不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應(yīng)對(duì)策略-課件

1、不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應(yīng)對(duì)策略-PPT課件不同程度多發(fā)傷在急診科救治的應(yīng)對(duì)策略-PPT課件多發(fā)性創(chuàng)傷定義 指同一致傷因子引起的兩處或兩處以上的解剖部位或臟器的損傷，且至少有一處損傷是危及生命的。多發(fā)性創(chuàng)傷占全部創(chuàng)傷的1%1.8%多發(fā)性創(chuàng)傷定義多發(fā)性創(chuàng)傷病理生理特點(diǎn)： 1.機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈； 2.免疫功能紊亂（SIRS） 3.高代謝狀態(tài)多發(fā)性創(chuàng)傷病理生理特點(diǎn)：多發(fā)性創(chuàng)傷臨床特點(diǎn)： 1.休克發(fā)生率高； 2.容易繼發(fā)感染； 3.高代謝高分解； 4.容易發(fā)生MODS多發(fā)性創(chuàng)傷臨床特點(diǎn)：損傷嚴(yán)重度分類(lèi)的目的根據(jù)創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度，按輕重緩急決定優(yōu)先處理的順序提高創(chuàng)傷病人的搶救成功率提高衛(wèi)生資源的使用效

2、率損傷嚴(yán)重度分類(lèi)的目的顏色標(biāo)記卡分類(lèi)綠色標(biāo)記卡輕傷員意識(shí)清楚，多處軟組織損傷，無(wú)需特殊治療黃色標(biāo)記卡重傷員 需手術(shù)治療，但可拖延一段時(shí)間紅色標(biāo)記卡危重傷員因窒息、心搏呼吸驟停、大出血及休克等造成傷員有生命危險(xiǎn)，需立即行緊急搶救性手術(shù)以控制大出血和改善通氣者顏色標(biāo)記卡分類(lèi)綠色標(biāo)記卡輕傷員創(chuàng) 傷 指 數(shù)Trauma Index,TI依據(jù)大體解剖，根據(jù)肉眼觀察體征記分常用于院前事故現(xiàn)場(chǎng)傷情分類(lèi)創(chuàng) 傷 指 數(shù)Trauma Index,TIT I 的臨床應(yīng)用價(jià)值將危重傷員和一般傷員區(qū)分開(kāi)來(lái)合理分流，判斷預(yù)后9分以下為輕傷，只需普通急診治療；1016分為中度傷，需住院治療；17分以上為危重傷，要考慮多臟器

3、損傷；1720分的傷員死亡率較低；21分以上死亡率劇增。T I 的臨床應(yīng)用價(jià)值將危重傷員和一般傷員區(qū)分開(kāi)來(lái)創(chuàng) 傷 評(píng) 分Trauma Score ,TS根據(jù)收縮壓、呼吸次數(shù)、呼吸幅度、毛細(xì)血管充盈和GCS進(jìn)行綜合評(píng)定主要用于院前評(píng)分、現(xiàn)場(chǎng)分類(lèi)特點(diǎn)：敏感性低而特異性高，造成明顯的類(lèi)選不足，遺漏嚴(yán)重創(chuàng)傷傷員創(chuàng) 傷 評(píng) 分Trauma Score ,TS根據(jù)收Revised Trauma Score,RTS增加敏感性，把更多的傷員視為重傷，送往創(chuàng)傷中心Revised Trauma Score,RTS增加敏感性，CRAMS法C：Circulation；循環(huán)R：Respiration；呼吸A：Abdom

4、en；腹部（包括胸部）M：Motor；運(yùn)動(dòng)S：Speech；言語(yǔ)CRAMS法C：Circulation；循環(huán)CRAMS法是生理指標(biāo)和外傷部位相結(jié)合的評(píng)分方法910分為輕傷，78分為重傷，6分為極重傷靈敏度高于TS法，是比較理想的一種院前評(píng)分方法缺點(diǎn)：對(duì)腦傷尚不能完善地反應(yīng)出來(lái)CRAMS法是生理指標(biāo)和外傷部位相結(jié)合的評(píng)分方法簡(jiǎn)明創(chuàng)傷定級(jí)法Abbreviated Injury Scale,AIS目前國(guó)際上公認(rèn)的一種醫(yī)院內(nèi)對(duì)每一處損傷進(jìn)行評(píng)定其嚴(yán)重度的創(chuàng)傷評(píng)分法是其他各種評(píng)分法的基礎(chǔ)AIS-90是最新版的AIS手冊(cè)簡(jiǎn)明創(chuàng)傷定級(jí)法Abbreviated Injury Sca簡(jiǎn)明創(chuàng)傷定級(jí)法，AIS將全身

