尿路感染內(nèi)科學(xué)課件

1、主要內(nèi)容概述病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實驗室及其他檢查診斷治療要點預(yù)后1尿路感染內(nèi)科學(xué)10/12/2022概 述尿路感染：由病原微生物直接侵襲尿路引起的尿路急慢性炎癥 是最常見的泌尿系疾病之一 是成年人最常見的感染性疾病之一男性少發(fā)，女：男8：1 未婚少女發(fā)病率2%，已婚女性5%，孕婦7%，老年10% 2尿路感染內(nèi)科學(xué)10/12/20223南山醫(yī)院腎內(nèi)科2022/10/123尿路感染內(nèi)科學(xué)10/12/2022根據(jù)感染的部位分為上尿路感染（即輸尿管膀胱入口以上，一般指腎盂腎炎）和下尿路感染（指膀胱炎和尿道炎）。 根據(jù)感染病原菌不同具體可分為細(xì)菌性尿感、真菌性尿感等。以細(xì)菌性尿感最為常見，故臨床上尿感

2、這個術(shù)語通常指細(xì)菌性尿感。 4概 述4尿路感染內(nèi)科學(xué)10/12/2022根據(jù)有無臨床癥狀又分有癥狀尿感和無癥狀尿感。 根據(jù)有無尿路功能上或解剖上的異?？煞譃閺?fù)雜性尿感和非復(fù)雜性尿感。復(fù)雜性尿感指伴有尿路梗阻、尿流不暢、結(jié)石、尿路先天畸形、膀胱輸尿管返流等功能上或解剖上的異常。 根據(jù)病史又分為初發(fā)和再發(fā)。后者又可分為復(fù)發(fā)和重新感染。 5概 述5尿路感染內(nèi)科學(xué)10/12/2022尿路感染上 尿 路 感 染 （腎盂腎炎nephropyelitis）下 尿 路 感 染 （膀胱炎cystitis） 分類:概 述6尿路感染內(nèi)科學(xué)10/12/2022二.病因和發(fā)病機(jī)制 7尿路感染內(nèi)科學(xué)10/12/2022病

3、因致病菌發(fā)病機(jī)制-感染途徑、機(jī)體防御能力、易感因素8尿路感染內(nèi)科學(xué)10/12/2022細(xì)菌的致病力和機(jī)體抵抗力的對抗結(jié)果任何細(xì)菌侵入尿路均可能引起尿路感染病因9尿路感染內(nèi)科學(xué)10/12/2022細(xì)菌的吸附能力是重要的致病力致病力強(qiáng)的細(xì)菌才引起急性非復(fù)雜性尿感急性復(fù)雜性尿感不一定由致病力強(qiáng)的細(xì)菌引起病因致病菌10尿路感染內(nèi)科學(xué)10/12/2022多見于致病菌常為一種，極少數(shù)為兩種以上細(xì)菌混合感染厭氧菌感染罕見，偶可發(fā)生于復(fù)雜性尿路感染腸道G桿菌大腸桿菌約占70.綠膿桿菌尿路器械檢查后變形桿菌、克雷白桿菌尿路結(jié)石患者凝固酶陰性葡萄球菌（檸檬色和白色葡萄球菌）性生活活躍婦女。致病菌11尿路感染內(nèi)科學(xué)

4、10/12/2022上行感染(逆行感染) 最常見 正常寄生菌 機(jī)體抵抗力下降或尿道粘膜損傷 細(xì)菌的毒力大血行感染： 較為少見，不及10%，比較多見于新生兒 感染灶的細(xì)菌經(jīng)血流到達(dá)腎臟（敗血癥）淋巴管感染： 更為少見 通過淋巴管交通支直接感染： 十分罕見 外傷或鄰近腎臟的臟器有感染時，細(xì)菌直接侵入腎臟發(fā)病機(jī)制12尿路感染內(nèi)科學(xué)10/12/2022132022/10/1213尿路感染內(nèi)科學(xué)10/12/2022尿路通暢時尿液能沖走絕大部分細(xì)菌 男性排尿時前列腺液有殺菌作用尿路粘膜可分泌IgG、IgA 尿液含高濃度尿素和有機(jī)酸，pH值低發(fā)病機(jī)制防御體系14尿路感染內(nèi)科學(xué)10/12/2022泌尿系統(tǒng)畸形

