危重癥患者轉(zhuǎn)運指南

1、中國重癥患者轉(zhuǎn)運指南（草案）解讀急危重癥病人的安全轉(zhuǎn)運 重癥醫(yī)學(xué)科 王 玉 成 2022/10/111孝義市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科第一頁，共四十九頁。概述重癥患者的轉(zhuǎn)運存在于我們每個科室，但我們的轉(zhuǎn)運安全嗎？2022/10/112孝義市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科第二頁，共四十九頁。案例分析012022/10/113孝義市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科第三頁，共四十九頁。案例一2022/10/114孝義市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科患者 龍 XX，男，58歲，因“車禍致傷頭部伴全身多處傷半小時” 入急診科。入院時神志模糊，雙瞳等大等圓（ 1.0mm ），光反應(yīng)遲鈍，全身酒味，BP 166/94mmHg，P 107次/分，R 22

2、次/分，SPO2 92%。予開通靜脈，吸氧3升/分，監(jiān)測生命體征等處理。醫(yī)囑立即送CT、B超、X線檢查，當(dāng)班護士未帶任何設(shè)備陪同檢查，在CT室患者嘔吐胃內(nèi)容物兩次約500ml，護士予以頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。第四頁，共四十九頁。案例一2022/10/115孝義市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科檢查后，患者返回?fù)尵仁遥瑥?fù)測生命體征，BP 160/90mmhg，P103次/分，SPO2 90%，患者呼吸急促，喉頭有痰鳴音，護士未予任何處理，20分鐘后醫(yī)生看了檢查報告后要求將病人送入病區(qū)，護士又測了一次生命體征，當(dāng)時BP 166/93mmHg，P104次/分，SPO2 87%，未進行任何處理，也未帶任何設(shè)備，

3、與工人一起將病人送入病區(qū)，由于患者沒有家屬，護士就幫病人辦理了住院手續(xù)，等護士辦完手續(xù)，工人已將病人推入電梯直奔病房，護士隨后從另一電梯趕往病區(qū)。等護士趕到病人身旁，發(fā)現(xiàn)病人嘔吐不止，第五頁，共四十九頁。案例一2022/10/116孝義市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科立即將病人頭偏向一側(cè)。當(dāng)時病人口唇發(fā)紺，呼吸淺慢，立即呼叫醫(yī)生，配合醫(yī)生氣管插管進行搶救。第六頁，共四十九頁。案例二2022/10/117孝義市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科患者陸某，男，60歲，因“確診鼻咽癌16年，咳嗽，咳痰一月余”入住綜合科，入院后經(jīng)對癥支持治療后，患者出現(xiàn)胸悶，氣喘，HR：120次/分，律齊，BP：200/102mmHg ,SPO

4、2 93%并進行性下降，請呼吸科會診后考慮肺部感染加重，建議轉(zhuǎn)ICU，家屬當(dāng)時主意未定，要求再看看，當(dāng)SPO2 降低到80%左右，再次與家屬溝通后家屬同意轉(zhuǎn)ICU治療，轉(zhuǎn)運護士僅給病人吸氧后就進行轉(zhuǎn)運，途中患者呼吸窘迫，護士調(diào)高了氧流量，并加快轉(zhuǎn)運速度，入ICU時患者神志昏迷，GCS3分，雙瞳直徑5mm，光反應(yīng)(-)，心電監(jiān)護示：逸搏心律35次/分，案例二第七頁，共四十九頁。案例二2022/10/118孝義市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科無自主呼吸，血壓測不出，即予心肺復(fù)蘇，經(jīng)口氣管插管，呼吸機支持呼吸。喉鏡下可見喉部及口腔內(nèi)有許多分泌物。在ICU18天的搶救治療，好轉(zhuǎn)不明顯，告知家屬預(yù)后極差，家屬簽字自

