新指南-固定復(fù)方制劑課件

1、新指南與新規(guī)范固定劑量復(fù)方制劑與高血壓的初始治療新指南與新規(guī)范固定劑量復(fù)方制劑與高血壓的初始治療5月15日正式發(fā)布2019版中國高血壓防治指南5月15日正式發(fā)布2019版中國高血壓防治指南2019版中國高血壓防治指南降壓藥物應(yīng)用的基本原則小劑量；盡量應(yīng)用長效制劑；聯(lián)合用藥；個體化；聯(lián)合用藥：以增加降壓效果又不增加不良反應(yīng)，在低劑量單藥治療療效不滿意時，可以采用兩種或多種降壓藥物聯(lián)合治療。事實(shí)上，2級以上高血壓為達(dá)到目標(biāo)血壓常需聯(lián)合治療。對血壓160/100 mm Hg或中危及以上患者，起始即可采用小劑量兩種藥聯(lián)合治療，或用固定復(fù)方制劑。2019版中國高血壓防治指南降壓藥物應(yīng)用的基本原則小劑量

2、F C+A A+D C+B C+D C+A A+D C+D C+B F C+D+A C+A+B C+A+ C+D+A C+A+B D+A+ C A D B選擇單藥或聯(lián)合降壓治療流程圖 確診高血壓 血壓160/100mmHg 低?；颊?血壓160/100mmHg ； 高?；颊撸ò樾哪X血管病或糖尿病）對象：第一步第二步 加其它降壓藥，如可樂定等第三步注：A：ACEI或ARB；B：受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類利尿劑； : 受體阻滯劑。 ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體阻滯劑；F：低劑量固定復(fù)方制劑。第一步均為小劑量開始，藥物治療后血壓未達(dá)標(biāo)者，可使原藥基

3、礎(chǔ)上加量或另加一種降壓藥，如血壓達(dá)標(biāo)，則維持用藥；第二步也是如此。聯(lián)合治療單藥治療2019版中國高血壓防治指南 F C+A A+D C+2019版中國高血壓防治指南降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合用藥的意義：聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物已成為降壓治療的基本方法。許多高血壓患者，為了達(dá)到目標(biāo)血壓水平需要應(yīng)用2種降壓藥物。1) 聯(lián)合用藥用的適應(yīng)證：2級高血壓和（或）伴有多種危險因素、靶器官損害或臨床疾患的高危人群，往往初始治療即需要應(yīng)用兩種小劑量降壓藥物，如仍不能達(dá)到目標(biāo)水平，可在原藥基礎(chǔ)上加量或可能需要3種，甚至4種以上降壓藥物。2）聯(lián)合用藥的方法：兩藥聯(lián)合時，降壓作用機(jī)制應(yīng)具有互補(bǔ)性。因此，具有相加的降壓作用，并可互

4、相抵消或減輕不良反應(yīng)。例如，在應(yīng)用ACEI或ARB基礎(chǔ)上加用小劑量噻嗪類利尿劑，降壓效果可以達(dá)到甚至超過將原有的ACEI或ARB劑量翻倍的降壓幅度。同樣加用二氫吡啶類CCB也有相似效果。2019版中國高血壓防治指南降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合用藥的意2019版中國高血壓防治指南降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用3) 聯(lián)合用藥方案：我國臨床主要推薦應(yīng)用的的優(yōu)化聯(lián)合治療方案是二氫吡啶類CCB加ARB；二氫吡啶類CCB加ACEI；ARB加噻嗪類利尿劑；ACEI加噻嗪類利尿劑；二氫吡啶類CCB噻嗪類利尿劑; 二氫吡啶類CCB加受體阻滯劑。2019版中國高血壓防治指南降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用2019版中國高血壓防治指南降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用4

