姜乾金：壓力系統(tǒng)模型與心理咨詢技術(shù)(早期)

1、主講簡況：姜乾金 教授、主任醫(yī)師 衛(wèi)生部 8 、7、 5 年制規(guī)劃教材醫(yī)學(xué)心理學(xué)、心身醫(yī)學(xué)主編 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心身醫(yī)學(xué)分會(huì)副主任委員 中國高等教育學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)心理學(xué)教育分會(huì)副會(huì)長 中國心理學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)心理專業(yè)委員會(huì)委員 浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)心身醫(yī)學(xué)分會(huì)主任委員 浙江省心理衛(wèi)生協(xié)會(huì)心身醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)主任委員 獲：國家級(jí)精品課程、浙江省教學(xué)成果一等獎(jiǎng)、浙江省教學(xué)名師獎(jiǎng) 研究方向：心理壓力理論與應(yīng)用 乾金心理在線： 心理咨詢預(yù)約：（0571）81938393 電子郵箱：jqj 壓力系統(tǒng)論模型與心理咨詢技術(shù)（簡單介紹）浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院 姜乾金第一部分： 壓力（應(yīng)激）系統(tǒng)論概述一、壓力是什么？（一位高三重點(diǎn)班學(xué)生的問題）學(xué)生

2、說：父親食言學(xué)生的“壓力”頭痛、害怕上學(xué)二周家長說：缺乏毅力班主任說：鉆牛角尖醫(yī)生說：心理疾病壓力是什么？（一位慢性疼痛患者的心身問題） 某男，50歲，建筑工人。一年前因腰部外傷導(dǎo)致急性疼痛，經(jīng)過積極的治療，其組織病理改變?cè)?個(gè)月之內(nèi)就已逐漸消除，但此后疼痛仍繼續(xù)存在，并出現(xiàn)許多習(xí)得性的消極行為癥狀，目前患者的癥狀越來越復(fù)雜，被診為慢性疼痛綜合征。下表是患者在受傷后兩個(gè)不同病期的心身狀態(tài)綜合描述二、直到現(xiàn)在，有人認(rèn)為壓力（應(yīng)激）是心身癥狀群 （特別是醫(yī)學(xué)和精神病學(xué)界） 例如：精神醫(yī)學(xué)的延緩應(yīng)激反應(yīng)（delayed stress response）或創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（post traumatic

3、stress disorder，PTSD）；病理生理學(xué)研究應(yīng)激刺激下的分子生物學(xué)變化規(guī)律等。病理生理癥狀治療應(yīng)激刺激 應(yīng)激反應(yīng) 三、直到現(xiàn)在，有人認(rèn)為壓力（應(yīng)激）就是生活事件 （特別是心理學(xué)界） 例如：國內(nèi)部分心理學(xué)界專家在大學(xué)生入學(xué)心理測(cè)試問卷編制方面的認(rèn)識(shí)。事件認(rèn)知個(gè)性心理反應(yīng) 應(yīng)激刺激 四、以下的壓力（應(yīng)激）示意圖，應(yīng)該是大家所熟悉的 （特別是醫(yī)學(xué)心理學(xué)界） 十多年來國內(nèi)各種版本的醫(yī)學(xué)心理學(xué)教材中，對(duì)應(yīng)激的認(rèn)識(shí)雖然各有差異，但粗框架大致就是這個(gè)樣子認(rèn)知評(píng)價(jià)等 應(yīng)激反應(yīng) 應(yīng)激源 中介機(jī)制生活事件 應(yīng)激反應(yīng) 五、 以下的壓力（應(yīng)激）示意圖，許多人也能接受 應(yīng)激反應(yīng) 應(yīng)激源 各種影響變量 應(yīng)對(duì)

4、方式生活事件健康疾病心理反應(yīng)行為反應(yīng)生理反應(yīng) 個(gè)性，等 社會(huì)支持認(rèn)知評(píng)價(jià)六、如果將壓力（應(yīng)激）畫成多因素的系統(tǒng)，如何？健康疾病生活事件認(rèn)知評(píng)價(jià)個(gè)性特征心身癥狀社會(huì)支持自然生物性別年齡應(yīng)對(duì)方式壓力系統(tǒng)感 受(自我評(píng)價(jià))(各種癥狀)應(yīng)對(duì)方式生活事件社會(huì)支持壓力反應(yīng)認(rèn) 知(自動(dòng)思維)人 格（觀念） 壓力系統(tǒng)模型多因素的平衡與適應(yīng)七、要是將壓力（應(yīng)激）畫成下面的樣子，一定會(huì)有異議認(rèn) 知自動(dòng)思維人 格(標(biāo)準(zhǔn)化) 甲 頸 頭第二部分： 壓力系統(tǒng)論在心理咨詢工作中的應(yīng)用之一： 白領(lǐng)心理壓力管理指導(dǎo)（集體講座） （幾十次現(xiàn)場(chǎng)講座，反映很好）一、壓力案例 多因素的問題，系統(tǒng)的問題 強(qiáng)顏歡笑焦慮抑郁失眠董事長長期

