運動康復(fù)治療學(xué)Bobah療法

1、運動康復(fù)治療學(xué)Bobah療法、概 述一、概念 Bobath療法是由原籍德國后移居英國的物理治療師Bobath夫婦，于20世紀40年代和50年代初提出來的康復(fù)評定和治療方法 是治療腦卒中和腦性癱瘓后運動功能障礙的主要運動療法之一。又稱為神經(jīng)發(fā)育療法Bobath療法特點 通過利用關(guān)鍵點的控制及其設(shè)計的反射抑制運動模式和良好肢位的擺放來抑制痙攣，待痙攣緩解之后，通過利用反射、體位平衡誘發(fā)其平衡反應(yīng)，再讓患者進行主動的、小范圍的、不引起聯(lián)合反應(yīng)和異常運動模式的關(guān)節(jié)運動，然后再進行各種運動控制訓(xùn)練，逐步過渡到日常生活動作的訓(xùn)練而取得康復(fù)效果二、相關(guān)的神經(jīng)生理學(xué)和病理學(xué)基礎(chǔ)知識（一）、姿勢反射 反射是神經(jīng)

2、活動的基本表現(xiàn)，是肌體感受刺激引起的不隨意運動的定型反應(yīng)姿勢反射是調(diào)節(jié)骨骼肌緊張度，保持和糾正身體姿勢的各種反射一般認為姿勢反射多出現(xiàn)在幼年時期，是 一些原始的反射，隨著年齡的增長逐步消失， 代之以發(fā)育成熟的各種精細動作 但在成人中，當(dāng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有疾病時， 因?qū)ζ涫タ刂贫俣瘸霈F(xiàn)。這些反射應(yīng)當(dāng) 存在的時候不存在，或應(yīng)消失的時候不消失， 均應(yīng)視為不正常 1、脊髓水平 脊髓反射是運動的反射，它可協(xié)調(diào)肢體肌肉出現(xiàn)完全的屈曲或伸展運動模式 出生后兩個月以內(nèi)小兒可以呈陽性 如果兩個月以后仍為陽性，可能是中樞神經(jīng)系統(tǒng)成熟遲滯的表現(xiàn) （）、屈肌收縮反射（flexorwithdrawal）【檢查體位】患者

3、取仰臥位，頭部呈中立位，雙下肢伸展【檢查方法】刺激一側(cè)足底陽性 受到刺激的下肢出現(xiàn)失去控制的屈曲。【臨床意義】出生后兩個月以內(nèi)呈陽性為正常。兩個月以后仍為陽性者可能是神經(jīng)反射發(fā)育遲滯的征候 （）、伸肌伸張反射（extensor thrust）【檢查體位】 患者仰臥位，頭呈中立位，一側(cè)下肢伸展，另一側(cè)屈曲【檢查方法】 刺激屈曲位的足底陽性 被刺激的下肢失去控制的呈伸展位【臨床意義】 出生后兩個月以內(nèi)的嬰兒呈現(xiàn)陽性屬正常。兩個月以后仍呈現(xiàn)陽性，可能是神經(jīng)反射發(fā)育遲滯的征候 、交叉伸展反射（crossed extension）【檢查體位】 患者取仰臥位，頭部中立位，一側(cè)下肢屈曲，另一側(cè)下肢伸展【檢查

4、方法】 將伸展位的下肢做屈曲動作陽性 伸展位的下肢一屈曲，屈曲位的下肢立即伸展【臨床意義】 出生后兩個月以內(nèi)的嬰兒呈現(xiàn)陽性屬正常。兩個月以后仍呈現(xiàn)陽性，可能是神經(jīng)反射發(fā)育遲滯的征候2、腦干水平 腦干反射是靜止的姿勢反射 隨著頭部與身體的位置關(guān)系變化以及體位變化而導(dǎo)致了全身肌張力的變化 正常小兒出生后4-6個月以內(nèi)存在 如超過個月仍為陽性者可能是中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育遲滯的表現(xiàn) （）非對稱性緊張性頸反射（asymmetrical tonic neck reflex）【檢查體位】 患者取仰臥位，頭部中立位，上下肢伸展【檢查方法】 將頭部轉(zhuǎn)向另一側(cè)陽性 頭部轉(zhuǎn)向側(cè)的上、下肢伸展，或伸肌緊張度增高；另一側(cè)的

