甲型救治精品課件

1、甲型救治第1頁(yè)，共86頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)31分，星期五甲型H1N1流行病學(xué)WHO最新統(tǒng)計(jì)，截止2009年11月13日，全球206個(gè)以上國(guó)家和地區(qū)人類感染H1N1全球確診的H1N1病例為503,536例以上，死亡病例約6260例2009年6月到8月，澳大利亞和新西蘭的冬天，H1N1的發(fā)病率為同期美國(guó)發(fā)病率的8倍2009年6月1日至8月31日，澳大利亞和新西蘭確診H1N1感染患者722例(187ICUs)，入ICU治療患者占28.7% ，入住ICU患者數(shù)為往年同期患者的15倍以上N Engl J Med 2009;361:1925-34.N Engl J Med 2009;361:1

2、935-44.第2頁(yè)，共86頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)31分，星期五內(nèi)容提要重癥與流行病學(xué)病理與病理生理重癥患者的臨床特征與早期識(shí)別重型甲型H1NI流感的監(jiān)測(cè)與治療第3頁(yè)，共86頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)31分，星期五臨床表現(xiàn)潛伏期一般為1-7天，多為1-3天流感樣癥狀：發(fā)熱、咳嗽、咽痛、咯痰、流涕、鼻塞、頭痛、全身酸痛、乏力部分病例出現(xiàn)嘔吐和/ 或腹瀉約10%病例可不發(fā)熱 體征主要包括咽部充血和扁桃體腫大，肺炎(我國(guó)的病人出現(xiàn)了以輕癥為主的程度不同的肺炎 )少數(shù)為重癥病例第4頁(yè)，共86頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)31分，星期五實(shí)驗(yàn)室檢查 外周血象：白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低血生

3、化：部分低鉀，LDH CK 肝酶升高病原學(xué)檢查：病毒核酸檢測(cè)：RT-PCR病毒分離血清學(xué)檢查動(dòng)態(tài)檢測(cè)血清甲型H1N1流感病毒特異性中和抗體水平呈4倍或4倍以上升高胸部影像學(xué)第5頁(yè)，共86頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)31分，星期五什么是重癥甲型H1N1？普通甲型H1N1出現(xiàn)以下任一情況合并雙肺滲出性改變，即并發(fā)ARDS(FLAA-ARDS)并發(fā)感染性休克繼發(fā)細(xì)菌性肺炎合并氣流受限ICM, 2009, 20, published on line.第6頁(yè)，共86頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)31分，星期五重癥甲型H1NI流感(中國(guó)衛(wèi)生部)當(dāng)確診或疑似病例出現(xiàn)以下情況之一合并肺炎和/或低氧血癥、

4、呼吸衰竭合并感染中毒性休克合并多臟器功能不全或多臟器功能衰竭Day 1Day2第7頁(yè)，共86頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)31分，星期五重癥病例：出現(xiàn)以下情況之一持續(xù)高熱3天；劇烈咳嗽，咳膿痰、血痰，或胸痛呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動(dòng)、驚厥等嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)影像學(xué)檢查有肺炎征象CK、CK-MB等心肌酶水平迅速增高原有基礎(chǔ)疾病明顯加重危重病例：出現(xiàn)以下情況之一呼吸衰竭感染中毒性休克多臟器功能不全或其他需進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療的嚴(yán)重臨床情況重癥甲型H1NI流感(中國(guó)衛(wèi)生部 update)第8頁(yè)，共86頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)31分，星期五重癥甲型H1N1流行病學(xué)至

5、09-09-05，全世界因甲型H1N1發(fā)病25萬(wàn)余人，死亡達(dá)2837人從09-08-28到09-09-05一周內(nèi)死亡652人，占總死亡人數(shù)的23鐘南山院士及中國(guó)疾控中心流行病學(xué)首席專家曾光認(rèn)為甲型H1N1開始第二波流行第9頁(yè)，共86頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)31分，星期五重癥甲型H1N1流行病學(xué)特征-病死率美國(guó)2009年5月1日到6月9日，確診甲型H1N1病例272例，25%甲型H1N1患者入住ICU，ICU病死率28.4%。澳大利亞和新西蘭2009年6月1日至8月31日，確診甲型H1N1感染患者722例，28.7%患者入ICU治療，14.3%死亡2009年4月16日至7月13日，168

