呼吸衰竭的機(jī)械通氣治療課件

1、廣東省人民醫(yī)院急危重癥醫(yī)學(xué)部呼吸衰竭的機(jī)械通氣治療張紅璇Sandyzhx21cn廣東省人民醫(yī)院急危重癥醫(yī)學(xué)部呼吸衰竭的機(jī)械通氣治療張紅璇Sa課前提問1.診斷呼吸衰竭的三個條件和兩個參數(shù)？ 為什么有這樣的參數(shù)？2.有無單純的PaCO2升高的呼衰？為什么？3.機(jī)械通氣主要為解決什么問題？4.機(jī)械通氣與自主呼吸的最大區(qū)別是什么？課前提問1.診斷呼吸衰竭的三個條件和兩個參數(shù)？ 概 念呼吸衰竭(Respiratory Failure)是呼吸功能嚴(yán)重?fù)p害,導(dǎo)致缺氧伴有或不伴有二氧化碳儲留的綜合征。在海平面、靜息狀態(tài)、呼吸空氣的條件下, PaO26.67kPa(50mmHg)時可確診為呼吸衰竭.概 念呼吸衰

2、竭(Respiratory Fa病 理 生 理 分 型型呼吸衰竭 ： PaO28kPa(60mmHg), PaCO2正?；蚪档?A/V分流 VQ比率失調(diào) 換氣障礙 彌散障礙型呼吸衰竭 ： 通氣障礙 PaO26.67kPa(50mmHg). 病 理 生 理 分 型型呼吸衰竭 ： 從通氣治療的角度分型： 肺衰竭 ：低氧血癥（A/V比例失調(diào)） ARDS是典型代表呼吸衰竭 通氣衰竭（泵衰竭）：高碳酸血癥是標(biāo)志 由中樞、外周神經(jīng)系統(tǒng)或呼吸肌功能障礙所致 從通氣治療的角度分型：吸氣時： - 胸內(nèi)Pressure - 腹內(nèi)Pressure 自主呼吸中“呼吸泵”的作用機(jī)械通氣時自然進(jìn)程的破壞： “呼吸泵”作用

3、的喪失 回心血量降低 對左心和肺血管的壓力 心排量CO 低血壓 其他副作用吸氣時： - 胸內(nèi)Pre自主呼吸的換氣過程：主動吸氣，被動呼氣吸氣呼氣自主呼吸的換氣過程：主動吸氣，被動呼氣吸氣呼氣病 因中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 ：腦炎、腦外傷、腦血管疾病神經(jīng)、肌肉疾病 ：脊髓灰質(zhì)炎、重癥肌無力胸 廓 疾 病 ： 外傷、創(chuàng)傷、胸水或氣胸呼吸道疾病 ： 慢支炎、哮喘、 肺部感染、 ARDS、肺TB肺 血 管 疾?。?肺栓塞、阻塞性血管炎、血栓病 因中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 ：腦炎、腦外傷、腦血管疾病呼吸衰竭的病理生理肺泡通氣不足彌散障礙 呼吸衰竭的主要機(jī)制通氣血流比率失調(diào) 通氣不足 缺氧和二氧化碳潴留彌散功能障礙及通氣

4、血流比率失調(diào) 缺氧。呼吸衰竭的病理生理肺泡通氣不足呼吸衰竭的病理生理V/Q0.8 V/Q0.8通氣血流比例對氣體交換的影響呼吸衰竭的病理生理V/Q6.67kPa有無單純的PaCO2升高？為什么? O2 CO2.O2治 療保持呼吸道通暢* 氧療 呼吸興奮劑的使用 糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂 控制呼吸道感染 治 療保持呼吸道通暢* 如何保持呼吸道通暢 排痰：霧化、藥物、補(bǔ)液解痙：支氣管擴(kuò)張劑-氨茶堿 受體興 奮劑人工氣道的建立：氣管切開或插管機(jī)械通氣 * 如何保持呼吸道通暢 排痰：霧化、藥物、補(bǔ)液機(jī)械通氣 機(jī)械通氣是支持呼吸的一種手段，能緩解嚴(yán)重的低氧血癥與高碳酸血癥，為搶救呼吸衰竭的基礎(chǔ)疾病及誘發(fā)

