雙腔起搏器植入技術(shù)的關(guān)鍵與思考課件

1、 雙腔起搏器植入技術(shù)的 關(guān)鍵與思考南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院江 蘇 省 人 民 醫(yī) 院廖銘揚(yáng) 起搏系統(tǒng)的進(jìn)展 起搏系統(tǒng)由脈沖發(fā)生器（起搏器）和 電極導(dǎo)線組成。 起搏器的發(fā)展經(jīng)歷了由體外佩帶至植入 體內(nèi)；定頻起搏器、可程控起搏器、頻 率適應(yīng)起搏器、雙腔起搏器、自動(dòng)奪獲 起搏器、三腔雙室同步起搏、ICD、IAD 電極導(dǎo)線的發(fā)展也經(jīng)歷了由心外膜電極、 心肌電極 、心內(nèi)膜電極 ；單極、雙極、 多極 ； 含激素電極、 主動(dòng)定位電極、 被動(dòng)定位電極 起搏手術(shù)的術(shù)前思考 如何準(zhǔn)備好一次起搏手術(shù) ， 我認(rèn)為 術(shù)前應(yīng)該把它當(dāng)作是一次戰(zhàn)役 ， 術(shù)前要 做到知已知彼，百戰(zhàn)不殆，而且起搏 手術(shù)又是一種特殊的技藝，既是技

2、術(shù)，又是藝術(shù)，醫(yī)者應(yīng)持有劍膽 琴心，堅(jiān)韌地，忘我地、細(xì)致的救治病 人于危難之中。 術(shù)前周全的思考有助于手術(shù)操作的平穩(wěn)、有序；術(shù)中嚴(yán)謹(jǐn)規(guī)范操作才可能確保手術(shù) 順利、成功；術(shù)后定期隨診也不能忽視。 術(shù)前思考 認(rèn)真嚴(yán)謹(jǐn)掌握適應(yīng)證： 病史（ 適合否？合并癥？）； 癥狀與藥物（黑矇） ECG、Holter 二維彩超、胸片 起搏模式、型號(hào)、電極類型及接插件 （首次、更換、升級(jí)） 術(shù)前思考 手術(shù)策略： 病情危重曾有暈厥或長(zhǎng)R-R5秒，應(yīng)先 作臨時(shí)起搏，以免術(shù)中發(fā)生險(xiǎn)情或意外； 起搏器更換、升級(jí)的病人有無依賴起搏, 未能從以往病史及隨訪資料獲悉者，可 試作程控：50/40/30ppm，若仍依賴起搏， 則應(yīng)先作

3、保護(hù)性臨時(shí)起搏； 術(shù)前思考 合并復(fù)雜病情： 1.先心或其他心臟手術(shù)后、心房和/或心室 應(yīng)選用螺旋電極； 2.右房42m最好也用螺旋電極； 3.梗阻型肥厚性心肌病或 LBBB患者，也應(yīng) 選用螺旋電極，而且最好定位于右室流出 道口或高位室間隔； 手術(shù)策略： 術(shù)前思考 特殊情況： 1.左利手或右利手起搏器應(yīng)植入在的對(duì)側(cè)； 2.永存左上腔靜脈依個(gè)體情況隨機(jī)應(yīng)變； 3.三尖瓣換瓣術(shù)后或AVB+LBBB可采用 右房與左室起搏。 4.雙側(cè)乳房切除術(shù)后或女性考慮美容因素 、囊袋潰破感染可將起搏器移至肩后。 手術(shù)策略： 首選頭靜脈切開 術(shù)前觀察肱靜脈與肘前靜脈可預(yù)測(cè)頭靜脈粗細(xì)。 在體表胸大肌與三角肌之間可摸到一