6、例入住加拿大成人和兒科ICU重癥甲型H1N1患者，28天病死率14.3%。N Engl J Med 2009;361:1925-34.N Engl J Med 2009;361:1935-44JAMA, 2009, 302: 1872-1879.第10頁(yè)，共86頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)31分，星期五Patients with pneumonia and ALIMortality 39Patients with mechanical ventilationMortality 58%N Engl J Med 2009;361:680-9.重癥甲型H1N1流行病學(xué)特征-病死率第11頁(yè)，共86

7、頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)31分，星期五重癥甲型H1N1流行病學(xué)特征-影響預(yù)后因素高齡、存在基礎(chǔ)疾病和ICU治療期間需要機(jī)械通氣是重癥H1N1患者死亡獨(dú)立危險(xiǎn)因素多元回歸分析標(biāo)明，盡早開始抗病毒治療，尤其發(fā)病后48h內(nèi)的抗病毒治療顯著改善重癥甲型H1N1患者預(yù)后。死亡組患者入住ICU時(shí)APACHEII評(píng)分和SOFA評(píng)分均顯著高于存活組患者。N Engl J Med 2009;361:1925-34.N Engl J Med 2009;361:1935-44.JAMA, 2009, 302: 1872-1879.第12頁(yè)，共86頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)31分，星期五內(nèi)容提要重癥與流

8、行病學(xué)病理與病理生理重癥患者的臨床特征與早期識(shí)別重型甲型H1NI流感的監(jiān)測(cè)與治療第13頁(yè)，共86頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)31分，星期五 Two pathway Direct injurySIRS: inflammatory storm MODS病理與病理生理 (Pathogenesis of severe H1N1 infections)第14頁(yè)，共86頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)31分，星期五甲型H1N1流感病毒和季節(jié)性H1N1的區(qū)別季節(jié)性H1N1主要在鼻腔復(fù)制，甲型H1N1除在鼻腔復(fù)制外在器氣管、支氣管和細(xì)支氣管復(fù)制Science. 2009, 325: 481-483.第15

9、頁(yè)，共86頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)31分，星期五Virus shedding from the nose and throat of inoculated animals甲型H1N1流感病毒和季節(jié)性H1N1的區(qū)別甲型H1N1從上呼吸道脫落的病毒數(shù)量更多，通過(guò)氣溶膠的傳播也更有效Science 2009, 325: 481第16頁(yè)，共86頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)31分，星期五Virus titers in the respiratory tract tissues of ferrets inoculated with seasonal and 2009 A(H1N1) influ

10、enza viruses. Virus titers in nasal turbinates, trachea, and lung were determinedby means of end-point titration in MDCK cells. No virus was detected in liver, spleen, kidney, and brain tissue for either virus 病理與病理生理 (Pathogenesis of severe H1N1 infections)Science 2009, 325: 481第17頁(yè)，共86頁(yè)，2022年，5月20

11、日，3點(diǎn)31分，星期五病理標(biāo)本來(lái)源： 2009年4月23日到2009年5月15日，5例確 診為甲型H1N1感染的墨西哥居民尸檢結(jié)果肺組織大體標(biāo)本：肺組織重量增加(650-1200g vs 450g)；肺 實(shí)變上呼吸道改變：喉和氣管、細(xì)支氣管粘膜水腫、充血、壞死肺組織：毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、毛細(xì)血管內(nèi)液體滲出、血管內(nèi)纖維血栓形成、肺泡間隔水腫、透明膜形成、II型肺泡上皮細(xì)胞增生、肺水腫和實(shí)變N Engl J Med 2009;361;20病理與病理生理 (Pathogenesis of severe H1N1 infections)第18頁(yè)，共86頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)31分，星期五N

