孤立性肺部結(jié)節(jié)的評(píng)估和處理課件

1、孤立性肺部結(jié)節(jié)的評(píng)估及處理成都市第六人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科代 平2015-05-10孤立性肺部結(jié)節(jié)的評(píng)估及處理成都市第六人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科講授內(nèi)容1、 肺部結(jié)節(jié)定義2、如何發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)3、肺部結(jié)節(jié)可能性質(zhì)4、鑒別良惡性的意義5、如何鑒別肺部結(jié)節(jié)的良惡性6、肺部結(jié)節(jié)的處理方法講授內(nèi)容1、 肺部結(jié)節(jié)定義問(wèn) 題 門診或住院患者胸部CT報(bào)告經(jīng)常報(bào)告見(jiàn)肺部小結(jié)節(jié)，考慮慢性炎性結(jié)節(jié)可能性大。 如何給患者及家屬解釋？ 結(jié)節(jié)性質(zhì)是什么？ 如患者及家屬要求抗感染治療，有指征沒(méi)有？ 如何進(jìn)一步做其他處理？抗結(jié)核治療、手術(shù)還是其他處理(如隨訪觀察)？問(wèn) 題 門診或住院患者胸部CT報(bào)告經(jīng)常報(bào)告見(jiàn)肺部小結(jié)節(jié)問(wèn)題一：肺部孤立

2、性結(jié)節(jié)定義肺部孤立性結(jié)節(jié)（Solitary pulmonary nodule , SPN）肺部單發(fā)、球形、邊界清楚的，直徑30mm、周圍完全由充氣的肺組織包繞；不伴有肺不張、肺門腫大和胸腔積液。分類：小結(jié)節(jié)（1cm）包括亞厘米結(jié)節(jié)（8mm） 大結(jié)節(jié)（13cm）。 包塊（masses）直徑（3cm）支氣管源性可能性大，在明確診斷前原則上應(yīng)認(rèn)為惡性。問(wèn)題一：肺部孤立性結(jié)節(jié)定義肺部孤立性結(jié)節(jié)（Solitary 問(wèn)題二：如何發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)?當(dāng)胸部 X 平片或胸部 CT 提示可見(jiàn)性的不明性質(zhì)的結(jié)節(jié)時(shí)，應(yīng)首先回顧該病人的既往影像學(xué)資料 8。如果影像學(xué)提示不明性質(zhì)的實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)穩(wěn)定 2 年以上，則不需做進(jìn)一步的

3、診斷檢查。 2.3.1. In the individual with an indeterminate nodule that is visible on chest radiography and/or chest CT, we recommend that prior imaging tests should be reviewed (Grade 1C) .胸片：胸片提示不確定結(jié)節(jié)建議進(jìn)一步行胸部CT檢查2.3.3. In the individual with an indeterminate nodule that is identified by chest radiography

4、, we recommend that CT of the chest should be performed (preferably with thin sections through the nodule) to help characterize the nodule (Grade 1C) .問(wèn)題二：如何發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)?當(dāng)胸部 X 平片或胸部 CT 提示問(wèn)題三：如何發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)？胸部CT：尤其是高分辨率CT(high resolution computerized tomography,HRCT)廣泛應(yīng)用，肺結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)率逐年升高。肺科臨床實(shí)踐中肺部結(jié)節(jié)陰影是一個(gè)常見(jiàn)的問(wèn)題，出現(xiàn)頻率:由原來(lái)

5、胸片發(fā)現(xiàn)的0.2%到現(xiàn)在肺癌低劑量CT篩查研究中的40-60%.Ost DE,Gould MK. Decisionmakinginpatientswithpulmonarynodules. Am J Respir Crit Care Med. 2012: 185(4): 363-372.問(wèn)題三：如何發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)？胸部CT：尤其是高分辨率CT(hi2022/10/117微浸潤(rùn)腺癌（MIA）（手術(shù)后病理檢查） 50/M 發(fā)現(xiàn)左上肺結(jié)節(jié) 2022/10/107微浸潤(rùn)腺癌（MIA）（手術(shù)后病理檢查）2022/10/118手術(shù)后活檢原位腺癌（AIS）AAH54/F 體檢發(fā)現(xiàn)右肺結(jié)節(jié)。 2022/10/1