5、或尿路有復(fù)雜情況致尿流不通暢尿路器械的使用尿道口周圍或盆腔的炎性病灶機(jī)體抵抗能力下降女性尿道短而直發(fā)病機(jī)制易感因素15尿路感染內(nèi)科學(xué)10/12/2022由于集合小管與遠(yuǎn)端小管未接通，使腎小管內(nèi)尿液積聚 腎出現(xiàn)許多大小不等的囊腫（常見于皮質(zhì)）， 致使正常腎組織受壓而萎縮，造成腎功能障礙。16 多 囊 腎16尿路感染內(nèi)科學(xué)10/12/202217 馬蹄腎 是由于兩腎的下端異常融合而形成一個馬蹄形的 大腎，為腎上升時被腸系膜下動脈根部所阻而致。 17尿路感染內(nèi)科學(xué)10/12/2022二.臨床表現(xiàn) 18尿路感染內(nèi)科學(xué)10/12/2022臨床表現(xiàn)膀胱炎急性腎盂腎炎無癥狀性細(xì)菌尿19尿路感染內(nèi)科學(xué)10/1

6、2/2022臨床表現(xiàn)（一）占尿路感染的60主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛、小腹不適，一般無明顯的全身感染癥狀尿檢異常：常有白細(xì)胞尿，30%有血尿，偶有 肉眼血尿致病菌多為大腸桿菌，約為75。膀胱炎膀胱刺激征20尿路感染內(nèi)科學(xué)10/12/2022臨床表現(xiàn)（二） 是尿路感染中常見的臨床類型，主要是由細(xì)菌引起的腎盂腎盞和腎實質(zhì)的感染性炎癥。急性腎盂腎炎21尿路感染內(nèi)科學(xué)10/12/2022 （1）全身表現(xiàn)：起病急驟、畏寒、全身酸痛、乏力、高熱、體溫多在38以上。 （2）泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)：尿頻、尿急、尿痛 下腹部不適，腰痛， 腎區(qū)叩擊痛，可有膿尿、血尿。 （3）并發(fā)癥急性腎盂腎炎臨床表現(xiàn)（二）22尿路感染內(nèi)科

7、學(xué)10/12/2022季 肋 點： 第十肋前端， 相當(dāng)于腎盂位置。上輸尿管點： 臍水平線上腹直肌外緣。中輸尿管點： 在髂前上棘水平腹直肌外緣， 相當(dāng)于輸尿管第二狹窄處。肋 脊 點： 背部第12肋與脊柱的交角的頂點。肋 腰 點： 第12肋與與腰肌外緣的交角頂點。查體常見壓痛點尿路感染23尿路感染內(nèi)科學(xué)10/12/2022腎乳頭壞死：高熱、劇烈腰痛、血尿、壞死組織排出腎周圍膿腫：原有癥狀加重，單側(cè)腰痛明顯，向健側(cè)彎腰時疼痛加重24尿路感染內(nèi)科學(xué)10/12/202225 急性腎盂腎炎病理以腎盂和腎間質(zhì)為主的急性化膿性炎癥，可單側(cè)或雙側(cè)腎臟受累表面：數(shù)目不一，大小不等，分布不均，黃白色小化膿灶，膿腫周

8、圍充血出血帶，大彩腎 切面：腎盂、腎盞粘膜化膿 黃色膿性條紋沿管道放射分布25尿路感染內(nèi)科學(xué)10/12/202226 腎盂腎炎Normal 26尿路感染內(nèi)科學(xué)10/12/202227尿路感染內(nèi)科學(xué)10/12/2022臨床表現(xiàn)（二）慢性腎盂腎炎 臨床表現(xiàn)復(fù)雜，全身及泌尿系統(tǒng)局部表現(xiàn)均不典型。 一半以上患者可有急性腎盂腎炎病史，后出現(xiàn)程度不同的低熱、間歇性尿頻、排尿不適、腰部酸痛及腎小管功能受損的表現(xiàn)（夜尿增多、低比重尿）。 急性發(fā)作時患者癥狀明顯，類似急性腎盂腎炎。 病情持續(xù)可發(fā)展為慢性腎衰。28尿路感染內(nèi)科學(xué)10/12/2022影像學(xué)檢查：有局灶的腎皮質(zhì)瘢痕，伴有相應(yīng)的腎盞變形。腎盂靜脈造影慢