5、) 固定配比復(fù)方制劑：是常用的一組高血壓聯(lián)合治療藥物。通常由不同作用機(jī)制的兩種降壓藥組成，也稱為單片固定復(fù)方制劑。與分別處方的降壓聯(lián)合治療相比，其優(yōu)點(diǎn)是使用方便，可改善治療的依從性及療效，是聯(lián)合治療的新趨勢。對2或3級高血壓或某些高危患者可作為初始治療的藥物選擇之一。應(yīng)用時注意其相應(yīng)組成成分的禁忌癥或可能的不良反應(yīng)。新型的固定配比復(fù)方制劑：一般由不同作用機(jī)制的兩種藥物組成，多數(shù)每天口服1次，每次1片，使用方便，改善依從性。目前我國上市的新型的固定配比復(fù)方制劑主要包括：ACEI+噻嗪類利尿劑；ARB+噻嗪類利尿劑；二氫吡啶類CCBARB；二氫吡啶類CCB+受體阻滯劑；噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑等。

6、2019版中國高血壓防治指南降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用優(yōu)先推薦一般推薦不常規(guī)推薦D-CCB+ARB利尿劑+阻滯劑ACEI+阻滯劑D-CCB+ACEI阻滯劑+阻滯劑ARB+阻滯劑ARB+噻嗪類利尿劑D-CCB+保鉀利尿劑ACEI+ARBACEI+噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑中樞作用藥+阻滯劑D-CCB+噻嗪類利尿劑D-CCB+阻滯劑聯(lián)合治療方案推薦參考 2019版中國高血壓防治指南優(yōu)先推薦一般推薦不常規(guī)推薦D-CCB+ARB利尿劑+阻滯劑內(nèi)容ARB + 利 尿 劑 是 優(yōu) 化 降 壓 組 合4高 血 壓 治 療 的 現(xiàn) 狀12起 始 聯(lián) 合 治 療 的 優(yōu) 勢3 起 始 固 定 復(fù) 方 制 劑，更

7、 多 獲 益內(nèi)容ARB + 利 尿 劑 是 優(yōu) 化 降 壓 組 合4高 內(nèi)容ARB + 利 尿 劑 是 優(yōu) 化 降 壓 組 合4高 血 壓 治 療 的 現(xiàn) 狀12起 始 聯(lián) 合 治 療 的 優(yōu) 勢3 起 始 固 定 復(fù) 方 制 劑，更 多 獲 益內(nèi)容ARB + 利 尿 劑 是 優(yōu) 化 降 壓 組 合4高 2025年全球高血壓患者將超過15億，中國將達(dá)3億Patricia M Kearney, et al. Lancet. 2019;365:217-23. 2000-2025年，全球高血壓患者平均增幅高達(dá)60%成熟的市場 印度 拉美及加 中東地區(qū) 中國 其他亞洲 撒哈拉以南 經(jīng)濟(jì)國家 勒比地區(qū)

8、及島國 非洲國家高血壓患者數(shù)(百萬)2000年2025年2.43.11.22.11.12.00.71.51.82.990.71.30.81.5012342025年全球高血壓患者將超過15億，中國將達(dá)3億Patri我國高血壓控制率僅為8%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于發(fā)達(dá)國家Sailesh Mohan, Norm R.C. Campbell. Hypertension 2009;53;450-451.血壓控制率（%）我國高血壓控制率僅為8%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于發(fā)達(dá)國家SaileshASCC研究: 74.4%的我國高血壓患者為心血管高危/極高危人群患者比例%戚文航,潘長玉,林善琰 中華心血管病雜志 2019 35(3):4

9、57-46026655例原發(fā)高血壓患者登記調(diào)查74.4%ASCC研究: 74.4%的我國高血壓患者為心血管高危/極達(dá)標(biāo)血壓：糖尿病或腎病患者血壓130/80mmHg，其他患者140/90mmHg伴發(fā)冠心病、糖尿病、腎臟疾病患者血壓達(dá)標(biāo)率更低胡大一等，中國門診高血壓患者治療現(xiàn)狀登記研究。中華心血管病雜志，2019年3月達(dá)標(biāo)血壓：糖尿病或腎病患者血壓130/80mmHg，其他患 中國人群心血管疾病年齡標(biāo)化死亡率近20年變化 (1990 to 2019)2009中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒(1/100 000)27%130%126%2019 中國人群心血管疾病年齡標(biāo)化死亡率近20年變化內(nèi)容ARB + 利 尿 劑