5、動出院。案例二第八頁，共四十九頁。案例二2022/10/119孝義市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科患者 劉xx，腦出血術(shù)后，術(shù)后入住腦外科，患者心跳停止，心肺復(fù)蘇后主管醫(yī)師隨即要求轉(zhuǎn)入ICU，推著有創(chuàng)呼吸機轉(zhuǎn)運，進電梯由于床大，呼吸機體積大，不能順利進入，最終幾分鐘后勉強進入，出電梯時又耗費幾分鐘，進ICU后心跳已經(jīng)再次停止，何時停止不知，再次心肺復(fù)蘇成功，兩天后死亡。運送時，床太大，出不了電梯案例三第九頁，共四十九頁。事件反省10孝義市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科這三個案例我們的轉(zhuǎn)運有問題嗎？問題在哪兒呢？2022/10/11第十頁，共四十九頁。事件反省11孝義市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科存在問題轉(zhuǎn)運前你認(rèn)真評估了嗎？人

6、員資質(zhì)是有了，但是你盡責(zé)了嗎？途中相關(guān)物品、器材和藥品你準(zhǔn)備了嗎？ 轉(zhuǎn)運途中您又去哪了？發(fā)生特殊病情變化您的處理方法正確嗎2022/10/11第十一頁，共四十九頁。2010中國重癥患者轉(zhuǎn)運指南 為我們指明了方向022022/10/1112孝義市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科第十二頁，共四十九頁。定義： 危重病患者是指那些有一個或多個系統(tǒng)功能障礙或器官功能衰竭的，生存依賴于先進的儀器 ，需要監(jiān)測和治療。2022/10/1113孝義市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科第十三頁，共四十九頁。2022/10/1114孝義市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科危重病患者生命體征不穩(wěn)定昏迷、躁動抽搐氣管內(nèi)插管使用鎮(zhèn)靜藥后有意識抑制等改變帶有有創(chuàng)壓力監(jiān)

7、測管靜脈使用調(diào)節(jié)血壓、心率及呼吸方面藥物第十四頁，共四十九頁。目 錄1.轉(zhuǎn)運的目的 2.轉(zhuǎn)運的并發(fā)癥 3.轉(zhuǎn)運的風(fēng)險和干預(yù) 4.轉(zhuǎn)運流程轉(zhuǎn)運的目的轉(zhuǎn)運的并發(fā)癥轉(zhuǎn)運前轉(zhuǎn)運中轉(zhuǎn)運后2022/10/1115孝義市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科第十五頁，共四十九頁。指南制訂的目的規(guī)范重癥患者的轉(zhuǎn)運過程，減少不良事件的發(fā)生，提高轉(zhuǎn)運的安全性；為各級醫(yī)院提供重癥患者轉(zhuǎn)運的基本原則，以便醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)自身現(xiàn)有資源制訂重癥患者轉(zhuǎn)運計劃并規(guī)范臨床實施；2022/10/1116孝義市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科第十六頁，共四十九頁。轉(zhuǎn)運病人的首要任務(wù)首要的就是要確保病人的生命，因此，無論是轉(zhuǎn)運前或是轉(zhuǎn)運中，病情的觀察與處理都應(yīng)集中于 保

8、持氣道開放 呼吸 循環(huán)三個方面2022/10/1117孝義市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科第十七頁，共四十九頁。常見轉(zhuǎn)運中的風(fēng)險因素與病情相關(guān)的危險因素循環(huán)系統(tǒng)：低血壓、高血壓、心動過速或過緩、心律失常；呼吸系統(tǒng)：低氧血癥、高氣道壓、分泌物阻塞、劇烈咳嗽中樞神經(jīng)系統(tǒng)：顱內(nèi)壓增高、劇烈煩躁；其他：出血、高熱等；與設(shè)備相關(guān)的危險通氣設(shè)備：呼吸回路斷開、呼吸囊漏氣、密封不夠、氧氣源不足、電池不足輸注設(shè)備：電池不足、藥物不夠，靜脈通路斷開、輸液架出現(xiàn)問題等；監(jiān)護儀：電池不足、功能異常、干擾、屏膜顯示不清；負(fù)壓系統(tǒng)：無負(fù)壓或吸力不夠；2022/10/1118孝義市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科第十八頁，共四十九頁。2022/1

