病情評估及ADL評分

1、 患者病情評估及ADL評分重癥醫(yī)學(xué)科:陳琴 病情評估定義 患者病情評估是指通過詢問病史、體格檢查、臨床實(shí)驗(yàn)室檢查、醫(yī)技部門輔助檢查等途徑，對患者的心理、生理、病情嚴(yán)重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評估，用于指導(dǎo)對患者的診療活動(dòng)。住院患者在住院期間由有資質(zhì)的醫(yī)師、護(hù)士及相關(guān)人員對患者進(jìn)行病情評估。 病情評估的目的 通過詢問病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段，明確患者病情嚴(yán)重程度、心理和生理狀況、營養(yǎng)狀況、治療依從情況、家庭支持情況、醫(yī)患溝通情況及自理能力等，以此為依據(jù)，制定適宜有效的診療方案，保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。 病情評估的意義 通過患者評估全面把握患者基本 的現(xiàn)狀和診療服務(wù)的需求，為制

2、定適宜于患者的診療方案提供依 據(jù)和支持 。 病情評估的范圍 患者病情評估的重點(diǎn)范圍至少包括：門診評估、住院時(shí)患者評估、手術(shù)前評估(重點(diǎn)范圍、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估）、麻醉評估、危重病人評估、住院患者再評估（包括手術(shù)后評估、轉(zhuǎn)科評估、出院前評估等），尤其是新入院患者、手術(shù)患者、危重患者、住院時(shí)間30天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者。 評估的范圍及其重點(diǎn)環(huán)節(jié) 評估的范圍及其重點(diǎn)環(huán)節(jié)二、住院病人： 1、主管醫(yī)師對新入院病人第一天首次病情評估 （輕重？急緩？） 2、首次上級醫(yī)師查房對病人進(jìn)行病情評估，并對住院醫(yī)師的病情評估、診療方案進(jìn)行適宜性核準(zhǔn) 3、住院病人病情發(fā)生變化時(shí)、實(shí)施危重癥搶救后 4、轉(zhuǎn)

3、科病人：轉(zhuǎn)科前及轉(zhuǎn)科后 評估的范圍及其重點(diǎn)環(huán)節(jié)二、住院病人：5、手術(shù)病人麻醉前、麻醉后手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估、術(shù)前、術(shù)后病情評估6、對應(yīng)用新的診療技術(shù)的診療效果7、病情的階段小結(jié)8、出院前的病情評估，如一般患者正常出院當(dāng)天或前一天、自動(dòng)出院。 評估的范圍及其重點(diǎn)環(huán)節(jié)三、急診病人：掌握評分標(biāo)準(zhǔn)后處理 搶救？ 留觀？ 本科治療（中毒等）？ 聯(lián)系住院？ 評估時(shí)限要求 普通患者：24小時(shí)內(nèi) 急診患者：1小時(shí)內(nèi) ICU患者應(yīng)在15分鐘完成,特殊情況除外對于急危重癥患者實(shí)行患者病情評估，根據(jù)患者病情變化采取定期評估、隨機(jī)評估兩種形式，以便于及時(shí)調(diào)整治療方案，以保證患者安全。 病情評估的方法一、在科主任（護(hù)士長）指導(dǎo)

4、下，對患者進(jìn)行檢查、診斷、治療，書寫醫(yī)囑和病歷。二、隨時(shí)掌握患者的病情變化，并根據(jù)病情變化及疾病診療流程，適時(shí)的對患者進(jìn)行病情評估。三、在對患者進(jìn)行病情評估的過程中，應(yīng)采取有效措施，保護(hù)患者隱私。四、評估結(jié)果應(yīng)告知患者或其委托人，患者不能知曉或無法知曉的，必須告知患者委托的家屬或其直系親屬，必要時(shí)取得其知情簽字。護(hù)理對患者的病情評估找出正?；虍惓Ｕ飨蠹?xì)致的觀察 系統(tǒng)的檢查 用自己的感官或傳統(tǒng)的工具找出異常的深層次原因 護(hù)理對患者的病情評估（一）初次評估：評估要求：全面1責(zé)任護(hù)士在患者入院后2小時(shí)內(nèi)完成初次評估并記錄，主要內(nèi)容包括：生理狀態(tài)；心理狀態(tài)；費(fèi)用支付及經(jīng)濟(jì)狀況；營養(yǎng)狀況；自理能力和活動(dòng)