12、 Engl J Med 2009;361:680-9.Diffuse alveolar damage with prominent hyaline membranesThe specimen hematoxylinand eosin) shows necrosis of bronchiolar wallsa neutrophilic infiltrate病理與病理生理 (Pathogenesis of severe H1N1 infections)第19頁(yè)，共86頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)31分，星期五甲型H1N1能在人與人之間傳播易產(chǎn)生嚴(yán)重的臨床癥狀易累及上呼吸道和肺，不易累及l(fā)ive

13、r, spleen, kidney, and brain可累及肌肉、心肌和肝臟 病理與病理生理 (Pathogenesis of severe H1N1 infections)第20頁(yè)，共86頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)31分，星期五內(nèi)容提要重癥與流行病學(xué)病理與病理生理重癥患者的臨床特征與早期識(shí)別重型甲型H1NI流感的監(jiān)測(cè)與治療第21頁(yè)，共86頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)31分，星期五Time between onset of symptoms and admission to the hosp: 4 to 25 daysThe median time of presentation

14、to the hosp: 6 d after the onset of symptomsN Engl J Med 2009;361:680-9.發(fā)生重癥表現(xiàn)的時(shí)間 vs in Mexico第22頁(yè)，共86頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)31分，星期五Case 122-years old pregnant woman Pulmonary edema and Respir failure 3d after onset of symptomsCase 2 40 years-old man1week after Onset of symptomsCase 3 40 years-old manRespi

15、r failure and ARDS10d after onset of symptoms發(fā)生重癥表現(xiàn)的時(shí)間 vs China第23頁(yè)，共86頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)31分，星期五重癥患者的 年齡分布 Mexico vs ChinaALL pats in Mexicono.%5 to10 to 15 to 50yr2/1811%ALL severe pats in ChinaAgeCase 122Case 240Case 340 第24頁(yè)，共86頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)31分，星期五N Engl J Med 2009;361:1925-34.重癥患者（ICU）的 年齡分布 In

16、 ANZIC第25頁(yè)，共86頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)31分，星期五Fever, with Temperatures higher than 38C, cough in ALL patsDyspnea Or respiratory distress in ALL pats SpO2: 71% (room air) Wheezing: two patients (11%)Diarrhea: Four of the five children (all under 14 years of age) APACHE II: 14 (range, 4 to 32)Sequential Organ

17、Failure Assessment: 6 (range, 1 to 13)N Engl J Med 2009;361:680-9.重癥患者的早期線索(Mexico vs China vs Canada)第26頁(yè)，共86頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)31分，星期五Fever, with Temperatures higher than 38C, cough in ALL patsDyspnea or respiratory distress in ALL pats SpO2: 56% (room air) Wheezing: two patients重癥患者的早期線索(Mexico vs C

18、hina vs Canada)第27頁(yè)，共86頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)31分，星期五最常見的癥狀：發(fā)熱(90.5)呼吸困難或呼吸窘迫(94.6%)無(wú)力(55.9%)肌痛(40.1%)嘔吐(25%)和腹瀉(25%)伴隨疾病或器官功能障礙：細(xì)菌性肺炎(32.1%)休克(13.7%)哮喘或AECOPD(13.7%)神志改變(10.1%)急性腎衰(7.1%)缺血性胸痛(3.0%)JAMA, 2009, 302: 1872-1879重癥患者的早期線索(Mexico vs China vs Canada)第28頁(yè)，共86頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)31分，星期五重癥患者的早期線索呼吸困難或呼吸