5、舉報(bào)考評(píng)低分副總試探無結(jié)果密 切部分員工部分干部嚴(yán)格管理如何對(duì)待? ? ?掛職仍未“解脫”新崗位妻子怨言二、壓力系統(tǒng)的因素結(jié)構(gòu)與各因素的管理 人 格觀念、習(xí)慣、脾氣 生活事件工作、人際、婚姻、經(jīng)濟(jì) 認(rèn)知評(píng)價(jià)視角、自動(dòng)思維 壓力反應(yīng)精神、軀體、行為社會(huì)支持家庭內(nèi)、家庭外 應(yīng)對(duì)方式積極的、消極的“祥林嫂” 對(duì)馬家爵的假設(shè)分析，有助于理解心理壓力系統(tǒng)無效無效有效有效可改變有利害關(guān)系不可改變無利害關(guān)系事 件初 評(píng)次 評(píng)適 應(yīng)情緒關(guān)注應(yīng)對(duì)情緒反應(yīng)（不適應(yīng)）問題關(guān)注應(yīng)對(duì)感 受(自我評(píng)價(jià))(各種癥狀)應(yīng)對(duì)方式生活事件社會(huì)支持壓力反應(yīng)認(rèn) 知(自動(dòng)思維)人 格（觀念）接納差異與快樂競(jìng)爭(zhēng)認(rèn) 知自動(dòng)思維人 格(標(biāo)準(zhǔn)

6、化)三、壓力的認(rèn)知調(diào)整接納差異、快樂競(jìng)爭(zhēng)之二： 心理咨詢師的工作培訓(xùn) （4期系統(tǒng)技能培訓(xùn)班和大量講座）生活事件認(rèn)知評(píng)價(jià)人 格心身反應(yīng)社會(huì)支持應(yīng)對(duì)方式一、 心理壓力系統(tǒng)論指導(dǎo)下的心理干預(yù)策略（模型之一）(心身癥狀)(行為癥狀)(情緒癥狀) 干預(yù)措施: 教育、指導(dǎo)、治療認(rèn)知改變應(yīng)激源控制個(gè)性矯正生物自然應(yīng)對(duì)指導(dǎo)社會(huì)支持心理健康問題？ 干預(yù)措施: 教育、指導(dǎo)、治療緩和心身反應(yīng)心理壓力系統(tǒng)論指導(dǎo)下的心理干預(yù)策略（模型之二）目標(biāo)解決、緩沖、回避應(yīng)激原 主觀事件如：指導(dǎo)不去制造“問題” 客觀事件如：指導(dǎo)或幫助“問題解決” （1）應(yīng)激原 二、心理壓力系統(tǒng)論指導(dǎo)下的心理干預(yù)措施：目標(biāo)改變認(rèn)知方向 指導(dǎo)“再評(píng)價(jià)

7、”，特別是挖掘“認(rèn)知歪曲”： 標(biāo)準(zhǔn)化自動(dòng)假設(shè)自動(dòng)挫敗 指導(dǎo)調(diào)整“價(jià)值觀” ：接納差異快樂競(jìng)爭(zhēng) 其它方法： 暗示 安慰 激勵(lì) （2）認(rèn)知 目標(biāo)提供客觀支持；改變主觀支持 例如： 交友 談心 集體活動(dòng) 家庭聯(lián)系 （3）社會(huì)支持目標(biāo)增強(qiáng)積極應(yīng)對(duì)；消除消極應(yīng)對(duì) 應(yīng)激無害化訓(xùn)練，如指導(dǎo)： “回避” 、“否認(rèn)”、 “升華” 、“幽默”、 “祈禱” 、“發(fā)泄” 分散注意：如指導(dǎo)“走出去”、音樂、運(yùn)動(dòng) 見下（各種相應(yīng)的方法）（4）應(yīng)對(duì)再評(píng)價(jià)計(jì)劃求助回避否認(rèn)祈禱面對(duì)淡化自控自責(zé)自評(píng)幻想忍受傾訴發(fā)泄升華分散注意退化幽默轉(zhuǎn)移屈服淡化生活事件社會(huì)支持 軀體反應(yīng)認(rèn)知評(píng)價(jià) 情緒反應(yīng) 壓 力 作 用 過 程 與 應(yīng) 對(duì) 活

