社會醫(yī)學(xué)教學(xué)課件：慢性病社會醫(yī)學(xué)防治

1、慢性病社會醫(yī)學(xué)防治從我國居民30年的生活變化談起30多年前我們每餐吃飯至少花20分鐘，嚼1000次;飯菜吃得多，魚肉吃得少;城里人自行車，農(nóng)村人走路;沒有互聯(lián)網(wǎng)，沒有手機;沒有可樂，沒有麥當(dāng)勞，KFC;30多年前癌癥和心臟病離我們很遠(yuǎn)；很少有人聽說糖尿?。会t(yī)學(xué)院校教科書里也沒有“脂肪肝”；幾乎沒有精神和心理疾??；很少有人喝奶和吃奶粉；從來沒有聽說過補鈣；只有過年過節(jié)才喝點酒助興；幾乎看不到胖子現(xiàn)在很多人每餐吃飯最多花10分鐘，能嚼500次就不錯了;飯菜吃得少，魚肉吃得多，還有煙酒不分家;城里人和農(nóng)村人都坐車了;一天不上互聯(lián)網(wǎng)難受，山區(qū)老太太都有手機;可樂雪碧到處都是，麥當(dāng)勞，KFC在神州大地遍

2、地開花;現(xiàn)在每5個人就有一個患治不好的慢性病;每年增加一千萬，沒有停下來的勢頭;每5個成人中就有一個有心血管病，每10秒就有一個死于心血管病；約每16個人就有一個殘廢;現(xiàn)在30年里肺癌死亡率增加了5倍；地球上每診斷3個肺癌就有一個在我們這里；地球上每3個乙肝病毒攜帶者就有一個在我們這里；活動性肺結(jié)核世界排名第二；糖尿病人數(shù)世界排名第一；慢性腎病人數(shù)世界排名第一；現(xiàn)在精神和心理疾病人數(shù)世界排名第一；從當(dāng)官的到平民百姓，從報紙到電視，聽到最多的是：“看病難看病貴”“一切為了病有所醫(yī)”；這里的煙民人數(shù)世界排名第一；這里的喝酒人數(shù)世界排名第一；現(xiàn)在約每3個大人就有一個胖子或準(zhǔn)胖子;2002年22.8+

3、7%，中國慢性病報告2006約每5個大人就有一個高血壓;18.8%約每5個大人就有一個高血脂;18.6%約每3個成年男人有2個抽煙;每2個人就有一個生活在“二手煙”煙霧之中;現(xiàn)在大家都在喝酒孩子生出來都在吃奶粉或奶粉兌的所謂還原奶大家都在補鈣，但20多年來，青少年體質(zhì)持續(xù)下降，應(yīng)征男兵體檢合格不到一半，女兵體檢合格不到4成；北京晚報2009/11/9 四版我們生活的環(huán)境變了!生活的變化帶來的不爭事實一方面,文明和科技給我們帶來了生活的便利和工作效率的提高;另一方面,慢性非傳染性疾病已經(jīng)成為我們不能承受之痛概述慢性病的十項基本事實和兩個似是而非的說法慢性病的流行趨勢慢性病的社會危害慢性病控制策略

4、慢性病社會醫(yī)學(xué)第一部分概 述 2020年，人類將死于什么?。?9541998年中國城市各類死亡及構(gòu)成變化趨勢傳染、婦幼疾病慢性非傳染性疾病損傷和中毒資料來源：全國衛(wèi)生統(tǒng)計年報資料慢性病所占比例-我國死因構(gòu)成的首位其他 資料來源：中國衛(wèi)生年鑒 2010年 資料來源：中國衛(wèi)生年鑒 2010年基本概念慢性?。╪on-communicalble chronic disease NCD） Diseases which have one or more of the following characteristics: they are permanent, leave residual disabili