5、因素爭取時間及條件，最終目的是要使病人恢復(fù)有效的自主呼吸。 機(jī)械通氣 機(jī)械通氣是支持呼吸的一種手段，能緩解嚴(yán)重的低機(jī)械通氣的具體目標(biāo) 提高氧合作用：PEEP 改善通氣：機(jī)械通氣全程 減少呼吸作功； 減少心肌作功； 使通氣方式正?；?機(jī)械通氣的具體目標(biāo) 提高氧合作用：PEEP適應(yīng)癥 急性呼吸衰竭1脊髓灰質(zhì)炎、重癥肌無力、多發(fā)性神經(jīng)根炎、毒蛇咬傷等所致的呼吸肌麻痹者。2電擊、溺水、窒息、藥物中毒；中樞病變?nèi)缒X炎、腦血管意外引致呼吸停止。3肺部病變引起急性呼吸衰竭如呼吸窘迫綜合征（ARDS）。慢性呼吸衰竭 1慢性呼吸衰竭經(jīng)抗感染、解痙、祛痰呼吸興奮藥等一系列治療效果欠佳者2重癥急性肺水腫藥物治療效果

6、差者。3。嚴(yán)重呼吸肌疲勞，用以呼吸肌休息治療。 適應(yīng)癥 急性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭血?dú)夥治鲋笜?biāo)慢性呼吸衰竭者當(dāng)血?dú)夥治鍪荆篜H7.20-7.25PaO270-80mmhg并有意識障礙（肺腦）者 立即機(jī)械通氣 血?dú)夥治鲋笜?biāo)慢性呼吸衰竭者當(dāng)血?dú)夥治鍪荆簷C(jī)械通氣禁忌癥 1自發(fā)性氣胸未建立胸腔引流前或合并 縱隔氣腫者；肺大泡病人呼吸衰竭者。 2出血性休克未補(bǔ)充血容量前。 3大咯血或嚴(yán)重活動性肺結(jié)核。 4多發(fā)性肋骨骨折，斷端未確實(shí)固定者。 豐富的通氣經(jīng)驗(yàn)和實(shí)踐已打破多項(xiàng) 所謂的禁忌癥 故是只是相對的。機(jī)械通氣禁忌癥 1自發(fā)性氣胸未建立胸腔引流前或合并 常規(guī)參數(shù)設(shè)置潮氣量通氣模式通氣頻率觸發(fā)敏感度 吸氣流速

7、：平臺波 減速波 正弦波吸氣時間吸氧濃度吸氣流速PEEP常規(guī)參數(shù)設(shè)置潮氣量吸氣時間觸發(fā)形式 時間觸發(fā)：定時改變，機(jī)械通氣頻率與病人無關(guān) 流量觸發(fā)：氣道內(nèi)持續(xù)氣流的改變 觸發(fā)敏感度13L/min 壓力觸發(fā)：氣道內(nèi)壓力的改變觸發(fā) 機(jī)械通氣頻率 觸發(fā)敏感度 -0.5-2.0cmH2O 由病人控制 或低于PEEP 1.5cmH2OPaw-1cmH2OMissing effort觸發(fā)形式 時間觸發(fā)：定時改變，機(jī)械通氣頻率與病人無關(guān)Paw-通氣模式 定容型 輔助控制（AC）同步間歇指令通氣容量控制通氣（VC） （SIMV）分鐘指令通氣 （MMV）-容量達(dá)預(yù)置值時，由吸氣轉(zhuǎn)呼氣。定壓型 壓力控制通氣 （PC

8、或AC） 壓力支持（PS） 雙水平正壓（BiPAP）MMV -可建立CPAP，PEEP，PSSIMV或PSMMV（定容型） 通氣模式 定容型 定壓型 一些新通氣模式ASV（Adaptive Support Ventilation） 適應(yīng)性支持通氣 =P-SIMV+PSV 容量支持通氣（volume support ventilation，VSV） =PRVCV +PSVBilever （Europe-BiPAP）Automode 自動轉(zhuǎn)換模式 APV(Adaptive Pressure Support ) 適應(yīng)性壓力通氣PRVCV（pressure regulated volume contr

9、ol ventilation）壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣VAPSV (volume assured pressure support ventilation) 容量保障壓力支持通氣 一些新通氣模式ASV（Adaptive Support Ve三、壓力支持通氣（Pressure support ventilation） PSV是一種壓力輔助通氣模式，自主吸氣觸發(fā)，預(yù)置氣道正壓作為吸氣時輔助，吸氣的啟動、時間、流速和容量以及終止均由患者控制，決定于患者的需要和預(yù)置的吸氣峰壓或呼吸機(jī)系統(tǒng)的阻抗。 三、壓力支持通氣（Pressure support venPSV 圖示 Pressure(10cmH20)pr