8、 動(dòng)問題關(guān)注應(yīng)對(duì)放松煙酒藥物合理化情緒關(guān)注應(yīng)對(duì)（應(yīng)激過程）目標(biāo)從人格深層矯正影響因素 實(shí)施各種心理治療人本治療、行為治療、認(rèn)知治療等 認(rèn)知行為療法是目前常用的方法（5） 人格 認(rèn)知與人格、心理理論與心理治療關(guān)系知識(shí)、邏輯、是非、判斷等治療過程心理動(dòng)力行為習(xí)慣神經(jīng)類型潛能自動(dòng)性思維森田神經(jīng)質(zhì)心理動(dòng)力行為習(xí)慣神經(jīng)類型潛能自動(dòng)性思維森田神經(jīng)質(zhì)被治療者治 療 者人格層面認(rèn)知層面 各種理論強(qiáng)調(diào)非認(rèn)識(shí)層面現(xiàn)象目標(biāo)緩解心身癥狀 傾訴、移情 （如“傾聽”） 活動(dòng)、轉(zhuǎn)移注意 （如“走出去”、音樂、運(yùn)動(dòng)） 松弛、生物反饋 （如指導(dǎo)深而慢的呼吸放松、音樂松弛訓(xùn)練、生物反饋、催眠） 藥物 （如合理用藥對(duì)抗多種癥狀）

9、（6）心身反應(yīng)目標(biāo)緩解心身癥狀 空氣 陽光 森林 泥土 溫泉?。?）自然和生物因素之三： 程序化心理門診個(gè)案工作 （本人多年來采用的心理門診程式）生活事件認(rèn)知評(píng)價(jià)人格特征心身反應(yīng)社會(huì)支持自然生物性別年齡應(yīng)對(duì)方式壓力系統(tǒng)一、來訪者的心理問題本質(zhì)上是多因素交互作用的問題生活事件認(rèn)知評(píng)價(jià)人格特征心身反應(yīng)社會(huì)支持自然生物性別年齡應(yīng)對(duì)方式壓力系統(tǒng) 晤談 調(diào)查 量表 測(cè)驗(yàn) 實(shí)驗(yàn)二、壓力系統(tǒng)各因素的評(píng)估：三、綜合評(píng)估分析報(bào)告 * 例 1社交恐怖 * 例 2性心理障礙 * 例 3人格問題（學(xué)習(xí)障礙） * 例 4外源抑郁（兒離婚）四、在系統(tǒng)分析基礎(chǔ)上的干預(yù)策略 第一次 重視精神病學(xué)診斷（處理好藥物治療決策） 分

10、析壓力系統(tǒng)（見下） 決定采用教育指導(dǎo)為主，或者心理治療為主 介紹干預(yù)計(jì)劃（見下） 常規(guī)的教育指導(dǎo)感 受(自我評(píng)價(jià))(各種癥狀)應(yīng)對(duì)方式生活事件社會(huì)支持壓力反應(yīng)認(rèn) 知(自動(dòng)思維)人 格（觀念） 分析壓力系統(tǒng)： 介紹干預(yù)計(jì)劃： 第二次 重溫壓力系統(tǒng)，指出人格因素的意義 開始心理治療（常用認(rèn)知行為療法） 識(shí)別自動(dòng)性思維（人格） （ 認(rèn)知 ） （感受）認(rèn)知圖式 自動(dòng)性思維-認(rèn)知歪曲 痛苦之四： 婚姻（家庭）咨詢 （不論何種婚姻問題，均很有效）一、婚姻咨詢案例分析（1）女同事關(guān)心愛護(hù)2年無性關(guān)愛工作忙朋友多妻 40同事女兒 7夫 ?朋友朋友勸說密切抑郁癥怕離婚 ?婚姻咨詢案例分析（2）養(yǎng)母新找對(duì)象說閑話

11、離婚2年女 31母女兒 7男 33女友男友朋友4年前的用工目前爭(zhēng)房、女關(guān)系不錯(cuò)關(guān)系不錯(cuò)婚前曾反對(duì)工作影響多想擔(dān)心女兒二、婚姻問題是多因素系統(tǒng)的平衡問題感受 愛個(gè)人的性格、價(jià)值觀念、生活與行為習(xí)慣、認(rèn)知特點(diǎn)、應(yīng)對(duì)方式、社會(huì)支持系統(tǒng) 差異的接納與適應(yīng)感 受(愛)應(yīng)對(duì)方式生活事件社會(huì)支持壓力反應(yīng)認(rèn) 知(自動(dòng)思維)人 格（觀念）冷淡認(rèn) 知自動(dòng)思維人 格(標(biāo)準(zhǔn)化)三、夫妻系統(tǒng)指導(dǎo)厭惡憤怒生氣不接納差異會(huì)損害“愛”謝謝！問題概述： 某男，18歲，重點(diǎn)中學(xué)高三重點(diǎn)班學(xué)生，成績一直處于班級(jí)前列。三周前，因考試成績有所下降，老師當(dāng)著全班男女同學(xué)的面點(diǎn)名批評(píng)了該生，使該生很感失面子，因頭痛、焦慮、抑郁、失眠，學(xué)習(xí)

