鄧在春-2011年IDSA MRSA診治指南

1、2011年IDSA MRSA診治指南與研究進(jìn)展1內(nèi)容提要IDSA2011年MRSA診治指南利奈唑胺最新研究進(jìn)展G+菌是院內(nèi)感染最主要的致病菌之一；隨著廣譜抗菌藥物的大量應(yīng)用，G+菌耐藥現(xiàn)象日益嚴(yán)重MRSA已成為院內(nèi)肺炎最主要的致病菌之一MRSA感染危害嚴(yán)重，患者病死率高早期診斷、早期治療，是提高患者生存率的有效手段因此，IDSA于2011年制訂了MRSA感染診治指南，以期更好指導(dǎo)臨床合理用藥MRSA是引起院內(nèi)和社區(qū)獲得性感染的主要原因之一美國感染性疾病學(xué)會(IDSA)發(fā)表了MRSA感染治療指南IDSA標(biāo)準(zhǔn)和臨床指南委員會(SPGC)組織成人及兒童感染性疾病專家制定MRSA感染的臨床治療指南該指

2、南的主要目的是為治療臨床常見成人或兒童MRSA感染性疾病提供建議Catherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:138.推薦和證據(jù)級別Catherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:138.指南正文MRSA感染患者的治療推薦I. 在CA-MRSA時代，SSTIs的治療II. 復(fù)發(fā)性MRSA SSTIs的處理III. MRSA菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎的治療IV. MRSA肺炎的治療V. MRSA引起的骨和關(guān)節(jié)感染的治療VI. CNS MRSA感染的治療VII.

3、 輔助療法在MRSA感染治療中的地位VIII. 萬古霉素劑量和監(jiān)測的推薦IX. 萬古霉素藥敏結(jié)果如何來指導(dǎo)臨床治療X. 持續(xù)性MRSA菌血癥及萬古霉素治療失敗的處理XI. 新生兒MRSA感染的處理MRSA感染治療推薦7在CA-MRSA時代，皮膚和皮膚軟組織感染（SSTIs）的治療 成人 對于需經(jīng)驗(yàn)性覆蓋CA-MRSA的SSTI門診患者，可選擇的口服抗生素：克林霉素（A-II），增效磺胺甲基異噁唑（TMP-SMX）（A-II），四環(huán)素類（強(qiáng)力霉素或美滿霉素）（A-II）和利奈唑胺（A-II）。如需同時覆蓋-溶血性鏈球菌和CA-MRSA，則有以下選擇：克林霉素單用（A-II）或TMP-SMX或四環(huán)

4、素類聯(lián)合-內(nèi)酰胺類（如阿莫西林）（A-II）或單獨(dú)使用利奈唑胺（A-II）。 在CA-MRSA時代，皮膚和皮膚軟組織感染（SSTIs）的治療成人對于復(fù)雜性SSTI的住院患者除了外科清創(chuàng)和廣譜抗生素治療之外，在未獲得培養(yǎng)結(jié)果之前，應(yīng)考慮經(jīng)驗(yàn)性治療MRSA。藥物選擇如下：IV 萬古霉素（A-I），PO或IV 利奈唑胺 600mg，每天兩次（A-I），達(dá)托霉素 4mg/kg/次IV，每日一次（A-I），telavancin 10mg/kg/次，每日一次（A-I）和克林霉素 600mg IV或PO每日3次（A-III）。對于非化膿性蜂窩織炎的住院患者，可考慮使用-內(nèi)酰胺類抗生素（如頭孢唑啉），如無臨床

5、反應(yīng)，則調(diào)整為對MRSA有活性的抗生素（A-II）。 療程建議為714天，但應(yīng)根據(jù)患者的臨床反應(yīng)進(jìn)行個體化調(diào)整。在CA-MRSA時代，皮膚和皮膚軟組織感染（SSTIs）的治療兒童 對于cSSTI的住院兒童患者，推薦萬古霉素（A-II）。如果患者病情穩(wěn)定，且沒有伴發(fā)的菌血癥或血管內(nèi)感染，若克林霉素耐藥率較低（如10%），可經(jīng)驗(yàn)性使用克林霉素 10-13mg/kg/次，IV q6-8h（40mg/kg/日），如是克林霉素敏感株則可調(diào)整為口服治療（A-II）。也可選用利奈唑胺，12歲，600mg PO/IV q12h；12歲，10mg/kg/次 PO/IV q8h（A-II）。 MRSA肺炎成人32