5、上、下肢屈曲，或屈肌緊張度增高【臨床意義】 出生后46個月內(nèi)呈陽性屬正常。6個月以后仍呈陽性者為病理性，多見于痙攣型和手足徐動型腦癱患兒（）對稱性緊張性頸反射（symmetrical tonic neck reflex） 【檢查體位】 患者取膝手臥位，或趴在檢查者的腿上【檢查方法】 使患者頭部盡量后伸陽性 兩上肢伸展或伸肌的肌張力增高，兩下肢屈曲或屈肌的肌張力增高【臨床意義】出生后46個月內(nèi)呈陽性屬正常。6個月以后仍呈陽性者可能是神經(jīng)反射發(fā)育遲滯的征候（3）緊張性迷路反射仰臥位(tonic labyrinthine supine) 【檢查體位】 患者仰臥，頭部中立位，兩側(cè)上下肢伸展 【檢查方法

6、】 保持仰臥位 陽性 被動屈曲上肢或下肢時，伸肌的張力增高 【臨床意義】出生后4個月內(nèi)呈陽性屬正常。4個月以后仍呈陽性者，可能是神經(jīng)反射發(fā)育遲滯的征候（4）緊張性迷路反射俯臥位（tonic labyrinthine prone） 【檢查體位】 患者取俯臥位，頭部中立位 【檢查方法】 維持俯臥位 陽性 不能完成頭部后仰，肩部后伸，軀干及上、下肢伸展等動作 【臨床意義】出生后4個月內(nèi)呈陽性屬正常。4個月以后仍呈陽性者，可能是神經(jīng)反射發(fā)育遲滯的征候（5）聯(lián)合反應(yīng)（associated reactions） 【檢查體位】 患者取俯臥位 【檢查方法】 令患者用力握拳（偏癱患者用健側(cè)手） 陽性 對側(cè)的肢體

7、出現(xiàn)同樣的動作或身體的其它部位肌張力明顯增高 【臨床意義】 伴隨著其他的異常反射，出現(xiàn)陽性時可能是神經(jīng)反射發(fā)育遲滯的征候（6）陽性支持反射（positive suppprting） 【檢查體位】 患者保持立位 【檢查方法】 讓患者足底著地跳數(shù)次 陽性 下肢伸肌肌張力增高，踝關(guān)節(jié)跖屈，也許還會引起膝反張 【臨床意義】出生后38個月內(nèi)呈陽性屬正常。8個月以后仍呈陽性者，可能是神經(jīng)反射發(fā)育遲滯的征候（7）陰性支持反射（negative supporting） 【檢查體位】 患者取立位 【檢查方法】 以體重作為負荷刺激 陽性 使肌張力增高不能緩解，陽性支持反射仍存在 【臨床意義】 陰性為正常，出生后8

8、個月內(nèi)呈陽性為異常。出生后48個月以上的嬰兒，體重負荷時呈過度屈曲反應(yīng)為異常（二）、異常的協(xié)同運動模式 1、上肢屈曲協(xié)同運動模式 當(dāng)患者試圖屈曲其患側(cè)上肢時，因屈肌的協(xié)同運動則呈以下模式 肩胛骨升高和后縮肩關(guān)節(jié)外展和外旋肘關(guān)節(jié)屈曲前臂內(nèi)旋指關(guān)節(jié)屈曲和外展2、上肢伸展協(xié)同運動模式 患者伸展其患側(cè)上肢時，則呈以下模式 肩胛骨向下并前突肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋肘關(guān)節(jié)伸展腕關(guān)節(jié)輕度伸展指伸展3、下肢屈曲協(xié)同運動模式 下肢的屈曲協(xié)同運動，常引起肢體如下的改變 骨盆升高和后縮 髖關(guān)節(jié)外展和屈曲 膝關(guān)節(jié)屈曲 踝關(guān)節(jié)背屈 趾關(guān)節(jié)伸展4、下肢伸展協(xié)同運動模式 患者伸展其患側(cè)下肢時，則呈以下模式 髖關(guān)節(jié)伸展和內(nèi)旋 膝關(guān)節(jié)伸展

