實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)胰島素泵

1、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)胰島素泵內(nèi)容從單C療法到3C療法3C療法的臨床價(jià)值3C的臨床應(yīng)用2020/11/32先進(jìn)科技引領(lǐng)糖尿病管理的進(jìn)步嘗尿1960sHbA1c1974血糖儀1999 回顧式CGMS2007實(shí)時(shí)CGMS血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)胰島素輸注技術(shù)1920s針筒式胰島素注射器2002美敦力7系泵1983美敦力5系泵2006年第一臺(tái)整合了動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)功能的胰島素泵7221978胰島素泵問(wèn)世人工胰腺2020/11/33胰島素強(qiáng)化治療的意義DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977986.DCCT Research Group. Diabetes. 1995;44:9

2、68983.The DCCT/EDIC Study Research Group. N Engl J Med. 2005;353:2643-2653.DCCT及其后續(xù)研究證實(shí)：早期開(kāi)始胰島素強(qiáng)化治療可以降低遠(yuǎn)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)2020/11/34低血糖是強(qiáng)化治療一直面臨的挑戰(zhàn)強(qiáng)化降糖的1型糖尿病患者每周經(jīng)歷多達(dá)10次的有癥狀性低血糖每年至少經(jīng)歷1次嚴(yán)重低血糖。低血糖造成2-4%的1型糖尿病患者死亡。采用胰島素控制血糖達(dá)標(biāo)的2型糖尿病患者70-80%經(jīng)歷過(guò)低血糖。低血糖低血糖時(shí)間血糖值早餐中餐晚餐低血糖當(dāng)HbA1c達(dá)到7%時(shí)，發(fā)生嚴(yán)重低血糖反應(yīng)增加3倍(DCCT)如果HbA1c在8%左右，治療導(dǎo)致的血

3、糖波動(dòng)的低谷不會(huì)觸及低血糖水平如果控制目標(biāo)繼續(xù)降低，觸及低血糖水平的可能性就越大 J Clin Endocrinol Metab, March 2009, 94(3):7097282020/11/351977尿糖試紙回顧式動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)誕生嘗尿SMBG糖化血清白蛋白19991980s19681900s2007177620012011實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)即將進(jìn)入中國(guó)1974HbA1c回顧式動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)進(jìn)入中國(guó)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)問(wèn)世血糖監(jiān)測(cè)是減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)的最有效手段血糖監(jiān)測(cè)技術(shù)的進(jìn)展2020/11/36單C:CSII更安全靈活的胰島素強(qiáng)化治療持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII) 模擬胰島素生理

4、性分泌模式 提供餐時(shí)和基礎(chǔ)胰島素補(bǔ)充每日多次胰島素注射（MDI）按照個(gè)體胰島素需求設(shè)置胰島素輸注分段輸注基礎(chǔ)率，降低低血糖風(fēng)險(xiǎn)隨時(shí)追加大劑量，生活質(zhì)量更高吸收差異大，劑型有限，療效與安全不能兼顧；人通過(guò)加餐、運(yùn)動(dòng)等被動(dòng)的適應(yīng)藥，生活受局限2020/11/37指血血糖監(jiān)測(cè)的弊端信息量有限無(wú)法探測(cè)無(wú)癥狀的低血糖沒(méi)有低血糖變化趨勢(shì)的預(yù)測(cè)和報(bào)警一天四次血糖全天的血糖狀況低血糖2020/11/38雙C=CSII+ 回顧式CGM -更精準(zhǔn)有效的胰島素強(qiáng)化治療1型糖尿病, HbA1C 12.5%，MDI（3+1）雙C治療前血糖全貌雙C治療后血糖全貌佩戴動(dòng)態(tài)3天后下載，通過(guò)全面血糖信息，指導(dǎo)方案調(diào)整2020/