9、性腎盂腎炎29尿路感染內(nèi)科學(xué)10/12/2022臨床表現(xiàn)（三）有真性細(xì)菌尿而無尿感癥狀，常于尿檢時發(fā)現(xiàn)。多見于老年人和孕婦，超過六十歲的婦女可達(dá)10。菌尿可來自膀胱或腎，致病菌多為大腸桿菌，患者可長期無癥狀，尿常規(guī)可無明顯異常，但尿培養(yǎng)有真性菌尿。細(xì)菌尿本身不會影響老年人的壽命，如不治療，約20%會發(fā)生急性腎盂腎炎。無癥狀性菌尿30尿路感染內(nèi)科學(xué)10/12/2022尿路 刺激征 腰痛 血尿 全身 癥狀 肋脊角 壓痛/叩痛實驗室 檢查急性腎盂腎炎 有 有 可有 有，也 可無 有血WBC ESR尿中WBC 尿培養(yǎng)陽性，血培養(yǎng)可陽性，腎濃縮功能，可恢復(fù) 膀胱炎 有 無30 無 無尿WBC，血培陰性，

10、尿培養(yǎng)陽性 無癥狀 細(xì)菌尿 無無無無 無僅有細(xì)菌尿臨床表現(xiàn)比較鑒別31尿路感染內(nèi)科學(xué)10/12/2022實驗室及其他檢查一、尿常規(guī)：白細(xì)胞尿、血尿、膿尿（不能單獨診斷） 蛋白陰性或微量 白細(xì)胞管型有助于腎盂腎炎的診斷二、尿細(xì)菌學(xué)檢查（定量）： 1、標(biāo)本采集：清潔中段尿培養(yǎng) 2、真性菌尿：排除假陽性的前提下，105/ml； （可疑陽性：104105/ml；污染105/ml； （可疑陽性：104105/ml；污染38)腰痛、肋脊角叩擊痛、尿中有白細(xì)胞管型多為腎盂腎炎。(2)膀胱沖洗后的尿標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽性者為腎盂腎炎，陰性者為膀胱炎。致病菌為變形桿菌、綠膿桿菌等少見致病菌和復(fù)雜性尿感，應(yīng)多考慮腎

11、盂腎炎的可能。（3）尿沉渣鏡檢有白細(xì)胞管型，并排除間質(zhì)性腎炎、狼瘡性腎炎等疾病，提示上尿路感染。診斷定位診斷上尿路感染41尿路感染內(nèi)科學(xué)10/12/2022鑒別診斷腎結(jié)核尿道綜合征42尿路感染內(nèi)科學(xué)10/12/2022明顯尿路刺激癥狀、血尿，結(jié)核中毒癥狀，部分有腎外結(jié)核病灶；陽性皮膚試驗(PPD)，尿液結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性；靜脈腎盂造影鈣化影或有蟲蝕樣組織缺損區(qū)；抗結(jié)核治療有效。 逆行造影示左上中腎盞擴(kuò)大積水，下盞部分破壞，腎實質(zhì)內(nèi)部分鈣化，左輸尿管上段亦有不規(guī)則破壞及擴(kuò)張。膀胱容積小邊緣不規(guī)則。 腎結(jié)核鑒別診斷43尿路感染內(nèi)科學(xué)10/12/2022 出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛或排尿不適，但無真性細(xì)菌尿