9、踝關(guān)節(jié)輕度跖屈和內(nèi)翻 趾關(guān)節(jié)輕度跖屈（三）、聯(lián)合反應(yīng)（associative reaction） 由一側(cè)肌群的收縮引起另一側(cè)肌群出現(xiàn)痙攣或異常協(xié)同模式，稱聯(lián)合反應(yīng) 實際上聯(lián)合反應(yīng)的特征是緊張性姿勢反射，其控制中樞在腦干 三、促進或易化原理 促進或易化是一種閾下值的神經(jīng)沖動使另一種閾下值的神經(jīng)沖動易于達到興奮閾而引起興奮的現(xiàn)象 1患者隨意用力引起的閾下沖動a；由理療師操縱外周結(jié)構(gòu)引起的閾下沖動b；當(dāng)兩者單獨應(yīng)用時不引起促進，如同時作用即發(fā)生促進而使肌肉發(fā)生收縮 2患者收縮的意念引起閾下沖動B，由理療師牽張肌肉，通過牽張傳入神經(jīng)傳入閾下沖動A，若A、B單獨作用，無興奮結(jié)果，但當(dāng)A、B同時作用時即可

10、引起肌肉興奮 兩個閾下沖動單獨作用不會有促進作用， 但若在一定時間內(nèi)相繼作用，而兩者的興奮 場在空間又相重疊則可引起促進效果，這種 時空總和是引起促進必須具備的條件，兩沖 動出現(xiàn)的時間間距越長，促進作用越弱，當(dāng) 相距超過一定時間后，促進作用即消失 四、 Bobath對偏癱本質(zhì)的認識Bobath認為，腦卒中以及其他類型的腦損傷必然導(dǎo)致異常的姿勢與運動模式，主要由以下四種因素引起肌張力異常姿勢控制能力喪失運動協(xié)調(diào)性異常功能活動異常、肌張力異常幾乎所有的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷患者都存在肌張力異常偏癱肢體的肌張力增高程度在各肌群分布不一致，上肢屈肌比伸肌肌張力高，下肢伸肌比屈肌肌張力高肌張力異常時將嚴重干擾

11、正常運動模式的出現(xiàn)、姿勢控制能力喪失調(diào)整反應(yīng)是為了維持頭在空間的正常位置，與軀干共同為修正和保持這種位置關(guān)系而出現(xiàn)的自主反應(yīng)平衡反應(yīng)是人體平衡受到威脅時出現(xiàn)的修正和保持平衡的自主反應(yīng)姿勢控制是維持姿勢和平衡的能力，是進行正常運動和功能活動的基礎(chǔ)這一系統(tǒng)包括各種姿勢反應(yīng)、調(diào)整反應(yīng)、平衡反應(yīng)和肌群對姿勢變化的自主調(diào)整各種姿勢反應(yīng)正常與否有賴于軀干、骨盆及肩胛帶肌的控制能力，有賴于身體重心在各個方向轉(zhuǎn)移和負重的能力在正常的運動過程中，各種姿勢調(diào)整和反應(yīng)自發(fā)地出現(xiàn)而不受皮層控制偏癱患者的姿勢控制系統(tǒng)受到破壞，喪失了姿勢控制能力，調(diào)整反應(yīng)、平衡反應(yīng)和肌群對姿勢變化的自主調(diào)整等各種保護性反應(yīng)均喪失，患者被

12、控制在一種固定的、刻板的、靜止的異常姿勢模式之中、運動協(xié)調(diào)性異常運動協(xié)調(diào)性異常表現(xiàn)為低效、無功能的肢體運動肌肉控制障礙所導(dǎo)致的運動模式和協(xié)調(diào)性異常是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷患者典型的表現(xiàn)肌肉失控制有三種情況構(gòu)成某種動作的諸肌群不能同時恢復(fù)至正常狀態(tài)，致使動作失敗肌肉在錯誤的時間興奮出現(xiàn)同時收縮、功能活動異常正常的功能活動是以將身體兩側(cè)的運動協(xié)調(diào)地整合在一起為基礎(chǔ)的，在許多功能活動中，身體兩側(cè)同時或交替進行相同的運動腦卒中患者喪失了身體兩側(cè)協(xié)調(diào)活動的能力，不僅使患者粗大運動功能受到破壞如翻身、起立及行走，也干擾患者獨立完成日常自理活動、職業(yè)活動以及休閑活動五、Bobath療法的基本觀點 由于代償性訓(xùn)練忽

