宮頸課件余祥艷

1、宮頸癌(Carcinoma of cervix)黔東南州醫(yī)院 余祥艷 概 述 最常見(jiàn)婦科惡性腫瘤, 是危害婦女健康與生命的主要疾病?；颊咂骄挲g52.2歲,主要分布在30-35歲和50-55歲.占婦女生殖器官惡性腫瘤的半數(shù)以上。全世界每年新發(fā)生子宮頸癌為46.5萬(wàn)人，每年死亡20萬(wàn)人以上。發(fā)病率最高的是南非，其次是亞洲。據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)告，宮頸癌發(fā)病率最高的國(guó)家為智利（15.4/10萬(wàn)），其次為中國(guó)（14.6/10萬(wàn)），第三為委內(nèi)瑞拉（11.2/10萬(wàn)），日本最低（2.4/10萬(wàn)）。 病 因與下列因素有關(guān)： (1)性行為：a.過(guò)早、紊亂;B.高危男子： 凡配偶有陰莖癌、前列腺癌或其前妻曾患有宮

2、頸癌者均為高危男子。配偶陰莖癌其妻子較其他婦女宮頸癌的危險(xiǎn)性高36倍。 (2)早婚16歲：初婚年齡在18歲以下者，比25歲以上患病率高13.3倍。(3) 分娩：多產(chǎn)、密產(chǎn)：分娩對(duì)宮頸的創(chuàng)傷及妊娠時(shí)內(nèi)分泌及營(yíng)養(yǎng)的作用。多產(chǎn)、密產(chǎn)與宮頸癌密切相關(guān)，調(diào)查：分娩13次患病率最低（110.38/10萬(wàn)），分娩7次以上明顯增高（377.52/10萬(wàn)）表明很可能是妊娠期免疫功能的低下促使病毒的活性增高所致。(4).人乳頭瘤病毒感染HPV是一組病毒的總稱，依據(jù)不同型別HPV與腫瘤發(fā)生的危險(xiǎn)性高低分為低危險(xiǎn)型別和高危險(xiǎn)型別HPV;低危險(xiǎn)型別HPV包括HPV6、11、42、43、44等型別，常引起外生殖器濕疣等良

3、性病變包括宮頸上皮內(nèi)低度病變（CIN I）;高危險(xiǎn)型HPV包括HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68等型別，與宮頸癌及宮頸上皮內(nèi)高度病變（CIN II/III）的發(fā)生相關(guān)，尤其是HPV16和18型。 90%CIN有人乳頭瘤病毒(HPV)感染。約20%有性生 活婦女感染HPV, ?？勺匀幌硕鵁o(wú)臨床癥狀。 病 理（1）宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）：是宮頸浸潤(rùn)癌的前期病變（癌前病變）。它包括宮頸不典型增生（I級(jí)：輕度不典型增生II級(jí)：中度不典型增生 III級(jí)：重度不典型增生） ，宮頸原位癌（宮頸上皮發(fā)生癌變，但未突破基底膜，也未侵犯間質(zhì)）。 (2)宮頸侵潤(rùn)癌

4、：宮頸癌變突破基底膜，侵犯間質(zhì)組織。a鱗狀細(xì)胞癌：最多見(jiàn)，占%，鏡檢：有4種類(lèi)型。 外生型：最常見(jiàn)，又稱菜花型。 內(nèi)生型：癌灶向?qū)m頸深部浸潤(rùn)，膨大如桶狀，表面僅見(jiàn)糜爛。 潰瘍型：形成凹陷性潰瘍或空洞樣，形如火山口。 頸管型：發(fā)生在宮頸外口內(nèi)，隱藏在宮頸管。宮頸癌類(lèi)型外生型潰瘍型內(nèi)生型頸管型 宮頸鱗癌外生型（菜花型）宮頸鱗癌潰瘍型（空洞型）宮頸鱗癌結(jié)節(jié)型宮頸鱗癌糜爛型b腺癌：約占15%20%，外觀與鱗癌無(wú)特殊差異。 c腺鱗癌（混合癌）：較少見(jiàn)。 臨 床 表 現(xiàn)癥狀Symptom ： 1).陰道流血 Vaginal bleeding 特點(diǎn)：接觸性出血 Contact bleeding 年輕患者：性