5、耐受力；患者安全；家庭支持；教育需求；疼痛和癥狀管理；出院后照顧者和居住情況。2鼓勵(lì)患者/家屬參與治療護(hù)理計(jì)劃的制定和實(shí)施，并提供必要的教育及幫助。 護(hù)理對患者的病情評估（二）再次評估1護(hù)士至少每班對危重、手術(shù)前一天、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后三天內(nèi)患者進(jìn)行評估、記錄，主要內(nèi)容：按醫(yī)囑定期測量生命體征；生理狀態(tài)；心理狀態(tài)；營養(yǎng)狀況；自理能力和活動(dòng)耐受力；患者安全；家庭支持；教育需求；疼痛和癥狀管理；治療依從性。2在下列情況下，需對患者及時(shí)評估及記錄；評估重點(diǎn)內(nèi)容按醫(yī)囑及病情需要決定。 判斷患者對藥物、治療及護(hù)理的反應(yīng)；病情變化；創(chuàng)傷性檢查；鎮(zhèn)靜/麻醉前后。 評估的內(nèi)容分析以內(nèi)科首次護(hù)理記錄單為例一般情況：

6、包括病人的年齡、職業(yè)、單位、職務(wù)、民族、文化程度、宗教信仰、住址、家庭成員、病人在家庭中的地位和作用等。 記錄過敏源花粉、油漆協(xié)助進(jìn)食睡眠障礙列出需協(xié)助的內(nèi)容，有針對協(xié)助入院時(shí)已發(fā)生,記錄部位、大小、程度與健康相關(guān)的習(xí)慣與疾病相關(guān)的陽性結(jié)果，職業(yè)安全防護(hù)相關(guān)陽性結(jié)果為什么不正常？65歲以上患者：站立很久？排尿斷續(xù)？滴尿？尿后尿急尿漲？夜尿頻，安全？用力排便，心臟功能？臉色蒼白，大便性質(zhì)、顏色？安全基礎(chǔ)護(hù)理問題清潔：皮膚、頭發(fā)、口腔、會陰、床單位臥位：臥床患者對體位的需求、改變體位和姿勢的能力、患者病情對維持體位和姿勢的耐受時(shí)間和程度等營養(yǎng)：進(jìn)食的方式、食物的選擇排泄：便秘、大便失禁、尿失禁、尿

7、潴留?？谱o(hù)理問題意識、睡眠、吞咽障礙、疼痛、排痰情況、藥物外滲觀察、管道護(hù)理等安全問題約束、跌倒、墜床、轉(zhuǎn)運(yùn)安全、防走失/防抱走、防燙傷、身份識別等使用老年綜合征篩查得出的護(hù)理重點(diǎn)；或者慢性病的疾病名稱疾病評估要點(diǎn)1患病經(jīng)過：2檢查及治療經(jīng)過：3目前情況：4心理社會狀況：5生活史：6身體評估：7實(shí)驗(yàn)室及其他檢查： 日常生活活動(dòng)能力 ADL activities of daily living 是指人們在每日生活中，為了照料自己的衣、食、住、行，保持個(gè)人衛(wèi)生整潔和獨(dú)立的社區(qū)活動(dòng)所必須的一系列的基本活動(dòng)。是人們?yōu)榱司S持生存及適應(yīng)生存環(huán)境而每天必須反復(fù)進(jìn)行的、最基本的、最具有共性的活動(dòng)。 ADL反映