10、 是 優(yōu) 化 降 壓 組 合4高 血 壓 治 療 的 現(xiàn) 狀12起 始 聯(lián) 合 治 療 的 優(yōu) 勢3 起 始 固 定 復(fù) 方 制 劑，更 多 獲 益內(nèi)容ARB + 利 尿 劑 是 優(yōu) 化 降 壓 組 合4高 注：一項(xiàng)對17個國家的1259位全科醫(yī)生進(jìn)行的全球性調(diào)查研究依從性差、單藥療效不佳、未及時聯(lián)合治療等是血壓難以達(dá)標(biāo)的重要原因醫(yī)生比例 %2426344172020406080依從性差未及時聯(lián)合治療單藥療效不佳無法耐受加量副作用劑量 調(diào)整繁瑣血壓不達(dá)標(biāo)原因調(diào)查Peter Bramlage, et al. Current Medical Research and Opinion. 2019;2

11、3(4):783-91.注：一項(xiàng)對17個國家的1259位全科醫(yī)生進(jìn)行的全球性調(diào)查研究起始聯(lián)合治療能否提高達(dá)標(biāo)率？起始聯(lián)合治療能否提高達(dá)標(biāo)率？TALENT: 多中心、隨機(jī)、雙盲、平行組試驗(yàn)405 例有高危因素的高血壓患者雙盲治療雙盲治療硝苯地平控釋片20mg+ 替米沙坦80mg硝苯地平控釋片20mg替米沙坦80mg硝苯地平控釋片 20mg+ 替米沙坦80mg如果需要，可提高硝苯地平控釋片劑量，再聯(lián)合治療8周0 weeks8 weeks16 weeks24 weeksABCReproduced with permission from: Mancia G. The TALENT Study. Eu

12、ropean Cardiology 2019:4;1TALENT: 多中心、隨機(jī)、雙盲、平行組試驗(yàn)405 例有高在心血管風(fēng)險升高的高血壓患者，聯(lián)合可有效降壓基線Week 2Week 8Week 16Week 24組A (n=164)152.9/90.4138.7/83.2138.7/83.1135.4/82.2135.2/81.9組 B (n=89)153.4/90.2142.7/85.1140.2/85.0133.8/81.8136.2/82.8組 C (n=74)153.5/91.5142.0/84.4139.2/84.3134.6/82.5134.3/81.2BP (mmHg)治療Man

13、cia G, et al. Abstract presented at the 20th European Meeting on Hypertension, 1820 June 2019, Oslo, NorwayA組 : 硝苯地平控釋片20mg + 替米沙坦80mg B組: 起始硝苯地平控釋片 20mg 然后在8周時增加替米沙坦80mgC組: 起始替米沙坦80mg 然后在8周時增加硝苯地平控釋片 20mg在心血管風(fēng)險升高的高血壓患者，聯(lián)合可有效降壓基線Week 2Lancet. 2019 Jan 22;377(9762):312-20 Lancet. 2019 Jan 22;377(9762

14、):ACCELERATE 研究Once the monotherapy patients progressed to combination theraphy, their blood pressure fell towards, but never numerically caught up with that of the initial combination group. 1.4mmHg, p=0.059Lancet. 2019 Jan 22;377(9762):312-20 ACCELERATE 研究Once the monother啟示 初始聯(lián)合治療比起始單藥治療更早控制血壓 ;

15、但對長期控制血壓并無優(yōu)勢啟示 初始聯(lián)合治療比起始單藥治療更早控制血壓 ;早期血壓控制能否改善預(yù)后？早期血壓控制能否改善預(yù)后？VALUE: Systolic blood pressure in studyJulius S et al. Lancet. June 2019;363.mmHg01.02.03.04.01244823461218303642546066Months(or final visit)5.0Difference in SBP Between Valsartan and Amlodipine1.0Valsartan (N = 7649)Amlodipine (N = 7596)

