感染控制方案

1、感染控制方案感染控制方案感染控制方案資料僅供參考文件編號：2022年4月感染控制方案版本號： A修改號： 1頁 次： 1.0 審 核： 批 準: 發(fā)布日期： XX醫(yī)院X年感染控制方案指導(dǎo)思想：緊密圍繞醫(yī)院等級復(fù)審（評審）和升級達標中有關(guān)醫(yī)院感染控制項目和指標，根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法的要求，嚴格按照醫(yī)院制定的醫(yī)院感染管理辦法實施細則，加強醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染的發(fā)生和流行，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。一、醫(yī)院感染控制目標：1、醫(yī)院感染發(fā)病率10醫(yī)院感染漏報率102、傳染病報告率100傳染病漏報率0傳染病及時報告率100%報告準確率1003、無醫(yī)院感染及傳染病暴發(fā)事件發(fā)生4、臨床科室及

2、感控重點部門物體表面、空氣、工作人員手、使用中消毒劑、使用中紫外線燈管有效強度等消毒效果監(jiān)測合格率1005、百張?zhí)幏娇股厥褂寐?0抗菌藥物使用臨床標本送檢率806、手衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員合格率907、醫(yī)院感染有關(guān)培訓(xùn)覆蓋率85醫(yī)院感染診斷標準臨床醫(yī)生掌握率90二、醫(yī)院感染控制計劃：準則：認真落實醫(yī)院感染管理辦法實施細則，規(guī)范醫(yī)院感染管理工作。1、醫(yī)院感染相關(guān)科室及部門嚴格遵照國家醫(yī)院感染有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范和標準，開展各項醫(yī)院感染防控及管理工作，做到依法執(zhí)業(yè)；醫(yī)院感染管理科加強醫(yī)院感染管理制度化建設(shè)，不斷修訂和完善醫(yī)院感染管理有關(guān)規(guī)章制度、工作規(guī)范，努力做到規(guī)范化管理。2、加強醫(yī)院感染相關(guān)知識及技能的

3、培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防控意識及操作技能。3、積極推進衛(wèi)生部關(guān)于手衛(wèi)生規(guī)范各項規(guī)定的落實，強化手衛(wèi)生意識，落實手衛(wèi)生工作，使全院醫(yī)務(wù)人員均能嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生有關(guān)標準。4、加強醫(yī)院感染三級監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)建設(shè)和感控專業(yè)隊伍建設(shè)，采用創(chuàng)新管理模式，實現(xiàn)醫(yī)院感染網(wǎng)絡(luò)化管理。5、加強醫(yī)院感染監(jiān)測工作，強化醫(yī)院感染綜合性目標性監(jiān)測，并在強化醫(yī)院感染綜合性目標監(jiān)測的基礎(chǔ)上開展一項醫(yī)院感染目標性監(jiān)測，加強醫(yī)院感染監(jiān)測工作。6、規(guī)范抗菌藥物的合理應(yīng)用，充分發(fā)揮專家組的職能作用，落實抗菌藥物各項合理應(yīng)用制度，加大臨床抗菌藥物的檢查力度。7、繼續(xù)加強消毒隔離工作，管理提高消毒質(zhì)量，保證消毒效果。8、加強一次性使用無菌醫(yī)

4、療用品及消毒藥械產(chǎn)品的管理，加強檢查。參與醫(yī)院新建、改建、擴建設(shè)施的設(shè)計、布局工作。9、規(guī)范醫(yī)療廢物管理，成立醫(yī)療廢物處置管理中心，建立標準化“醫(yī)療廢物暫存站”；物管科承擔醫(yī)療廢物處置管理中心日常工作，按照我院醫(yī)療廢物管理規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療廢物的收集、運送、暫存及交接等工作，使我院醫(yī)療廢物處置管理工作符合國務(wù)院頒布的醫(yī)療廢物管理條例的規(guī)定和要求。10、建立標準預(yù)防體系，強化職業(yè)衛(wèi)生安全防護措施，提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護水平，保障醫(yī)務(wù)人員診療安全。 11、加強重點部門的醫(yī)院感染管理工作，印發(fā)各重點部門的醫(yī)院感染管理標準并按標準進行督查和考評，使重點部門各項感控工作得到持續(xù)改進和提高。12、全員參與，