5、11/39雙C療法的優(yōu)勢(shì)和局限（回顧式CGMS+CSII）優(yōu)勢(shì)：血糖快速、平穩(wěn)達(dá)標(biāo) 發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀的低血糖，減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)局限：時(shí)效性差 血糖信息和胰島素信息無(wú)法整合 沒(méi)有低血糖報(bào)警和低血糖預(yù)警。如果有一種更先進(jìn)的療法可以解決這些問(wèn)題？2020/11/310回顧性動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)CGMS Gold特點(diǎn)：盲測(cè)優(yōu)點(diǎn)：可以不受干擾的找到血糖波動(dòng)規(guī)律，然后針對(duì)性的調(diào)整治療方案；臨床適用廣，科研易用性強(qiáng)缺點(diǎn)：時(shí)效性?xún)?yōu)勢(shì)不足特點(diǎn)：實(shí)時(shí)顯示組織間液葡萄糖值和波動(dòng)趨勢(shì)，有高低血糖報(bào)警優(yōu)點(diǎn)：時(shí)效性強(qiáng)，即時(shí)調(diào)整治療方案，提前發(fā)現(xiàn)低血糖和嚴(yán)重高血糖，并促進(jìn)患者行為改變，提高醫(yī)患配合度缺點(diǎn)：不適用于伴有抑郁癥

6、、焦慮癥的糖尿病患者；對(duì)患教要求高；Paradigm REAL-Time （722 pump） 動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)是胰島素強(qiáng)化治療最理想的血糖監(jiān)測(cè)方式2020/11/3113C整合系統(tǒng)監(jiān)測(cè)、治療、管理三位一體CSIICGMCareLink 2020/11/3123C整合系統(tǒng)實(shí)時(shí)顯示血糖波動(dòng)趨勢(shì)及血糖值孤立的點(diǎn)血糖永遠(yuǎn)無(wú)法告訴你下一刻的血糖走向血糖波動(dòng)趨勢(shì)信息是安全降糖的先決條件駛離危險(xiǎn)駛向危險(xiǎn)2020/11/3133C超越了雙CCarelink管理軟件將血糖信息、胰島素劑量、進(jìn)食情況多種信息進(jìn)行分析總結(jié)，從而達(dá)到糖尿病綜合管理的目的。更及時(shí)的信息獲取和治療調(diào)整高低血糖報(bào)警讓降糖更安心CareLink

7、軟件高度的整合功能，使3C功能更強(qiáng)大 病例本動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)報(bào)告2020/11/3143C整合系統(tǒng)血糖影響因素全景展示多日動(dòng)態(tài)血糖趨勢(shì)圖多日指血值，探頭值，胰島素輸注，CHO攝入每日指血值，探頭值， 胰島素輸注，CHO攝入2020/11/315單C到3C安全、療效持續(xù)提高單C雙C3C2020/11/3163C整合系統(tǒng)是邁向人工胰腺的第一步未來(lái)現(xiàn)在近期開(kāi)環(huán)階段:監(jiān)測(cè)與治療的整合半閉環(huán)階段:過(guò)渡階段閉環(huán)階段：全自動(dòng)閉環(huán)系統(tǒng)全自動(dòng)閉環(huán)胰島素輸注系統(tǒng)的誕生理想的探測(cè)器技術(shù)具有胰島素輸注量計(jì)算能力的半閉環(huán)系統(tǒng)胰島素泵和實(shí)時(shí)CGM技術(shù)的組合增強(qiáng)血糖數(shù)據(jù)管理能力2020/11/317內(nèi)容從單C療法到3C療法3C

8、療法的臨床價(jià)值未來(lái)展望2020/11/318STAR3-1型糖尿病患者3C療法的臨床研究STAR3試驗(yàn)結(jié)果在2010ADA上正式公布，并發(fā)表在2010年7月22日的新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志上STAR Study Group：Sensor-Augmented Pump Therapy for A1C Reduction (STAR) Study GroupThe STAR 3 Study Group, N Engl J Med 2010, 363. 2020/11/319美國(guó)及加拿大30個(gè)糖尿病中心的495名患者參與的RCT試驗(yàn)研究時(shí)間最長(zhǎng)納入患者最多范圍最廣的3C研究STAR3研究-國(guó)際多中心RCT研

9、究The STAR 3 Study Group, N Engl J Med 2010, 363. 2020/11/320STAR3試驗(yàn)設(shè)計(jì)MDI組3C組使用CareLink糖尿病管理軟件對(duì)療效進(jìn)行評(píng)估MDI血糖控制不佳者The STAR 3 Study Group, N Engl J Med 2010, 363. 2020/11/321入選標(biāo)準(zhǔn)及試驗(yàn)終點(diǎn)年齡：7-70歲的1型糖尿病患者糖化血紅蛋白：7.4%至9.5%之間目前選擇療法：每日皮下注射3針以上（其中1針為長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物，MDI持續(xù)至少3個(gè)月）既往療法：3年內(nèi)未使用過(guò)CSII嚴(yán)重低血糖：既往12個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重低血糖事件少于2次SMBG：