6、08手術(shù)后活檢原位腺癌（AIS）AAH54問(wèn)題四：肺部結(jié)節(jié)性質(zhì)？良性腫瘤炎性結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移癌原發(fā)性肺癌問(wèn)題四：肺部結(jié)節(jié)性質(zhì)？良性腫瘤2022/10/1110 邊界是否清楚，周圍有無(wú)衛(wèi)星灶7、邊緣及邊界 本例抗炎治療后消失肺炎性假瘤抗炎治療后2022/10/1010 邊界是否清楚，周圍有無(wú)衛(wèi)星灶問(wèn)題五:鑒別良惡性意義早期發(fā)現(xiàn)惡性病變 目前我國(guó)每年新發(fā)肺癌病例約70萬(wàn)，英國(guó)著名腫瘤學(xué)家R.Peto預(yù)言：如果我國(guó)不及時(shí)控制吸煙及空氣污染，到2025年我國(guó)每年肺癌將超過(guò)100萬(wàn)，成為世界第一肺癌大國(guó)。避免良性結(jié)節(jié)患者做不必要的手術(shù)問(wèn)題五:鑒別良惡性意義早期發(fā)現(xiàn)惡性病變 目前我國(guó)每年新發(fā)肺問(wèn)題六：如何鑒別（一

7、）患者的臨床特征：1 年齡是惡性結(jié)節(jié)最重要的危險(xiǎn)因素之一，30歲以下患者中惡性SPN非常少見(jiàn)，在70歲以上的患者中比例接近88%，年齡越大，惡性的可能性越大。2 吸煙及長(zhǎng)期放射性物質(zhì)、毒物及粉塵（石棉、鈾）等接觸史。問(wèn)題六：如何鑒別（一）患者的臨床特征：?jiǎn)栴}六：如何鑒別（二）3 惡性腫瘤病史或肺癌家族史、患者的臨床癥狀如咯血、消瘦等均是惡性SPN的危險(xiǎn)因素。4 有慢阻肺、彌漫性肺纖維化和肺結(jié)核病史。如彌漫性肺纖維化患者肺癌的風(fēng)險(xiǎn)增加8.25倍。問(wèn)題六：如何鑒別（二）3 惡性腫瘤病史或肺癌家族史、患者的如何鑒別肺部結(jié)節(jié)（影像學(xué)評(píng)估)提示結(jié)節(jié)惡性可能的危險(xiǎn)因素可能性小(5%)可能性大(565%)高

8、度惡性可能(65%)結(jié)節(jié)直徑8mm8-20mm20mm年齡40歲40-55歲55歲個(gè)人史（吸煙，職業(yè)）、家族史無(wú)吸煙400年.支，或吸煙400年.支，戒煙15年吸煙400年.支；有肺癌家族史；有慢性肺部疾病史結(jié)節(jié)性質(zhì)邊緣光滑，中心性鈣化邊緣不廣整，磨玻璃樣邊緣毛刺、分葉，實(shí)性結(jié)節(jié)或混雜性結(jié)節(jié)如何鑒別肺部結(jié)節(jié)（影像學(xué)評(píng)估)提示結(jié)節(jié)惡性可能的危險(xiǎn)因素可能問(wèn)題七：可用處理方法胸部CT定期隨訪觀察經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療PET-CT檢查纖維支氣管鏡CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢胸腔鏡手術(shù)開(kāi)胸手術(shù)問(wèn)題七：可用處理方法胸部CT定期隨訪觀察結(jié)節(jié)直徑mm隨訪時(shí)間4無(wú)隨訪建議，無(wú)論有無(wú)癌癥危險(xiǎn)因素,但應(yīng)告知患者 CT 掃描可能的