5、細化管理，提高醫(yī)院感染控制質(zhì)量。將全院醫(yī)院感染管理及防控工作分為院感管理、消毒隔離、一次性使用無菌醫(yī)療用品及消毒藥械管理、醫(yī)療廢物管理、醫(yī)院感染監(jiān)測、職業(yè)防護管理及合理應(yīng)用抗菌藥物七大管理組。根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法實施細則的要求，各職能科室、各管理組、各臨床、醫(yī)技科室要各司其職，各負其責(zé)，分工協(xié)作。13、建立并實行醫(yī)院感染管理責(zé)任制，使院感工作責(zé)任到人。與院感相關(guān)科室分別簽訂醫(yī)院感染管理責(zé)任書，強化責(zé)任意識，明確各自職責(zé)，使科主任及護士長能嚴格管理，認真組織開展各項院感工作。14、醫(yī)院感染管理委員會每月召開一次會議，通報醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查中所存在的問題，商討院感管理中的難題和對策，促進全院醫(yī)院

6、感染管理目標的順利實現(xiàn)。15、建立醫(yī)院感染管理獎罰制度，促使醫(yī)院感染控制工作向規(guī)范化、科學(xué)化管理方向邁進。16、編印醫(yī)院感染管理簡訊4期，適時介紹全院醫(yī)院感染管理情況，國內(nèi)外最新研究動向和成果，相關(guān)新技術(shù)、新知識、新概念，院感工作信息、質(zhì)控信息。17、根據(jù)醫(yī)院創(chuàng)“三甲”的工作安排，將醫(yī)院感染管理工作分為四個階段完成（具體安排見附件2）。即：第一階段：準備、內(nèi)部培訓(xùn)及自查階段（元月3月底）;第二階段：持續(xù)改進階段（4月9月）；第三階段：匯總階段（10月11月）；第四階段：迎接評審階段（12月）。三、醫(yī)院感染控制措施：原則：明確任務(wù)，層層落實，各司其職，各負其責(zé)。（一）依據(jù)醫(yī)院感染管理辦法及相關(guān)法

7、律、法規(guī)的規(guī)定，各臨床科室、各管理組要配合醫(yī)院感染管理科修訂、完善院感各項規(guī)章制度、職責(zé)、質(zhì)量標準、工作流程、應(yīng)急預(yù)案，各科室要對照標準，認真組織學(xué)習(xí)各項規(guī)章制度，明確目標、細化措施，分解任務(wù)、落實責(zé)任，促進院感工作順利達標。同時，對應(yīng)急預(yù)案進行實戰(zhàn)演練，使大家熟悉和了解預(yù)案。（二）強化院感知識及技能培訓(xùn)，普及院感防控知識，全面提高院感防控水平。1、醫(yī)院感染管理科制定全院醫(yī)院感染培訓(xùn)方案，并認真組織實施；同時將編印醫(yī)院感染防治知識手冊，購買相關(guān)書籍，爭取做到醫(yī)務(wù)人員人手一冊。2、醫(yī)務(wù)科、護理部、質(zhì)控科要按照醫(yī)院感染培訓(xùn)方案加強對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員院感防控意識，充分發(fā)揮好監(jiān)督、檢查和指

8、導(dǎo)的職能作用。3、臨床、醫(yī)技科室必須充分利用相關(guān)資料認真有計劃地組織科內(nèi)培訓(xùn)，內(nèi)容包括：醫(yī)院感染管理辦法、手衛(wèi)生規(guī)范、合理應(yīng)用抗菌藥物、消毒隔離技術(shù)、醫(yī)院感染診斷標準、職業(yè)防護標準、醫(yī)療廢物管理條例以及重點部門醫(yī)院感染管理要求及相關(guān)制度、職責(zé)、規(guī)定等，同時保證參訓(xùn)人數(shù)和培訓(xùn)質(zhì)量。4、醫(yī)院感染管理科將不定期抽查、考核各科室（部門）培訓(xùn)計劃實施情況，并將抽查考核結(jié)果進行公示。（三）充分發(fā)揮醫(yī)院感染管理各級監(jiān)控組織、各職能部門的作用，在全院范圍內(nèi)推動醫(yī)院感染管理工作的全面開展：醫(yī)務(wù)科、護理部、質(zhì)控科要充分發(fā)揮各自職能作用，加強培訓(xùn)，強化檢查、督導(dǎo)，使各項感控工作逐步達標 。臨床、醫(yī)技科室、感控重點部

