胎盤植入課件

1、胎盤植入 產(chǎn)科凡俊 女 28歲 因“孕39周，陰道流水2小時(shí)”于2012520 6:46收入科室。 既往史：人宮流產(chǎn)2次，201012孕6月胎死宮內(nèi)引產(chǎn)1次。經(jīng)規(guī)律宮縮于2012521 15:45順娩一2950g活女嬰，概念胎盤植入為胎盤絨毛穿入宮壁肌層，發(fā)生于孕早期胎盤植入時(shí)而非妊娠后期。胎盤植入是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。人工流產(chǎn)、引產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)褥感染、前置胎盤、高齡被認(rèn)為是導(dǎo)致胎盤植入的高危因素。對(duì)有高危因素的產(chǎn)婦，產(chǎn)前彩超篩查胎盤植入是必要的。胎盤植入是妊娠的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，診斷有一定難度，對(duì)具有高危因素者可以借助B超，AFP等檢查提高診斷率。目錄介紹診斷分類表現(xiàn)治療 手術(shù)治療 保守治療

2、 藥物治療預(yù)防介紹胎盤植入是指胎盤的絨毛侵入部分子宮肌層，胎盤就像大樹長了根一樣，錯(cuò)綜分散并深深地扎根于子宮肌壁內(nèi)，胎盤的植入部分不能自行剝離，人工剝離時(shí)會(huì)損傷子宮肌層。病理在顯微鏡下可看到絨毛侵入到子宮肌層。胎盤植入為產(chǎn)科少見而危重的一種并發(fā)癥，可導(dǎo)致病人大出血、休克、子宮穿孔、繼發(fā)感染，甚至死亡，過去常為了搶救病人的生命而緊急切除子宮。胎盤植入是產(chǎn)科兇險(xiǎn)的并發(fā)癥,無論妊娠或產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后均不易確診，一旦發(fā)病致嚴(yán)重產(chǎn)后出血，如不及時(shí)、果斷處理，會(huì)危及產(chǎn)婦生命。胎盤植入是產(chǎn)科較少見的并發(fā)癥，近年來發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。為了避免切除子宮的后果，探討在挽救病人生命的同時(shí)，采取保守療法治療胎盤植入，有著重要

3、的意義。經(jīng)臨床觀察，中西醫(yī)結(jié)合治療胎盤植入，取得較好療效。胎盤植入內(nèi)漩渦聲像診斷胎盤植入的診斷往往是產(chǎn)后胎盤滯留、剝離不全、剝離面大出血為主要表現(xiàn)，產(chǎn)前彩超診斷胎盤植入也是一個(gè)重要方法。產(chǎn)前確診或可疑胎盤植入，可使醫(yī)生在產(chǎn)前做好充分準(zhǔn)備，遇到緊急情況時(shí)當(dāng)機(jī)立斷，爭取搶救時(shí)間。 1胎盤增厚，胎盤內(nèi)血池異常豐富，表現(xiàn)為大小不等、形態(tài)不規(guī)則的液性暗區(qū)，內(nèi)見云霧狀回聲，呈翻滾的“沸水征”，稱之為“胎盤漩渦”，是由于胎盤侵蝕肌層內(nèi)小動(dòng)脈，動(dòng)脈血流直接向胎盤內(nèi)血池開放，高壓力的血流在血池內(nèi)快速滾動(dòng)而形成。2胎盤下肌層局部菲薄，甚至消失，有時(shí)僅見漿膜層線狀高回聲，胎盤后間隙消失。 3彩超顯示胎盤漩渦近子宮肌

4、層處血流豐富，漩渦中部因血流緩慢無明顯血流信號(hào)，宮旁血管擴(kuò)張。胎盤植入超聲診斷分類 （1）粘連性胎盤：系絨毛直接附著于子宮肌層所致，有完全性與部分性粘連性胎盤二種。此種胎盤可能部分能自行剝離，但部分會(huì)殘留宮腔，需行人工剝離，手術(shù)較困難，但可涉及到一部分肌層組織。將剝出之胎盤送病理常從肉眼或顯微鏡下均難以明確是否有底蛻膜的缺乏。如子宮切除標(biāo)本，在胎盤與粘連的子宮壁多處取材，才能發(fā)現(xiàn)蛻膜缺損，絨毛直接接觸子宮肌層。 （2）植入性胎盤：絨毛侵入部分子宮肌層，植入部分不能自行剝離，人工剝離時(shí)會(huì)損傷子宮肌層。病理在顯微鏡下可看到絨毛侵入到子宮肌層。 （3）穿透性胎盤：絨毛侵入子宮肌層并穿透子宮肌壁直達(dá)漿

