醫(yī)院評(píng)審重癥醫(yī)學(xué)科支撐材料目錄

1、與管理指南（試行）熟練掌握心肺復(fù)蘇指南的操作技能，定期評(píng)價(jià)對(duì)緊急事件處理的反應(yīng)性。重癥醫(yī)學(xué)科布 【】材料目錄局、設(shè)備設(shè)施、專(zhuān) 1.重癥醫(yī)學(xué)科布局合理，病房配置設(shè)備 重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指業(yè)人員設(shè)置及醫(yī) 設(shè)施符合重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南 南（試行）院感染控制符合 （試行）的基本設(shè)備要求。重癥醫(yī)學(xué)科建2.檢驗(yàn)、影像等醫(yī)技科室可及時(shí)提供設(shè)與管理指（試 關(guān)檢查結(jié)果。行達(dá)到“C”【B】符合“”，并重癥醫(yī)學(xué)科每床使用面積不少于 151個(gè)單間。于備用完好狀態(tài)。感染監(jiān)控的功能?！続】符合“”，并重癥醫(yī)學(xué)科與手術(shù)室、輸血科、影像科等緊密相關(guān)科室距離半徑短，為患者診療提供及時(shí)支持。與管理指南（試行）熟練掌握心肺復(fù)

2、蘇指南的操作技能，定期評(píng)價(jià)對(duì)緊急事件處理的反應(yīng)性。重癥醫(yī)學(xué)床位 【】設(shè)置與人力資源1.重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的2%。材料目錄重癥醫(yī)學(xué)科科室介紹。配置符重癥醫(yī) 2.醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比護(hù)士 2.1床位使用率學(xué)科建設(shè)與管理人數(shù)與患者之比達(dá)到 2.5-3:1，床位使 3科室培訓(xùn)指（試行的 用率達(dá)到75%。5評(píng)價(jià)緊急事件處理反應(yīng)性基本要求。達(dá)到“C”3.醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，掌握重癥醫(yī)4.醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備。5.熟練掌握心肺復(fù)蘇指南的操作技能， 定期評(píng)價(jià)對(duì)緊急事件處理的反應(yīng)性?！綛】符合“”，并床位占醫(yī)院總床位的 3%。格。職資格?！続】符合“”，并5%?？浦魅尉哂兄魅吾t(yī)師資格。

3、此評(píng)價(jià)改進(jìn)措施的有效性。.1 有重癥醫(yī)學(xué)科重程度評(píng)分”。（）達(dá)到“A”【C】材料目錄崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作 醫(yī)院醫(yī)療診療常規(guī)規(guī)程。重癥醫(yī)學(xué)科前五位病種診療常規(guī)有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范重癥醫(yī)學(xué)科操作規(guī)范3.對(duì)入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實(shí)行 度疾病嚴(yán)重程度評(píng)估。重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)價(jià)4.有儲(chǔ)備藥品、一次性醫(yī)用耗材 準(zhǔn)管理和使用的規(guī)范與流程。重癥醫(yī)學(xué)科收治轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及程序5.有對(duì)上述制度、職責(zé)、規(guī)范及 病情嚴(yán)重程度評(píng)估制APACHE評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。表6.工作人員知曉相關(guān)崗位職責(zé)和 ICU 儲(chǔ)備藥品、一次性醫(yī)用耗材履職要求。理使用規(guī)范及流程【B】符合“C”，并科室質(zhì)控表1.重癥監(jiān)護(hù)患者入住、

4、出科符合指征80%。 20%。3.科室內(nèi)有定期質(zhì)量評(píng)價(jià)?！続】符合“B”，并1指征90%。 30%。3.職能部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)。治及以上醫(yī)師主持與負(fù)責(zé)。.1醫(yī)護(hù)人員實(shí)行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理。達(dá)到“C”【C】授權(quán)管理的相關(guān)制度與程序。崗?？己撕笊蠉?。材料目錄新技術(shù)準(zhǔn)入制度醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目管理資料重癥醫(yī)學(xué)科專(zhuān)業(yè)理論和技能培訓(xùn)記錄【B】符合“C”，并對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作實(shí)行授權(quán)、定期評(píng)估和再授權(quán)管理?！続】符合“B”，并有定期考核與再培訓(xùn)、再授權(quán)管理， 保證醫(yī)護(hù)人員技術(shù)能力，呈持續(xù)提高狀態(tài)。治及以上醫(yī)師主持與負(fù)責(zé)。.2.實(shí)施重癥患者聯(lián)合查房制度，患者診療活動(dòng)由高年資主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。