5、ty, are caused by nonreversible pathological alteration, require special training of the patient for rehabilitation, or may be expected to require a long period of supervision, observation, or care. (Dictionary of Health Services Management, 2d ed) Chronic diseases are diseases of long duration and

6、generally slow progression. Chronic diseases, such as heart disease, stroke, cancer, chronic respiratory diseases and diabetes, are by far the leading cause of mortality in the world, representing 63% of all deaths. Out of the 36 million people who died from chronic disease in 2008, nine million wer

7、e under 60 and ninety per cent of these premature deaths occurred in low- and middle-income countries. .基本概念在我國，符合上述慢性病特征的疾病主要包括心腦血管疾病，如高血壓、冠心病惡性腫瘤，如胃癌代謝性疾病，如糖尿病慢性呼吸系統(tǒng)疾病，如慢性支氣管炎心理異常和精神病，如抑郁癥慢性肝、腎疾病，如肝硬化其他各種器官的慢性、不可逆性損害慢性病與急性傳染病的比較（comparison）區(qū)別點Difference慢性病 chronic disease急性傳染病 acute infectious dis

8、ease病因 Causes病因不甚明確有特異的生物學(xué)病因病因預(yù)防Etiological prevention 必須采取綜合性的預(yù)防干預(yù)措施，直接效果不明顯，需要常時間評價、觀察特異性預(yù)防有效，直接效果明確、迅速、可測量發(fā)病機制Pathogenesis復(fù)雜、不容易阻斷相對單純、容易阻斷病程及所需的衛(wèi)生服務(wù) Cause of disease health need長、甚至終生帶病，需要持續(xù)性的預(yù)防保健康復(fù)服務(wù)短，治愈或死亡，所需服務(wù)時間較短傳播Disease transmission多無傳染性，人群預(yù)防與個人預(yù)防結(jié)合，人群預(yù)防正在有計劃、有組織的開展，但效果尚不突出具有傳染性，人群預(yù)防效果、效益極

9、佳，預(yù)防手段以公共衛(wèi)生人員和政府的行為為主預(yù)后 Prognosis多器官、多系統(tǒng)損害，需要持續(xù)性、綜合性的康復(fù)服務(wù)多數(shù)后遺癥少，需要單一的軀體功能康復(fù)慢性病的特點慢病患病率高，知曉率、治療率、控制率低；并發(fā)癥發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高；是終生性疾病，需要長期管理；對衛(wèi)生服務(wù)利用的需求高；慢病病因、病情復(fù)雜，具有個體化的特點。第二部分慢性病的十項基本事實和兩個似是而非的說法以下說法正確?慢性病主要發(fā)生在高收入國家慢性病主要危害老人慢性病主要危害男性慢性病無法預(yù)防NCDs account for 63% of all deaths. Noncommunicable diseases (NCDs)

10、, primarily cardiovascular diseases, cancers, chronic respiratory diseases and diabetes, are responsible for 63% of all deaths worldwide (36 million out 57 million global deaths)Fact 1Source：NCDs,10 Facts,2011 Sep.Fact 1Source：Preventing Chronic Diseases,a vital investmentFact 2 80% of NCDs deaths o

11、ccur in low- and middle-income countries. Source：NCDs,10 Facts,2011 Sep. 慢性病主要危害高收入國家“? Fact 2Source：Preventing Chronic Diseases,a vital investmentFact 2Source：Preventing Chronic Diseases,a vital investmentSource：Preventing Chronic Diseases,a vital investmentFact 2Fact 3 More than nine million of al

12、l deaths attributed to noncommunicable diseases (NCDs) occur before the age of 60. Source：NCDs,10 Facts,2011 Sep.Fact 4 Around the world, NCDs affect women and men almost equally.Source：NCDs,10 Facts,2011 Sep.慢性病主要危害男人“?Fact 4Source：Preventing Chronic Diseases,a vital investmentFact 5 NCDs are large

