng)的扣1分。輸血科應(yīng)制定并持續(xù)改進(jìn)覆蓋臨床輸血全過程的管理文件，包括規(guī)章制查閱文件，每缺少一項(xiàng)制度扣0.5分，扣完文度、質(zhì)量手冊(cè)、程序文件、操作規(guī)程（標(biāo)準(zhǔn)操作程序）和記錄表格。為止。件血庫(kù)管理文件至少應(yīng)包括規(guī)章制度、操作規(guī)程（標(biāo)準(zhǔn)操作程序）和記錄管表格，并納入所歸屬科室的質(zhì)量管理體系。理制度至少包括：781.人員培訓(xùn)和技術(shù)考核制度分2.標(biāo)本采集、檢驗(yàn)記錄和核對(duì)制度3血液保存、發(fā)血、輸血和血液報(bào)廢制度輸血后感染的登

24、記報(bào)告制度試劑的認(rèn)購(gòu)、入庫(kù)和領(lǐng)用制度消毒管理制度預(yù)防和控制經(jīng)血液傳播疾病制度8儀器設(shè)備認(rèn)購(gòu)、驗(yàn)收、使用、管理、保養(yǎng)維修和報(bào)廢制度計(jì)量管理制度輸血前檢杳制度交接班管理制度臨床應(yīng)急輸血預(yù)案稀有血型登記報(bào)告制度臨床輸血（不良）反應(yīng)處理、登記及回報(bào)制度15臨床輸血管理實(shí)施細(xì)則16.臨床輸血核對(duì)制度17.臨床用血申請(qǐng)管理制度18.醫(yī)務(wù)人員臨床用血和無(wú)償獻(xiàn)血知識(shí)培訓(xùn)制度科室和醫(yī)師臨床用血評(píng)價(jià)及公示制度臨床用血審核制度操作規(guī)程至少包括：1.血液標(biāo)本采集相關(guān)操作規(guī)程2血液入庫(kù)出庫(kù)檢杳規(guī)程3.血液質(zhì)量檢杳規(guī)程4臨床輸血相關(guān)檢測(cè)操作規(guī)程5臨床輸血相關(guān)診療活動(dòng)操作規(guī)程6.試劑配制相關(guān)操作規(guī)程7儀器使用相關(guān)操作規(guī)程崗

25、位職責(zé)：至少包括負(fù)責(zé)人崗位、檢驗(yàn)崗位、配血崗位、發(fā)血崗位、白班、夜班崗位職責(zé)。1查閱文件，每缺少一項(xiàng)扣0.5分，扣完為止。第三部分臨床輸血管理（100分）內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)分值考核方法1.輸血檢驗(yàn)采集血樣時(shí)禁止直接從輸液管或正在輸液的一側(cè)肢體采集現(xiàn)場(chǎng)提問和查看，一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣0.5分，扣血液；輸血患者血型鑒定和交叉配血不得同時(shí)使用一個(gè)血液標(biāo)本；應(yīng)先完為止。進(jìn)行血型鑒定和不規(guī)則抗體篩杳，需要輸血時(shí)再另外采集血樣；配血標(biāo)本必須是在輸血前3天之內(nèi)采集的，超過3天必須重新采集，同時(shí)進(jìn)行4臨不規(guī)則抗體篩查。受血者和供血者的血液標(biāo)本于269冰箱保存至少7床天。輸2.采集患者血型、交叉配血標(biāo)本和輸血環(huán)節(jié)：應(yīng)到患者床旁通

26、過兩個(gè)獨(dú)現(xiàn)場(chǎng)提問和查看，不達(dá)標(biāo)不得分。血立的身份信息識(shí)別患者，體現(xiàn)雙人核對(duì)。440個(gè)案追蹤：從標(biāo)本采集環(huán)節(jié)開始，一直跟蹤血液制品到患者床邊，觀察分從標(biāo)本采集到輸血全過程。在采集患者血標(biāo)本和輸血環(huán)節(jié)，操作者和核對(duì)者（或電子識(shí)別系統(tǒng)）應(yīng)在患者床旁通過兩個(gè)獨(dú)立的身份信息識(shí)別患者身份。交叉配血與血型初次鑒定不能使用同一標(biāo)本，且不能是同一次采集（急診搶救時(shí)除外）對(duì)一般患者和特殊患者（昏迷病人、新生兒、沒有監(jiān)護(hù)人在場(chǎng)的嬰幼兒和兒童病人）建立恰當(dāng)?shù)纳矸葑R(shí)別方式。3取回的血液應(yīng)盡快輸用，不得自行儲(chǔ)血，血液放在室溫下應(yīng)v30分鐘。3查閱記錄，不達(dá)標(biāo)不得分。4輸血前執(zhí)行雙人雙核對(duì)、雙簽名制度。3現(xiàn)場(chǎng)提問及查閱資料

27、，不達(dá)標(biāo)不得分。5.輸血前輕輕混勻血液；血液內(nèi)不得加入其它藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水；輸用不同供血者的血液時(shí)，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋繼續(xù)輸注；輸血器必須具備過濾功能，至少每12小時(shí)更換一次。3現(xiàn)場(chǎng)提問及查閱資料，1項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣0.5分，扣完為止。6.輸血相關(guān)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟練掌握輸血相關(guān)知識(shí)。2現(xiàn)場(chǎng)提問，醫(yī)生、護(hù)士各1人，回答不達(dá)標(biāo)每人每項(xiàng)扣0.5分。7.若發(fā)生輸血（不良）反應(yīng)，臨床醫(yī)師應(yīng)逐項(xiàng)填寫患者輸血不良反應(yīng)回報(bào)單相關(guān)項(xiàng)目，并及時(shí)送輸血科（血庫(kù)）查找原因。輸血科（血庫(kù)）需進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢杳，填寫患者輸血不良反應(yīng)回報(bào)單相關(guān)項(xiàng)目，并向臨床反饋意見。對(duì)懷疑輸入了可能有傳染性疾病血液的患者應(yīng)有隨訪，并記錄，需要對(duì)血液進(jìn)行封存保留的，輸血科（血庫(kù)）應(yīng)當(dāng)通知采供血機(jī)