5、達(dá)到“A”【C】學(xué)科聯(lián)合查房制度的措施。以上人員主持與負(fù)責(zé)。材料目錄三級(jí)醫(yī)師查房制度會(huì)診制度論制度職能部門(mén)監(jiān)管【B】符合“C”，并協(xié)作與支持機(jī)制；2.1討論等形式，提供專(zhuān)科診療支持。 2管，有分析和持續(xù)改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并有符合轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)患者及時(shí)轉(zhuǎn)到相應(yīng)科室的相關(guān)規(guī)定和執(zhí)行流程，無(wú)推諉現(xiàn)象。由主治及以上醫(yī)師主持與負(fù)責(zé)。.3.設(shè)備、藥品配置達(dá)到重癥醫(yī)學(xué)科基本設(shè)備的要求，熟練掌握心肺復(fù)蘇技能。達(dá)到“B”【C】材料目錄科基本設(shè)備的要求，處于完好備 設(shè)備培訓(xùn)記錄用狀態(tài)。種搶救設(shè)備?！綛】符合“C”，并心肺復(fù)蘇術(shù)操作規(guī)范考核熟練掌握心肺復(fù)蘇指南的操作技片能?！続】符合“B”，并定期評(píng)價(jià)對(duì)緊急事件

6、處理的反應(yīng)性。嚴(yán)格執(zhí)行導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）能切實(shí)執(zhí)行。有醫(yī)院感染管理 【】相關(guān)規(guī)定，對(duì)呼吸機(jī) 1.醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員遵循手衛(wèi)生相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所 規(guī)范，有相應(yīng)的設(shè)備。致血行性感染、留置 2染有預(yù)防與監(jiān)控方 3.并能切實(shí)執(zhí)行。（）4.有預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染、留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措施。5.定。材料目錄醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生規(guī)范消毒劑管理規(guī)定醫(yī)療廢物管理規(guī)定度抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法 84 號(hào)文【】符合“”，并1.1 科室抗菌藥物使用情況1.科室有對(duì)抗菌藥物使用情況、醫(yī) 析評(píng)價(jià)；院感染管理定期分析、評(píng)價(jià)及整改

7、措施?！尽糠稀啊?，并職能部門(mén)監(jiān)1.職能部門(mén)履行監(jiān)管責(zé)任有分析、評(píng)價(jià)、反饋及整改措施。2.通過(guò)運(yùn)用監(jiān)控指標(biāo)比較與分析的結(jié)果，體現(xiàn)醫(yī)院感染控制的改進(jìn)成效。質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。.1與具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。達(dá)到“B”【C】員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本 科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。工作計(jì)劃和工作記錄。范。材料目錄1.1 科室質(zhì)控小組名單；2.1 質(zhì)控小組職責(zé)；2.3 質(zhì)控小組工作記錄；制度匯編，崗位職責(zé)；科室診療規(guī)范；【B】符合“C”，并期自查、評(píng)估、分析、整改。評(píng)價(jià)、分析和反饋。ICU辦法科室質(zhì)控報(bào)告醫(yī)務(wù)科質(zhì)量控制報(bào)告【A】符合“B”，并科室能運(yùn)用質(zhì)量管理工具進(jìn)行質(zhì)量與安全管理，有完整的質(zhì)量管理資料，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。質(zhì)量與安全管理相關(guān)預(yù)案、制度與質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，提出持續(xù)改進(jìn)的具體措施。達(dá)到“B”【】材料目錄1.有防范意外傷害事件的措施與處置突發(fā) 醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案事件應(yīng)急預(yù)案。醫(yī)療安全上報(bào)制度2、落實(shí)醫(yī)療安全（不良）事件無(wú)責(zé)上報(bào)的 3.1相關(guān)數(shù)據(jù)；制度。3.24/48重返重癥醫(yī)學(xué)科率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生率、