檢驗結(jié)果解讀課件

1、如何正確解釋檢驗結(jié)果理想的方法的靈敏度、特異性和符合率都應(yīng)是100%，然而這樣的方法在現(xiàn)實中幾乎是不存在的，所有的實驗診斷方法都在努力追求靈敏度和特異性之間的最佳結(jié)合。一、方法上的局限性和統(tǒng)計學(xué)規(guī)律靈敏度= 真陽性/（真陽性+假陰性）100%反映方法發(fā)現(xiàn)陽性病例的能力特異性=真陰性/（真陰性+假陽性）100%反映方法可靠性程度這也正是臨床醫(yī)生不能將實驗檢查指標(biāo)作為疾病診斷的唯一依據(jù)的重要原因所在 由于統(tǒng)計學(xué)上分布規(guī)律和方法學(xué)上的局限性，在客觀存在上檢驗方法灰區(qū)是存在的，而臨醫(yī)生往往要求發(fā)出“是”或“否”的明確結(jié)論，這種現(xiàn)象在檢驗和病理診斷實踐中普遍存在。 最典型的例子是熒光PCR方法檢測核酸和

2、細菌血培養(yǎng)。臨床檢驗的數(shù)據(jù)分析絕大多數(shù)是基于正態(tài)分布理論的，然而低濃度或稀薄物質(zhì)服從泊松分布卻很少被人關(guān)注。參見作者文 中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志2003；26（3） 如果臨床醫(yī)生欠缺這方面知識，是質(zhì)疑檢驗人員或引發(fā)醫(yī)患（特別是針對檢驗人員）糾紛的直接原因。 正常參考值附近結(jié)果的解釋尤其重要，如果處理不當(dāng)，會使兩次本來無實質(zhì)性差別的檢驗結(jié)果，以截然相反的信息在醫(yī)醫(yī)/醫(yī)患之間傳遞。 如轉(zhuǎn)氨酶（正常參考0-40u/L）分別為35u/L和45u/L兩次檢驗結(jié)果，易被當(dāng)作“一次正?！焙汀耙淮萎惓！边M行信息傳遞。二、生理因素年齡白細胞總數(shù)：新生兒15-30109，3-4天10109，3月后逐漸降到成人水平。白細胞

3、分類：新生兒中性為主，6-9天中性與淋巴相當(dāng)，此后淋巴細胞逐步增加，整個嬰兒期淋巴較高可達70%，2-3歲后淋巴細胞又開始下降中性上升，至4-5歲二者相當(dāng)，到青春期后與成人相同。性別男性比女性高的常見生化指標(biāo)：TRIG、ATP、BILI、ALT、AST、CREAT、UA、UN、HB、ACP、ALP、CHE、GLU、TP、CHOL女性比男性高的常見生化指標(biāo)：CU2+、肌酸、網(wǎng)織紅細胞等妊娠和分娩妊娠期由于胎兒生長發(fā)育的需要，在胎盤產(chǎn)生的激素作用下，母體各系統(tǒng)發(fā)生一系列適應(yīng)性生理變化。白細胞常輕度增加，分娩時可達34109。 妊娠期主要血漿變化指標(biāo)及其機制 機 制 變 化血漿運輸?shù)鞍自黾友合♂尨?/p>

4、謝增加凝血機能亢進需要增加急性時相蛋白增加甲狀腺素、脂類、銅、銅藍蛋白升高總蛋白、白蛋白濃度下降腎小球濾過率、肌酐清除率上升凝血因了活性增強、PT、APTT縮短鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白減少紅細胞沉降率升高飲食多數(shù)試驗要求禁食12小時。食后2小時血糖明顯升高，ALP、UN、UA、BILI、Na亦升高。禁食時間過長補體C3、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白下降。在測血肌酐時應(yīng)禁肉食三天，并不能飲咖啡、茶等。刺激物和成癮性刺激物和成癮性藥物通過各種復(fù)雜機制對人體產(chǎn)生多種影響，表現(xiàn)為多種實驗室指標(biāo)的升高或降低。比如咖啡因可使血糖、兒茶酚胺等升高，吸煙產(chǎn)生一氧化碳結(jié)合血紅蛋白而使血紅蛋白的檢測結(jié)果增高，酒精可使乳酸、尿酸升高，血

5、糖減低等。因此醫(yī)生應(yīng)囑咐病人采血前4小時勿喝茶或咖啡、勿吸煙飲酒；盡量了解病人對刺激物和成癮性藥物的接觸史，以供評價檢驗結(jié)果參考。運動劇烈運動可使ALT、CK、LDH、AST、GLU等測定值升高；較長時間激烈運動可引起尿中蛋白質(zhì)和紅細胞增加。40米慢跑對部分生化項目的影響項目肌酐尿素鉀磷增加程度%45312365田徑運動前后白細胞總數(shù)（ 109）變化項目性別例數(shù)運動前運動后100米女206.281.0112.600.69100米男2010.200.5611.960.201500米男326.880.5613.750.8110000米男246.680.4511.890.68生物周期 生理周期指季節(jié)