5、分為九個(gè)區(qū)域；每一處損傷按嚴(yán)重程度分為六級(jí)從16分別代表輕度、中度、較重、嚴(yán)重、危重、最危重、存活可能性極??；根據(jù)精簡(jiǎn)傷情表，可迅速查出AIS分值，也可算出ISS分值簡(jiǎn)明創(chuàng)傷定級(jí)法，AIS將全身分為九個(gè)區(qū)域；AIS=6？ ISS=75？AIS 6分為最大損傷，自動(dòng)確定ISS為75分 1.頭/頸部：碾壓骨折，腦干碾壓撕裂，斷頭，頸三節(jié)以上，頸髓下軋/裂傷或完全橫斷，有或無(wú)骨折； 2.胸部：主動(dòng)脈完全離斷；胸部廣泛碾壓； 3.腹部：軀干橫斷； 4.體表：度或度燒傷或脫套傷；90%體表總面積AIS=6？ ISS=75？AIS 6分為最大損傷，自動(dòng)確定創(chuàng)傷嚴(yán)重度記分Injury Severity Sc

6、ore,ISS在AIS的基礎(chǔ)上，從解剖學(xué)觀點(diǎn)評(píng)估創(chuàng)傷的部位、范圍、類(lèi)型及嚴(yán)重程度將全身分成六個(gè)區(qū)取三個(gè)損傷最嚴(yán)重的部位，將其AIS值的平方數(shù)相加創(chuàng)傷嚴(yán)重度記分Injury Severity Score,創(chuàng)傷嚴(yán)重度記分，ISSISS分值范圍為175多數(shù)作者認(rèn)為ISS15者為輕傷，16者為重傷，25者為危重傷國(guó)際承認(rèn)，廣泛采用，但就預(yù)測(cè)存活概率（PS）而言，并不完善，有待改進(jìn)創(chuàng)傷嚴(yán)重度記分，ISSISS分值范圍為175TRISS與ASCOT法存活概率（PS）是創(chuàng)傷評(píng)分和預(yù)測(cè)傷情的研究方向；既能評(píng)估傷員生存可能性，也可作為衡量搶救水平、檢查救治時(shí)醫(yī)護(hù)質(zhì)量的方法評(píng)分方法設(shè)計(jì)的要求TRISS與ASCOT

7、法存活概率（PS）是創(chuàng)傷評(píng)分和預(yù)測(cè)傷情T(mén)RISS法 用一個(gè)數(shù)學(xué)模型將某個(gè)傷員的RTS、ISS、損傷類(lèi)型權(quán)重值、年齡權(quán)重值進(jìn)行計(jì)算，得出Ps值 TRISS法 用一個(gè)數(shù)學(xué)模型將某個(gè)傷員的RTS、ISS、損傷TRISS法計(jì)算公式：Ps=1/(1+e-b)b=b0+b1(RTS)+b2(ISS)+b3(Age)Age54為0，55為1e=2.718282(自然對(duì)數(shù)之底)TRISS法計(jì)算公式：Ps=1/(1+e-b)TRISS法鈍傷： b0=1.2470 b1=0.9544 b2=0.0768 b3=1.9052穿通傷： b0=0.6029 b1=1.1430 b2=0.1516 b3=2.6676 T

8、RISS法鈍傷：穿通傷：ASCOT法A Severity Characterization of Trauma,ASCOT以AP法（anatomic profile）代替ISS法，將55歲以下細(xì)分為四個(gè)年齡段，RTS和傷型不變綜合生理指標(biāo)、解剖指標(biāo)、年齡及損傷類(lèi)型來(lái)預(yù)測(cè)傷情ASCOT法A Severity CharacterizatASCOT法計(jì)算公式 Ps=1/(1+e-K) e=2.718282 k=k1+k2(GCS)+k3S+k4R+k5A+k6B+k7C+k8Age ASCOT法計(jì)算公式急性生理和慢性健康狀態(tài)評(píng)價(jià)Acute Physiology and Chronic Health