12、困難，人際沖突，害怕去學(xué)校、見同學(xué)，已兩周不去上學(xué)（在家睡覺），在父親陪伴督促下來診。 學(xué)生訴說“原因” 該生認(rèn)為，自己的頭痛、焦慮、失眠和學(xué)習(xí)艱難、在學(xué)校特別是見到同學(xué)緊張，這些表現(xiàn)已一年多，曾告訴家長但被認(rèn)為是思想問題而不被重視。 認(rèn)為自己的問題是由于初中畢業(yè)時(shí)父親曾經(jīng)答應(yīng)考上重點(diǎn)高中將給買電腦，但事后又以會(huì)影響高中學(xué)習(xí)為由不予兌現(xiàn)。父親的食言，使自己整個(gè)高中階段情緒很壞，導(dǎo)致學(xué)習(xí)受影響，越來越乏味，終于不能支持下去。家長分析“原因” 家長報(bào)告，該生在小學(xué)、初中階段聽話、認(rèn)真，成績優(yōu)良，家長、老師、同學(xué)認(rèn)同，關(guān)系良好，應(yīng)該很有發(fā)展前景。家長認(rèn)為目前主要原因可能是孩子怕苦，缺乏最后沖刺的毅力

13、，對(duì)高三階段的沖刺學(xué)習(xí)意義不能理解、不能承受而不去上學(xué)，但怎么勸說也無效，才想到心理醫(yī)生的幫助。班主任分析“原因” 班主任認(rèn)為，該生在高中階段成績一直保持在前列，但不合群、要好同學(xué)不多，在某些問題上略顯固執(zhí)、鉆牛角尖、太愛面子，不能正確對(duì)待老師的正常善意批評(píng)，行為反應(yīng)過度，居然不來學(xué)習(xí)。慢性疼痛綜合征多因素描述急性疼痛期的心身特點(diǎn)（傷后3個(gè)月之前情況）慢性疼痛期的心身特點(diǎn)（傷后一年以后情況）認(rèn)知特點(diǎn)對(duì)預(yù)后看法積極，對(duì)治愈有信心，關(guān)注工作和外部世界痛成為核心關(guān)注點(diǎn)、看問題悲觀，專注于痛體驗(yàn)和先兆癥狀應(yīng)對(duì)方式相信醫(yī)生、求醫(yī)和合作，使用止痛藥，積極活動(dòng)祈禱、不斷變換醫(yī)生，尋求各種良方、藥物依賴，臥床

14、時(shí)間多社會(huì)支持親友探視，友善待人社會(huì)交往中斷，容易怨恨別人生活事件（疾病以外）生活事件少（工作責(zé)任消除，家人理解融洽，獲經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償）家人沖突，工作事件，經(jīng)濟(jì)事件人格特征原有的人格特征（稍有求全、敏感傾向）宿命觀念、自卑、喪失信心，依賴，疑病量表分高心身反應(yīng)焦慮、害怕、情緒行為積極，內(nèi)臟生理覺醒（心率快等），局部或全身肌張力增高情緒抑郁、波動(dòng)、缺乏興趣，回避現(xiàn)實(shí)，消瘦、肌萎縮、無力，嗜睡、失眠慢性疼痛綜合征多因素描述急性疼痛期的心身特點(diǎn)（傷后3個(gè)月之前情況）慢性疼痛期的心身特點(diǎn)（傷后一年以后情況）認(rèn)知特點(diǎn)對(duì)預(yù)后看法積極，對(duì)治愈有信心，關(guān)注工作和外部世界痛成為核心關(guān)注點(diǎn)、看問題悲觀，專注于痛體驗(yàn)和先兆癥狀應(yīng)對(duì)方式相信醫(yī)生、求醫(yī)和合作，使用止痛藥，積極活動(dòng)祈禱、不斷變換醫(yī)生，尋求各種良方、藥物依賴，臥床時(shí)間多社會(huì)支持親友探視，友善待人社會(huì)交往中斷，容易怨恨別人生活事件（疾病以外）生活事件少（工作責(zé)任消除，家人理解融洽，獲經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償）家人沖突，工作事件，經(jīng)濟(jì)事件人格特征原有的人格特征（稍有求全、敏感傾向）宿命觀念、自卑、喪失信心，依賴，疑病量表分高心身反應(yīng)焦慮、害怕、情緒行為積極，內(nèi)臟生理覺醒（