6、更替，月經(jīng)周期和晝夜節(jié)律。一般季節(jié)更替對檢驗結(jié)果的影響可忽略不計，后兩者影響較大。 月經(jīng)周期由于雌激素的更替變化，膽固醇在經(jīng)前最高，排卵時期最低；纖維蛋白在經(jīng)前期升高，血漿蛋白在排卵期最低；而酶與電解質(zhì)則無多大變化。部分檢驗指標(biāo)的晝夜變化檢驗指標(biāo) 峰值期（小時）低值期（小時）增加幅度%睪酮2-420-2430-50促腎上腺皮質(zhì)激素6-100-4150-180腎上腺皮質(zhì)激素5-821-3180-200促甲狀腺素20-27-135-15甲狀腺素8-1223-310-20催乳素5-710-1280-100醛固酮2-412-1460-80血管緊強素0-610-12120-140腎上腺素9-122-53

7、0-50去甲腎上腺素9-122-550-120血紅蛋白6-1822-248-15嗜酸細胞4-618-2030-40鐵14-182-450-70鉀14-1623-15-10磷酸鹽2-48-1230-40三、疾病進程 在疾病的進程中,其生理生化指標(biāo)不是一成不變的,有時甚至出現(xiàn)與疾病的臨床表現(xiàn)不相符合的情形,所以醫(yī)師在解釋檢驗結(jié)果時必須具備相當(dāng)?shù)闹R。用于疾病的診斷時，臨床醫(yī)師必須對實驗的方法學(xué)原理、臨床診斷意義及干擾實驗的生理、病理、藥物等因素有較深入的了解。 例如參考書籍在介紹診斷心肌梗塞時有肌紅蛋白、肌鈣蛋白和磷酸肌酸激酶三項實驗，但實際上三項實驗在不同的病程所得結(jié)果是不同的。肌紅蛋白多在發(fā)病

8、的6-12h出現(xiàn)陽性結(jié)果，而肌鈣蛋白和磷酸肌酸激酶分別在發(fā)病的12-32h和20多-70h陽性率最高。 如果不了解試驗的窗口期選擇實驗，不斷給患者造成不必要有負(fù)擔(dān)，還會做出錯誤的判斷。 當(dāng)前科學(xué)的發(fā)展越來越快，知識的“半衰期”越來越短。技術(shù)分工越來越細，臨床醫(yī)生很難對檢驗醫(yī)學(xué)有全方位、深刻的了解，這就要求檢驗醫(yī)學(xué)工作者與臨床醫(yī)生一起不斷進行檢驗方法學(xué)的研究和實驗臨床價值的探討。四、參考值存在的問題 現(xiàn)代實驗醫(yī)學(xué)研究對象是群體，是否診斷為有病是拿個人的檢驗資料與大多數(shù)人（通常95%）的資料（正常參考范圍）相比而得來。實質(zhì)上具體到某一個體，檢驗結(jié)果落在正常參考范圍內(nèi)并不一定無病，相反超出這一范圍也

9、不一定有病。舉一個最簡單的例子：如果某人的基礎(chǔ)血象為4.0109/L,某次檢查結(jié)果為7.5109/L,如果沒有基礎(chǔ)血象作參考就不能判定有感染有存在。當(dāng)前我國檢驗醫(yī)學(xué)屆尚未完全解決的問題是： 提供每個實驗的參考值、臨床值及危及生命值，這有待于臨床和檢驗的密切合作。目前國內(nèi)多數(shù)實驗室開展了許多新項目，但無自己實驗室的參考值，為臨床提供參考值是廠家制定的，再溯源這些值是來自國外，是白種人的、黑種人的，就是沒有中國人的。 除了大體征和性別特異激素的差異外、性別差異還可表現(xiàn)在多種血液學(xué)和生化指標(biāo)上。因為男性的肌肉組織比例都比女性高，所以其與肌肉組織有關(guān)的指標(biāo)都比女性高如：TG、膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、肌酐、肌紅