13、ly preventable by means of effective interventions that tackle shared risk factors, namely: tobacco use, unhealthy diet, physical inactivity and harmful use of alcohol. Source：NCDs,10 Facts,2011 Sep.Fact 6NCDs are not only a health problem but a development challenge as well. Source：NCDs,10 Facts,20

14、11 Sep.They force many people into, or entrench them in poverty due to catastrophic expenditures for treatment.Fact 7One and a half billion adults, 20 and older, were overweight in 2008. Source：NCDs,10 Facts,2011 Sep.Fact 8Nearly 43 million children under five years old were overweight in 2010. Sour

15、ce：NCDs,10 Facts,2011 Sep.Fact 9Tobacco use kills nearly six million people a year. Source：NCDs,10 Facts,2011 Sep.By 2020, this number will increase to 7.5 million, accounting for 10% of all deaths Fact 10Source：NCDs,10 Facts,2011 Sep.If the major risk factors for chronic disease were eliminated, at

16、 around three-quarters of heart disease, stroke and type 2 diabetes would be prevented; and 40% of cancer would be prevented.Eliminating major risks could prevent most NCDs. 半真半假 #1 “人總得死于某種疾病 ”Appear wrong 1Source：Preventing Chronic Diseases,a vital investment半真半假 #2“我的祖父吸煙，超重他活到 96歲 ” Appear wrong

17、 2Source：Preventing Chronic Diseases,a vital investment第三部分慢性病流行趨勢A total of 57 million deaths occurred in the world during 2008; 36 million (63%) were due to NCDs, principally cardiovascular diseases, diabetes, cancer and chronic respiratory diseases . Nearly 80% of these NCD deaths (29 million) oc

18、curred in low- and middle-income countries. Global status-mortalitySource：Global status report on NCDs 2010NCDs are the most frequent causes of death in most countries in the Americas, the Eastern Mediterranean, Europe, South-East Asia, and the Western Pacific. In the African Region, there are still

19、 more deaths from infectious diseases than NCDs. Even there, however, the prevalence of NCDs is rising rapidly and is projected to cause almost three-quarters as many deaths as communicable,maternal, perinatal, and nutritional diseases by 2020, and to exceed them as the most common causes of death b

20、y 2030.NCD deaths are projected to increase by 15% globally between 2010 and 2020. The greatest increases will be in Africa, the Eastern Mediterranean, and South-East Asia, where they will increase by over 20%.Global status-mortalitySource：Global status report on NCDs 2010Source：Global status report

21、 on NCDs 2010Global status-mortalityIn low- and middle-income countries, 29% of NCD deaths occur among people under the age of 60, compared to 13% in high income countriesThe proportion of NCD deaths (in 2008) among people under the age of 70, by cause, cardiovascular diseases were responsible for t

22、he largest proportion of NCD deaths under the age of 70 (39%), followed by cancers (27%). Chronic respiratory diseases, digestive diseases and other NCDs were together responsible for approximately 30% of deaths, and diabetes was responsible for 4%.Source：Global status report on NCDs 2010Global stat

23、us-mortalitySource：Global status report on NCDs 2010Global status-mortalitySource：Global status-mortalityMost NCDs are strongly associated and causally linked with four behaviours: tobacco use, physical inactivity, unhealthy diet and the harmful use of alcoholGlobal statusrisk factorsGlobal statusri

24、sk factorsSource：Global status report on NCDs 2010 If no serious action is taken, annual tobacco related deaths are projected to increase to 8 million by 2030, accounting for10% of all deathsGlobal statusrisk factorsSource：Global status report on NCDs 2010Global statusrisk factorsSource：Global statu

25、s report on NCDs 2010Global statusrisk factorsSource：Global status report on NCDs 2010Global statusrisk factorsSource：Global status report on NCDs 2010Global statusrisk factorsSource：Global status report on NCDs 2010Global statusrisk factorsSource：Global status report on NCDs 2010Global statusrisk f