9、獲益及風(fēng)險(xiǎn) 46無(wú)癌癥危險(xiǎn)因素12月時(shí)隨訪有癌癥危險(xiǎn)因素在6-12月時(shí)隨訪然后在18月和24月時(shí)隨訪686、12個(gè)月時(shí)隨訪，然后在18-24個(gè)月時(shí)隨訪。在3-6個(gè)月時(shí)隨訪，然后在9-12個(gè)月時(shí)隨訪；如果無(wú)變化，最后1次在24個(gè)月時(shí)隨訪。2013版ACCP指南實(shí)性肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)(CT)隨訪結(jié)節(jié)直徑mm隨訪時(shí)間4無(wú)隨訪建議，無(wú)論有無(wú)癌癥危險(xiǎn)因素,但孤立性肺部結(jié)節(jié)的評(píng)估和處理課件具體處理方案1-功能影像檢查當(dāng)評(píng)估認(rèn)為8mm 的實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)的惡性概率低（5%-65%）時(shí)，可進(jìn)行功能影像檢查，推薦 PET-CT，來(lái)定義結(jié)節(jié)的性質(zhì)。對(duì)惡性概率較高（65%）的大于 8mm 的實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)而言，可利用 PET-C

10、T 進(jìn)行惡性結(jié)節(jié)的治療前分期，但不能通過(guò)功能影像分析結(jié)節(jié)特征，此時(shí)需要臨床醫(yī)生對(duì)后續(xù)的不同診斷策略的獲益和風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行權(quán)衡，并且要注重患者的本身意愿 9。具體處理方案1-功能影像檢查當(dāng)評(píng)估認(rèn)為8mm 的實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)具體處理方案2-手術(shù)診斷直徑大于 8mm 的實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)如果： 1. 臨床的惡性概率很高（65%）； 2.PET-CT 提示結(jié)節(jié)代謝增高或者其他功能影像提示強(qiáng)陽(yáng)性； 3. 非手術(shù)的活檢結(jié)果懷疑為惡性； 4. 病人需要進(jìn)行明確診斷。 手術(shù)診斷方法主要推薦是含診斷性楔形切除的胸腔鏡。當(dāng)切除小的或者深的結(jié)節(jié)時(shí)，可能要考慮進(jìn)行高級(jí)的定位方式或者開(kāi)胸切除術(shù) 15。具體處理方案2-手術(shù)診斷直徑大于 8m

11、m 的實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)如果：孤立性肺部結(jié)節(jié)的評(píng)估和處理課件2013版ACCP指南非實(shí)性肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)(CT)隨訪結(jié)節(jié)直徑(mm 隨 訪 時(shí) 間 5 無(wú)隨訪建議，無(wú)論有無(wú)癌癥危險(xiǎn)因素。 58 純磨玻璃樣結(jié)節(jié) 每年進(jìn)行CT掃描，至少3年部分實(shí)質(zhì)（大于50%的磨玻璃） 非增強(qiáng)薄層CT，3、12、24個(gè)月進(jìn)行掃描，每年進(jìn)行CT掃描，至少1-3年當(dāng)部分實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)內(nèi)部的實(shí)質(zhì)部分直徑小于 8mm 時(shí)，不推薦行 PET-CT 分析病變性質(zhì)。10 非實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)，建議3月重復(fù)CT掃描，若結(jié)節(jié)持續(xù)存在，進(jìn)行 PET-CT 檢查、非手術(shù)性的活檢和 / 或手術(shù)切除的后續(xù)評(píng)估手段。15行后續(xù)的 PET 檢查、非手術(shù)性的活檢和 / 或手術(shù)診斷等檢查2013版ACCP指南非實(shí)性肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)(CT)隨訪小 結(jié)1 肺部實(shí)性結(jié)