5、生活后或婦科檢查后出血，量可多可少，也可有經(jīng)期延長(zhǎng)，經(jīng)量多。早期流血量少，晚期如病灶大表現(xiàn)為多量，一旦侵蝕大血管而引起致命大出血。 老年婦女呈絕經(jīng)后不規(guī)則流血。 2).陰道排液(陰道分泌物增多)：Abnormal vaginal discharge 陰道分泌增多，白色或血性，稀薄如水樣或米泔狀，有時(shí)膿性。 3).疼痛： 隨著病灶范圍增大，繼之又出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，如癌灶侵及盆腔組織、骨盆壁。4). 鄰近器官侵犯:壓迫輸尿管和直腸、膀胱，病人可出現(xiàn)尿頻、尿急、肛門(mén)墜脹、大便秘結(jié)、里急厚重及下肢腫漲。 嚴(yán)重者導(dǎo)致輸尿管梗阻 腎盂積水 尿毒毒癥。 晚期出現(xiàn)惡病質(zhì)：消瘦、發(fā)熱、全身衰竭等癥。5）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移:常

6、見(jiàn)為肺或肝轉(zhuǎn)移。 診 斷病史：既往有宮頸病變史；接觸性出血及陰道排液等癥;宮頸癌變視診可見(jiàn)癌腫、潰殤或空洞病灶;宮頸細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性;宮頸活檢,在宮頸鱗柱交界區(qū)域多點(diǎn)活檢;宮頸管組織刮 取術(shù),適用于老年患者移行帶上移宮頸管內(nèi)者;宮頸錐切組織物病理檢查;陰道鏡 檢查；靜脈腎孟造影、膀胱鏡與 直腸鏡、CT、MRI、淋巴造影可協(xié)助臨床分期。 臨 床 分 期 國(guó)際婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)（ FIGO 2000）分期準(zhǔn)則1.分期必須在治療之前確定,一經(jīng)確立,其后不得更改。2.分期不決時(shí),應(yīng)列入較早期。3.淋巴造影、血管造影、CT、MRI超聲掃描等均不能作為更改分期的依據(jù)。4.分期應(yīng)根據(jù)婦科檢查結(jié)果,疑膀胱、直腸受累時(shí),

7、應(yīng)依據(jù)膀胱、直腸鏡檢,并經(jīng)組織學(xué)證實(shí)。0期 原位癌或上皮內(nèi)癌(該期別不列入子宮頸癌治療效果分析)。I期 癌灶局限于子宮頸(癌擴(kuò)散到子宮體在分期中未予考慮)。l a期 肉眼未見(jiàn)癌灶,僅在顯微鏡下才能發(fā)現(xiàn)的微灶型浸潤(rùn)癌。間質(zhì)浸潤(rùn)深度最深為5mm,寬度7mm。I a 1間質(zhì)浸潤(rùn)深度3mm,寬度7mm。I a 2間質(zhì)浸潤(rùn)深度3-5mm寬度7mm I b臨床可見(jiàn)癌灶局限于子宮頸或臨床前病灶I(lǐng) a期。I b1臨床癌灶直徑4cm。II期癌灶擴(kuò)展至子宮頸以外,但未達(dá)盆壁。癌累及陰道,但未達(dá)陰道下1/3。 II a癌累及陰道為主,無(wú)明顯宮旁浸潤(rùn)。IIb癌有或無(wú)陰道累及,但有明顯的宮旁浸潤(rùn)。III期癌浸潤(rùn)達(dá)盆壁，

8、直腸檢查宮頸腫瘤與盆壁間無(wú)間隙,腫瘤累及陰道達(dá)下1/3。有腎盂積水或腎功能衰竭。（非癌所致的腎功能損害除外）。IIIa癌累及陰道為主,已達(dá)下l/3。IIIb癌浸潤(rùn)宮旁為主,己達(dá)盆壁,或出現(xiàn)腎孟積水和腎功能衰竭。IV期癌擴(kuò)散至真骨盆以外,或侵犯膀胱粘膜及直腸粘膜(膀胱泡樣水腫不列為此期)。IVa癌累及鄰近器官侵及膀胱或直腸粘膜。IVb癌浸潤(rùn)超出真骨盆,有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 轉(zhuǎn) 移 途 徑局部浸潤(rùn)：陰道壁、膀胱、直腸等淋巴轉(zhuǎn)移：與臨床分期有直接關(guān)系血行轉(zhuǎn)移：少見(jiàn)，晚期可到肺、肝、骨、皮膚、腦等 輔 助 檢 查1).脫落細(xì)胞學(xué)：宮頸涂片，必要時(shí)刮頸管。但不能確診，僅提供癌的信息。2).碘實(shí)驗(yàn)： 3).陰道鏡