10、蛋白、尿酸、氨、血紅蛋白、酸性磷酸酶、紅細胞計數(shù)、氨基酸、堿性堿酸酶、膽堿脂酶、鐵、葡萄糖、低密膽固醇、銅和網(wǎng)織紅細胞。不同圍產(chǎn)期的孕婦許多指標(biāo)發(fā)生生理性的變化。正常女性纖維蛋白原含量不能超過0.4g/L,而產(chǎn)前孕婦達0.8g/L仍屬正常之列。五、干擾物藥物 藥物對生檢驗的影響是錯綜復(fù)雜的。藥物及其代謝產(chǎn)物通過生理途徑改變分析物質(zhì)在血液中的濃度，或者直接參與分析物檢測時的生化反應(yīng)產(chǎn)生影響。一種藥物可影響多項生化檢驗結(jié)果；不同藥物可對同一項生化檢驗產(chǎn)生同樣的影響；更有同一種藥物在不同的疾病中，對同一項生化檢驗產(chǎn)生截然不相反的影響，例如消膽胺作為降血脂藥是可降低甘油三酯的，但用于糖尿病時反見甘油三

11、酯升高；又如阿司匹林能增加吸收及其釋放類固醇、抑制三羧酸循環(huán)，使血糖升高，但在糖尿病人和中毒劑量時，可見血糖降低；也有同一種藥物在用藥期間，前后產(chǎn)生不同的影響，例如在開始使用腎上腺素時，因其促使肝中鉀釋放，使血鉀呈暫時性升高，繼而血鉀降低。藥物影響生化檢驗的機理可有以下幾種情況： 藥理學(xué)特性 藥物特異性反應(yīng) 藥物的生物向性 藥物的相互作用 藥物的雜質(zhì) 藥物的毒性作分析前分析中乳劑或呈色劑藥物本身是被測物藥物對檢測系統(tǒng)的抑制作用血清內(nèi)源性物質(zhì)（黃疸、溶血和脂血） 請參見作者文國外醫(yī)學(xué).臨床生物化學(xué)與檢驗學(xué)分冊2004；25（5） 中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志2004；27（2）六、標(biāo)本的采集及貯存 標(biāo)本采集

12、過程是保證標(biāo)本質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，整個過程包括采集時間、采血姿勢、止血帶的使用、采集與收集標(biāo)本容器的要求、采集樣本量及抗凝劑或防腐劑的應(yīng)用等。 用于血培養(yǎng)的血液應(yīng)在估計寒戰(zhàn)或體溫高峰到來之前采集，因為細菌進入血流與寒戰(zhàn)發(fā)作通常間隔1小時。但無論何時采集，血培養(yǎng)應(yīng)在抗生素使用之前。 選擇性尿蛋白的腎炎患者，多使用青霉素治療，注入的青霉素90%以上通過腎臟排泄，而這些青霉素可干擾尿蛋白的檢驗（干化學(xué)法假陰性、磺基水楊酸法假陽性）。有人曾作如下研究：靜脈給藥青霉素240萬單位、320萬單位和480萬單位的患者只有分別在給藥2小時、3小時和5小時后才會對尿蛋白檢測無干擾。 一次靜脈推入2克維生素C在6小時

13、內(nèi)或日口服9片（分3次），第二天清晨排出尿的維生素C均可使尿潛血、尿糖、尿酮體、尿硝酸鹽出現(xiàn)假陰性反應(yīng)。 坐、立位與臥位相比，靜脈滲透壓增加，一部分水從心血管系統(tǒng)轉(zhuǎn)移到間質(zhì)中去。正常人直立位時血漿總量比臥位減少12%左右。血液中體積4nm的成分不能通過血管壁轉(zhuǎn)移到間質(zhì)中去，使其血漿總量升高5-15%。常見的指標(biāo)有：血紅素、白細胞計數(shù)、紅細胞計數(shù)、血細胞比積、總鈣，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶、甲狀腺素、IgG、IgA、白蛋白、總蛋白、載脂蛋白B、膽固醇、低密度脂蛋白-膽固醇、甘油三脂、載脂蛋白AI。靜脈壓的改變又進一步導(dǎo)致血管活性物質(zhì)的釋放，直立位時，醛固酮、腎上腺素、血管緊張素和去甲腎上

14、腺素都有7%-70%多少不等的升高。 采血量對于某些實驗項目要求嚴(yán)格，特別是進行凝血因子檢查時。血液比例過高時，由于抗凝劑相對不足，血漿中出現(xiàn)微血凝塊的可能性增加。微血凝塊可能阻塞檢測儀器，影響一些檢驗指標(biāo)。血液比例過低，抗凝劑相對過剩，對很多檢驗會造成嚴(yán)重影響。對于血液凝固實驗來說，當(dāng)血液和0.129M或0.105M枸櫞酸鈉的比例由9：1降至7：1時，APTT試驗的結(jié)果就會有顯著的延長；降至4.5：1時，PT試驗結(jié)果就會有顯著改變。 用含有EDTA的管子采血后，血細胞的形態(tài)會發(fā)生改變，這種改變與時間及EDTA的濃度有關(guān)。EDTA的最佳濃度是1.5毫克/毫升，如果血少，EDTA的濃度達到2.5

