頸、胸、腹部鋼釬貫穿傷2例

1、頸、胸、腹部鋼釬貫穿傷2例作者：李文燦，陳崇偉，陶選，袁仕偉，葉亮【關(guān)鍵詞】鋼釬貫穿當(dāng)前，隨著我國工業(yè)化建設(shè)的快速發(fā)展，各種各樣難以預(yù)測的安全事故也常有發(fā)生。我院近期收治鋼釬貫穿傷2例，1例為鋼釬（棍）胸腹部穿透傷（圖1）；1例為鋼釬（條）左頸部非穿透傷（圖。現(xiàn)將臨床搶救治療過程及體會(huì)報(bào)告如下。病例資料例1，男，36歲，因被鋼釬撬棍穿透胸部4h入院。患者在施工時(shí)，因他人不慎，將長1.3mi直徑2.5cm,周徑8cm的鋼釬撬棍掉入正在轉(zhuǎn)動(dòng)的碎石機(jī)內(nèi)，隨即被高速轉(zhuǎn)動(dòng)的碾壓輪將鋼棍彈出，從患者左前上胸穿入至右上腹季肋部外側(cè)腹壁穿出。傷后未做特殊治療處理，平臥乘車約200km路程來我院。入院查：體溫3

2、7，脈搏95次/min,血壓140/89mmHg呼吸24次/min,平臥位，神清合作，極度緊張痛苦面容，面色蒼白，鋼棍從左上胸、鎖骨中線外側(cè)第二肋處穿入，斜向右下，自右上腹季肋外側(cè)腹壁穿出。穿入端留在外鋼棍30cm,穿出端50cm,鋼棍留置月內(nèi)及腹內(nèi)60crni平臥下可見鋼棍隨患者呼吸運(yùn)動(dòng)上下平行擺動(dòng)，迫使患者需用手扶住擺動(dòng)的鋼棍，以減輕由擺動(dòng)引起的疼痛（圖1）。心臟聽診未見明顯異常，右下肺呼吸音減弱，左肺呼吸音可，右上腹壓痛，肌緊張（），右側(cè)胸穿獲不凝血，腹穿陰性。術(shù)前經(jīng)C臂機(jī)X線透視導(dǎo)航檢查，見鋼棍從胸骨中段后方進(jìn)入右胸，無氣胸，左胸內(nèi)無異常。先于局麻下行右胸閉式引流術(shù)，引出血性液體約15

3、0ml,再行全麻氣管插管，胸腹部消毒鋪巾，以左前上胸鋼棍穿入點(diǎn)為第一手術(shù)切口起點(diǎn)，向右下沿鋼棍走行方向逐層剖開皮膚，胸大、小肌，顯露鋼棍直至胸骨中段，見鋼棍沿心包外脂肪間隙進(jìn)入右下胸內(nèi)，第6肋軟骨及胸首中段不完全性骨折并部分缺如。以鋼棍穿出點(diǎn)為第二手術(shù)切口起點(diǎn)，沿鋼棍走行方向剖開右側(cè)腹壁、腹外斜肌、側(cè)腹膜并進(jìn)腹：探查見鋼棍從右心膈角穿入，膈肌破裂，鋼棍壓塞在右肝膈面，導(dǎo)致右肝多處挫裂傷，傷口長分別約12cm、10cm、6cm、5cm、3cm,深度約0.22cm不等。選經(jīng)右胸前外側(cè)第67肋間切口為第三手術(shù)切口（切口與左上胸切口相連接）并進(jìn)胸，探查見胸內(nèi)積血約1000ml，右下肺葉基底段挫傷，右膈

4、肌破裂，傷口可見活動(dòng)性出血，鋼棍壓在右心室處，但心包完整，心包內(nèi)無積液。此時(shí)胸內(nèi)、腹內(nèi)鋼棍經(jīng)上述解剖已完全顯露，將鋼棍從右下向左上方輕推，臺下協(xié)助將鋼棍緩慢輕拉，逐步將鋼棍拔除。將右膈肌損傷傷口止血后，切開膈肌于胸內(nèi)行肝破裂修補(bǔ)術(shù)，并于膈下置腹腔引流，關(guān)閉膈肌切口，將左側(cè)胸大肌做一帶蒂轉(zhuǎn)移肌瓣填塞第6肋軟骨及胸骨中段缺如處。3%過氧化氫、鹽水、絡(luò)合碘反復(fù)沖洗創(chuàng)面及術(shù)野，逐層關(guān)腹關(guān)胸術(shù)畢。術(shù)后心肌酶增高，一期給予護(hù)心、護(hù)肝、抗生素預(yù)防感染及對癥治療，傷口一期愈合，痊愈出院。最后診斷：胸腹部鋼棍穿透傷；右膈肌破裂；右肺下葉挫傷；心肌挫傷；右側(cè)血胸；右肝膈面粉碎性破裂；左第6肋軟骨、胸骨中段骨折并部