19、窘迫口唇紫紺咯粉紅色泡沫痰或血性痰胸片出現(xiàn)斑片狀陰影第29頁(yè)，共86頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)31分，星期五Characteristic - no./total no. (%)ValuePregnant13/168 (7.7)BMI 3056/168 (33.3)Asthma or chronic pulmonary disease69/168 (41.1)Diabetes35/168 (20.8)Hypertension41/168(24.4)Ever smoker38/168 (22.6)2009年4月16日至7月13日，168例入住加拿大38個(gè)成人和兒科ICU重癥甲型H1N1患者J

20、AMA, 2009, 302: 1872-1879重癥患者的早期線索-年齡與基礎(chǔ)疾病 in Canada 第30頁(yè)，共86頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)31分，星期五CharacteristicValuePregnant no./total no. (%)66/722 (9.1)Adults with BMI 35 no./total no. (%)172/601 (28.6)Diabetes no./total no. (%112/700 (16.0)Asthma or chronic pulmonary disease no./total no. (%)231/707 (32.7)No

21、known predisposing factors no./total no. (%)229/722 (31.7)N Engl J Med 2009;361:1925-34.CharacteristicValuepregnant5/67(7%)obese or morbidly obese30/67(45%)N Engl J Med 2009;361:1935-44.2009年6月1日至8月31日，722例入住澳大利亞和新西蘭ICU重癥甲型H1N1患者2009年5月1日到6月9日，美國(guó)確診重癥甲型H1N1病例67例患者重癥患者的早期線索-年齡與基礎(chǔ)疾病 in USA and ANZIC 第3

22、1頁(yè)，共86頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)31分，星期五年齡：65歲以下，其中以5歲以下嬰幼兒和18到 45歲高發(fā)，65歲以上患者均有基礎(chǔ)疾病孕婦(7%-9%)肥胖(28.6%-45%，BMI大于35)基礎(chǔ)疾病(44%-84%)：哮喘或慢性肺疾病，糖尿病等免疫抑制病史、神經(jīng)系統(tǒng)疾病重癥患者的早期線索-年齡與基礎(chǔ)疾病 in USA and ANZIC 第32頁(yè)，共86頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)31分，星期五重癥患者的早期線索具有基礎(chǔ)疾病高原地區(qū) （2220m）基礎(chǔ)的呼吸系統(tǒng)疾病(COPD Athama)肥胖(BMI 30)妊娠先心病第33頁(yè)，共86頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)31分，

23、星期五重癥患者的臨床特征 in Mexico N Engl J Med 2009;361:680-9.第34頁(yè)，共86頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)31分，星期五Radiologically confirmed pneumonia Bilateral patchy alveolar opacities (predominantly basal)OR Linear, reticular, or nodular shadows (interstitial opacities)Affect three or four lung quadrants in 11 pats.N Engl J Med 2

24、009;361:680-9.重癥甲型H1N1的影像學(xué)改變 in Mexico第35頁(yè)，共86頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)31分，星期五重癥甲型H1N1的影像學(xué)改變 in USA胸片：表現(xiàn)：雙側(cè)滲出性改變(70.8%)，雙側(cè)上下肺均 受累(41.1%)；多病灶實(shí)變和胸膜滲出； 重癥者可出現(xiàn)輕度纖維化。局限性：靈敏性低，不能早期診斷胸部CT：分辨率高，顯示早期改變N Engl J Med 2009;361:1935-44.第36頁(yè)，共86頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)31分，星期五N Engl J Med 2009;361:680-9.重癥甲型H1N1的實(shí)驗(yàn)室檢查 in USA第37頁(yè)，共8

25、6頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)31分，星期五重癥甲型H1N1的實(shí)驗(yàn)室檢查 in USALaboratory AbnormalityNo./Total No. (%)Leukopenia (white-cell count, 11,000 per mm3)44/246 (18)Anemia87/238 (37)Thrombocytopenia (platelet count, 350,000 per mm3)20/234 (9)Elevated alanine aminotransferase Any elevation 2 the upper limit of the normal ran