16、135140145150155mmHgMonths(or final visit)Sitting SBP by Time and Treatment GroupBaseline12448234612183036425460664.0 mmHgVALUE: Systolic blood pressure早期降壓有效的患者獲益更多致死/非致死性心臟事件致死/非致死性腦卒中全因死亡心肌梗死心衰住院0.40.60.81.01.21.4早期降壓有效患者*(n = 9336)非早期降壓有效患者(n = 5663)95% CI*一月內(nèi)SBP 降低10 mmHg；一月時SBP 基線血壓。*P 0.05; P

17、0.01.*0.88 (0.790.97)0.83 (0.710.98)0.90 (0.810.99)0.89 (0.761.04)0.87 (0.751.01)風(fēng)險比Weber MA et al. Lancet. 2019;363:204749.VALUE試驗(yàn)早期降壓有效的患者獲益更多致死/非致死性心臟事件致死/非致死早期血壓差異，更多CV獲益ASCOT研究Bjrn Dahlf, et al. Lancet 2019;366:895-906. 研究早期(1年)，兩組血壓即出現(xiàn)顯著差異A方案B方案n=9639收縮壓 mmHg120140160180年基線0.511.522.533.544.55

18、5.5137.7136.1隨訪結(jié)束 163.9164.1n=9618平均差異=2.7，p0.0001 B方案患者CV風(fēng)險顯著低于A方案患者A：阿替洛爾氫氯噻嗪；B：氨氯地平培哚普利p0.0001腦卒中心血管事件心血管事件死亡p=0.001發(fā)生率 %p=0.0003年3M5.9mmHg早期血壓差異，更多CV獲益ASCOT研究Bjrn DaHans Lithell, et al. J Hypertens 2019;21:875-86.SCOPE研究：提早3個月降壓治療，非致死性腦卒中發(fā) 生風(fēng)險降低達(dá)27.8%p=0.04一開始即降壓治療組 n=24773個月后開始降壓治療組 n=2460100%7

19、2.2%非致死性腦卒中(平均隨訪3.7年)風(fēng)險降低27.8%Hans Lithell, et al. J HyperteEarly BP Differences Associated with OutcomesALLHAT1: 15% stroke (p=0.02)chlorthalidone vs lisinoprilSyst-Eur2: 28% stroke (p=0.01)early vs late treatment with CCBSCOPE3: 28% stroke (p=0.04)candesartan vs controlASCOT4: 23% stroke (p=0.0003

20、)amlodipine-based regimenALLHAT Collaborative Research Group. JAMA. 2000; 283: 1967-75. Staessen et al. Lancet. 2019;350(9080):757-64. Lithell et al. J Hypertens. 2019;21:875-886. Dahlf et al. Lancet. 2019;366:895906. Early BP Differences Associate啟 示 對于高危人群，盡早啟動降壓治療，控制血壓越早 越好；起始聯(lián)合治療能幫助大 部分患者降低血壓至目標(biāo)

21、值。即使 是高危難治性高血壓患者，哪怕是血壓小的差別（2 mmHg 以上）都顯示出對預(yù)后的不同影響； 強(qiáng)調(diào)起始合理的聯(lián)合用藥。啟 示 對于高危人群，盡早啟動降壓治療，控制血壓越早起始聯(lián)合治療，眾多權(quán)威指南的一致推薦指南地位描述JNC 7 2019 當(dāng)患者血壓超過目標(biāo)值20/10mmHg時，應(yīng)該起始聯(lián)合治療ESH/ESC 2019 2-3級高血壓患者以及總心血管危險因素為高?；驑O高危的患者，應(yīng)該采用起始聯(lián)合治療加拿大(CHEP)2009 SBP/DBP高于目標(biāo)20/10mmHg時采用起始聯(lián)合治療日本(JSH) 2009 起始小劑量聯(lián)合降壓適用于：2-3級高血壓患者；高危人群，目標(biāo)血壓值較低的1級