9、門更要嚴格按照醫(yī)院感染管理辦法實施細則的要求，認真落實各項規(guī)定；要充分發(fā)揮其院感監(jiān)控小組的職能作用，監(jiān)控本科室（部門）院感培訓(xùn)、院感上報、抗菌藥物合理應(yīng)用、消毒隔離、醫(yī)療廢物處置、一次性使用無菌醫(yī)療用品管理及職業(yè)衛(wèi)生防護等工作的開展，督導(dǎo)本科室（部門）做好院感控制工作，減少科室院感病例的發(fā)生。1、強化消毒隔離工作：各臨床科室、感控重點部門應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，規(guī)范日常消毒工作，提高消毒質(zhì)量，確保消毒效果。2、規(guī)范醫(yī)療廢物管理：物管科必須認真貫徹執(zhí)行醫(yī)院感染管理科制定的醫(yī)療廢物管理有關(guān)規(guī)定、制度、職責(zé)、處理流程及應(yīng)急預(yù)案，負責(zé)簽訂醫(yī)療廢物集中處置協(xié)議，建立標準化醫(yī)療廢物暫存站，進一步加強和

10、規(guī)范醫(yī)療廢物的收集、運送、暫存及交接各環(huán)節(jié)的管理。3、規(guī)范抗菌藥物的合理應(yīng)用：調(diào)整專家組成員，專家組定期監(jiān)督、指導(dǎo)臨床科室醫(yī)生合理應(yīng)用抗菌藥物，藥劑科每月將抗菌藥物使用情況及時報告科主任和醫(yī)院感染管理科。4、各臨床科室要認真執(zhí)行院感病例的報告要求，臨床醫(yī)生應(yīng)在 24h內(nèi)及時填表報告所發(fā)現(xiàn)、診斷的院感病例，并根據(jù)需要及時做細菌培養(yǎng)，提高臨床標本送檢率。醫(yī)院感染管理科將逐步加大臨床科室院感報告工作的檢查和處罰力度，逐步降低院感病例漏報率。5、醫(yī)務(wù)科、護理部、質(zhì)控科要加大醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生專項檢查力度，定期或不定期檢查、指導(dǎo)各臨床、醫(yī)技科室手衛(wèi)生工作。各臨床科室、院感重點部門、醫(yī)院感染監(jiān)控小組負責(zé)監(jiān)督、

11、檢查、考核本科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生開展情況。各科室須按照手衛(wèi)生規(guī)范的要求在5月份前完成手衛(wèi)生設(shè)施、用品的配備工作，并培訓(xùn)、指導(dǎo)本科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范的執(zhí)行，使本科室醫(yī)務(wù)人員養(yǎng)成良好的手衛(wèi)生習(xí)慣。6、醫(yī)院感染管理科應(yīng)參與醫(yī)院新建、改建、擴建方案的制訂及消毒藥械、一次性使用無菌醫(yī)療用品的索證管理。醫(yī)院在制訂新建、改建、擴建方案時必須邀請醫(yī)院感染管理科參加；醫(yī)院感染管理科每季度對藥劑科、設(shè)備科采購的消毒藥械、一次性使用無菌醫(yī)療用品的相關(guān)證件進行檢查、驗證，并建立相關(guān)記錄。藥劑科、設(shè)備科在采購時，應(yīng)聽取醫(yī)院感染管理委員會的審核意見。7、職業(yè)防護方面：各重點科室必須配置齊全防護設(shè)施及防護用品，并督促本科室