26、ge58/130 (45)21/130 (16)Elevated aspartate aminotransferase Any elevation 2 the upper limit of the normal range57/131 (44)23/131 (18)Elevated total bilirubin (1.2 mg/dl 21 mol/liter)6/121 (5)N Engl J Med 2009;361:1935-44.第38頁(yè)，共86頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)31分，星期五Cough and fever (3) blood in sputum (1) Sudden o

27、nset of symptom (3)Dyspnea and respir distress(3)MV on admission (3) Hypotension (1?)Ventricular fibrillation/Cardiac arrest Hepatic dysfunction (2)重癥患者的臨床特征 in China第39頁(yè)，共86頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)31分，星期五Radiologically confirmed pneumonia 重癥患者的臨床特征 in China第40頁(yè)，共86頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)31分，星期五Increased LDH and C

28、K (2)WBC: normal or increased (3) Lymphopenia: ? 重癥患者的臨床特征 in China第41頁(yè)，共86頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)31分，星期五 臨床特征Pneumonia / Respiratory failurePulmonary edemaMyotitis / MyocarditisHepatic dysfuntion Cardiopulmonary collapse Septic shockVentricular fibrillation第42頁(yè)，共86頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)31分，星期五病毒RNA陽(yáng)性載量 vs 嚴(yán)重程度第

29、43頁(yè)，共86頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)31分，星期五The clinical course of Severe H1N1 influenza AStage 1: Onset: Influenza - like symptom.Stage 2: Pneumonia and ARDSStage 3: Multiple organ failure Stage 4: Convalescence第44頁(yè)，共86頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)31分，星期五內(nèi)容提要重癥與流行病學(xué)病理與病理生理重癥患者的臨床特征與早期識(shí)別重型甲型H1NI流感的監(jiān)測(cè)與治療第45頁(yè)，共86頁(yè)，2022年，5月20日，3

30、點(diǎn)31分，星期五嚴(yán)密監(jiān)測(cè)治療重點(diǎn)提前遏制病毒的復(fù)制與炎癥反應(yīng)風(fēng)暴預(yù)防ARDS和呼吸衰竭對(duì)于已發(fā)生MODS 強(qiáng)化治療和支持衰竭的多個(gè)器官臨床監(jiān)測(cè)與救治第46頁(yè)，共86頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)31分，星期五Patients require symptomatic treatment only抗病毒治療藥物對(duì)癥治療：發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等處理注意排除其他感染性和神經(jīng)系統(tǒng)疾病發(fā)病35天后繼發(fā)感染的防治(特別是應(yīng)用激素)Stage 1: Influenza like 第47頁(yè)，共86頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)31分，星期五重型患者，不管基礎(chǔ)疾病或是否注射疫苗，均應(yīng)盡早(病程48h內(nèi))開始抗病毒

31、治療，可顯著改善患者預(yù)后即使病程超過(guò)48h，患者也可從抗病毒治療中受益，故FDA推薦這類患者也應(yīng)接受抗病毒治療 N Engl J Med 2009;361:1935-44CDC推薦用藥：oseltamivir 或zanamivirCenters for Disease Control and Prevention. (Accessed October 19, 2009, at /h1n1flu/recommendations.htm.).病因治療 - 抗病毒第48頁(yè)，共86頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)31分，星期五Resp: RROximeter readingsExamination o

32、f lung （X-ray CT scan）Urine output and bladder stateTissuse perfusionExtermity perfusionArterial lactate/ ScvO2Monitoring at stage 1第49頁(yè)，共86頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)31分，星期五Stage 1: Influenza like Most patients who present in stage 1 recover without sequelae within 1 week. Only a very few progress to the next

33、 stage.第50頁(yè)，共86頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)31分，星期五Stage 1: Influenza like With signs and symptoms of circulatory and resp failure (dyspnea or respir distress )or poor perfusionAdmit to hospital / ICU第51頁(yè)，共86頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)31分，星期五Insult (infection, injury)Local or systemic inflammatory responseHigh permeability