26、actorsSource：Global status report on NCDs 2010Global statusrisk factorsSource：Global status report on NCDs 2010The fastest rise in overweight among infants and young children is in lower-middle income countriesGlobal statusrisk factorsSource：Global status report on NCDs 2010Global statusrisk factors

27、Source：Global status report on NCDs 2010發(fā)達(dá)國家和發(fā)展中國家慢性病流行形勢的區(qū)別? NCD在世界上的分布流行模式：發(fā)達(dá)國家模式發(fā)展中國家模式 疾病譜危險因素主要區(qū)別發(fā)達(dá)國家模式心血管疾病成為主要的衛(wèi)生問題發(fā)達(dá)國家占總死亡的50%發(fā)展中國家占總死亡的16%疾病譜發(fā)展中國家模式第一次衛(wèi)生革命任務(wù)尚未完成第二次衛(wèi)生革命提前到來疾病譜傳染病的危害依然嚴(yán)重新發(fā)傳染病艾滋病,埃博拉出血熱大腸桿菌 O157 H7 出血性腸炎、SARS死灰復(fù)燃病STDTB固有傳染病鼠疫、麻疹肝炎、霍亂慢性非傳染性疾病 (NCD) 在降低人類生活質(zhì)量的同時，還在造成巨大的社會負(fù)擔(dān)NCD

28、是人類疾病負(fù)擔(dān)的首位NCD 是威脅勞動力人口健康的主要衛(wèi)生問題NCD 將在相當(dāng)一段時期內(nèi)呈上升趨勢公共衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)?NCD 的防治還十分陌生2000年全球各地區(qū)疾病負(fù)擔(dān)（DALY）DALY = Disability adjusted life-year%755025非傳染性疾病s傷害傳染性疾病，婦女及圍產(chǎn)期死亡，營養(yǎng)不良非洲東地中海歐洲美洲東南亞西太發(fā)達(dá)國家吸煙高脂飲食不良生活習(xí)慣職業(yè)暴露環(huán)境污染危險因素發(fā)展中國家吸煙不良生活習(xí)慣營養(yǎng)不良病原體感染危險因素Source：China-mortalitySource：China-mortalityChina-mortality051015202530

29、35401952197219922002Infectious & parasiteCirculatoryNeoplasmRespiratoryYear%China-mortalityChina-mortality高血壓患者1億以上腫瘤每年新發(fā)160萬糖尿病2000多萬腦卒中每年新150萬COPD2000多萬冠心病每年新發(fā)75萬50-90年代高血壓患者增加了132%70-90年代惡性腫瘤上升了29%90年代糖尿病患病率是80年代的4.8倍China-morbidity我國糖尿病患病率%貧困農(nóng)村 1.75 2001年調(diào)查貧困鄉(xiāng)鎮(zhèn) 3.13 蘇州農(nóng)村 2.7富裕鄉(xiāng)鎮(zhèn) 3.82省會城市 5.76 蘇州

30、城市 6.3香港 10-12 60歲以上10.0以上澳大利亞華人 11.5毛里求斯華人 15.8毛里塔尼亞華人 17.0預(yù)測我國到本世紀(jì)20-30年代病人將達(dá)1個億China-morbidity全國四次高血壓調(diào)查患病率比較 ：為調(diào)查當(dāng)年全國估計患病率。 : 為年齡標(biāo)化患病率。與1991年相比，患病率的相對增長量為30.9%，患病人數(shù)的絕對增長量為9千萬人。China-morbiditySource：Chinarisk factorsChinarisk factorsSource：2008中國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究Chinarisk factorsSource：2008中國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究Chinar

31、isk factorsSource：2008中國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究Chinarisk factorsSource：2008中國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究Chinarisk factorsSource：2008中國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究Chinarisk factors1999年調(diào)查186所中學(xué)10000多名男學(xué)生：22.5%的學(xué)生嘗試過吸煙，他們開始吸煙的平均年齡為10.7歲，比六七十年代提前2.3歲，30.5%不到10歲就吸煙；9-12歲的小學(xué)生10%-15%吸煙；12-15歲的初中生35%吸煙；16歲以上的高中生45%吸煙。Chinarisk factors青少年吸煙率有上升趨勢Chinarisk fact