10、essurePressure(5cmH20)ventilatorPSV 圖示 Pressure(10cmH20)VC、PC和PS之間比較 VC PC PS潮氣量（VT）恒定 可變 可變吸氣峰壓（PIP）可變 恒定 恒定吸氣時間（IT） 恒定 恒定 可變機(jī)器設(shè)置頻率恒定 恒定不受控 自主呼吸頻率 可變 可變 可變流量預(yù)先設(shè)定 可變 可變后備頻率（backup rate） 預(yù)置 預(yù)置 不受控 VC、PC和PS之間比較 VC PC PS潮氣呼吸衰竭的機(jī)械通氣治療課件四、控制通氣（Control Ventilation， CV） 通氣容量、壓力、流量、頻率、吸/呼比按設(shè)定值全部由呼吸機(jī)控制。 用于自主

11、呼吸消失或微弱者。 本質(zhì)上 : CV = CMV, IPPV, MV 四、控制通氣（Control Ventilation， C五、輔助通氣（AV）(Assisted Ventilation) 觸發(fā)：患者自主 限制 切換呼吸機(jī)控制五、輔助通氣（AV）(Assisted VentilatiAssisted-control ventilation A-CV(Assist/control, A/C) 當(dāng)患者的呼吸頻率預(yù)設(shè)的呼吸機(jī)頻率時, 用Assist,否則Control.缺點(diǎn): 在清醒、疼痛、焦慮、發(fā)熱的患者易致過度 通氣。Assisted-control ventilation 呼吸衰竭的機(jī)械通

12、氣治療課件 六、呼氣未正壓通氣（PEEP） 和持續(xù) 氣道正壓通氣（CPAP）CPAP=PSONT+PEEPPEEPPSV（IPSP=EPSP時，PSV=PEEP） 六、呼氣未正壓通氣（PEEP） 和持續(xù) 氣道正壓通氣呼吸衰竭的機(jī)械通氣治療課件七、同步間歇指令能氣（SIMV）Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation患者通氣總f = 機(jī)械通氣f +自主呼吸f， 主要用于撤機(jī)。減至SIMV 4次/分時，血?dú)夥治龌菊?，?dāng)可撤機(jī)。缺點(diǎn): 呼吸肌疲勞 、低通氣。患者觸發(fā)七、同步間歇指令能氣（SIMV）Synchronized I呼吸衰竭的機(jī)械通氣治

13、療課件PN2000PN2000T-BIRD機(jī)圖示T-BIRD機(jī)圖示LTV1000LTV1000八、壓力控制反比通氣PC-IRV）是一種延長吸氣時間、使習(xí)用的I/E比率倒轉(zhuǎn)的通氣模式。I/E可分為1/14/1。通過控制壓力，降低氣道峰壓（PAP），但平均氣道壓（MAP）增加，易引起氣壓傷及影響心功能。PC-IRV延長吸氣時間僵硬的肺泡單位開放， 維持肺泡的穩(wěn)定性，改善肺泡通氣；縮短呼氣時間有利于防止其再萎陷。二氧化碳仍然可以通過被動呼氣排出。 ARDS時用PC-IRV 比VCV產(chǎn)生高PIP（吸氣氣道峰壓），和PEEP（可致氣壓傷、心排血量減低）安全。八、壓力控制反比通氣PC-IRV）是一種延長吸

14、氣時間、使習(xí)用九、經(jīng)鼻（面）罩雙水平氣道壓通氣 （BiPAP） BiPAP為一新型通氣方式。1989年由美國偉康公司推出。其優(yōu)點(diǎn)為：無創(chuàng)性，不需氣管插管或切開；提供氣道雙水平正壓通氣，吸氣壓力支持（PSV）可幫助克服氣道阻力，減少呼吸作功， 呼氣正壓起PEEP作用；儀器輕巧，便攜式可作為家庭治療用；同步性能好；可用于阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、COPD恢復(fù)期、神經(jīng)肌肉疾病。 九、經(jīng)鼻（面）罩雙水平氣道壓通氣 （BiPAP） BiPAPEurope-BiPAP10cmH2O5cmH2oEurope-BiPAP10cmH2O5cmH2oAmerican-BiPAP10cmH2o5cmH2oINSPI

15、RATIONEXPIRATIONAmerican-BiPAP10cmH2o5cmH2oINS什么是 BiLevel通氣?BiLevel是一種壓力調(diào)節(jié)通氣方式，其壓力波形與壓力控制通氣相似BiLevel在高低兩種PEEP壓力水平均能允許病人自主呼吸Spontaneous BreathsPPressure SupportT什么是 BiLevel通氣?BiLevel是一種壓力調(diào)節(jié)通氣什么是 BiLevel通氣?在通氣的任一時相中病人均可自主呼吸自主呼吸時可以加 PS 當(dāng)PS設(shè)置值 PEEPL高于所設(shè) PEEPH, 高壓相自主呼吸也將得到一定的PSTPEEPHigh + PS PPEEPLPEEPHP