12、，故又稱無菌性尿頻排尿不適綜合征。感染性尿道綜合征：患者有白細(xì)胞尿，由致病微生物引起，如衣原體、支原體感染等，是一種性病。夫婦應(yīng)同時給米諾環(huán)素0.1g，一日2次，治療2周。非感染性尿道綜合征：無白細(xì)胞尿，可能與焦慮性精神狀態(tài)、外陰部過敏有關(guān)，地西泮治療有效。 鑒別診斷尿道綜合征44尿路感染內(nèi)科學(xué)10/12/2022四、治療要點 45尿路感染內(nèi)科學(xué)10/12/2022尿感治療一般治療抗感染治療46尿路感染內(nèi)科學(xué)10/12/2022臥床休息多飲水，勤排尿發(fā)熱者給予易消化、高熱量、富含維生素飲食尿感反復(fù)發(fā)作者尋找病因、去除誘因顛茄 泌尿靈，緩解膀胱刺激征堿化尿液， 減輕刺激癥狀，增加藥物療效 一般治

13、療47尿路感染內(nèi)科學(xué)10/12/2022選藥原則未有藥敏試驗結(jié)果時選用G-桿菌敏感的抗菌藥膀胱炎要求抗菌藥物尿濃度高，腎盂腎炎要求 血尿藥物濃度高，且最好用殺菌藥物?？垢腥局委?8尿路感染內(nèi)科學(xué)10/12/2022抗感染治療用藥原則原則：積極徹底進(jìn)行抗菌治療，消除誘發(fā)因素， 防止復(fù)發(fā)。選擇敏感的抗生素：一般首選抗革蘭陰性桿菌為主抗菌藥物。如治療72h病情無改善或復(fù)雜性尿感，則藥敏試驗。選用尿和腎內(nèi)有高濃度的抗生素。聯(lián)合用藥問題。 根據(jù)急性、慢性；上尿路、下尿路；首發(fā)、復(fù)發(fā)；男性尿感、小兒尿感制定不同的治療方案。完成抗菌療程后1周和1個月再追蹤復(fù)查2次，細(xì)菌尿均陰轉(zhuǎn)才為治愈。切忌過早停藥和停藥后

14、不追蹤觀察。 49尿路感染內(nèi)科學(xué)10/12/2022見效：治療后復(fù)查細(xì)菌尿陰轉(zhuǎn)； 失?。褐委熀笕猿掷m(xù)有細(xì)菌尿或 在追蹤期間內(nèi)復(fù)發(fā)。療效判斷抗感染治療50尿路感染內(nèi)科學(xué)10/12/2022治愈：完成抗菌藥物療程后，細(xì)菌尿轉(zhuǎn)陰、 在停止抗菌藥后1周和1個月再追蹤復(fù)查1次， 療效判斷抗感染治療51尿路感染內(nèi)科學(xué)10/12/2022單劑療法： 磺胺類 頓服 or 氟喹酮類頓服 短程療法： 磺胺類Bid X3d Or氟喹酮類Tid X3d 療程結(jié)束 1周后 復(fù)查尿細(xì)菌定量培養(yǎng)一月后復(fù)診 初診急性 膀胱炎抗感染治療52尿路感染內(nèi)科學(xué)10/12/2022急性膀胱炎 復(fù)診處理 無尿路刺激癥狀，且清潔中段尿細(xì)菌

15、定量培養(yǎng)陰性： 治愈，1月后復(fù)診。 無尿路刺激癥狀，而清潔中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)陽性：復(fù)發(fā)，且為腎盂腎炎,予14天抗菌藥物療程?？垢腥局委?3尿路感染內(nèi)科學(xué)10/12/2022 一般治療 癥狀明顯者臥床休息 ，多飲 水2000ml/d 藥物治療 嚴(yán)格說應(yīng)按尿培養(yǎng)結(jié)果，2周 療程 堿化尿液 提高藥效，減少尿路刺激癥狀急性腎盂腎炎抗感染治療54尿路感染內(nèi)科學(xué)10/12/2022急性 腎盂腎炎輕型 口服有效抗菌藥物（磺胺類和氟喹酮類）14天療程，72小時顯效，若仍未見效，按藥敏結(jié)果更改抗菌藥物。較嚴(yán)重有明顯毒血癥狀者 青霉素類、頭孢類imiv，藥敏結(jié)果出來后選用敏感藥物注射至退熱72小時后，改口服有效抗