9、0/11哪些情況禁止轉(zhuǎn)運心跳、呼吸停止。有緊急插管指征，但未插管。血液動力學(xué)極其不穩(wěn)定，未插管。2022/10/1119孝義市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科第十九頁，共四十九頁。轉(zhuǎn)運前的準(zhǔn)備藥品、設(shè)備準(zhǔn)備充分2022/10/1120孝義市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科第二十頁，共四十九頁。轉(zhuǎn)運前的準(zhǔn)備充足的氧氣2022/10/1121孝義市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科第二十一頁，共四十九頁。轉(zhuǎn)運前的準(zhǔn)備事先充電2022/10/1122孝義市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科第二十二頁，共四十九頁。國內(nèi)危重患者轉(zhuǎn)運現(xiàn)狀2009年成人ICU?？苹颊呤蟀踩|(zhì)量目標(biāo)之一-“提高危重癥患者院內(nèi)轉(zhuǎn)運的安全性”中國重癥患者轉(zhuǎn)運指南（2010）（草案） 中

10、華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會 2022/10/1123孝義市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科第二十三頁，共四十九頁。如何移動氣管插管的病人檢查導(dǎo)管位置固定吸痰 鎮(zhèn)靜氧氣 呼吸囊 呼吸機的準(zhǔn)備搬運時保持患者的身體平衡防止頭過度后仰而導(dǎo)致脫管搬運前 接呼吸囊或呼吸機 監(jiān)護 重新確定導(dǎo)管位置 適當(dāng)固定頭部 約束四肢 密切注意呼吸機的工作狀態(tài)搬運后2022/10/1124孝義市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科第二十四頁，共四十九頁。2022/10/1125孝義市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科第二十五頁，共四十九頁。安全轉(zhuǎn)運原則-安全轉(zhuǎn)運而不致引起病情惡化轉(zhuǎn)運越快越好？2022/10/1126孝義市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科第二十六頁，共四十九頁。指南的內(nèi)容

11、轉(zhuǎn)運決策與知情同意；轉(zhuǎn)運護送人員；轉(zhuǎn)運設(shè)備；轉(zhuǎn)運方式的選擇；轉(zhuǎn)運前準(zhǔn)備；轉(zhuǎn)運的監(jiān)測與治療；轉(zhuǎn)運交接；轉(zhuǎn)運質(zhì)控與培訓(xùn)；重癥傳染性疾病患者轉(zhuǎn)運的特殊考慮；轉(zhuǎn)運人員的安全；2022/10/1127孝義市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科第二十七頁，共四十九頁。轉(zhuǎn)運決策與知情同意評估轉(zhuǎn)運的獲益和風(fēng)險轉(zhuǎn)運的決定1、院內(nèi)轉(zhuǎn)運由主管醫(yī)師決定；2、院際轉(zhuǎn)運則需由轉(zhuǎn)出醫(yī)院主管醫(yī)師和接收醫(yī)院共同商議，最終應(yīng)由接收醫(yī)院主管醫(yī)師決定；轉(zhuǎn)運前應(yīng)充分告知轉(zhuǎn)運的必要性和潛在風(fēng)險，獲取患者的知情同意并簽字；推薦意見1：重癥患者轉(zhuǎn)運的目的是使患者得到必要的診治，轉(zhuǎn)運決策應(yīng)充分權(quán)衡獲益與風(fēng)險。2022/10/1128孝義市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科第二

12、十八頁，共四十九頁。轉(zhuǎn)運護送人員人員資質(zhì)：由接受過專業(yè)訓(xùn)練，具備重癥患者轉(zhuǎn)運能力的醫(yī)務(wù)人員實施必須接受過專業(yè)培訓(xùn)：轉(zhuǎn)運人員應(yīng)接受基本生命支持、高級生命支持、人工氣道建立、機械通氣、休克救治、心律失常識別與處理等專業(yè)培訓(xùn)，能熟練操作轉(zhuǎn)運設(shè)備。2022/10/1129孝義市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科第二十九頁，共四十九頁。轉(zhuǎn)運護送人員要求至少有1名具備重癥護理資格的護士；根據(jù)病情配備醫(yī)師或其他專業(yè)人員；指定轉(zhuǎn)運負(fù)責(zé)人；推薦意見2：重癥患者的轉(zhuǎn)運應(yīng)由接受過專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人員完成。2022/10/1130孝義市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科第三十頁，共四十九頁。轉(zhuǎn)運設(shè)備重癥轉(zhuǎn)運床(重癥轉(zhuǎn)運床除具有普通轉(zhuǎn)運床的功能外，還應(yīng)