8、了人們在家庭、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)中的最基本能力。ADL是在童年期逐步形成獲得并隨著實(shí)踐而發(fā)展，最終趨于完善。這些活動(dòng)對健康人來說是簡單易行的，但對于病、傷、殘者來說，則可能變得相當(dāng)困難和復(fù)雜。ADL的范圍自理方面：更衣、進(jìn)食、如廁、洗漱、修飾（梳頭、刮臉、化妝）等。運(yùn)動(dòng)方面：床上運(yùn)動(dòng)、輪椅上運(yùn)動(dòng)和轉(zhuǎn)移、室內(nèi)或室外行走、公共或私人交通工具的使用。交流方面：打電話、閱讀、書寫、使用電腦、識別環(huán)境標(biāo)志等。家務(wù)勞動(dòng)方面：購物、備餐、洗衣、使用家具及環(huán)境控制器（電源開關(guān)、水龍頭、鑰匙等）。ADL分類： PADL：基本的或軀體的 IADL: 工具性的 基本的或軀體的日常生活活動(dòng)能力（PADL)：是指每日生活中

9、與穿衣、進(jìn)食、保持個(gè)人衛(wèi)生等自理活動(dòng)和坐、站、行走等身體活動(dòng)有關(guān)的基本活動(dòng)。 PADL反應(yīng)較粗大的運(yùn)動(dòng)功能，常在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中應(yīng)用。 ADL分類工具性日常生活活動(dòng)能力(IADL)：是指人們在社區(qū)中獨(dú)立生活所需的關(guān)鍵性的較高級的技能，如家務(wù)雜事、炊事、采購、騎車或駕車、處理個(gè)人事務(wù)等，大多需借助或大或小的工具進(jìn)行。 IADL反應(yīng)較精細(xì)的功能，多在社區(qū)老年人和殘疾人中應(yīng)用。評定目的對確定患者是否獨(dú)立及獨(dú)立的程度、判定預(yù)后、制定和修訂治療計(jì)劃、評定治療效果、安排返家或就業(yè)都十分重要。ADL評定方法常用的標(biāo)準(zhǔn)化的PADL評定法：Barthel指數(shù)、改良Barthel指數(shù)、Katz指數(shù)、PULSES、修訂的

10、Kenny自理評定等。常用的IADL評定法：功能活動(dòng)問卷、快速殘疾評定量表等。Barthel指數(shù)評定產(chǎn)生于20世紀(jì)60年代中期，由Mahoney和Barthel在1965年首次發(fā)表，幾十年來一直是用來評定日常生活活動(dòng)能力最常用的方法之一。Barthel指數(shù)評定簡單、可信度高、靈敏度也高、使用廣泛，而且可用于預(yù)測治療效果、住院時(shí)間和預(yù)后。Barthel 指數(shù)評定方法 直接觀察法由評定員直接觀察患者在實(shí)際生活環(huán)境中，或在模擬生活環(huán)境中的功能評定室內(nèi)完成各項(xiàng)活動(dòng)的情況，如洗漱、進(jìn)餐等。直接觀察法結(jié)果可靠，但對體弱者常需分次檢查，需要較多時(shí)間；有些動(dòng)作，如穿脫內(nèi)衣、大小便、洗澡等，直接觀察比較困難。B

11、arthel 指數(shù)評定方法 間接詢問法對某些不方便直接觀察的項(xiàng)目如如廁、洗澡等，可以采取詢問患者或家屬來了解情況。間接評定法比較簡單，節(jié)省時(shí)間，但準(zhǔn)確性不如直接觀察法。 日?；顒?dòng) 項(xiàng)目獨(dú)立 部分獨(dú)立 部分幫助需極大幫助完全不能獨(dú)立進(jìn)食 10500洗澡5000修飾5000穿衣10500控制大便 105（偶爾失禁） 0（失禁） 0控制小便105（偶爾失禁） 0（失禁） 0用廁10500床椅轉(zhuǎn)移151050平地行走45米 15105（需輪椅）0上下樓梯10500Barthel 指數(shù)評分內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)什么是獨(dú)立進(jìn)食？別人做好飯菜我吃是獨(dú)立嗎？別人端來飯菜我吃是獨(dú)立嗎？我不能端起飯碗是獨(dú)立嗎？能吃任何正常飲