22、高血壓患者中國 2019 高血壓低劑量兩種藥物低劑量起始聯(lián)合是合理的起始聯(lián)合治療，眾多權(quán)威指南的一致推薦指南地位描述JNC 7 內(nèi)容ARB + 利 尿 劑 是 優(yōu) 化 降 壓 組 合4高 血 壓 治 療 的 現(xiàn) 狀12起 始 聯(lián) 合 治 療 的 優(yōu) 勢3 起 始 固 定 復(fù) 方 制 劑，更 多 獲 益內(nèi)容ARB + 利 尿 劑 是 優(yōu) 化 降 壓 組 合4高 ARB+利尿劑是眾多指南推薦的優(yōu)化降壓組合Giuseppe Mancia, et al. Journal of Hypertension 2009;27:2121-58.Gradman AH, et al. Combination the

23、rapy in hypertension. J Am Soc Hypertens, 2019;4(1):42-50.Ogihara T, et al. Hypertens Res 2009; 32(1): 3-107.張維忠. 中華高血壓雜志. 2019;15(z1):23-5.2019ASH聯(lián)合治療專家共識ACEI+利尿劑ARB+利尿劑ACEI+CCBARB+CCB+ACEI利尿劑ARBCCBACEICCB2009日本高血壓學(xué)會指南ARB+利尿劑是首選的聯(lián)合降壓方案之一2019單片復(fù)方制劑ARB/HCTZ臨床應(yīng)用中國專家共識在新診斷的高血壓患者，無并發(fā)癥的輕、中度高血壓患者, 包括老年收縮期

24、高血壓、合并糖尿病或代謝綜合征，推薦ARB/HCTZ固定劑量聯(lián)合進(jìn)行初始降壓治療2009ESH高血壓指南再評價： 有直接循證證據(jù)的組合 Preferred combinationARB+利尿劑是眾多指南推薦的優(yōu)化降壓組合Giuseppe 在多種降壓藥物聯(lián)合治療方案中,ARB/DIURETIC 是一種雙贏的聯(lián)合方案。DIURETIC明顯提高ACEI的降壓幅度和速度；ARB顯著減少和減輕DIURETIC的不良反應(yīng)。 ARB/DIURETIC聯(lián)合治療 在多種降壓藥物聯(lián)合治療方案中,ARB/DIURETICARBs降壓療效的薈萃分析43項(xiàng)研究，11281例 DBP(mmHg) 降壓有效率(%) 單藥低

25、劑量 8.2-8.9 50 單藥高劑量 9.5-10.4 55 低劑量+HCTZ 9.9-13.6 70Conlin PR, et al. Am J Hypertens. 2000;13:418ARBs降壓療效的薈萃分析 DBP(mmHg) 降壓有Large Hypertension Trials Comparing Two or More Agents , One Including a Thiazide DiureticTrial N OutcomesCAPPP 10800 captoprill not superior to diureticSTOP-2 6628 Isradipine/

26、felodipineACEI not superior to diureticALLHAT 422418 diuretic superior to doxazosin, amlodipine, lisinoprilNORDIL 10881 diltiazem not superior to diureticINSIGHT 6592 nifedipine GITS not superior to diureticCONVINCE 16602 verapamil not superior to diureticANBP-2 6083 ACEI not superior to diureticINV

27、EST 22576 verapamiltrandolapril equlvalent to atenololHCTASCOT 19257 amlodipineperindopril superior to atenololdiureticACCOMPLISH 11462 amlodipinebenazepril superior to amlodipinediureticLarge Hypertension Trials CompJ Am Hypertension 28 January 2019J Am Hypertension 28 January 2 Dose、SBP and Potass

28、ium ?SBP -10 mmHgK -0.2 mmol/L Dose、SBP and Potassium ?SBPCopyright 2019 American Heart Association Zillich, A. J. et al. Hypertension 2019;48:219-224incidence rate of diabetes by change in serum potassiumR = -0.54 (P0.01)Copyright 2019 American HeartHazard Ratio of Cardiovascular Events, Coronary H

29、eart Disease, Stroke, and All-Cause Mortality According to Hypokalemic Status at Year 1 Treatment GroupAny Cardiovascular Event HR (95% CI)Coronary Heart Disease HR (95% CI) Stroke HR (95% CI)All-Cause Mortality HR (95% CI)PlaceboK 3.5 (n=2019) 1 11 1Active treatmentK 3.5 (n=1951) 0.61 (0.500.75) 0.