6、. 嚴(yán)重社區(qū)獲得性肺炎的患者，是指：（1）需要入住ICU；（2）有壞死、浸潤性空洞或膿胸，建議在取得痰培養(yǎng)和/或血培養(yǎng)結(jié)果之前應(yīng)經(jīng)驗(yàn)性治療MRSA （A-III）。33. 對于健康護(hù)理機(jī)構(gòu)相關(guān)性MRSA（HA-MRSA）或CA-MRSA肺炎，靜滴萬古霉素（A-II）或利奈唑胺600mg PO/IV每日兩次（A-II）或克林霉素 600mg PO/IV每日三次（B-III），如果菌株對其敏感，根據(jù)感染的程度，建議治療療程為721天。34. 伴發(fā)膿胸的MRSA 肺炎患者，對于MRSA的抗生素治療通常需結(jié)合引流（A-III）。MRSA肺炎兒童35. 對于兒童，推薦靜滴萬古霉素（A-II）。如果患兒病

7、情穩(wěn)定，無進(jìn)行性菌血癥或血管內(nèi)感染，經(jīng)驗(yàn)性治療可選用克林霉素10-13 mg/kg/次 IV q68 h（40 mg/kg/day）,如克林霉素耐藥率低（如10%）。如果為克林霉素敏感菌株，可換用克林霉素口服治療。也可選用利奈唑胺，12歲，利奈唑胺600 mg PO/IV每日兩次；12歲，利奈唑胺10 mg/kg/次 q8h。MRSA肺炎證據(jù)總結(jié)在治療MRSA肺炎時，萬古霉素有較高的失敗率兩個大型研究的回顧性亞組分析表明，對于MRSA肺炎，利奈唑胺較萬古霉素有更好的臨床治愈率和生存率目前，利奈唑胺是否優(yōu)于其他藥物，仍不明確，相關(guān)的研究正在進(jìn)行此研究就是1001研究MRSA菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎

8、菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎，自體瓣膜 對于無并發(fā)癥的菌血癥成人患者（指血培養(yǎng)結(jié)果呈陽性且有以下幾條：排除心內(nèi)膜炎；沒有植入假體；初始培養(yǎng)后24天再次培養(yǎng)無MRSA生長；有效治療72 h內(nèi)退熱；沒有轉(zhuǎn)移性感染），建議使用萬古霉素（A-II）或達(dá)托霉素6 mg/kg/次 IV，每日1次（A-I），至少2周。對于有并發(fā)癥的菌血癥患者（指血培養(yǎng)結(jié)果呈陽性但不符合無并發(fā)癥菌血癥標(biāo)準(zhǔn)的患者），根據(jù)感染程度，建議療程46周。部分專家建議高劑量達(dá)托霉素，810 mg/kg/次 IV，每日1次（B-III）。 對于感染性心內(nèi)膜炎成人患者，建議使用萬古霉素（A-II）或達(dá)托霉素6 mg/kg/次 IV，每日1次（A-

9、I），療程6周。部分專家建議高劑量達(dá)托霉素，810 mg/kg/次 IV，每日1次（B-III）。MRSA菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎，人工瓣膜27. IV萬古霉素加利福平300 mg PO/IV q8h，至少6周，加慶大霉素1 mg/kg/次 IV q8h，共2周（B-III）。28. 建議進(jìn)行心臟瓣膜置換手術(shù)早期評估（A-II）。兒童患者29. 對于菌血癥和感染性心內(nèi)膜炎兒童患者，建議萬古霉素15 mg/kg/次 IV q6h（A-II）。療程26周，取決于感染來源、是否有血管內(nèi)感染以及感染的轉(zhuǎn)移灶。有關(guān)兒童使用的其他替代藥物的安全性和有效性數(shù)據(jù)有限，但達(dá)托霉素610 mg/kg/

10、次 IV，每日1次可能是一種選擇（C-III）。如果擔(dān)心感染性心內(nèi)膜炎或血管內(nèi)感染源，則不應(yīng)使用克林霉素或利奈唑胺，但如果兒童患者的菌血癥被迅速清除并與血管內(nèi)病灶無關(guān)則可考慮使用（B-III） MRSA骨及關(guān)節(jié)感染成人38.可靜脈使用的抗生素包括靜脈用萬古霉素（B-II）及達(dá)托霉素6mg/kg/次，qd（B-II）。有些抗生素有靜脈和口服兩種劑型，包括：TMP-SMZ 4mg/kg/次，bid 聯(lián)合利福平600mg，qd（B-II），利奈唑胺600mg，bid（B-II），以及克林霉素600mg q8h（B-III）。 39.有專家建議在使用以上推薦抗生素時應(yīng)聯(lián)合利福平600mg qd或者30