32、ors被動吸煙問題嚴(yán)重Chinarisk factorsSource：2008中國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究Chinarisk factorsSource：2008中國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究Chinarisk factorsSource：Chinarisk factorsSource：Chinarisk factorsChinarisk factorsChinarisk factorsChinarisk factorsChinarisk factorsSource：2008中國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究一個小問題二兩食物有多少能量和營養(yǎng)素？食物名稱能量蛋白質(zhì)脂肪碳水化合物紅燒肉(五花)3497.735.30炸薯條300

33、4.315.540.5油條3866.917.650.1炸花生米54922.247.126.2炸雞翅33719.423.612.8漢堡包25611.712.324.8方便面(干)44710.217.962.6民以食為天Chinarisk factors我國成年女性 (18-65歲) 超重及肥胖的變化趨勢* 來源：翟鳳英 中國健康與營養(yǎng)調(diào)查課題Chinarisk factorsChinarisk factorsChinarisk factorsChinarisk factorsChinarisk factorsChinarisk factorsChinarisk factors第四部分慢性病社會危

34、害沉重的疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)沉重的疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)沉重的疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)沉重的疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)沉重的疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)沉重的疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)沉重的疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)沉重的疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)影響勞動力人口影響勞動力人口影響社會經(jīng)濟可持續(xù)發(fā)展農(nóng)村壓力大于城市影響社會經(jīng)濟可持續(xù)發(fā)展農(nóng)村壓力大于城市影響社會經(jīng)濟可持續(xù)發(fā)展健康與經(jīng)濟發(fā)展不同步影響社會經(jīng)濟可持續(xù)發(fā)展主要健康指標(biāo)差距加大第五部分慢性病控制策略慢性病可以預(yù)防嗎?可預(yù)防性證據(jù)從1972年以來，美國腦卒中發(fā)病率下降了50%，重要原因是60年代開始對高血壓患者的早期發(fā)現(xiàn)和控制血壓措施。慢性病病因?qū)W研究結(jié)果表明，遺傳和年齡增加在慢性病發(fā)病中的作用占20%，而不健康生活方式的作用為80%。我國

35、首都鋼鐵公司開展社區(qū)群眾性高血壓防制，1974-1988年腦卒中發(fā)病率從155/10萬下降到58/10萬，死亡率從84/10萬下降至18/10萬。可預(yù)防性證據(jù)大慶糖尿病干預(yù)實例中國30萬人群9年腦卒中干預(yù)隊列研究怎么預(yù)防? 預(yù)防干預(yù) 健康 亞健康 患病 并發(fā)癥 死亡 臨床干預(yù)慢性病的防治 不良生活方式低危狀態(tài)體質(zhì)指標(biāo)異常危險狀態(tài)早期病變出現(xiàn)癥狀嚴(yán)重病態(tài)健康管理健康促進門診社區(qū)防治結(jié)合醫(yī)生疾病控制中心醫(yī)生醫(yī)院臨床醫(yī)生健康人群病人亞健康人阻斷并發(fā)癥WHO慢性病防治策略健康促進以人群為基礎(chǔ)的一、二、三級預(yù)防相結(jié)合社區(qū)綜合防治健康促進與健康教育控制吸煙（青少年遠(yuǎn)離煙草，醫(yī)務(wù)人員戒煙，創(chuàng)建無煙單位）合理