13、視偏癱肢體恢復(fù)正常功能的潛力，故Bobath反對這一傳統(tǒng)的治療理念 Bobath還認為被動牽張和增強某一塊肌肉的力量無異于緩解和改善異常肌張力和運動協(xié)調(diào)性障礙，因此被動牽張和肌力增強對于腦卒中后偏癱患者沒有任何治療價值 Bobath強調(diào)所有腦卒中患者的偏癱側(cè)肢體都具有重獲正常的運動模式和實用功能的潛力，因此重新獲得偏癱側(cè)軀干和肢體的正常運動模式應(yīng)是偏癱患者的康復(fù)治療目標 Bobath療法旨在使腦卒中患者重新獲得正常的運動功能模式在訓(xùn)練運動功能之前，治療時首先必須改變異常肌張力或使肌張力正?；⑾槐匾募∪饣顒?。然后，應(yīng)及時引入并訓(xùn)練軀干和肢體正常的運動模式 Bobath認為，惟有患者主動地

14、以正常的協(xié)調(diào)運動模式移動患側(cè)肢體時，痙攣才可能減輕；惟有患者運用正常的運動模式進行功能活動時，才意味著其最大潛力被挖掘出來 、Bobath治療技術(shù) 一、控制關(guān)鍵點手法 是指治療師用手法控制患者的身體，改變其運動模式、肌張力和運動質(zhì)量的方法 在實施手法的過程中，治療師將手置于患者偏癱側(cè)軀干和肢體特定部位，即控制關(guān)鍵點上，通過用手控制這些部位可以阻止患者的異常肌張力和異常運動模式，激活或引入正常的運動模式 胸廓、骨盆及肩關(guān)節(jié)是近端控制關(guān)鍵點，他們分別控制軀干、骨盆和肩胛帶 手和足是遠端控制關(guān)鍵點，他們分別控制上肢和手或下肢和足 遠端關(guān)鍵點與近端關(guān)鍵點相互配合可控制肢體的運動控制關(guān)鍵點的作用 1使身

15、體建立并保持正常的對線關(guān)系2 減輕或消除異常肌張力和異常的運動模式3 對患側(cè)軀干和肢體肌群進行正常模式的再教育4 促使腦卒中患者出現(xiàn)主動的運動模式 二、抑制技術(shù) 是手法和各種運動模式相結(jié)合用以降低肌張力和阻斷異常運動模式的治療技術(shù) Bobath 是早期曾采用被動體位，即反射抑制性姿勢用以延長痙攣的肌肉，緩解痙攣 然而，隨著Bobath療法的不斷發(fā)展和完善，盡管靜止性姿勢的抑制手法對于暫時緩解痙攣是重要的，但這種體位并非有助于改善或提高患者的功能活動能力或運動質(zhì)量，后被淘汰，取而代之的是動態(tài)手法，即反射抑制性運動模式反射抑制運動模式（rdflex-inhibiting movement atte

16、rns） 是指在抑制異常肌張力的同時易化主動運動反應(yīng)的訓(xùn)練方法。這種運動是在痙攣狀態(tài)下，易化與抑制同時或交替進行訓(xùn)練。因此，既可以減少痙攣，又能為主動運動做好準備 反射抑制運動模式作用 Bobath 的抑制技術(shù)具有糾正對線關(guān)系、緩解痙攣、阻止（或破壞）異常運動模式和使患者掌握自主抑制的要領(lǐng)等作用 反射抑制運動模式方法1、糾正異常對線關(guān)系 偏癱或腦癱患者常因肌張力異常導(dǎo)致人體對線關(guān)系異常 如脊柱向健側(cè)側(cè)彎、軀干患側(cè)短縮。這種異常的對線關(guān)系不僅影響軀干的運動，而且會影響患側(cè)上、下肢的運動功能。因此，在進行易化運動之前，治療師應(yīng)首先幫助患者建立正常的對線關(guān)系 糾正的具體方法為患者取坐位，治療師采用近