11、0-450mg po bid（B-III）。對于同時伴發(fā)菌血癥的患者應(yīng)該加用利福平直至菌血癥清除。 MRSA骨及關(guān)節(jié)感染兒童47. 對于兒童急性血行MRSA骨髓炎和化膿性關(guān)節(jié)炎，推薦使用靜脈萬古霉素（A-II）。如果患者穩(wěn)定并且除外進(jìn)行性的菌血癥或血管內(nèi)感染，可經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用克林霉素靜脈1013 mg/kg/次，q6-8h（總劑量40mg/kg/d），若克林霉素耐藥率較低（如10%）。如果菌株敏感，可將靜脈用藥改為口服序貫（A-II）。確切的治療療程應(yīng)該視個體情況而調(diào)整，一般來說對于化膿性關(guān)節(jié)炎的療程至少要34周左右，而骨髓炎至少要46周。48. 除了萬古霉素和克林霉素，其他選擇包括：達(dá)托霉素6m

12、g/kg/天 IV qd （C-III）或者利奈唑胺600mg PO/IV一日兩次（12歲兒童），12歲兒童劑量為10mg/kg/次，Q8h（C-III）。CNS MRSA感染成人腦膜炎 49. 推薦靜脈注射萬古霉素2周（B-II）。一些專家推薦聯(lián)合利福平 600mg Qd 或 300450mg Bid（B-III）。 50. 其他可選藥物包括：利奈唑胺 600mg PO/IV Q12h （B-II）；增效磺胺甲基異惡唑 5mg/kg/次 IV Q8-12h （C-III）。腦膿腫，硬膜下積膿，硬脊膜外膿腫 53. 靜脈注射萬古霉素46周 （B-II）。一些專家推薦聯(lián)合利福平 600mg Qd

13、 或 300450mg Bid（B-III）。 54. 其他可選藥物包括：利奈唑胺 600mg PO/IV Q12h（B-II）；增效磺胺甲基異惡唑 5mg/kg/次 IV Q8-12h（C-III）。CNS MRSA感染成人海綿狀感染性血栓或硬腦膜靜脈竇感染性性血栓 55. 如有可能，應(yīng)進(jìn)行感染或膿腫的相鄰部位的切開引流（A-II）?？鼓委熓谴嬖跔幾h的。 56. 靜脈注射萬古霉素46周（B-II）。部分專家推薦聯(lián)合利福平 600mg Qd 或 300450mg Bid（B-III）。 57. 其他可選藥物包括：利奈唑胺 600mg PO/IV Q12h（B-II）；增效磺胺甲基異惡唑 5m

14、g/kg/次 IV Q8-12h（C-III）。CNS MRSA感染兒童58. 靜脈注射萬古霉素（A-II）。萬古霉素劑量和監(jiān)測的推薦同2009年IDSA萬古霉素治療指南基本一致，強(qiáng)調(diào)了以下幾點(diǎn)： 1.對于危重患者，建議給予25-30mg/kg的負(fù)荷劑量； 2.對于重癥感染，萬古霉素谷濃度應(yīng)該在15-20mg/kg； 3.對于重癥感染，肥胖癥，腎功能不全或血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者，需要監(jiān)測萬古霉素谷濃度成人持續(xù)性MRSA菌血癥及萬古霉素治療失敗的處理 72. 如果分離的菌株敏感，考慮使用高劑量的達(dá)托霉素（10 mg/kg/ day），聯(lián)合其他藥物（如慶大霉素1 mg/kg IV q8 h，利福平

15、600 mg PO/IV 每天 或300450 mg PO/IV bid，利奈唑胺 600 mg PO/IV bid，MP-SMX 5 mg/kg IV bid或-內(nèi)酰胺類抗生素）（B-III）。73. 如果菌株對萬古霉素和達(dá)托霉素的敏感性降低，可考慮以下選擇：喹奴普丁-達(dá)福普汀750 mg/kg/次 IV q8h，TMP-SMX 5 mg/kg/次 IV bid，利奈唑胺 600 mg PO/IV bid，telavancin 10 mg/kg/次 IV qd（C-III）。以上藥物可單獨(dú)使用或與其他抗生素聯(lián)用。指南推薦IDSA MRSA感染診治指南推薦，利奈唑胺可用于下列MRSA感染性疾病

16、：皮膚軟組織感染肺炎骨關(guān)節(jié)炎感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持利奈唑胺治療MRSA感染具有顯著臨床療效及良好的安全性IDSA MRSA診治指南推薦意見(1)疾病推薦治療方案推薦等級SSTI膿腫、癤、癰切開、引流A-II化膿性蜂窩織炎克林霉素TMP-SMX多西環(huán)素米諾環(huán)素利奈唑胺A-II非化膿性蜂窩織炎內(nèi)酰胺類(如：頭孢菌素和雙氯西林)克林霉素內(nèi)酰胺類和/或TMP-SMX或四環(huán)素利奈唑胺A-II復(fù)雜性皮膚軟組織感染萬古霉素利奈唑胺達(dá)托霉素替拉泛星克林霉素A-I/A-IIA-I/A-IIA-I/NDA-I/NDA-III/A-IICatherine Liu et al. Clinical I