13、該能夠攜帶監(jiān)護儀、呼吸機、輸液泵、儲氧瓶、負(fù)壓吸引設(shè)備、藥品等；轉(zhuǎn)運床應(yīng)與救護車上的擔(dān)架系統(tǒng)匹配)專業(yè)轉(zhuǎn)運救護車；院內(nèi)轉(zhuǎn)運設(shè)備：便攜式監(jiān)護儀、簡易呼吸機、負(fù)壓吸引裝置、輸液泵、充足的氧氣（足夠全程所需并富裕30分以上）；其中氣道管理、氧氣供應(yīng)、生命體征監(jiān)護所需設(shè)備要特別強調(diào)（所有設(shè)備應(yīng)該固定在與患者同一水平面或低于患者水平面藥物：基本的復(fù)蘇用藥，包括腎上腺素和抗心律失常藥物。急救藥品和維持生命征所需藥品必須準(zhǔn)備充分。根據(jù)病情配備相應(yīng)藥物。 推薦意見3：重癥患者的轉(zhuǎn)運應(yīng)使用符合要求的轉(zhuǎn)運床。 推薦意見4：重癥患者的轉(zhuǎn)運需配備監(jiān)護治療設(shè)備及搶救藥品2022/10/1131孝義市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科第

14、三十一頁，共四十九頁。危重患者轉(zhuǎn)運推薦設(shè)備2022/10/1132孝義市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科第三十二頁，共四十九頁。危重患者轉(zhuǎn)運推薦藥物2022/10/1133孝義市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科第三十三頁，共四十九頁。轉(zhuǎn)運方式的選擇院內(nèi)轉(zhuǎn)運：轉(zhuǎn)運床完成；院際轉(zhuǎn)運：陸路轉(zhuǎn)運、飛行轉(zhuǎn)運、水路轉(zhuǎn)運；2022/10/1134孝義市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科第三十四頁，共四十九頁。轉(zhuǎn)運前準(zhǔn)備認(rèn)真評估患者病情機械通氣病人：標(biāo)定氣管導(dǎo)管刻度 并固定換用呼吸機仍給予 相同的支持條件如做不到，試行替 代參數(shù)并觀察保證 通氣及氧合PaO2 60mmHg,SaO290%低血容量性休克病人：控制活動性出血并找出導(dǎo)致出血的原因有效的液體復(fù)

15、蘇必要時使用血管活性藥物血流動力學(xué)穩(wěn)定方轉(zhuǎn)運（SBP90mmHg,MAP 65mmHg)針對處理原發(fā)?。簞?chuàng)傷患者使用頸托長骨骨折夾板固定高熱驚厥、癲癇控制發(fā)作并預(yù)防顱內(nèi)高壓處理將至正常水平腸梗阻、機械通氣者插鼻胃管推薦意見：開始轉(zhuǎn)運前應(yīng)盡可能維持患者呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定，并針對原發(fā)病進行處理。2022/10/1135孝義市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科第三十五頁，共四十九頁。轉(zhuǎn)運前的協(xié)調(diào)與轉(zhuǎn)運相關(guān)人員聯(lián)系。確保運輸工具到位，檢查所有轉(zhuǎn)運設(shè)備功能良好；與相關(guān)科室聯(lián)系，告知病情、所需設(shè)備，出發(fā)時間及預(yù)計到達(dá)時間；接受方應(yīng)保證所有準(zhǔn)備工作就位，一旦患者到達(dá)能及時接受監(jiān)測治療或檢查；推薦意見6：轉(zhuǎn)運前應(yīng)與接收方及相