5、分缺如。例2，男，47歲，因被長約2m的鋼釬（螺紋鋼條）扎入左頸后部2h入院?；颊邆笥膳匀肆⒓磳撯F切割離斷，未做其他治療處理。入院查體：體溫37C,脈搏100次/min,血壓135/85mmHg,呼吸20次/min,坐立位，神清合作，急性痛苦面容，頸部活動(dòng)受限，四肢活動(dòng)自如。左頸胸鎖乳突肌后上緣，乳突后下方2cm處可見扎入的鋼條，扎入方向斜向右上胸，于右喙鎖韌帶下方皮下可觸及鋼條遠(yuǎn)端頭。術(shù)中經(jīng)C臂機(jī)X線透視導(dǎo)航檢查，證實(shí)鋼條于左頸后穿入斜向右下，經(jīng)頸椎第67棘突間、右頸闊肌達(dá)右鎖骨外前下方，頸椎第6、7棘突骨折。全麻下從右鎖骨下可觸及鋼條扎入遠(yuǎn)端頭處為手術(shù)切口起點(diǎn)，沿鋼條方向剖開，顯露鋼條

6、，見鋼條未進(jìn)入右胸，鎖骨下動(dòng)靜脈均無損傷。將鋼條向左上方輕推，從左頸后緩慢將鋼條拔除。拔除后傷道內(nèi)未見有活動(dòng)性出血，依次以3%過氧化氫、鹽水、絡(luò)合碘反復(fù)沖洗傷道，并置管于傷道內(nèi)引流，縫合切口術(shù)畢。術(shù)后第3天拔除引流管，頸椎第6、7棘突骨折未做特殊治療處理，傷口一期愈合，痊愈出院。最后診斷：左頸后右喙鎖韌帶下鋼釬（條）非穿透傷；頸椎第6、7棘突骨折。圖1胸腹部鋼釬（棍）穿透傷圖2左頸后鋼釬（條）非穿透傷2討論鋼釬穿透傷，除可直接造成某些臟器損傷外，還因傷道及周圍有重要血管及臟器，一旦處置不當(dāng)可危及生命。任何直接將鋼釬拔除的方法均屬盲目操作，危險(xiǎn)性極大1，2?，F(xiàn)就臨床救治中的某些問題討論如下：（1

7、）現(xiàn)場救治處理應(yīng)注意防止任何動(dòng)作不當(dāng)而加重?fù)p傷。本文例1右肝膈面呈粉碎性破裂，這與傷后近34h汽車轉(zhuǎn)運(yùn)途中，顛簸震動(dòng)的鋼釬不斷加重肝損傷有關(guān)。（2）生命體征有無變化是初步判定傷情的重要指征。鋼釬扎入軀干若直接損傷某些重要血管、神經(jīng)及臟器，傷者生命體征多有改變。本文2例均為傷后24h來院，視診下頸、胸、腹部鋼釬貫穿損傷均示極度嚴(yán)重。但查體時(shí)，生命體征均尚平穩(wěn)，無休克征，即可說明扎入軀體內(nèi)的鋼釬暫未造成肺部及大血管損傷。因此可初步斷定，只要處治得當(dāng)，傷者生命就有獲得救治可能。（3）對于鋼釬貫穿傷患者，術(shù)中借助X線透視導(dǎo)航技術(shù)3,有利于了解傷道及周圍重要血管及臟器的解剖關(guān)系，從而指導(dǎo)手術(shù)操作。本文2

8、例手術(shù)均在X透視導(dǎo)航技術(shù)指引下完成將鋼釬拔除，使術(shù)者心中有數(shù)。增添了可知性，減少了盲目性。（4）鋼釬取出盡可能做到在直視下進(jìn)行，臨床外科對于任何異物的手術(shù)取出，必須在直視下進(jìn)行手術(shù)操作，這是因?yàn)榭蓪⒅匾纳窠?jīng)、血管、臟器充分顯露，并加以保護(hù)。本文2例均經(jīng)最大可能解剖顯露鋼釬。所幸的是，鋼釬距心臟、脊髓及血管等重要臟器尚有距離，否則后果嚴(yán)重。當(dāng)最終無法繼續(xù)解剖顯露時(shí)，必須確認(rèn)殘余的鋼釬拔除時(shí)不會(huì)造成傷道周圍組織損傷。同時(shí)為防止大出血或其他意外發(fā)生，應(yīng)制定好各種止血方法、措施等搶救預(yù)案。（5）感染的防治，嚴(yán)格的清創(chuàng)術(shù)及手術(shù)無菌原則，是防治術(shù)后并發(fā)感染的關(guān)鍵。同時(shí)應(yīng)常規(guī)肌注破傷風(fēng)抗毒素及預(yù)防性使用抗生素。本文2例均未發(fā)生傷道及手術(shù)切口感染，傷口一期愈合治愈出院?！緟⒖?/p>