9、：觀察宮頸上皮的顏色，血管的結(jié)構(gòu)，鱗柱交界是否可見(jiàn)。4).宮頸活檢 ：于鱗柱交界處取材，癌灶周邊多點(diǎn)取材，有足夠的間質(zhì)。5).宮頸錐切活檢 治 療 原 則 NCCN指南（2012）IA：手術(shù)IB1:手術(shù)或放療（內(nèi)外照射+順鉑+5-FU)IB2:放療+化療為主（內(nèi)外照射+順鉑+5-FU)A1: 手術(shù)或放療（內(nèi)外照射+順鉑+5-FU)A2：放療+化療為主（內(nèi)外照射+順鉑+FU)b:放療+化療（內(nèi)外照射+順鉑+5-FU)IIIA:放療+化療（內(nèi)外照射+順鉑+5-FU)IIIB:放療+化療（內(nèi)外照射+順鉑+5-FU)IVA:放療+化療或/和系統(tǒng)化療（順鉑為基礎(chǔ)）IVB:系統(tǒng)化療（順鉑為基礎(chǔ)） +局部姑

10、息性放療宮頸癌的治療，目前能達(dá)到較好療效的是手術(shù)、放射及綜合治療。眾多研究表明早期宮頸癌（a期）單純根治性手術(shù)與單純根治性放療兩者治療效果相當(dāng)，5年生存率、死亡率、并發(fā)癥機(jī)率相當(dāng)，但其中一些具有不良預(yù)后因素的患者預(yù)后仍較差（如瘤體體積大、癌栓、淋巴結(jié)陽(yáng)性、切緣陽(yáng)性等），5年生存率可下降50%，甚至更低。對(duì)于b期以上的中晚期患者，在過(guò)去傳統(tǒng)治療中公認(rèn)首選的方法是放射治療，近年來(lái)，隨著國(guó)內(nèi)外大量有關(guān)于宮頸癌同步放化療與單純放療的分組臨床研究，結(jié)果表明以順鉑為基礎(chǔ)的同步放化療提高了生存率，降低了死亡風(fēng)險(xiǎn)，同步放化療已成為中晚期宮頸癌治療的新模式。凡經(jīng)宮頸涂片 III 級(jí)者，應(yīng)重復(fù)刮片同時(shí)活檢，根據(jù)不

11、同期別采取不同方法： CIN：級(jí)暫按炎癥處理，36月隨訪刮片或活檢。 級(jí)選用電燙、冷凍、激光或錐切術(shù)，隨訪。 級(jí)多主張子宮全切術(shù)，若年輕需要生育者可錐切，應(yīng)嚴(yán)密定期復(fù)查。(一)、手術(shù)治療原則CIN I：不治療也能自然消退 CINII、III LEEP治療0期: 次廣泛性全子宮切除，陰道、宮旁 2cm。Ia期：廣泛性全子宮切除，陰道、宮旁 3cm。I b、 II a期：廣泛性全子宮雙附件+盆腔淋巴清掃。40歲以下可保留卵巢。 （二）、放 射 治 療不能耐受手術(shù)的早期患者及適用于a期以上病人： 體外照射：直線加速器、 60Co ； 腔內(nèi)照射：多用后裝治療機(jī)，放射源為137Cs銫、192Ir銥等。

12、其放療方式包括：根治性放射治療、姑息性放射治療、術(shù)前放療、術(shù)后放療 體外照射：體外照射范圍的設(shè)計(jì),主要以盆腔檢查及子宮頸癌蔓延、轉(zhuǎn)移規(guī)律為依據(jù)設(shè)計(jì)的照射野大小, 要以增加腫瘤組織劑量、減少正常組織受量,以提高療效、降低并發(fā)癥為目的。其包括盆腔大野照射、盆腔四野照射、盆腔盒式照射、旋轉(zhuǎn)照射、局部照射等。 大野照射：包括下腹及盆腔，前后各一野相對(duì)垂直照射，照射野上緣：髂嵴（L4、L5椎間隙），下緣：恥骨聯(lián)合下緣，兩側(cè)緣（股骨頭1/3附近），照射野大小在1620cm*1415cm，B點(diǎn)照射劑量180200cgy/次，單純大野照射B點(diǎn)照射量可給45005000cgy/5周。局部照射：指對(duì)腫瘤殘余或轉(zhuǎn)移