16、ressure Support什么是 BiLevel通氣?在通氣的任一時相中病人均可自主呼高、低拐點(diǎn)02040602040-600.2LITERS0.40.6PawcmH2OVT肺泡過渡膨脹肺泡塌陷PT高、低拐點(diǎn)02040602040-600.2LITERS0.什么是 APRV?APRV 是一種獨(dú)特的通氣方法通氣時TL極短，僅發(fā)生肺容積的減少（相當(dāng)于完成一次呼氣） 所有自主呼吸均在高PEEP水平完成APRV 也是一種反比通氣通過釋放而不是增加容量來增強(qiáng)通氣 Spontaneous BreathsPTRelease?AirWay Pressure Release Ventilation什么是 A

17、PRV?APRV 是一種獨(dú)特的通氣方法SpontaBIPAP通氣機(jī)BIPAP通氣機(jī)呼吸衰竭的機(jī)械通氣治療課件偉康BiPAP通氣機(jī)偉康BiPAP通氣機(jī)十、體外負(fù)壓通氣（NPV）十一、體外膜氧合器（ECMO）低頻正壓通氣與體外CO2清除（LFPPVECCO2R）如鐵肺、胸甲型、雨披式已少用。 ECMO在國外已用于臨床嚴(yán)重急性呼吸衰竭，但價格昂貴，需要具備一定規(guī)模的醫(yī)院才有條件開展。 十、體外負(fù)壓通氣（NPV）十一、體外膜氧合器（ECMO）低十二、高頻通氣（HFV）High Frequency Ventilation)和超高頻通氣（UHFV）(Ultra-High Frequency Ventila

18、tion) 用于: ARDS ,對提高PaO2有肯定療效， 但對降低PaCO2基本無效，甚至使之升高。HFV ：f60 次/分 VT150mlUHFV ：f.=100900次/分 - HFJV f.=100200次/分 -HFOV f.=200900次/分 十二、高頻通氣（HFV）High Frequency V呼吸衰竭的機(jī)械通氣治療課件呼吸衰竭的機(jī)械通氣治療課件呼吸衰竭的機(jī)械通氣治療課件十三、手壓簡易呼吸囊不受電源、設(shè)備的限制。是在插管即時、同步過度、更換呼吸機(jī)及院外現(xiàn)場搶救時的關(guān)鍵和重要用具。必須為每個急診科人員熟練掌握。 十三、手壓簡易呼吸囊不受電源、設(shè)備的限制。自動化通氣Automat

19、ic Ventilation ASV- Adaptive Support VentilationPaO: FiO2 & PEEPPaCO : Minute Ventilation自動化通氣Automatic Ventilation AS05001000150020000204060RR (b/min)VT (ml)MVMV = Tidal volume (TV) x Respiratory Rate (RR)Minute ventilation05001000150020000204060RR (b/m05001000150020000204060RR (b/min)VT (ml)MV = 1

20、0L/min1000 x 10: ?500 x 20: ?250 x 40: ?MV = Tidal volume (TV) x Respiratory Rate (RR)Minute ventilation05001000150020000204060RR (b/m40PCIRCcmH2OINSPLminEXPPLOT SETUP302010 010-2080604020020-804060V.04812s2610UNFREEZEASV 與 P-SIMV +PSVP-SIMV +PSV: f 和 PS ，預(yù)先設(shè)定不可變ASV: f 和 PS由通氣機(jī)決定，與病人的臨床情況相關(guān)， Otis公式計(jì)算f40PCIRCcmH2OINSPLEXPPLOT SETASV 與 P-SIMV +PSVP-SIMV +PSV: f 和 PS ，預(yù)先設(shè)定不可變ASV: f 和 PS由通氣機(jī)決定，與病人的臨床情況相關(guān)， Otis公式計(jì)算fASV 與 P-SIMV +PSVP-SIMV +PSV: 【 撤 機(jī) 】 急性呼吸衰竭病因解除、感染控制、通氣時間不長者撤機(jī)不難。但COPD肺心病呼吸衰竭機(jī)械通氣時間較長者撤機(jī)常較困難。 應(yīng)掌握好A/C、PSV、MMV、SIMV等的應(yīng)用時機(jī)，使患者呼吸肌有休息，有鍛煉，盡快由機(jī)械通氣過度到自主