17、端控制點，一手置于胸骨，另一手置于與肩胛骨下角平行的棘突上，利用雙手的合力下壓、上提同時令患者挺胸坐直矯正后令患者維持正常姿勢，經(jīng)反復(fù)訓(xùn)練可收到良好效果患側(cè)軀干的痙攣也會得到改善2、抑制痙攣 痙攣是中樞性癱瘓的核心問題。痙攣緩解有助于恢復(fù)正常的對線關(guān)系，有助于引出肢體的正常運動模式 脊柱的旋轉(zhuǎn)運動可以使軀干、肩胛帶和骨盆帶的痙攣得到緩解；通過分離運動的練習(xí)實現(xiàn)抑制痙攣的方法（1）軀干抗痙攣模式 由于患側(cè)背部背闊肌的痙攣，常使患側(cè)的軀干短縮，因此軀干的抗痙攣模式是使患側(cè)軀干伸展 方法是患者健側(cè)臥位，治療師立于患者身后，一手扶其肩部，另手扶住髖部，雙手作相反方向的牽拉動作，可緩解軀干肌的痙攣 （2

18、）上肢的抗痙攣模式 使患側(cè)上肢處于外展、外旋、伸肘、前臂旋后、伸腕或指、拇指外展的位置 可對抗上肢的屈曲痙攣模式 （3）下肢的抗痙攣模式 輕度屈髖屈膝、內(nèi)收內(nèi)旋下肢、背屈踝、趾 可對抗下肢的痙攣 （4）肩的抗痙攣模式 由于菱形肌、斜方肌尤其是背闊肌的痙攣，使肩后縮、下壓，因此肩的抗痙攣模式應(yīng)為使肩向前、向上 （5）手的常用抗痙攣模式 患者雙手掌心相對，十指交叉握手，患側(cè)拇指在上，此形式的握手又叫Bobath式握手，為患者雙手及上肢同時活動時常用的抗痙攣模式3、阻止（或破壞）異常運動模式 正常運動模式不可能在異常模式的基礎(chǔ)上建立。所以，在正常運動模式出現(xiàn)前必須首先對異常運動模式進行抑制，具體方法

19、根據(jù)患者情況隨時設(shè)計 如偏癱患者用患手摸嘴的動作，由于受到屈肌聯(lián)帶運動的影響，表現(xiàn)出在肩關(guān)節(jié)屈曲的同時伴有外展、外旋，前臂旋后和腕關(guān)節(jié)掌屈、尺偏的異常運動模式，因而使動作失敗 治療是可以利用上肢近端和遠端控制點相結(jié)合的方法，使肩關(guān)節(jié)屈曲的同時內(nèi)收、內(nèi)旋，前臂旋前，腕關(guān)節(jié)伸展，用以破壞異常運動模式 通過反復(fù)訓(xùn)練使新的正常組合的運動模式將異常運動模式取而代之4、自主抑制訓(xùn)練 通過患者學(xué)習(xí)并掌握一些動作要領(lǐng)，用自我訓(xùn)練的方法達到抑制聯(lián)合反應(yīng)、痙攣等障礙的過程稱為自主抑制訓(xùn)練 如偏癱患者上肢多伴有屈肌痙攣，為患者站立、行走帶來諸多不便，可采用以下自主抑制訓(xùn)練的方法 患者坐位，軀干前傾，雙側(cè)上肢肘關(guān)節(jié)伸

20、展并下垂，然后雙側(cè)上肢持續(xù)的震蕩、搖擺，在此基礎(chǔ)上，逐漸伸展軀干，達到站立位 開始練習(xí)時患者為了完成軀干前傾和上肢的動作。可能頭部出現(xiàn)下垂，要在完成以上動作的過程中逐漸將頭抬起。在可以保持立位后練習(xí)步行。如果肘關(guān)節(jié)再次出現(xiàn)屈曲，可將軀干重新前傾直至肘關(guān)節(jié)伸展。通過反復(fù)練習(xí)，可以逐漸緩解上肢屈肌的痙攣 三、易化技術(shù) 易化技術(shù)是運用各種手法或通過運動幫助患者誘發(fā)出正常或接近正常的肌張力、姿勢反應(yīng)及運動模式的治療技術(shù) 易化技術(shù)的作用a 直接刺激肌肉使其完全等長、等張性收縮b 通過按正確的運動模式移動肢體，使患者體 會和把握正常的運動感覺c 在進行運動訓(xùn)練時維持對線和姿勢的穩(wěn)定性d 進行正常運動模式的再教育e 教給患者使用患側(cè)進行過渡性運動或功能性活動易化技術(shù)對于弛緩性和痙攣性偏癱患者均適用 易化技術(shù)的方法 1、誘發(fā)弛緩肌的等長、等張性收縮 對于弛緩期的偏癱患者，易化技術(shù)可以與強刺激手法相結(jié)合增強肌張