13、病灶進(jìn)行小面積照射。如對(duì)盆腔照射后的殘留病灶，可用小野補(bǔ)充照射，劑量可加10002000cgy；鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶，可以給6000cgy左右；骨轉(zhuǎn)移疼痛，局部可給20003000cgy。腔內(nèi)照射：子宮頸癌腔內(nèi)照射是指：將放射源置入子宮腔和陰道內(nèi)進(jìn)行近距離放射治療,其目的是使子宮頸、子宮體、陰道及鄰近的子宮旁浸潤(rùn)病灶得到致死劑量的照射,以消滅癌組織,同時(shí)盡可能避免盆腔正常組織受到過(guò)量照射。治療前應(yīng)測(cè)出主要參考點(diǎn)“A”(頸管中線外2cm,陰道穹隆外2cm)及“B” (A點(diǎn)旁開(kāi)3cm)后裝腔內(nèi)放療：方法很多，綜合如下：一般一周一次，個(gè)別的每周23次或每?jī)芍?次，每次A點(diǎn)劑量3001000cgy, A

14、點(diǎn)每周劑量均在1000cgy以內(nèi)，整個(gè)療程腔內(nèi)照射的A點(diǎn)總量因體外照射方法和劑量的不同而異，一般外照射與腔內(nèi)照射A點(diǎn)劑量的總和為7000cgy左右。1.根治性放射治療:可獲得長(zhǎng)期生存，其照射范圍大，照射劑量高，因此對(duì)腫瘤附近的正常組織和器官進(jìn)行防護(hù)，如計(jì)劃設(shè)計(jì)不當(dāng)就容易引起嚴(yán)重的后遺癥。2.姑息性放射治療:其目的是為了減輕患者病人痛苦，延長(zhǎng)病人的生存時(shí)間，其照射范圍小，甚至可以不包括腫瘤，僅照射引起癥狀的部位。3.術(shù)前放療：其目的通過(guò)術(shù)前放射治療降低癌細(xì)胞活性或減少種植和擴(kuò)散的機(jī)率；縮小腫瘤范圍，提高手術(shù)切除率；殺傷亞臨床癥狀，以提高療效。其適用于：宮頸癌外生型3cm;llA期陰道侵犯較多者;

15、高 危組織類(lèi)型如黏液腺癌,鱗腺癌,透明細(xì)胞癌;病理分級(jí)II級(jí)以上。4.術(shù)后放療：若手術(shù)切除范圍不夠廣泛，手術(shù)可疑有局部殘存腫瘤，可行術(shù)后放療，以提高療效。1.適應(yīng)癥：(1)手術(shù)不徹底,術(shù)前診斷為早期癌而術(shù)后病理證實(shí)為浸潤(rùn)癌,而未作根治手術(shù)。(2)手術(shù)切緣仍有殘余癌。(3)術(shù)后證實(shí)盆腔淋巴結(jié)或腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性者。(4)盆腔臟器受累者。(5)血管、淋巴管浸潤(rùn),間質(zhì)浸潤(rùn)達(dá)肌層外1/3者。(6)癌組織分化差或特殊類(lèi)型的癌,如腺癌、腺鱗癌、未分化癌等。 放療禁忌癥Wbc 3109，PC7109急性、亞急性盆腔炎未獲控制腫瘤廣泛呈惡液質(zhì)尿毒癥急性肝炎精神病發(fā)作嚴(yán)重心臟病未獲控制 放射治療在子宮頸癌治療

16、中的優(yōu)勢(shì)： 1、80%以上的病例為中晚期,不適合手術(shù)治療。2、無(wú)論鱗癌還是腺癌對(duì)放療均有一定的敏感性,放射治療對(duì)子宮頸的原發(fā)灶及淋巴轉(zhuǎn)移灶均能達(dá)到殺滅效應(yīng)。3、陰道、子宮腔呈一自然腔隙,可置入放射源直接針對(duì)原發(fā)灶進(jìn)行照射。4、子宮頸癌的發(fā)展在相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi),病變局限在子宮頸局部和盆腔內(nèi)。5、放射治療達(dá)到子宮頸癌根治劑量時(shí),直腸膀胱受量基本在其耐受量范圍以內(nèi)。6、適應(yīng)癥廣泛,I-IV期患者均適合行放射治療。7、治療效果好,早期子宮頸癌放療與手術(shù)的療效相當(dāng),晚期子宮頸癌放療的5年生存率也可達(dá)到30%-50%.有些病例即使得不到根治療效,也能獲得滿意的姑息效果,能減輕癥狀,延長(zhǎng)生存期。 放射治療