9、Evaluation,APACHE 用于評(píng)價(jià)ICU病人病情，并據(jù)以預(yù)測(cè)預(yù)后近年來(lái)用于評(píng)估創(chuàng)傷傷情比ISS能更準(zhǔn)確地反映創(chuàng)傷嚴(yán)重程度急性生理和慢性健康狀態(tài)評(píng)價(jià)Acute Physiology格拉斯哥昏迷分級(jí)Glasgow Coma Scale,GCS對(duì)傷者的睜眼、言語(yǔ)和運(yùn)動(dòng)三方面的反應(yīng)進(jìn)行記分；以總分表示意識(shí)狀態(tài)的級(jí)別；最高15分，最低3分；分?jǐn)?shù)越低表示意識(shí)障礙越嚴(yán)重；8分以下為昏迷。格拉斯哥昏迷分級(jí)Glasgow Coma Scale,GC多發(fā)傷還是嚴(yán)重多發(fā)傷？目前建議：損傷部位以AIS規(guī)定的九個(gè)解剖部位為準(zhǔn)；嚴(yán)重程度以當(dāng)前通用的ISS法評(píng)估；凡ISS16者為嚴(yán)重多發(fā)傷多發(fā)傷還是嚴(yán)重多發(fā)傷？急

10、診科救治多發(fā)傷的應(yīng)對(duì)策略首診分流？一期治療？損傷控制？急診科救治多發(fā)傷的應(yīng)對(duì)策略首診分流？急診創(chuàng)傷院內(nèi)救治三種模式模式一：首診負(fù)責(zé)，各科會(huì)診模式二：成立創(chuàng)傷中心，建立一支專(zhuān)職 的創(chuàng)傷救治隊(duì)伍模式三：急診科組織搶救，ICU醫(yī)生加強(qiáng)治療急診創(chuàng)傷院內(nèi)救治三種模式模式一：首診負(fù)責(zé)，各科會(huì)診模式一之優(yōu)點(diǎn)(首診負(fù)責(zé)，各科會(huì)診) 能充分發(fā)揮各科室的專(zhuān)業(yè)水平模式一之優(yōu)點(diǎn)(首診負(fù)責(zé)，各科會(huì)診) 能充分發(fā)揮各科室模式一之缺點(diǎn)1.容易注重局部傷情而忽略全身危及生命的體征2.容易漏診3.會(huì)診過(guò)程冗長(zhǎng)4.在收住何科室及手術(shù)程序安排中會(huì)相互推委5.容易釀成醫(yī)療糾紛模式一之缺點(diǎn)1.容易注重局部傷情而忽略全身危及生命的體征模

11、式二之優(yōu)點(diǎn)(成立創(chuàng)傷中心)注重整體，突出重點(diǎn)有效地貫徹多發(fā)傷的搶救原則有計(jì)劃地施行各種檢查，制定有序的救治方案，使創(chuàng)傷的救治分秒必爭(zhēng)、有條不紊地進(jìn)行模式二之優(yōu)點(diǎn)(成立創(chuàng)傷中心)注重整體，突出重點(diǎn)模式二之缺點(diǎn)某些專(zhuān)業(yè)水平可能有限在局部治療上不一定能達(dá)到該院專(zhuān)科的最高水平會(huì)診解決？特聘顧問(wèn)？模式二之缺點(diǎn)某些專(zhuān)業(yè)水平可能有限模式三之優(yōu)點(diǎn)(急診科組織搶救，ICU醫(yī)生加強(qiáng)治療)在急診科領(lǐng)導(dǎo)下將ICU醫(yī)生在搶救多發(fā)傷中“救命”的特長(zhǎng)與各專(zhuān)科醫(yī)生“治傷”的特長(zhǎng)緊密結(jié)合起來(lái)，可在較短的時(shí)間內(nèi)達(dá)到優(yōu)化組合模式三之優(yōu)點(diǎn)(急診科組織搶救，ICU醫(yī)生加強(qiáng)治療)在急診科模式三之缺點(diǎn)友情合作？成本核算？獎(jiǎng)懲分配？模式三之