10、平均每日4次或以上具有使用電腦及互聯(lián)網(wǎng)能力試驗(yàn)主要終點(diǎn)：1年后患者的糖化血紅蛋白水平與基線(xiàn)相比的變化The STAR 3 Study Group, N Engl J Med 2010, 363. 2020/11/322隨機(jī)化Screening篩查52 周2 周后續(xù)隨訪(fǎng)6 個(gè)月1 年觀察期3C組繼續(xù)3C治療MDI組轉(zhuǎn)為3C治療第3，6，9，12個(gè)月的臨床隨訪(fǎng)MDI組：第6、12個(gè)月行為期1周的CGM盲測(cè),3C組：第6、12個(gè)月行為期1周的實(shí)時(shí)血糖監(jiān)測(cè)基線(xiàn)：2次隨訪(fǎng)A1c檢測(cè)CGM盲測(cè)患者教育試驗(yàn)設(shè)計(jì)The STAR 3 Study Group, N Engl J Med 2010, 363. 2

11、020/11/323患者基線(xiàn)信息3CThe STAR 3 Study Group, N Engl J Med 2010, 363. 2020/11/324治療3個(gè)月時(shí)，3C組A1C水平顯著下降，療效優(yōu)于MDI，該優(yōu)勢(shì)一直持續(xù)到治療12個(gè)月(P0.001)= MDI= 3Cn = 244n = 2413C療法帶來(lái)更優(yōu)A1c控制The STAR 3 Study Group, N Engl J Med 2010, 363. 2020/11/3251.0%= MDI= 3Cn = 166n = 163成人組治療3個(gè)月時(shí)，3C組A1C下降1%，療效優(yōu)于MDI，該優(yōu)勢(shì)一直持續(xù)到治療12個(gè)月(P0.001)

12、3C療法對(duì)成人及兒童患者同樣有效（1）The STAR 3 Study Group, N Engl J Med 2010, 363. 2020/11/326-0.6%= MDI= 3Cn = 78n = 78青少年兒童組患者治療后，MDI組A1C水平無(wú)明顯改變3C組A1C顯著下降，與MDI比較，療效更優(yōu)，治療12個(gè)月A1C差異達(dá)0.6%(P0.001)3C療法對(duì)成人及兒童患者同樣有效（2）-0.6%The STAR 3 Study Group, N Engl J Med 2010, 363. 2020/11/3273C療法增加2-3倍的血糖達(dá)標(biāo)率！血糖達(dá)標(biāo)率（%）3C療法帶來(lái)更高血糖達(dá)標(biāo)率成人

13、達(dá)標(biāo)：A1C7%ADA 年齡特殊化的A1C治療目標(biāo)：6-12歲 8%，13-19歲7.5% 34%12%44%20%The STAR 3 Study Group, N Engl J Med 2010, 363. 實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)頻率影響3C療效監(jiān)測(cè)頻率與降糖療效呈顯著正相關(guān)：探頭使用時(shí)間越長(zhǎng)，血糖下降越顯著n =27 n =46n =108n =56The STAR 3 Study Group, N Engl J Med 2010, 363. 2020/11/329一位3C組患者基線(xiàn)及試驗(yàn)6個(gè)月時(shí)的血糖報(bào)告The STAR 3 Study Group, N Engl J Med 2010, 3

14、63. 基線(xiàn)時(shí)血糖圖譜3C治療6個(gè)月時(shí)血糖圖譜2020/11/330原MDI組轉(zhuǎn)化為3C治療后3個(gè)月A1C即顯著下降，一直維持到6個(gè)月(P32020/11/332低血糖：Bode研究每個(gè)低血糖事件的平均持續(xù)時(shí)間（分鐘）階段1階段2低血糖報(bào)警關(guān)閉低血糖報(bào)警關(guān)閉低血糖報(bào)警關(guān)閉低血糖報(bào) 警打開(kāi)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)的低血糖報(bào)警功能減少50%的低血糖持續(xù)時(shí)間Bode B, Gross K, Rikalo N, et al. Alarms based on real-time sensor glucose values alert patients to hypo- and hyperglycemia: the gu