12、醫(yī)務(wù)人員做好標準化職業(yè)防護。（四）建立健全醫(yī)院感控三級管理網(wǎng)絡(luò)，完善感控專業(yè)隊伍建設(shè)，切實落實院感三級監(jiān)控管理制度：1、醫(yī)院感染管理委員會發(fā)揮其核心作用，每月召開一次醫(yī)院感染管理委員會會議，討論、分析、協(xié)調(diào)、解決院感工作中存在的問題。2、醫(yī)院感染管理科監(jiān)控全院醫(yī)院感染發(fā)生情況；臨床科室、感控重點部門院感監(jiān)控小組監(jiān)控本科室（部門）院感發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)院感染管理科并協(xié)助進行調(diào)查和處理。3、成立七大院感管理組：在醫(yī)院感染管理科的協(xié)調(diào)下，成立感控管理組、合理應(yīng)用抗菌藥物管理組、醫(yī)院感染監(jiān)測管理組、消毒隔離管理組、醫(yī)療廢物管理組、一次性使用無菌醫(yī)療用品及消毒藥械管理組、職業(yè)衛(wèi)生防護管理七大院

13、感管理組，每組設(shè)組長一名，組長自定成員，明確分工，完善職責(zé)，夯實基礎(chǔ)管理，狠抓制度落實，規(guī)范院感工作。（五）強化醫(yī)院感染監(jiān)測工作，及時掌握院感信息。1、 臨床科室、感控重點部門根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法實施細則定期開展本科室或部門院感病例監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、病原體及耐藥菌株的監(jiān)測，各院感監(jiān)控小組及醫(yī)院感染監(jiān)測管理組定期進行監(jiān)督、檢查。2、各臨床科室、感控重點部門每月做好本科室的院感監(jiān)測工作，并按規(guī)定及時將監(jiān)測數(shù)據(jù)上報醫(yī)院感染管理科 。3、醫(yī)院感染管理科每季度對臨床科室、感控重點部門進行一次醫(yī)院感染相關(guān)監(jiān)測，并及時將監(jiān)測結(jié)果向全院通報。對監(jiān)測不合格的科室或部門扣除其當月綜合考評相應(yīng)

14、分值。4、開展一項ICU導(dǎo)管侵入治療致醫(yī)院感染發(fā)生情況的目標性監(jiān)測，有關(guān)科室必須積極協(xié)助。（六）細化管理，明確職責(zé)，規(guī)范醫(yī)院感染工作。1、醫(yī)院感染管理科制定并印發(fā)醫(yī)院感染管理辦法實施細則，各相關(guān)科室及部門要認真組織學(xué)習(xí)，全面落實相關(guān)工作。 2、院感七大管理組應(yīng)根據(jù)醫(yī)院感染管理科的安排，由組長具體安排本組的工作，強化檢查、監(jiān)督、指導(dǎo)職能，每月定期或不定期對各自管轄內(nèi)容進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時報告、協(xié)調(diào)、解決。3、臨床科室、感控重點部門及相關(guān)科室必須按照醫(yī)院感染管理有關(guān)規(guī)定規(guī)范開展各項感控工作，其院感監(jiān)控小組負責(zé)每日監(jiān)督、檢查本科室或部門有關(guān)感控工作開展情況，發(fā)現(xiàn)問題及時處理。4、落實醫(yī)院感染管理責(zé)

15、任制，醫(yī)院與院感相關(guān)科室一一簽訂醫(yī)院感染管理責(zé)任書，明確各自的職責(zé)范圍。四、信息反饋： 1、各管理組每月對檢查考核結(jié)果做出小結(jié)，具體內(nèi)容包括存在問題、原因分析、整改或改進意見，在醫(yī)院感染管理委員會會議上反饋，有關(guān)科室在得到反饋后要對存在問題認真整改，醫(yī)院感染管理科負責(zé)有關(guān)科室整改后的復(fù)查。2、每季度編印一期醫(yī)院感染管理簡訊，通報院感工作情況。五、考核辦法： 1、將院感工作納入綜合質(zhì)量考評體系。依照醫(yī)院感染管理辦法實施細則及考評標準，各臨床科室、感控重點部門、院感監(jiān)控小組每日自查，每周大檢查，建有相關(guān)記錄， 每月有小結(jié)，有整改措施。2、各管理組每月組織專家，參照考評標準對相關(guān)科室進行集中檢查或隨