12、缺點(diǎn)友情合作？多發(fā)性創(chuàng)傷的診斷基本要求：簡(jiǎn)捷不耽誤；全面不遺漏多發(fā)性創(chuàng)傷的診斷基本要求：多發(fā)性創(chuàng)傷的診斷迅速判斷傷員有無(wú)威脅生命的征象多發(fā)性創(chuàng)傷的診斷迅速判斷傷員有無(wú)威脅生命的征象多發(fā)性創(chuàng)傷的診斷進(jìn)一步檢查： 建議急診醫(yī)師牢記“CRASHPLAN”以指導(dǎo)檢查多發(fā)性創(chuàng)傷的診斷進(jìn)一步檢查：“CRASHPLAN”指導(dǎo)原則C:Cardiac R:RespiratoryA:Abdomen S:SpineH:Head P:PelvisL:Limb A:ArteriesN:Nerves“CRASHPLAN”指導(dǎo)原則C:Cardiac 多發(fā)性創(chuàng)傷的診斷多發(fā)傷的動(dòng)態(tài)評(píng)估多發(fā)性創(chuàng)傷的診斷多發(fā)傷的動(dòng)態(tài)評(píng)估多發(fā)性創(chuàng)傷

13、的急救現(xiàn)場(chǎng)急救的時(shí)效性（EMSS）： 1.通訊聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)的暢通； 2.反應(yīng)時(shí)間的縮短； 3.院前急救人員的規(guī)范化培訓(xùn)多發(fā)性創(chuàng)傷的急救現(xiàn)場(chǎng)急救的時(shí)效性（EMSS）：多發(fā)性創(chuàng)傷的急救國(guó)內(nèi)較典型的院前急救模式； 1.獨(dú)立型（北京急救中心） 2.背靠一所綜合性醫(yī)院 3.院前-院內(nèi)緊密結(jié)合的創(chuàng)傷急救網(wǎng)點(diǎn)（浙二急診中心）多發(fā)性創(chuàng)傷的急救國(guó)內(nèi)較典型的院前急救模式；多發(fā)性創(chuàng)傷的治療生命支持：VIPCO程序 V:Ventlation I:Injection P:Pulse C:Control O:Opration多發(fā)性創(chuàng)傷的治療生命支持：VIPCO程序多發(fā)性創(chuàng)傷的治療各部位的確定性治療多發(fā)性創(chuàng)傷的治療各部位的確定

14、性治療多發(fā)傷研究的若干進(jìn)展基因水平預(yù)測(cè)創(chuàng)傷預(yù)后損傷控制與救命手術(shù)創(chuàng)傷性休克液體復(fù)蘇的進(jìn)展顱腦與脊髓損傷早期的激素使用急診科實(shí)施多發(fā)傷一期治療的實(shí)踐多發(fā)傷研究的若干進(jìn)展基因水平預(yù)測(cè)創(chuàng)傷預(yù)后血漿DNA預(yù)測(cè)創(chuàng)傷預(yù)后？機(jī)制？檢測(cè)方法與指標(biāo)？臨床意義？血漿DNA預(yù)測(cè)創(chuàng)傷預(yù)后？機(jī)制？多發(fā)傷研究的若干進(jìn)展基因水平預(yù)測(cè)創(chuàng)傷預(yù)后損傷控制與救命手術(shù)創(chuàng)傷性休克液體復(fù)蘇的進(jìn)展顱腦與脊髓損傷早期的激素使用急診科實(shí)施多發(fā)傷一期治療的實(shí)踐多發(fā)傷研究的若干進(jìn)展基因水平預(yù)測(cè)創(chuàng)傷預(yù)后損傷控制與救命手術(shù)損傷控制（damage control,DC）與損傷控制外科(damage control surgery,DCS)理念應(yīng)用于極端