34、 pul edemaAlveolar collapse and shuntingHypoxemia and respiratory distressStage 2: Pneumonia and ARDS第52頁(yè)，共86頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)31分，星期五Stage 2: Pneumonia and ARDSAntivirus therapyRespiratory support Anti-inflammatory SteroidImmunoglobulinAprotininFluid restriction and diuretics/albumin Sedatives to pat

35、s with agitation Antibiotics第53頁(yè)，共86頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)31分，星期五呼吸支持治療氧療 無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣 有創(chuàng)機(jī)械通氣 肺保護(hù)性通氣肺復(fù)張PEEP的選擇自主呼吸、半臥位、俯臥位通氣 體外膜氧合技術(shù)(ECMO) MV in ALI/ARDS 第54頁(yè)，共86頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)31分，星期五ARDS- Oxygen therapy vs MV病理改變表現(xiàn)為肺內(nèi)滲出增加，肺間質(zhì)和肺泡水腫，導(dǎo)致肺泡塌陷與不張，且病情進(jìn)展迅速，鼻導(dǎo)管吸氧往往療效不佳，需及時(shí)改為機(jī)械通氣治療加拿大168例重癥甲型H1N1患者中，136例(81%)患者需機(jī)械通氣，1

36、28(76.2%)為有創(chuàng)通氣，55(32.7%)為無(wú)創(chuàng)通氣。美國(guó)患者研究中，67例重癥患者中42例(63%)需要機(jī)械通氣澳大利亞和新西蘭研究中，706例重癥甲型H1N1患者中454例(64.6%)需要機(jī)械通氣第55頁(yè)，共86頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)31分，星期五High PEEPLow Driving PressureRMBarotraumaARDS- MV Strategies 第56頁(yè)，共86頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)31分，星期五加拿大168例重癥甲型H1N1機(jī)械通氣患者PEEP水平為，維持1-2w。平均機(jī)械通氣時(shí)間為12天。澳大利亞和新西蘭研究中，重癥甲型H1N1患者PE

37、EP水平14-18cmH2O，機(jī)械通氣時(shí)間平均為8天ARDS- Duration of MV大量肺泡塌陷，肺泡上皮細(xì)胞與毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞受損機(jī)械通氣時(shí)需應(yīng)用較高水平PEEP，并維持相對(duì)長(zhǎng)時(shí)間，以維持細(xì)胞修復(fù)第57頁(yè)，共86頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)31分，星期五ARDS vs ECMOPatients： 2009Australia and New Zealand ICU中68例并發(fā)ARDS的甲型H1N1患者Before ECMO, PaO2/FIO2 56 (48-63), PEEP 18 (15-20) cmH2ODuration of ECMO: 10d (7-15d). Outco

38、me: 48/68(71%) 轉(zhuǎn)出ICU；32出院；16例仍住院治療。14/68(21%)死亡，6例仍在ICU, 2例仍進(jìn)行ECMO治療。并發(fā)ARDS的甲型H1N1患者，經(jīng)機(jī)械通氣不能緩解，可應(yīng)用ECMO進(jìn)行呼吸治療JAMA. 2009;302(17):1888-1895第58頁(yè)，共86頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)31分，星期五Immunoglobulin: No data from controlled studies are available that support the use. Until controlled evidence is available were comme

39、nd Can be used only for severe cases and only in the early stages of the disease.5-20g/d for 35d Steroid: Methyprednisoline 12mg/kg.d/ high dose for severe cases Aprotinin: 2030萬(wàn)U， Tid Thymosin a1(Thymopeptids)Stage 2: Pneumonia and ARDS第59頁(yè)，共86頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)31分，星期五SteroidBMJ 2008;336;1006-1009.A

40、possibility of reduced mortality and increased ventilatorfree days with steroids started after the onset of ARDS was suggested.第60頁(yè)，共86頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)31分，星期五Timing: Steroid Late stage (7d) of ARDS Persistent ARDS: excessive fibroproliferation, ongoing inflammation - prolonged MV, and a substantial