16、機抽查，分別考核打分。3、對各項培訓(xùn)，尤其是手衛(wèi)生、醫(yī)院感染診斷標準、消毒隔離知識、無菌操作技術(shù)進行專項考核。4、檢查方式：采取現(xiàn)場查看、詢問工作人員或病人、現(xiàn)場抽查、現(xiàn)場提問等方式。 5、醫(yī)院感染管理科每月將各管理組檢查情況匯總，并對各科室（部門）成績進行評定，分為優(yōu)秀（95分以上）、良好（8095分）、不及格（80分以下），隨后進行公示，全院通報。6、考核結(jié)果達不到優(yōu)秀者分別按評定結(jié)果扣除當月綜合考評相應(yīng)分值。7、各管理組必須高度負責(zé)，認真檢查，認真考核。8、評審結(jié)束，公示各管理組考核結(jié)果及各科室（部門）全年考評情況。六、獎懲辦法：1.各管理組組長及相關(guān)科室科主任（負責(zé)人）為第一責(zé)任人。2

17、、依據(jù)每月考核結(jié)果扣除當月綜合考評相應(yīng)分值。3、對于不及時上報院感有關(guān)監(jiān)測數(shù)據(jù)、院感病例、不按要求參加醫(yī)院感染管理科組織的相關(guān)培訓(xùn)等的科室及部門，進行全院公示，并扣除當月綜合考評相應(yīng)分值。4、醫(yī)院感染管理科定期對各管理組的工作進行督查，發(fā)現(xiàn)各管理組不履行有關(guān)管理職責(zé)，年終將根據(jù)考評結(jié)果對管理組組長及所有成員進行處罰。5、終依據(jù)月考核成績及省評審結(jié)果，在各科室（部門）中評選出前三名及后三名，分別給予重獎重罰，每月綜合考評所扣分值的相應(yīng)罰款均納入醫(yī)院感染管理基金。附件1： 醫(yī)院感染管理組各組職責(zé)（一）感控管理組：由醫(yī)院感染管理科牽頭，負責(zé)制訂感控培訓(xùn)計劃并組織實施；修訂、完善、印發(fā)院感相關(guān)制度、職

18、責(zé)、質(zhì)量標準、應(yīng)急處理預(yù)案；收集、整理、保存、歸檔感控有關(guān)資料；對感控相關(guān)科室及部門反饋、通報感控有關(guān)信息；抽查院感監(jiān)測情況;監(jiān)督、指導(dǎo)全院各項感控工作;協(xié)調(diào)各管理組的工作；審驗一次性使用無菌醫(yī)療用品及消毒藥械產(chǎn)品有關(guān)證件,參與醫(yī)院新建、改建、 擴建方案的制訂。并每月將工作情況在醫(yī)院感染管理委員會會議上反饋。（二）消毒隔離管理組：由護理部負責(zé)，臨床科室、感控重點部門、院感監(jiān)控小組協(xié)助。培訓(xùn)護理人員院感知識，檢查、督導(dǎo)門診及住院部臨床科室及感控重點部門消毒隔離及手衛(wèi)生工作開展情況；并每月將工作情況在醫(yī)院感染管理委員會會議上反饋。（三）醫(yī)療廢物管理組：由物管科牽頭,護理部協(xié)助,臨床科室及感控重點部

19、門院感監(jiān)控小組配合。定期檢查臨床科室及感控重點部門醫(yī)療廢物分類放置情況；督促物管科認真貫徹執(zhí)行醫(yī)院感染管理科制訂的醫(yī)療廢物有關(guān)管理制度、職責(zé)、處理流程及應(yīng)急處理預(yù)案，設(shè)置醫(yī)療廢物暫存站及監(jiān)管醫(yī)療廢物的收集、運送、暫時貯存以及交與醫(yī)療廢物集中處置單位，完善有關(guān)手續(xù)，保證醫(yī)療廢物院內(nèi)安全處置。并每月將工作情況在醫(yī)院感染管理委員會會議上反饋。（四）一次性使用無菌醫(yī)療用品及消毒藥械管理組：藥劑科、設(shè)備科牽頭負責(zé)，護理部協(xié)助。定期對庫房、病區(qū)一次性使用無菌醫(yī)療用品及消毒藥械質(zhì)量進行檢查，內(nèi)容包括有無過期,破損，失效，若有上述問題按藥監(jiān)部門有關(guān)規(guī)定處置；負責(zé)定期檢查臨床科室及感控重點部門一次性使用無菌醫(yī)療