17、nfectious Diseases. 2011;52:138.IDSA MRSA診治指南推薦意見(2)Catherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:138.疾病推薦治療方案推薦等級肺炎萬古霉素利奈唑胺克林霉素A-IIA-IIB-III/A-II疾病推薦治療方案推薦等級菌血癥及感染性心內(nèi)膜炎菌血癥萬古霉素達(dá)托霉素A-IIA-I/C-III感染性心內(nèi)膜炎，原瓣膜與菌血癥推薦一致感染性心內(nèi)膜炎，假瓣膜萬古霉素+慶大霉素+利福平B-III持續(xù)菌血癥當(dāng)萬古霉素治療失敗后，尚無有效治療方案IDSA MRSA診治指南推薦意見(3)Ca

18、therine Liu et al. Clinical Infectious Diseases. 2011;52:138.疾病推薦治療方案推薦等級骨關(guān)節(jié)感染骨髓炎萬古霉素達(dá)托霉素利奈唑胺克林霉素TMP-SMX及利福平B-II/A-IIB-II/C-IIIB-II/C-IIIB-III/A-IIB-II/ND膿毒性關(guān)節(jié)炎萬古霉素達(dá)托霉素利奈唑胺克林霉素TMP-SMXB-II/A-IIB-II/C-IIIB-II/C-IIIB-III/A-IIB-II/NDIDSA MRSA診治指南推薦意見(4)Catherine Liu et al. Clinical Infectious Diseases.

19、2011;52:138.疾病推薦治療方案推薦等級中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染腦膜炎萬古霉素利奈唑胺B-IIB-II腦膿腫，硬膜下膿腫，脊硬膜外膿腫萬古霉素利奈唑胺TMP-SMXB-IIB-IIC-III/ND海綿體膿毒性血栓及硬腦膜靜脈瘺萬古霉素利奈唑胺TMP-SMXB-IIB-IIC-III/NDIDSA指南對于利奈唑胺的推薦變化5年2011年IDSA指南：利奈唑胺擁有更多的循證證據(jù)推薦更多循證證據(jù)推薦Liu C, et al. Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the Treat

20、ment of Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus Infections in Adults and Children. CID 2011:52.Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, andHealthcare-associated Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:388-416.內(nèi)容提要IDSA2011年MRSA診治指南利奈唑胺最新研究進(jìn)展Mar

21、k Kunkel, MD, Jean E. Chastre, MD, Marin Kollef, MD, Michael Niederman, MD Andrew F. Shorr, MD, MPH, Richard G. Wunderink, MD, William McGee, MD Stephen Olvey, MD, Arlene Reisman, MPH, Alice Baruch, MD, PhD研究簡介IV期、雙盲、隨機(jī)、對照、多中心非劣效性研究嵌套優(yōu)效性實(shí)驗(yàn) 比較利奈唑胺和萬古霉素治療由MRSA所致院內(nèi)獲得性肺炎(包括健康護(hù)理相關(guān)性肺炎)的比較萬古霉素劑量由體重、肌酐清除率和血

22、藥濃度決定研究概況共入選156個研究中心美國 90 (58%)、歐洲 28 (18%)、拉丁美洲 16(10%)、亞洲 13 (8%)、其他 9 (6%)1225例患者入選448例確診為MRSA肺炎（MITT人群） 348例在研究結(jié)束時可評價（PP人群）339例納入首要分析研究設(shè)計1:1隨機(jī)治療7-14天(若為菌血癥則治療21天)EOT隨訪EOT5天內(nèi)EOS隨訪EOT后7-30天萬古霉素劑量應(yīng)由未被雙盲的藥劑師根據(jù)患者肌肝清除率及藥物谷濃度調(diào)整初始頭孢吡肟或覆蓋其它G-菌(對MRSA無活性)研究評價點(diǎn)主要評價點(diǎn)：評估每例入選研究的MRSA患者(PP)在研究結(jié)束時(EOS)臨床療效次要評價點(diǎn)：m

23、ITT人群在EOS時臨床療效mITT及PP人群在治療結(jié)束時(EOT)時臨床療效mITT及PP人群在EOT及EOS時的微生物學(xué)療效治療后60天患者生存率MRSA感染的意向治療人群(MRSA及非MRSA人群)的安全性分析患者基本特征主要療效評價點(diǎn)：EOS時PP人群臨床療效利奈唑胺顯著優(yōu)于萬古霉素百分比95/16581/17470/16593/1747/1652/174P=0.04295%CI(0.5%,21.6%)*排除分析。敏感率分析不明確，遺失及不確定是否治療成功或是失敗。次要療效評價點(diǎn)：EOT時PP人群臨床療效利奈唑胺顯著優(yōu)于萬古霉素百分比150/180130/18630/18056/1303/1802/186P=0.00295%CI(4.9%,22.0%)*排除分析