16、菌藥物，療程共2周。 抗感染治療55尿路感染內(nèi)科學(xué)10/12/2022無癥狀細(xì)菌尿非妊娠期不予治療妊娠期及學(xué)齡前兒童應(yīng)予治療男性尿路感染妊娠期尿路感染青霉素類、頭孢類毒性小的抗菌藥物：阿莫西林，呋喃妥因，頭孢菌素等。50歲以前，慢性細(xì)菌性前列腺炎。1218周療程。50歲以后，前列腺增生。2周療程?？垢腥局委?6尿路感染內(nèi)科學(xué)10/12/2022特殊類型 尿路感染留置導(dǎo)尿管的尿路感染 若有尿感癥狀，予強(qiáng)有力的抗生素治療，及時更換導(dǎo)尿管。 若無尿感癥狀，僅有無癥狀性細(xì)菌尿，暫不宜治療，直至拔除導(dǎo)尿管后再治療之。 抗感染治療57尿路感染內(nèi)科學(xué)10/12/2022再發(fā)性尿路感染重新感染 另一種新的致病

17、菌侵入尿路引 起的感染，占80% 。停藥1月后發(fā)生。概 念尿感經(jīng)過治療后，細(xì)菌尿轉(zhuǎn)陰，但以后再次發(fā)生真性細(xì)菌尿。分 類復(fù) 發(fā) 原先致病菌再次引起的尿感。 停藥1月內(nèi)發(fā)生?？垢腥局委?8尿路感染內(nèi)科學(xué)10/12/2022再發(fā)性尿路感染重新感染復(fù) 發(fā)長療程低劑量抑菌療法： 輪換用藥 每組一療程，停3-5天，共2-4 個月（常兩種聯(lián)合）。 一種藥長期低計量抑菌治療 每晚排空膀 胱后服用，共6-12個月。 去除易感因素: 如梗阻、畸形等。 提高機(jī)體免疫力。 大劑量長療程長46周?？垢腥局委?9尿路感染內(nèi)科學(xué)10/12/2022預(yù) 防1234567女性注意經(jīng)期、妊娠期、產(chǎn)褥期衛(wèi)生；女嬰注意尿布及會陰部清

18、潔。性生活后即排尿，并口服一次抗菌藥；注意會陰清潔，每日清洗；不穿緊身褲多飲水，勤排尿（2-3小時排尿一次），勿憋尿。積極治療全身疾病，解除尿路梗阻。嚴(yán)格掌握尿路器械檢查指征，檢查后多飲水，遵醫(yī)囑用藥。避免勞累，堅持鍛煉，增加抵抗力。定期復(fù)查，了解疾病常識。60尿路感染內(nèi)科學(xué)10/12/2022預(yù) 后 急性尿感 90%可治愈急性復(fù)雜性尿感治愈率低除非糾正了易感因素，否則很難治愈，超過半數(shù)于治療后仍持續(xù)有細(xì)菌尿或經(jīng)常復(fù)發(fā)演變?yōu)槁阅I盂腎炎61尿路感染內(nèi)科學(xué)10/12/2022病人，女，26歲，已婚。寒戰(zhàn)、高熱、全身酸痛、食欲減退2天，尿頻、尿急、尿痛、腰痛、腎區(qū)叩擊痛1天。查：T39.7，P102次/分，R32次/分，BP100/70 mmHg，尿常規(guī)檢查：鏡下血尿、菌尿及白細(xì)胞管型。初步診斷為：急性腎盂腎炎. 病例分析62尿路感染內(nèi)科學(xué)10/12/2022 病例分析結(jié)合上述病例請思考：1、為什么診斷該病人是急性腎盂腎炎？2、急性腎盂腎炎與慢性腎盂腎炎有什么不同？ 63尿路感染內(nèi)科學(xué)10/12/2022 病例分析1診斷分析 該病人為育齡女性，有高熱等全身癥狀，有尿路刺激等局部癥狀，有血尿、菌尿及白