17、的并發(fā)癥（一）早期并發(fā)癥感染：宮頸癌合并局部感染、盆腔內(nèi)感染，一般均在感染控制后再行放療。陰道炎:尤其是腔內(nèi)放射治療，應(yīng)加強(qiáng)引導(dǎo)沖洗，保持局部清潔；局部應(yīng)用抗生素，控制感染；促進(jìn)上皮愈合，避免引導(dǎo)粘連。外陰炎：保持局部清潔、保護(hù)創(chuàng)面、促進(jìn)愈合。胃腸反應(yīng)：納差、腹瀉、腹痛、嘔吐等直腸反應(yīng)：里急后重、排便疼痛、粘液便等，應(yīng)暫緩放療，積極處理，待癥狀好轉(zhuǎn)后恢復(fù)照射。機(jī)械損傷:主要發(fā)生在腔內(nèi)照射的過(guò)程中，最多見(jiàn)的是子宮穿孔、陰道裂傷。（二） 晚期并發(fā)癥皮膚及皮下組織的改變：照射區(qū)域的皮膚，特別是皮下組織甚至肌肉纖維化攣縮。生殖器官的改變：最常見(jiàn)的是放射治療后的組織纖維化,表現(xiàn)為陰道彈性消失、狹窄,子宮

18、頸及宮體萎縮變小,卵巢功能喪失而出現(xiàn)絕經(jīng)期癥狀等。盆腔纖維化嚴(yán)重者,可引起循環(huán)障礙及壓迫神經(jīng)而引起水腫、疼痛。腸道的損傷：子宮頸癌放射治療后可致腸粘膜充血水腫,進(jìn)而形成潰瘍出血,甚至穿孔成腸瘺。以直腸多見(jiàn),所以放射治療時(shí)要盡量減少對(duì)直腸的照射,后裝治療時(shí)避兔放射源排列過(guò)分集中,以避免直腸受量過(guò)高,照射體積過(guò)大,一般可以避免陰道直腸瘺的發(fā)生。放射性直腸炎80%在放療后6個(gè)月至2年內(nèi)出現(xiàn),絕大部分在放療后3年內(nèi)恢復(fù)。腸道纖維化可致腸管粘連、狹窄、甚至梗阻,嚴(yán)重者可影響腸道功能。泌尿系統(tǒng)的損傷：放射治療對(duì)泌尿系統(tǒng)的影響最多見(jiàn)的是放射性膀胱炎,發(fā)生率為3.6%。主要癥狀是尿血,膀胱鏡檢查見(jiàn)膀胱粘膜水腫

19、、血管擴(kuò)張,甚至形成潰瘍,發(fā)展成瘺者較少。放射性膀胱炎多在放射治療后14年出現(xiàn),持續(xù)時(shí)間較放射性直腸炎長(zhǎng),且可反復(fù)發(fā)作,絕大部分在4年內(nèi)恢復(fù)。骨髓的改變：放射治療對(duì)骨髓的影響主要是在體外照射區(qū)域內(nèi)的骨盆及股骨上段部分,常見(jiàn)并發(fā)癥有骨盆放射性骨炎,導(dǎo)致骨質(zhì)硬化及骨質(zhì)疏松,甚至造成骨壞死或病理性骨折,以股骨頸骨折為多,需與骨轉(zhuǎn)移鑒別。放射后發(fā)惡性腫瘤：是放射治療晚期嚴(yán)重并發(fā)癥,是指發(fā)生在原放射區(qū)域內(nèi),經(jīng)組織學(xué)證實(shí),有相當(dāng)長(zhǎng)的潛伏期,并能排除復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤。子宮頸癌放射治療后惡性腫瘤的發(fā)生率文獻(xiàn)報(bào)道為0.12-0.275%,中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院報(bào)道為0.56%,其中子宮體惡性腫瘤最多,其次為直腸癌、膀胱癌、卵巢癌、外陰癌等。其平均潛伏期為14年。四、宮頸癌的化療晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移癌的治療, 手術(shù)或放療的輔助治療目的：減少腫瘤負(fù)荷和消滅微小病灶，為手術(shù)創(chuàng)造條件，減少放射劑量，增加放療敏感型。方法：可采用動(dòng)脈插管、靜脈給藥。（一）化療適應(yīng)癥1.子宮頸局部腫物大于4Cm。2.中晚期病人的綜合治療。3.有盆腔淋巴