36、營養(yǎng)的重點人群干預(yù)（食堂炊事員，家庭主婦，中小學(xué)生）控制靜坐（全民健身，體質(zhì)測試，健身指導(dǎo)）行為危險因素干預(yù)減少兒童對煙草的獲取煙草產(chǎn)品包裝上應(yīng)有健康忠告控制煙草廣告在學(xué)校、單位、商店、賓館等公共場所禁止吸煙各種媒體宣傳、組織知識競賽醫(yī)療衛(wèi)生人員深入社區(qū)、家庭宣傳和教育等健康促進與健康教育控?zé)熃】荡龠M全民健康教育5.20 中國學(xué)生營養(yǎng)宣傳日5.31 世界無煙日10.8 全國高血壓日10.10 世界精神衛(wèi)生日 11.14 世界糖尿病日健康促進與健康教育慢性病三級預(yù)防一級預(yù)防（病因預(yù)防）社區(qū)預(yù)防個體預(yù)防良好生活方式、衛(wèi)生習(xí)慣的培養(yǎng)與建立講究精神心理衛(wèi)生適當(dāng)體育短里科學(xué)營養(yǎng)膳食加強食品衛(wèi)生改善居住環(huán)

37、境危險因素收集健康教育與健康促進保護環(huán)境，防止水土及燥聲污染等慢性病三級預(yù)防二級預(yù)防（臨床前期、發(fā)病前期預(yù)防）早隔離、早報告早發(fā)現(xiàn)、早診斷普查多項篩檢選擇篩檢自我篩檢防止結(jié)核病、病毒性肝炎、艾滋病等蔓延建立慢性病報告制度早治療?？漆t(yī)生診治控制病情慢性病三級預(yù)防三級預(yù)防（臨床期、發(fā)病期預(yù)防）康復(fù)防止病殘積極治療，挽救生命恢復(fù)喪失的功能力爭殘而不廢防止再次殘廢?？漆t(yī)學(xué)康復(fù)心理康復(fù)家庭康復(fù)咨詢社區(qū)康復(fù)慢病社區(qū)綜合防治的目標(biāo) 通過實施以健康促進為主要策略的干預(yù)活動，降低人群中慢病的危險因素，控制慢病發(fā)病率和死亡率的上升趨勢。 通過高危人群和患者的早期發(fā)現(xiàn)、隨訪管理與規(guī)范化治療與干預(yù)，控制、穩(wěn)定病情，預(yù)

38、防和延緩并發(fā)癥的發(fā)生，提高生命質(zhì)量。 慢病社區(qū)綜合防治 處于低危險狀態(tài)健 康疾 病進入疾病危險狀態(tài)發(fā)生早期改變出現(xiàn)臨床癥狀不同的預(yù)后疾病疾病管理健康管理科學(xué)基礎(chǔ)疾病管理-形成傳統(tǒng)保健模式特點醫(yī)療實踐以應(yīng)對病人的急性問題來組織，不能為慢病 提供滿意的服務(wù)；衛(wèi)生服務(wù)提供模式是坐等病人前來就診；各醫(yī)療機構(gòu)間缺乏協(xié)作，無法提供連續(xù)性的服務(wù)；治療目標(biāo)通常是短期的，如急性癥狀的控制；醫(yī)生占主導(dǎo)地位，病人只能被動接受治療；醫(yī)生更注重藥物和技術(shù)應(yīng)用；很少關(guān)注病人行為改 變和自我管理的能力；相當(dāng)比例的慢病患者沒有得到有效治療，控制效果差， 生活質(zhì)量低；慢病社區(qū)綜合防治疾病管理-定義疾病管理是有組織地，主動地，通