16、關(guān)人員進行溝通，做好充分準(zhǔn)備，以保證轉(zhuǎn)運安全。2022/10/1136孝義市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科第三十六頁，共四十九頁。轉(zhuǎn)運交接交接的內(nèi)容包括患者病史、重要體征、實驗室檢查、治療經(jīng)過，以及轉(zhuǎn)運中有意義的臨床事件床邊交接，口頭交接，書面交接交接應(yīng)書面簽字確認(rèn)；2022/10/1137孝義市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科第三十七頁，共四十九頁。2022/10/11轉(zhuǎn)運中并發(fā)癥1、氣管插管移位2、心率改變3、SPO2下降4、藥物使用延遲5、引流管脫出、管道脫開6、意識改變7、墜床的危險8、著涼重癥醫(yī)學(xué)2010 劉大為，邱海波2022/10/1138孝義市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科第三十八頁，共四十九頁。2022/10/1

17、141%5%19%38%2022/10/1139孝義市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科第三十九頁，共四十九頁。轉(zhuǎn)運途中你最怕。氧氣用完了沒有呼吸囊沒有吸痰器2022/10/1140孝義市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科第四十頁，共四十九頁。轉(zhuǎn)運的監(jiān)測和治療重癥患者轉(zhuǎn)運時必須監(jiān)測心電圖、脈搏血氧飽和度、無創(chuàng)血壓及呼吸頻率；轉(zhuǎn)運過程中不應(yīng)隨意改變已有的監(jiān)測治療措施；轉(zhuǎn)運途中妥善固定患者，防止意外事件的發(fā)生；頻繁躁動者，可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑，但應(yīng)盡可能保留其自主呼吸。護送人員必須記錄轉(zhuǎn)運途中患者的一般情況、生命體征、監(jiān)測指標(biāo)、接受的治療、突發(fā)事件及處理措施等，并記入病歷；推薦意見7：轉(zhuǎn)運期間應(yīng)提供必要的監(jiān)測治療措施，轉(zhuǎn)運過程

18、中應(yīng)盡可能保持原有監(jiān)測治療措施的連續(xù)性推薦意見8：轉(zhuǎn)運過程中患者的情況及醫(yī)療行為需全程記錄2022/10/1141孝義市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科第四十一頁，共四十九頁。轉(zhuǎn)運的質(zhì)控與培訓(xùn)應(yīng)制定轉(zhuǎn)運的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)以保證重癥患者的轉(zhuǎn)運質(zhì)量。質(zhì)控計劃應(yīng)包括建立審查及不良事件報告制度，并定期進行更新及完善；所有參與重癥患者轉(zhuǎn)運的人員都應(yīng)學(xué)習(xí)上述重癥患者轉(zhuǎn)運相關(guān)知識，并接受臨床培訓(xùn)，通過評估考核合格，才能獨立實施重癥患者轉(zhuǎn)運。并接受定期評估。推薦意見9：參與重癥患者轉(zhuǎn)運的人員應(yīng)接受相應(yīng)的培訓(xùn)。2022/10/1142孝義市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科第四十二頁，共四十九頁。重癥傳染性疾病患者轉(zhuǎn)運的特殊考慮必須遵守傳染性疾病的相關(guān)法規(guī)及原則2022/10/1143孝義市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科第四十三頁，共四十九頁。轉(zhuǎn)運人員的安全實施重癥患者轉(zhuǎn)運的各類人員在轉(zhuǎn)運過程中均存在人身安全風(fēng)險，應(yīng)為參加院際轉(zhuǎn)運的相關(guān)人員購買相應(yīng)的保險。2022/10/1144孝義市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科第四十四頁，共四十九頁。2022/10/11通過適當(dāng)?shù)鼗卮鹨韵?個問題可以減少風(fēng)險的發(fā)生需要誰來陪同這個病人？需要什么設(shè)備，設(shè)備是否已檢測和設(shè)備是否運轉(zhuǎn)正常?你對你的病人的病情了解程度以至于能在運送途中預(yù)知與其相關(guān)的問題的發(fā)生嗎？你已作好了一個運送計劃嗎？你已詳細(xì)地記錄了整個過程嗎？2022/10/1145孝義市