15、ardian continuous glucose monitoring system. Diabetes Technol Ther. 2004;6(2):105-113. 50%低血糖界限為3.9mmol/L每個(gè)低血糖事件的平均持續(xù)時(shí)間（分鐘）2020/11/333低血糖持續(xù)時(shí)間減少的意義？答案：1、低血糖是進(jìn)行強(qiáng)化治療時(shí)常見(jiàn)的并發(fā)癥。嚴(yán)重的低血糖會(huì)誘發(fā)心腦血管疾病，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致死亡。2、低血糖的危害與血糖下降程度、速度以及持續(xù)時(shí)間有關(guān)。持續(xù)嚴(yán)重的低血糖會(huì)導(dǎo)致低血糖昏迷，甚至死亡3、低血糖報(bào)警功能第一時(shí)間抓住正在發(fā)生的低血糖，避免了血糖的持續(xù)下降以及由此帶來(lái)的嚴(yán)重后果。2020/11/334

16、睡眠死亡綜合征(death in bed syndrome)舉例2020/11/335內(nèi)容從單C療法到3C療法3C療法的臨床價(jià)值3C臨床應(yīng)用2020/11/3363C整合系統(tǒng)的工作流程調(diào)整劑量處理高低血糖每日下載數(shù)據(jù)，生成報(bào)告分析血糖報(bào)告進(jìn)一步調(diào)整胰島素劑量高低血糖報(bào)警提醒及時(shí)處置實(shí)時(shí)血糖趨勢(shì)、血糖值顯示2020/11/337722實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)胰島素泵系統(tǒng)組成發(fā)送器（Transmitter）充電器（Charger）測(cè)試器（Tester）Carelink USBCarelink Pro 軟件722胰島素泵2020/11/338722的新特點(diǎn) 主屏幕圖標(biāo)去除了 “MiniMed” 圖標(biāo)電池圖標(biāo)時(shí)鐘圖標(biāo)

17、儲(chǔ)藥器圖標(biāo)天線(xiàn)圖標(biāo)（如探頭功能打開(kāi)）報(bào)警圖標(biāo)（如有報(bào)警）2020/11/339探頭與管路植入避免在臍周5cm內(nèi)探頭植入部位要距離胰島素注射部位7.5cm以上管路植入要點(diǎn)5cm7.5cm2020/11/340主要功能3 小時(shí)、24小時(shí)的血糖動(dòng)態(tài)趨勢(shì)圖 血糖快速變化時(shí)，有箭頭提示可以設(shè)置高低血糖報(bào)警2020/11/341屏幕顯示：按ESC 1次 3小時(shí)血糖動(dòng)態(tài)趨勢(shì)圖血糖范圍 2.217.2mmol/L（Carelink 圖中仍然顯示2.2-22.2mmol/L)3小時(shí)圖每5分鐘顯示一個(gè)值探頭血糖數(shù)據(jù)點(diǎn)提示血糖升高到17.2 mmol/L以上 設(shè)置的高血糖警界線(xiàn)設(shè)置的低血糖警界線(xiàn)Bolus標(biāo)記光標(biāo)（

18、閃爍線(xiàn)）指示所選擇的時(shí)間以及此時(shí)的探頭測(cè)量測(cè)量值（或報(bào)警） 時(shí)間開(kāi)始顯示 3 hour,翻查歷史記錄后顯示“History”顯示探頭血糖值或者報(bào)警提示2020/11/342屏幕顯示：按ESC 2次 24小時(shí)血糖動(dòng)態(tài)趨勢(shì)圖血糖范圍 2.217.2mmol/l24小時(shí)圖每20分鐘顯示一個(gè)值黑色區(qū)域顯示晚6點(diǎn)到早6點(diǎn)的時(shí)間(0-310mg/dl)2020/11/343屏幕顯示：按ESC 3次 泵狀態(tài)菜單（STATUS）最近的胰島素輸注（基礎(chǔ)率和大劑量輸注）儲(chǔ)藥器狀態(tài)開(kāi)始時(shí)間剩余藥量剩余時(shí)間電池狀態(tài)時(shí)間和日期STATUS U100Last BolusBasalReservoir StartedUnit leftTime leftBattery: NormalWed 09 Nov 2011S/N# 736143Paradigm 722VER 2.