30、75 (0.561.01) 0.51 (0.360.71) 1.06 (0.841.34)Hypertension. 2000;35:1025 Hazard Ratio of Cardiovascular 優(yōu)化組合ARBLosartan利尿劑HCTZ 優(yōu)化組合ARB利尿劑內(nèi)容ARB + 利 尿 劑 是 優(yōu) 化 降 壓 組 合4高 血 壓 治 療 的 現(xiàn) 狀12起 始 聯(lián) 合 治 療 的 優(yōu) 勢3 起 始 固 定 復(fù) 方 制 劑，更 多 獲 益內(nèi)容ARB + 利 尿 劑 是 優(yōu) 化 降 壓 組 合4高 Hypertension 2019;47:345-351Hypertension 2019;4

31、7:345-351新指南-固定復(fù)方制劑課件Copyright 2019 American Heart AssociationOkonofua, E. C. et al. Hypertension 2019;47:345-351Effects of TI score on blood pressure control rates are depictedCopyright 2019 American HeartCompliance, Safety, and Effectiveness of Fixed-Dose Combinations of Antihypertensive Agents: A

32、 Meta-AnalysisHypertension 55(2) 2019:399-407Compliance, Safety, and EffectCompliance, Safety, and Effectiveness of Fixed-Dose Combinations of Antihypertensive Agents: A Meta-AnalysisHypertension 55(2) 2019:399-407Compliance, Safety, and Effect各國高血壓指南推薦FDC作為起始降壓治療Country/regionRefers tofixed-doseFix

33、ed-dose as first-lineAustraliaXXCanadaXDenmarkEurope (ESH/ESC)*France*Germany*NetherlandsXXSpain*UK (JBS 2)XUSA (JNC 7)WHO/ISHCHINA(2019)各國高血壓指南推薦FDC作為起始降壓治療Country/Re兩組降壓幅度相當(dāng)Shimosawa T, et al. Hypertens Res 2019; 30 (9): 831837 氯沙坦/氫氯噻嗪 vs. ARB+CCB兩組降壓幅度相當(dāng)Shimosawa T, et al. Hy血壓達(dá)標(biāo)率Shimosawa T, et

34、 al. Hypertens Res 2019; 30 (9): 831837203040506070801040%38%33%63%0氯沙坦50mg/HCTZ12.5mg坎地沙坦8mg/氨氯地平5mg65歲以上整體SBP 氯沙坦/氫氯噻嗪 vs. ARB+CCB血壓達(dá)標(biāo)率Shimosawa T, et al. Hyper 氯沙坦/氫氯噻嗪 使中至重度ISH患者血壓顯著下降a分級定義為基線ISH的嚴(yán)重程度； ISH 定義為平均收縮壓140 到 200 mmHg 而舒張壓為 70到 89 mmHg.B按需要50 mg氯沙坦 增至 50 mg氯沙坦 /氫氯噻嗪12.5 mg 或到氯沙坦 /氫氯噻嗪

35、100/25 mg.一級(140159 mmHg)a12周后收縮壓自基線改變(mmHg)氯沙坦/氫氯噻嗪b安慰劑n=32P=NSn=31n=98與安慰劑相比，P0.001n=95n=27與安慰劑相比，P0.001n=25二級(160179 mmHg)a三級(180200 mmHg)a3530252015105010.64.68.319.28.228.4主要終點(diǎn) = 12周后收縮壓自基線的改變 : 應(yīng)用氯沙坦 /氫氯噻嗪者血壓下降19.2 mmHg ，而安慰劑血壓下降7.6 mmHg (P180 mmHg 和/或 坐位舒張壓 115 mmHg (8周后坐位舒張壓 110 mmHg )的患者終止本研究. 氯沙坦/氫氯噻嗪對 肥胖患者 使用氯沙坦/氫氯噻嗪后血壓顯著下降氯沙坦起始劑量為50 mg每天一次，逐步增加至100 mg每天一次，氯沙坦/氫氯噻嗪100/12.5 mg及氯沙坦/氫氯噻嗪100/25 mg。請參閱推薦增加劑量的完整信息與基線相