5、膜，本文例2屬此類型。?？稍斐勺訉m破裂。表現(xiàn)（1）三程延長，或部分胎盤殘留，可造成產(chǎn)后出血、感染。 （2）人工剝離胎盤時(shí)找不到子宮壁與胎盤邊緣可分離的界線，多為完全植入性胎盤，如部分性植入胎盤則未植入部分剝離容易，但植入部分無法剝離，強(qiáng)行剝離時(shí)感子宮壁隨胎盤剝離而移動(dòng)，且感宮壁變薄，甚至可剝破宮壁。植入胎盤常見于前置胎盤，尤其前置胎盤但無產(chǎn)前出血時(shí)應(yīng)警惕植入胎盤。 （3）植入性胎盤是造成子宮內(nèi)翻的一個(gè)高危因素，本例1、2均屬處理粘連及植入胎盤時(shí)將子宮底牽出陰道口外。 （4）植入性胎盤殘留可成為胎盤息肉，是晚期產(chǎn)后出血原因之一。也有成絨毛膜上皮癌之慮。治療胎盤植入病情比較兇險(xiǎn)，子宮切除是治療胎盤

6、植入的主要方法，但對(duì)于那些出血不多、植入面積小、有保留子宮愿望的產(chǎn)婦，保守性治療也是一項(xiàng)有效的方法。手術(shù)治療胎盤植入彩超檢查 胎盤植入發(fā)病兇險(xiǎn)，所以胎盤植入面積大、植入深、發(fā)生大出血時(shí)應(yīng)果斷的行子宮切除術(shù)，本組預(yù)后良好，無嚴(yán)重并發(fā)癥。保守性手術(shù)胎盤部分植入且出血不多，根據(jù)胎盤植入的面積大小、深淺，可用腸線“8”字結(jié)扎縫合出血點(diǎn)，結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈，局部熱鹽水紗布?jí)浩群碗娮频却胧┍Ｊ刂委煟A(yù)后良好。藥物保守治療MTX可抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胎盤組織壞死、脫落、吸收。米非司酮能抑制絨毛增殖，誘發(fā)和促進(jìn)其凋亡發(fā)生，抑制絨毛增長，增加絨毛和蛻膜的纖溶活性，促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)的水解，有利于剝脫。藥物治

7、療對(duì)出血少、無感染、想保留子宮的患者是一項(xiàng)有效措施。預(yù)防胎盤植入主要與人工流產(chǎn)、引產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)褥感染、前置胎盤、高齡有關(guān)，認(rèn)識(shí)導(dǎo)致胎盤植入的高危因素，避免高齡懷孕、多次人流，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征；對(duì)有高危因素的產(chǎn)婦，尤其是有剖宮產(chǎn)史或合并前置胎盤的孕婦，產(chǎn)前彩超篩查胎盤植入是必要的。 處理措施 如陰道分娩部分胎盤植入，無法取出，產(chǎn)后出血多，可行開腹探查，行胎盤植入部分切除或切開子宮直視下取出胎盤，局部肌層受損部位行縫扎修補(bǔ)。 如剖宮產(chǎn)可在直視下行植入部位之胎盤剝離，局部縫扎止血。如效果不好則可行宮腔填紗，壓迫止血，4872小時(shí)取出紗條，如不出血?jiǎng)t保守成功。 如陰道分娩部分胎盤植入，殘留，陰道出

8、血，需保守治療時(shí)也可行經(jīng)陰道宮腔填紗，并用MTX治療4872小時(shí)取出紗條，B超復(fù)查殘留部分之血運(yùn)情況及隨診血HCG，如血運(yùn)減少或停止，胎盤有可能自動(dòng)排出，也可刮宮取出殘留之胎盤。但如陰道出血多，或MTX治療后血HCG不下降，則仍有手術(shù)之可能。 如為完全性植入性胎盤，無陰道出血也可行MTX或天花粉保守治療，隨診血HCG變化。但如有感染或出血?jiǎng)t需手術(shù)行子宮切除術(shù)。 胎盤植入血標(biāo)本分析子宮次全或全切除：植入性胎盤經(jīng)上述保守處理，出血仍無法止住則需行次全或子宮全切除術(shù)。如為穿透性胎盤則需子宮切除。如有再生育要求則視穿透部位，行保守手術(shù)后再次妊娠破裂的危險(xiǎn)度決定能否行局部切除術(shù)。 甲氨蝶啶是用來治療滋養(yǎng)層細(xì)胞腫瘤的藥物，可以破壞滋養(yǎng)層組織，減少胎盤血供，因此目前也用來處理異位妊娠、腹腔妊娠胎盤殘留和植入胎盤?？刹扇】诜⒓∪庾⑸浠蜢o脈注射給藥方法，因用藥量小，時(shí)間短，一般無副作用，可觀察血常規(guī)變化。預(yù)防保健預(yù)防胎盤植入的發(fā)生是降低孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡率的重要措施。應(yīng)對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行健康教育，做好計(jì)劃生育宣傳，指導(dǎo)避孕， 嚴(yán)格控制剖腹產(chǎn)率，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)高危妊娠的管理， 加強(qiáng)圍產(chǎn)期保健，提高