20、用品用后處置情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正、規(guī)范。并每月將工作情況在醫(yī)院感染管理委員會會議上反饋。（五）醫(yī)院感染監(jiān)測管理組：由醫(yī)院感染管理科負責(zé)，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護理部協(xié)助。查閱病例，檢查、登記醫(yī)院感染病例報告情況，做好消毒滅菌效果監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測、目標性監(jiān)測等綜合性監(jiān)測的督導(dǎo)工作，并每月將工作情況在醫(yī)院感染管理委員會會議上反饋。（六）合理應(yīng)用抗菌藥物管理組：由醫(yī)院合理應(yīng)用抗菌藥物專家組負責(zé)，研究、討論、制訂合理應(yīng)用抗菌藥物有關(guān)制度、辦法及類切口圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物使用制度和原則，抗菌藥物分線使用原則；定期不定期地檢查臨床科室抗菌藥物合理應(yīng)用情況，統(tǒng)計抗菌藥物使用率及臨床標本送檢情況，發(fā)現(xiàn)問題及時

21、糾正規(guī)范、指導(dǎo)。并每月將工作情況在醫(yī)院感染管理委員會會議上反饋。（七）職業(yè)防護組：由醫(yī)務(wù)科負責(zé)，護理部協(xié)助；定期培訓(xùn)、考核醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護知識，增強醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護意識，掌握職業(yè)衛(wèi)生防護技能；定期檢查、指導(dǎo)防護用品的配備及使用；協(xié)助醫(yī)院感染管理科完善職業(yè)衛(wèi)生防護有關(guān)規(guī)章制度。并每月將工作情況在醫(yī)院感染管理委員會會議上反饋。附件2： 醫(yī)院感染管理各階段工作安排第一階段：準備、內(nèi)部培訓(xùn)及自查階段（元月3月底） 1、各管理組協(xié)同醫(yī)院感染管理科制訂、完善相關(guān)制度、職責(zé)、流程、預(yù)案，并上會討論、確立及印發(fā)。2、各管理組、各臨床科室及感控重點部門院感監(jiān)控小組制訂各自院感培訓(xùn)、工作計劃，并組織實施。

22、3、各管理組，各臨床科室、感控重點部門及院感監(jiān)控小組根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法實施細則、醫(yī)院等級評審標準及指南及院方下發(fā)相關(guān)要求，認真進行內(nèi)訓(xùn)和自查自糾。對于能解決的問題自行解決，對于需院方支持或需全院統(tǒng)一的項目，報告醫(yī)院感染管理科，由醫(yī)院感染管理科專人登記并上報院領(lǐng)導(dǎo)，或提交有關(guān)會議討論、研究，確定解決方案。第二階段：持續(xù)改進階段（4月9月） 各臨床科室、感控重點部門監(jiān)控小組不斷進行自查自糾，持續(xù)改進。各管理組更要不斷檢查、指導(dǎo)，不斷發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，使院感工作不斷完善，不斷規(guī)范，要強化環(huán)節(jié)管理和流程管理，使院感工作形成良性循環(huán)，逐步邁上科學(xué)化、規(guī)范化的管理軌道。1、各臨床科室、感控重點部門及院感監(jiān)控小組要充分發(fā)揮自己的職能作用，每日隨機檢查、考核本科室或部門感控工作；每周五大檢查本科室或部門院感工作中的薄弱環(huán)節(jié)，并布置下周工作。每周一在科會通報，并提出改進辦法。同時按要求及時將科室質(zhì)控指標（各項監(jiān)測結(jié)果；檢驗科耐藥菌的情況；藥劑科抗生素的使用情況等）上報至感染管理科。2、各管理組每月組織人員檢查各自負責(zé)的