39、過多種途徑和方法為人群中患有某種特定疾病的所有患者提供衛(wèi)生保健服務(wù)，如糖尿病。是以整個疾病及并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展的自然過程，包括并發(fā)癥的預(yù)防和衛(wèi)生服務(wù)提供的相關(guān)方面為重點的一體化的保健服務(wù)。 發(fā)現(xiàn)患者-治療、隨訪管理-改善健康結(jié)局慢病社區(qū)綜合防治現(xiàn)代疾病管理-定義現(xiàn)代的疾病管理是以人群為基礎(chǔ)的；為目標(biāo)人群（如某病患者）的所有成員的健康結(jié)果和衛(wèi)生服務(wù)利用負(fù)責(zé)；不僅為特定時期尋求治療的個體服務(wù)，是根據(jù)疾病嚴(yán)重程度和危險程度，對不同種類病人給予不同的干預(yù)措施。每個病人都由一名初級醫(yī)生管理，以病人教育、醫(yī)生教育，以及對保健計劃的依從為重點。慢病社區(qū)綜合防治慢性病社區(qū)綜合管理三個工作層面患者-CASE管理 發(fā)

40、現(xiàn)和登記、診斷、治療、隨訪、患者自我管理及其支持高危人群-管理與指導(dǎo) 發(fā)現(xiàn)、干預(yù)、隨訪社區(qū)人群-健康促進 健康教育、健康促進 慢性病社區(qū)綜合管理-患者管理患者的發(fā)現(xiàn)和登記: - 發(fā)現(xiàn)渠道: 健康檔案、體檢、高危人群篩查, - 篩查方法：費用、方便、效性診斷和分型、分級 - DM：類型； - 高血壓：慢性病社區(qū)綜合管理-患者管理患者的隨訪管理- 原則：個體化、綜合 、參與 、及時 、連續(xù)- 方式：門診 、家庭 、電話 、集體- 內(nèi)容：了解患者病情，評估治療情況 非藥物治療 藥物治療 相關(guān)指標(biāo)的檢查和監(jiān)測 健康教育和患者自我管理指導(dǎo) 分類管理：DM-常規(guī)管理和強化管理 高血壓-一級、二級、三級管理

41、 慢性病社區(qū)綜合管理患者管理患者的轉(zhuǎn)診 - 原則：安全、有效、降低醫(yī)療費用- 轉(zhuǎn)診條件： 從PHC到醫(yī)院 從醫(yī)院到PHC 慢性病社區(qū)綜合管理-患者管理非藥物治療 - 對象：病人、高危人群- 原則 ：是治療的基礎(chǔ)，應(yīng)終身進行 個體化、具體化 多方面、循序漸進，逐步改善- 內(nèi)容： 減少吸煙、戒煙 飲食 體力活動 體重控制 減輕精神壓力- 方法和步驟：評價、建議、患者認(rèn)同、支持、計劃 （1）非藥物干預(yù)應(yīng)終身進行。除高血壓和糖尿病的急癥和并發(fā)癥以及繼發(fā)性高血壓外，均應(yīng)在開始藥物治療前首先應(yīng)用或與藥物治療同時應(yīng)用（2）非藥物干預(yù)要與患者和高危人群的日常生活相結(jié)合，要具體化、個體化一、非藥物治療的原則慢性

42、病社區(qū)綜合管理-患者管理（3）針對存在的各種不健康生活方式進行多方面的干預(yù)，循序漸進，逐步改善，持之以恒；（4）定期隨訪患者和高危個體，對其生活方式的變化進行監(jiān)測和督促，以提高干預(yù)的效果。一、非藥物治療的原則慢性病社區(qū)綜合管理-患者管理建議患者的認(rèn)同支 持計 劃評價 掌握主要問題針對性 方案 贏得患者認(rèn)同和配合 創(chuàng)造環(huán)境和支持系統(tǒng) 具體實施 針對生活方式進行評價 個體生活方式行為改善指導(dǎo) 提高患者依從性和可行性 政策和環(huán)境改善 隨訪計劃、干預(yù)計劃和評估計劃 WHO推薦“5A”方法針對行為改變的方法慢性病社區(qū)綜合管理-患者管理慢性病社區(qū)綜合管理-患者管理（一） 評價鈉鹽、脂肪、蔬菜水果、酒精等攝入量運動形式和運動量運動強度 評估方法BMI、腰圍及控制體重方法吸煙量、煙的種類、吸煙習(xí)