15、狀態(tài)創(chuàng)傷病人的綜合治療，是近年來(lái)提高嚴(yán)重多發(fā)傷搶救成功率的有效嘗試之一損傷控制與救命手術(shù)損傷控制（damage control,DDC與DCS概念的形成及拓展Stone,Strom與Mullins于1983年率先提出DC的初步概念臨床探索：具有嚴(yán)重出血潛質(zhì)的14例創(chuàng)傷病人，采用常規(guī)血液置換、詳盡手術(shù)、關(guān)閉腹腔并行引流，僅存活1例；隨后的17例類(lèi)似病人采用簡(jiǎn)潔的剖腹手術(shù)，著重糾正凝血障礙，12例存活病人在1569h再次打開(kāi)腹腔，完成確定性手術(shù)。DC與DCS概念的形成及拓展Stone,Strom與MullDC與DCS概念的形成及拓展初步概念：創(chuàng)傷早期施行簡(jiǎn)單的外科手術(shù)進(jìn)行損傷控制，可以挽救原來(lái)認(rèn)為

16、不可挽救的危重病人。DC與DCS概念的形成及拓展初步概念：創(chuàng)傷早期施行簡(jiǎn)單的外科DC與DCS概念的形成及拓展多發(fā)傷病人的手術(shù)顧慮： 多發(fā)傷病人初始手術(shù)時(shí)，經(jīng)常會(huì)發(fā)生威脅生命的體溫不升、代謝性酸中毒、凝血障礙等，如果不是立即控制活動(dòng)性出血并糾正上述異常，手術(shù)期內(nèi)的死亡率是很高的。DC與DCS概念的形成及拓展多發(fā)傷病人的手術(shù)顧慮：DC與DCS概念的形成及拓展 結(jié)合DC理念，通過(guò)策略性剖腹手術(shù)成功處置多發(fā)傷病人DC與DCS概念的形成及拓展 DC與DCS概念的形成及拓展致死性三聯(lián)征： 體溫不升 酸中毒 凝血障礙DC與DCS概念的形成及拓展致死性三聯(lián)征：DC與DCS概念的形成及拓展目前認(rèn)為： DC或DC

17、S是指針對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷病人進(jìn)行階段性修復(fù)的外科策略，旨在避免由于體溫不升、凝血障礙、酸中毒互相促進(jìn)而引起的不可逆的生理?yè)p傷。DC與DCS概念的形成及拓展目前認(rèn)為：DC與DCS概念的形成及拓展包括三個(gè)不同的階段： 首先采用快速臨時(shí)的措施控制出血與污染，隨后快速關(guān)閉腹腔； 其次在ICU進(jìn)行致死性三聯(lián)征的進(jìn)一步糾正； 最后進(jìn)行有計(jì)劃的再次手術(shù)予損傷臟器以確定性的修復(fù)。 DC與DCS概念的形成及拓展包括三個(gè)不同的階段：DC與DCS概念的形成及拓展伴發(fā)股骨骨折的多發(fā)傷病人行外固定（external fixation,EF）作為髓內(nèi)釘(intramedullary nail,IMN)的過(guò)渡橋梁損傷控制骨科學(xué)

18、DC與DCS概念的形成及拓展伴發(fā)股骨骨折的多發(fā)傷病人行外固定與DCS相關(guān)的基礎(chǔ)及臨床研究的若干進(jìn)展創(chuàng)傷復(fù)蘇“新的黃金一小時(shí)”(new golden hour) 認(rèn)為“黃金一小時(shí)”的概念應(yīng)該被理解成進(jìn)行創(chuàng)傷復(fù)蘇的最快速度及有效性，其最終目的是縮短損傷至作手術(shù)切口時(shí)間，更恰當(dāng)?shù)氖侵冈谑中g(shù)室里的創(chuàng)傷病人出現(xiàn)生理極限即致死性三聯(lián)征之前的一段時(shí)間。與DCS相關(guān)的基礎(chǔ)及臨床研究的若干進(jìn)展創(chuàng)傷復(fù)蘇“新的黃金一小與DCS相關(guān)的基礎(chǔ)及臨床研究的若干進(jìn)展DC剖腹術(shù)期間發(fā)生低溫的計(jì)算機(jī)模擬： 暴露的腹腔是導(dǎo)致體熱丟失的主要因素，出血速度對(duì)之影響不大，提升周?chē)臻g溫度與盡快關(guān)閉腹腔是糾正體熱丟失的有效干預(yù)手段。與DC