15、毫克/毫升，中性粒細胞腫脹，分葉核消失，血小板腫脹，崩解、產(chǎn)生正常血小板大小的碎片，這些改變都會時血常規(guī)檢驗血細胞計數(shù)得出錯誤結(jié)果。這一點在用血細胞自動分析儀時尤為重要。對于血培養(yǎng)而言，采血過少可降低培養(yǎng)的陽性率。文獻報告當(dāng)培養(yǎng)的血量從2毫升到20毫升時，血培養(yǎng)的陽性率增加30-50%，因此培養(yǎng)量每增加1毫升，陽性率增加3-5%。 采血完成后，應(yīng)盡量減少運輸和儲存時間，盡快處理、盡快檢測，時間耽擱越少，檢驗結(jié)果的可靠性就越高。 因標(biāo)本儲存時，血細胞的代謝活動、蒸發(fā)作用和升華作用、化學(xué)反應(yīng)、微生物降解、滲透作用、光學(xué)作用、氣體擴散等等，直接影響標(biāo)本的質(zhì)量。比如凝血因子和極不穩(wěn)定，隨著時間的延長、

16、溫度的升高其活性逐漸消失。有研究發(fā)現(xiàn)，在32保存的血漿，2h、6h和24h因子活性分別消失52%、41%和95%。即使在4，活性也分別消失5%、55%和71%。 接種的血培養(yǎng)瓶不要冷藏，若不能立即送往實驗室應(yīng)放置室溫。 七、不同指標(biāo)所反映疾病的層面機體 器官 組織 細胞 化學(xué)成分DNARNA蛋白質(zhì)逆轉(zhuǎn)錄轉(zhuǎn)錄翻譯問診 功能檢查 影像學(xué) 病理學(xué) 生化檢驗 免疫檢驗 分子診斷肝炎的實驗室診斷有生化、免疫和分子生物學(xué)指標(biāo)：生化指標(biāo)反映肝臟功能受損的程度，是機體與病原雙方斗爭的結(jié)果。免疫學(xué)指標(biāo)反映了病原的致敏性及機體的反應(yīng)能力。核酸則反應(yīng)了病原的存在與否以及存在的多少。多重指標(biāo)的聯(lián)合應(yīng)用才是正確判斷疾病

17、的存在與否及其所處階段的正確方法；而當(dāng)這些指標(biāo)出現(xiàn)貌似矛盾的現(xiàn)象時，我們應(yīng)考慮到它們反映的是不同層面。如在乙肝感染早期DNA陽性，而表面抗原可能還處在窗口期；一旦發(fā)生整合，免疫學(xué)指標(biāo)陽性，而DNA卻可能在血清中檢測不到。八、基因突變與耐藥HBV/HCV的基因變異時客觀存在的，其檢測對分子流行病學(xué)調(diào)查很有實用價值，用某些藥物治療也可促進變異發(fā)生，甚至變異后會產(chǎn)生抗藥性。目前抗病毒藥物的應(yīng)用臨床上種類不多，持續(xù)用藥時間也不長，有待進行更多、更長、更廣泛的研究，才能得出有價值的結(jié)論。例如用拉米夫定治療慢性乙肝，會產(chǎn)生一定的YMDD等的基因變異，但有不少研究認(rèn)為在用藥前也有少數(shù)患者已經(jīng)存在變異，與用藥

18、有無關(guān)系不好定論，一定要通過大樣本的深入長期研究，才能指導(dǎo)臨床。 細菌耐藥性愈演愈烈，如何采取有效對策，將是21世紀(jì)困擾醫(yī)學(xué)界的重大難題之一。九、遺傳多態(tài)性與個性化醫(yī)療 各種不同的人種、人群、個體由于有相同的遺傳學(xué)背景,而對某些藥品產(chǎn)生了不同的反應(yīng)性,據(jù)美國1994年的報告,因藥物副作用而入院患者達二百萬人,因藥物副作用而死亡的人數(shù)達10萬人,占死亡原因的第四位,比因交通事故死亡人數(shù)多得多。因此,在投入某種藥物之前,進行個體基因型的分析,是預(yù)防藥物副作用,提高療效的關(guān)鍵,這種以基因型為基礎(chǔ)的醫(yī)療將隨著后基因組時代的到來而向我們一天天走近。以往的治療原則是因病施治，對癥下藥。將來應(yīng)是因人因病施治，慎重下藥。即中醫(yī)的思想，西醫(yī)的技術(shù)。也許將來的醫(yī)學(xué)是為每個人建立一套各種生理指標(biāo)的參考范圍，作為疾病狀態(tài)判定的依