4、條肌間溝，在此溝的內(nèi)側(cè)段作一個(gè) 4-5cm 弧形切口，弧的最高奌至胸鎖關(guān)節(jié)的連線應(yīng)與胸骨中線成90（為頭靜脈插入失敗時(shí)好在切口內(nèi)刺）。頭靜脈鎖骨下靜脈弧形切口 首選頭靜脈切開 頭靜脈通常在胸大肌與三角肌之間的脂肪溝內(nèi)，此處兩者肌纖維走向明顯不同，鈍性分離脂肪溝即可顯露出頭靜脈。頭靜脈三角肌胸大肌弧形切口 頭靜脈切開 在插入電極進(jìn)程中，由于頭靜脈和鎖骨下靜脈 交匯處有一定夾角，少數(shù)患者電極在此受阻，此時(shí) 可試推或拉術(shù)側(cè)上臂，使肩鎖關(guān)節(jié)受牽扯，改變兩 靜脈的夾角，往往能使電極通過（約30-40%能插入 一根、20-30%能插入二根電極）。鎖骨下靜脈弧形切口頭靜脈推拉 頸內(nèi)靜脈穿刺(特例) 從17-

5、42歲， 前25年中作了9次手術(shù)，從體外佩帶體內(nèi)植入，心外膜電極心內(nèi)膜電極 這是7年前手術(shù)時(shí)留下的上腔V.入口閉塞超長(zhǎng)針穿刺成功，導(dǎo)絲進(jìn)入造影再次確認(rèn) 導(dǎo)管電極的定位 心房電極定位要點(diǎn)： 心房腔內(nèi)電圖應(yīng)為正負(fù) 雙向A波，且P-R段上抬； 正側(cè)位透視觀察，應(yīng)盡 可能避免和心室電極纏 繞；電極定位于右心耳 時(shí)，應(yīng)呈“J”形，旋轉(zhuǎn)或 提拉電極 頭位置固定； 在透視下觀察患者深呼 吸或咳嗽時(shí)心房導(dǎo)線的 張力。 心房電極定位與測(cè)試要點(diǎn) 電極影像形態(tài)位置良好， P波 1.2-1.5mv 斜率0.25v/s 閾值0.6-.2v 阻抗1500； 起搏電壓調(diào)至1v，觀察 深呼吸或咳嗽時(shí)的起搏 狀況和電極導(dǎo)管形態(tài)

6、； 起搏電壓調(diào)至v， 觀察有無迷走神經(jīng)激惹。 心室電極定位與測(cè)試要點(diǎn)電極頭端通常定位于膈影下，遠(yuǎn)端指向心尖；心室腔內(nèi)電圖呈“rS”型，ST段抬高；測(cè)試參數(shù)：起搏閾值.v，P波振5mv，阻抗1500，斜率v/s；10v起搏時(shí)無膈肌刺激。 三尖瓣換瓣術(shù)后 1995年初在外院作VVI起搏后囊袋感染，此后反復(fù)多次手術(shù)，2001年8月因反復(fù)發(fā)熱入院，發(fā)現(xiàn)第一次的電極導(dǎo)線殘斷端掉進(jìn)三尖瓣口損傷了瓣膜，并附著有菌團(tuán)性贅生物這是右房（螺旋）左室（改制單極）術(shù)后的留影 特殊情況 特殊情況 三尖瓣換瓣術(shù)后2001年11月6日臨時(shí)起搏、開胸清除贅生物、取出三根電極、換瓣、治療菌血癥和心衰。2002年2月1日植入右房

7、左室(心中靜脈)雙腔起搏器： 右房閾值1.2 v 左室閾值1.5 v 至今已六年，右房和左室的起搏電壓均穩(wěn)定在2.5v。 2001年8月23日 入院后ECG: 2002年植入DDD: 2007年12月10日 起搏器功能檢測(cè): 右房閾值1.2v 左室閾值1.5v 雙腔起搏與感知 功能正常。 電池內(nèi)阻:810 預(yù)期尚可使用: 3.5-6.5 year 特殊情況 三尖瓣換瓣術(shù)后 特殊情況 心衰伴AVB+LBBB 2005年4月沈因經(jīng)済困難只能安置雙腔起搏器， 經(jīng)與家屬反復(fù)商定：決定安置右房左室起搏器。 特殊情況 心衰伴AVB+LBBB AV=350ms PV=325msAV=275msPV=250msAV=300msPV=275msAV=225msPV=200ms 特殊情況 雙側(cè)乳房切除 女性考慮美容因素 囊袋潰破感染 雙側(cè)乳房切除患者(25年前)