19、S相關(guān)的基礎(chǔ)及臨床研究的若干進(jìn)展DC剖腹術(shù)期間發(fā)生低溫DC剖腹術(shù)期間發(fā)生低溫的計(jì)算機(jī)模擬模擬研究結(jié)論： 在對(duì)活動(dòng)性出血的創(chuàng)傷病人行DC剖腹期間從有機(jī)會(huì)獲救到不可逆生理?yè)p傷發(fā)生之前的窗口時(shí)間是不超過(guò)6090minDC剖腹術(shù)期間發(fā)生低溫的計(jì)算機(jī)模擬模擬研究結(jié)論：選擇傳統(tǒng)的修復(fù)手術(shù)還是選擇DCS？重度體溫不升（33）或重度酸中毒（BD12mEq/L）,或中心體溫低于35.5合并BD5 mEq/L時(shí)；臨床上為防止嚴(yán)重體溫不升和凝血障礙需迅速終止手術(shù)時(shí)；直接止血較為困難，被迫應(yīng)用填塞等間接方法止血時(shí)；因嚴(yán)重的內(nèi)臟水腫不能正常關(guān)閉胸腹腔時(shí)。選擇傳統(tǒng)的修復(fù)手術(shù)還是選擇DCS？重度體溫不升（33）或?qū)嵤┑年P(guān)鍵

20、 概念上：把外科手術(shù)看作是復(fù)蘇過(guò)程中整體中的一個(gè)部分，而不是本身的一個(gè)終結(jié)，并認(rèn)為嚴(yán)重創(chuàng)傷的預(yù)后是由病人的生理極限決定，而不是靠外科醫(yī)生進(jìn)行解剖關(guān)系的恢復(fù)這種努力換來(lái)的實(shí)施的關(guān)鍵 概念上：把外科手術(shù)看作是復(fù)蘇過(guò)程中整體中的一個(gè)實(shí)施的關(guān)鍵策略上： 所有針對(duì)創(chuàng)傷病人治療的措施都應(yīng)符合DC概念及外科邏輯實(shí)施的關(guān)鍵策略上：實(shí)施的關(guān)鍵組織紀(jì)律上： 成功的DC治療需要一個(gè)協(xié)調(diào)的、多重紀(jì)律約束的團(tuán)隊(duì)的努力。該治療組在行DC手術(shù)、ICU臟器功能支持與潛在的并發(fā)癥治療方面必須經(jīng)驗(yàn)豐富，并對(duì)這種創(chuàng)新性外科方法要有獨(dú)特的見(jiàn)解。實(shí)施的關(guān)鍵組織紀(jì)律上：多發(fā)傷研究的若干進(jìn)展基因水平預(yù)測(cè)創(chuàng)傷預(yù)后損傷控制與救命手術(shù)創(chuàng)傷性休克

21、液體復(fù)蘇的進(jìn)展顱腦與脊髓損傷早期的激素使用急診科實(shí)施多發(fā)傷一期治療的實(shí)踐多發(fā)傷研究的若干進(jìn)展基因水平預(yù)測(cè)創(chuàng)傷預(yù)后創(chuàng)傷性休克的液體復(fù)蘇目的：恢復(fù)有效的循環(huán)血容量，疏通微循環(huán)，糾正體內(nèi)各液體間隙交換的紊亂，為生命器官及組織充分供氧創(chuàng)造必要的條件。創(chuàng)傷性休克的液體復(fù)蘇目的：恢復(fù)有效的循環(huán)血容量，疏通微循環(huán)，創(chuàng)傷性休克的液體復(fù)蘇原則：三階段方案創(chuàng)傷性休克的液體復(fù)蘇原則：三階段方案三階段方案第一階段：活動(dòng)性出血期（從受傷到手術(shù)止血，約8小時(shí)） 主要特點(diǎn)：急性 失血/失液 治療原則：主張用平衡鹽液和濃縮紅細(xì)胞復(fù)蘇，比例23：1，不主張用高滲鹽溶液、全血及過(guò)多的膠體溶液復(fù)蘇 三階段方案第一階段：活動(dòng)性出血期