41、risk of death. multicenter, randomized controlled trialPats with persistent ARDS (day 7 - 28 after the onset of ARDS), n=180Methylprednisolone 2mg/kg, 0.5 mg/kg q6h for14d, 0.5 mg/kg q12h for 7 days, and then tapering of the dose.Groups:Randomization within 713 Days after ARDS OnsetRandomization wit

42、hin 1428 Days after ARDS Onset180-Day mortality according to baseline BAL procollagen peptide type III level(PCPIII)MedianN Engl J Med 2006;354:1671-84第61頁(yè)，共86頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)31分，星期五糖皮質(zhì)激素明顯改善呼吸和循環(huán)功能P=0.04P=0.02P=0.02第62頁(yè)，共86頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)31分，星期五Outcome vs Steroid at ARDS onset 7-13d vs 14d第63頁(yè)，共86

43、頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)31分，星期五液體治療與肺水腫Qf = Kf (Pc-PIF) (c- IF)影響肺水腫的主要因素Starling equation第64頁(yè)，共86頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)31分，星期五第65頁(yè)，共86頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)31分，星期五靜水壓對(duì)肺水腫的影響Circ Res 1959, 7: 649-57第66頁(yè)，共86頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)31分，星期五通透性 vs 肺靜水壓 對(duì)肺水腫的影響Relationship between pulmonary hydrostatic pressure and lung edema forma

44、tion under normal conditions and increased permeabilityChest 2007;131;913-920Increased EVLW has been associated with poor outcome in ARDS patsReduction in PCWP associated with increased survival in ARDS patsincreased edemadecreased vital organ perfusion with a lower intravascular pressurebalancing第6

45、7頁(yè)，共86頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)31分，星期五ARDS的液體管理策略問(wèn)題：是否應(yīng)該限制液體，限制性的液體管理是否影響其他器官功能Randomized study n=1000 pats with ALIConservative vs liberal strategy of fluid managementN Engl J Med 2006;354第68頁(yè)，共86頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)31分，星期五限制性液體管理不改善預(yù)后，但改善呼吸功能第69頁(yè)，共86頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)31分，星期五膠體滲透壓對(duì)肺水腫的影響Circ Res 1959, 7: 649-57第7

46、0頁(yè)，共86頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)31分，星期五AntibioticsInfection VirusBacteriaFungus第71頁(yè)，共86頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)31分，星期五Resp: RR (High vs Low)Oximeter readingsExamination of lungChest X-ray CultureCirculation: Blood pressure (high or low)HR (High vs Low), EKGCkMB/TnITissuse perfusionExtrimity perfusionArterial lactate/

47、 ScvO2Monitoring at stage 2第72頁(yè)，共86頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)31分，星期五Temperiture: Sustained high feverMetabolism Blood sugar levels should be closely monitoredUrine output and renal/hepatic functionImmuno-statesHLA-DRT cell subtype Monitoring at stage 2第73頁(yè)，共86頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)31分，星期五Patients who present with t

48、achypnea or apnea, hypotension, hypoxemia, and renal failure Should be admitted to the ICU.Stage 2: Pneumonia and ARDS第74頁(yè)，共86頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)31分，星期五Stage 3: MODSThe landmarks are hypertension, renal failure, etc Fluid resuscitation to restore intravascular blood volume Positive-pressure MV with increased PEEP for treatment of pulmonary edema.CRRT for renal and extra-renal support 第75頁(yè)，共86頁(yè)，2022年，5月20日，3點(diǎn)31分，星期五EGDT中心靜脈壓812mmHg平均動(dòng)脈壓=65mmHg尿量=0.5ml/kg.h-1中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度=70%若液體復(fù)蘇后ScvO2或SvO2 仍未達(dá)到70% 輸注濃縮紅細(xì)胞使血細(xì)胞比容達(dá)到30%以上 輸注多巴酚丁胺(最大劑量至20ug/kg/min)N Engl J Med