12、食，食物可由其他人做或端來。食物放在盤子里或桌上患者能拿到的地方，在正常時(shí)間內(nèi)可以獨(dú)立完成進(jìn)餐；如果需要幫助，可以用刀來切食物，使用鹽等調(diào)味品。什么是部分獨(dú)立、部分幫助進(jìn)食？指別人夾好菜后病人自己吃；需要較多幫助或在較長時(shí)間內(nèi)才能完成進(jìn)餐。獨(dú)立洗澡包括哪些步驟？洗完澡后別人幫擦干是獨(dú)立嗎？洗完澡后別人幫穿衣是獨(dú)立嗎？必須能不看著進(jìn)出浴室，自己獨(dú)立完成清潔、沖洗及擦干等步驟。修飾包括哪些步驟？別人幫拿毛巾、幫擠牙膏是獨(dú)立嗎？指2448小時(shí)情況。包括洗臉、梳頭、刷牙、刮臉或化妝?？捎膳匀颂峁┕ぞ撸鐢D好牙膏，準(zhǔn)備好水等。男性患者可自行剃須，女性患者梳洗不包括編結(jié)發(fā)辮。穿衣包括哪些內(nèi)容？穿鞋襪、戴帽

13、子屬于此范圍嗎？衣物種類：衣、褲、鞋、襪。不包括帽子、皮帶、領(lǐng)帶、手套等。什么是需要部分幫助？鞋帶換成魔術(shù)貼算獨(dú)立嗎？5分：需別人幫助系扣、拉鏈等，但病人能獨(dú)立披上外套。10分：衣服可為改良過的，鞋帶可換成魔術(shù)貼。何為大便偶爾失禁？弄臟衣服和附近環(huán)境算獨(dú)立嗎？使用栓劑或灌腸器是獨(dú)立嗎？造瘺口？使用尿片？偶爾失禁是指每周1次。若患者長期便秘而需要?jiǎng)e人定時(shí)幫助，視為失禁?；颊吣茏孕刑幚碓殳浛诨蚴褂媚蚱?，視為獨(dú)立。何為小便偶爾失禁？留置尿管？偶爾失禁是指每24h1次。留置尿管的病人能自己完全管理尿管視為獨(dú)立。用廁包括哪些方面？在馬桶上坐下及站起，穿脫褲子，防止弄臟衣物及附近環(huán)境，使用廁紙和用后沖廁。

14、獨(dú)立？部分獨(dú)立？10分：獨(dú)立進(jìn)出廁所，穿、脫褲子，使用衛(wèi)生紙。必要時(shí)可借助于墻上的扶手或其他物體支撐身體。如用便盆，用后應(yīng)能自己倒掉并清洗。5分：在下列情況下需要幫助：穿、脫褲子，保持平衡，便后使用衛(wèi)生紙。床椅轉(zhuǎn)移:15分：獨(dú)立完成整個(gè)過程。如安全到達(dá)床邊，剎住輪椅，抬起腳踏板，安全移到床上，躺下；或在床上坐起，移動(dòng)到床邊，必要時(shí)改變輪椅的位置，再由床轉(zhuǎn)移到輪椅上。10分：在完成上述過程中，某些步驟需要給予一定的幫助、提醒或監(jiān)督，以保證完成。5分：能自己在床上坐起，但要幫助才能轉(zhuǎn)移到輪椅，或在用輪椅時(shí)要較多的幫助。平地行走45米：15分：獨(dú)立行走至少45米 ，可以穿假肢或用支具、腋杖、手杖，但不能用帶輪椅的助行工具。如用支具時(shí)，應(yīng)能在站立或坐下時(shí)將其鎖住或打開，但不包括穿脫支具（屬于穿衣項(xiàng)目）。10分：在較少幫助下行走45米 ，在監(jiān)督或幫助下完成上述活動(dòng)。5分：需用輪椅。上下樓梯：10分：獨(dú)自上、下一層樓