22、（從受傷到手術(shù)止血，約8小時(shí)三階段方案第二階段：強(qiáng)制性血管外液體扣押期（歷時(shí)13天） 主要特點(diǎn)：全身毛細(xì)血管通透性增加，大量血管內(nèi)液體進(jìn)入組織間隙，出現(xiàn)全身水腫，體重增加。 三階段方案第二階段：強(qiáng)制性血管外液體扣押期（歷時(shí)13天）三階段方案第二階段：強(qiáng)制性血管外液體扣押期 治療原則：在心、肺功能耐受情況下，積極復(fù)蘇，維持機(jī)體有足夠的有效循環(huán)血量。不主張輸注過(guò)多的膠體溶液，特別是白蛋白；不主張大量用利尿劑，出現(xiàn)少尿無(wú)尿關(guān)鍵是補(bǔ)充有效循環(huán)血量。三階段方案第二階段：強(qiáng)制性血管外液體扣押期三階段方案第三階段：血管再充盈期 治療原則：機(jī)體功能逐漸恢復(fù)，減少輸液量，在心肺功能監(jiān)護(hù)下使用利尿劑。三階段方案第

23、三階段：血管再充盈期休克早期液體復(fù)蘇時(shí)間即刻復(fù)蘇(immediately resuscitation,IR) 創(chuàng)傷休克低血壓，應(yīng)立即進(jìn)行液體復(fù)蘇，使用血管活性藥物，盡快提升血壓休克早期液體復(fù)蘇時(shí)間即刻復(fù)蘇(immediately res休克早期液體復(fù)蘇時(shí)間延遲復(fù)蘇(delayed resuscitation,DR) 對(duì)創(chuàng)傷失血性休克，特別是有活動(dòng)性出血的休克病人，不主張快速給予大量的液體復(fù)蘇，而主張?jiān)诘竭_(dá)手術(shù)室進(jìn)行徹底止血前，應(yīng)給予少量的平衡鹽液維持機(jī)體基本需要，在手術(shù)徹底處理后再進(jìn)行大量復(fù)蘇。休克早期液體復(fù)蘇時(shí)間延遲復(fù)蘇(delayed resusci即刻復(fù)蘇與延遲復(fù)蘇效果比較 IR組309

24、例，到達(dá)手術(shù)室前平均輸液2478ml，DR組289例，平均輸液375ml，到達(dá)手術(shù)室時(shí)血壓基本相同，DR組各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)、手術(shù)后并發(fā)癥及患者的殘廢率較IR組為優(yōu)。即刻復(fù)蘇與延遲復(fù)蘇效果比較 IR組309例，到達(dá)手術(shù)室前平均創(chuàng)傷復(fù)蘇超常值復(fù)蘇超常值復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)： CI4.5L/(min.m2) DO2 600ml/(min.m2) VO2 170ml/(min.m2)創(chuàng)傷復(fù)蘇超常值復(fù)蘇超常值復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)：創(chuàng)傷復(fù)蘇超常值復(fù)蘇常用的提高DO2、VO2的方法： 1.充分?jǐn)U容，提高有效循環(huán)血量； 2.使用正性肌力藥物（如多巴胺、多巴酚丁胺等）； 3.應(yīng)用血管收縮劑； 4.改善通氣，維持動(dòng)脈血氧飽和度。創(chuàng)傷復(fù)

25、蘇超常值復(fù)蘇常用的提高DO2、VO2的方法：多發(fā)傷研究的若干進(jìn)展基因水平預(yù)測(cè)創(chuàng)傷預(yù)后損傷控制與救命手術(shù)創(chuàng)傷性休克液體復(fù)蘇的進(jìn)展顱腦與脊髓損傷早期的激素使用急診科實(shí)施多發(fā)傷一期治療的實(shí)踐多發(fā)傷研究的若干進(jìn)展基因水平預(yù)測(cè)創(chuàng)傷預(yù)后顱腦與脊髓損傷早期的激素使用理論依據(jù)：1.急性脊髓損傷絕大多數(shù)并非是完全性橫斷性損害；2.盡管部分原發(fā)性軸突損傷存在，而原發(fā)性損傷后，隨之而來(lái)的繼發(fā)性損害可造成脊髓永久性功能障礙；3.原發(fā)性損傷在外傷一剎那間已經(jīng)決定，是不可逆的，而繼發(fā)性損害則是人們可以加以阻止的或者說(shuō)是困難預(yù)防的。顱腦與脊髓損傷早期的激素使用理論依據(jù)：顱腦與脊髓損傷早期的激素使用20世紀(jì)60年代： 皮質(zhì)激

26、素應(yīng)用于脊髓損傷的治療。其理論基礎(chǔ)是激素能減輕脊髓損傷后的繼發(fā)水腫。深入研究認(rèn)為，既往皮質(zhì)激素治療脊髓損傷療效不顯著，主要是藥物劑量不夠顱腦與脊髓損傷早期的激素使用20世紀(jì)60年代： 顱腦與脊髓損傷早期的激素使用20世紀(jì)90年代： 美國(guó)組織了3次全國(guó)性急性脊髓損傷研究(the National Acute Spinal Cord Injury Study,NASCIS)，主要為了明確甲基強(qiáng)的松龍（MP）的臨床療效。顱腦與脊髓損傷早期的激素使用20世紀(jì)90年代：大劑量甲基強(qiáng)的松龍之NASCIS 對(duì)比了48小時(shí)內(nèi)使用100mg/d和1000mg/d MP連續(xù)10天對(duì)脊髓損傷的療效，發(fā)現(xiàn)兩組療效無(wú)明

27、顯差異，由于免疫抑制，大劑量組感染發(fā)生率有增高的趨勢(shì)。據(jù)此認(rèn)為，應(yīng)用激素治療急性脊髓損傷不但毫無(wú)益處，而且可能會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的副作用。大劑量甲基強(qiáng)的松龍之NASCIS 對(duì)比了48小時(shí)內(nèi)使用10大劑量甲基強(qiáng)的松龍之NASCIS 隨后的動(dòng)物試驗(yàn)： 系統(tǒng)地觀察了MP對(duì)急性脊髓損傷后治療劑量的反應(yīng)曲線，發(fā)現(xiàn)30mg/kg的沖擊量能最大限度地減少組織損害和促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。大劑量甲基強(qiáng)的松龍之NASCIS 隨后的動(dòng)物試驗(yàn)：大劑量甲基強(qiáng)的松龍之NASCIS 目的：在于比較大劑量MP（一次性給藥30mg/kg，然后是5.4mg/kg/h，連續(xù)23h）與大劑量納洛酮（5.4mg/kg，然后是3.6mg/kg/h

28、）以及安慰劑的療效結(jié)論：在損傷后8h內(nèi)應(yīng)用大劑量MP治療的患者，其神經(jīng)功能的改善，在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著意義，且在一年后效果仍十分明顯。大劑量甲基強(qiáng)的松龍之NASCIS 目的：在于比較大劑量MP大劑量甲基強(qiáng)的松龍之NASCIS 傳統(tǒng)觀念認(rèn)為嚴(yán)重脊髓損傷是不可逆的，所以往往治療態(tài)度消極，主要致力于改善生存率，預(yù)防骨科畸形，而沒(méi)有作真正意義上的急癥搶救，NASCIS 有力地改變了這一狀況！大劑量甲基強(qiáng)的松龍之NASCIS 傳統(tǒng)觀念認(rèn)為嚴(yán)重脊髓損傷大劑量甲基強(qiáng)的松龍之NASCIS 進(jìn)一步驗(yàn)證： 1. 48hMP治療療程與24h療程是否一樣有效或更有效？ 2.強(qiáng)效細(xì)胞保護(hù)性脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)抑制劑（Tirilazad Mesylate,TM）是否是MP治療脊髓損傷安全有效的替代品？ 3.早期治療是否比晚期治療更有效？大劑量甲基強(qiáng)的松龍之NASCIS 進(jìn)一步驗(yàn)證：大劑量甲基強(qiáng)的松龍之NASCIS 結(jié)論： 1.當(dāng)急性脊髓損傷患者