下頜牙齦癌（皮瓣修復）臨床路徑（2021年版）

1、PAGE PAGE 9下頜牙齦癌臨床路徑（二）一、下頜牙齦癌臨床路徑標準住院流程（一）適用對象第一診斷為牙齦癌（ICD-10：C03.1）行牙齦癌擴大切除術+頸淋巴清掃術+下頜骨區(qū)段截骨術+腓骨肌皮瓣修復術。1.牙齦癌擴大切除術（ICD-9-CM-3：24.31）2.頸淋巴清掃術（ICD-9-CM-3：40.4）3.下頜骨區(qū)段截骨術（ICD-9-CM-3：76.31）4.腓骨肌皮瓣修復術（ICD-9-CM-3：86.74）（二）診斷依據根據臨床診療指南-口腔醫(yī)學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.病史：局部常有慢性刺激因素（如銳利牙尖或殘根）；也可有白斑等癌前病損；或無明顯誘發(fā)因素，病變

2、發(fā)展較快。2.體征：牙齦部局部潰瘍或浸潤塊，也可外突呈菜花狀，常有明顯自發(fā)痛或觸痛；可伴有牙齒松動、下唇麻木、張口受限等癥狀。3.實驗室檢查：活組織檢查病理明確為癌瘤。（三）治療方案的選擇根據臨床技術操作規(guī)范-口腔醫(yī)學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社）選擇行牙齦癌擴大切除術+頸淋巴清掃術+下頜骨區(qū)段截骨術+腓骨肌皮瓣修復術，其適應證為：1.牙齦部腫物經活組織病理檢查明確診斷為鱗狀細胞癌；2.臨床檢查腫物侵犯超過移行溝；影像學檢查骨破壞超過根尖水平；3.患者全身狀況可耐受手術；4.患者無手術禁忌癥。（四）標準住院日18天（五）進入路徑標準1.第一診斷符合ICD-10：C03.1牙齦癌疾病編碼

3、。2.患者同時具有其他疾病診斷，如在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。3.TNM分類：原發(fā)灶T3或T4，淋巴結任意N，遠處轉移M0。（六）術前準備（術前評估）1-3天1.術前必須檢查的項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血型；（2）凝血功能；（3）肝腎功能；（4）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （5）胸片、心電圖；（6）曲面斷層片。（7）增強CT。2.根據病情可選擇：（1）超聲心動圖和肺功能檢查（老年人或既往有相關病史者）;（2）必要時行MRI檢查。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機1.按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285

4、號）執(zhí)行。2.青霉素類或其他類抗菌藥物，預防性用藥時間為術前30分鐘。（八）手術日為入院第3-4天1.麻醉方式：全麻。2.術中用藥：麻醉常規(guī)用藥、術后鎮(zhèn)痛泵的應用。3.輸血：視術中情況而定。4.術后標本冰凍加石蠟切片送病理。（九）術后住院恢復12-14天1.術后根據當時病人情況復查相關檢查項目。2.術后使用先鋒類或其他類抗菌藥物，用藥時間7-10天。（十）出院標準1.患者一般情況良好，傷口愈合好，引流管拔除，傷口無感染，無皮下積液（或門診可處理的少量積液），無組織壞死。2.移植皮瓣成活，愈合良好；3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析1.有影響手術的全身疾病或合并癥，

5、需要進行相關的診斷和治療。2.必要時需要進行CT、MRI等檢查以明確腫瘤范圍。3.腫瘤侵犯對側頜骨或臨床檢查發(fā)現(xiàn)對側淋巴結轉移，必要時需行雙側頸淋巴結清掃。4.皮瓣移植后考慮有影響呼吸因素（如口底肌肉附著喪失），需行預防性氣管切開；5.移植皮瓣術后發(fā)生血管危象，需再次手術探查；皮瓣不能成活，口內傷口需長期換藥，二期愈合。二、下頜牙齦癌臨床路徑表單適用對象：第一診斷為牙齦癌（ICD-10：C03.1）行牙齦癌擴大切除術（ICD-9-CM-3：24.31）+頸淋巴清掃術（ICD-9-CM-3：40.4）+下頜骨區(qū)段截骨術（ICD-9-CM-3：76.31）+腓骨肌皮瓣修復術（ICD-9-CM-3：

6、86.74）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：18天時間住院第1天住院第2-3天住院第3-4天（手術日）主要診療工作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫XX驗單上級醫(yī)師查房與術前評估初步確定手術方式和日期上級醫(yī)師查房完成術前準備與術前評估活檢（即入院前未行活檢者）完成必要的相關科室會診住院醫(yī)師完成術前小結、上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫向患者及家屬交待圍手術期注意事項，簽署手術知情同意書簽署自費用品協(xié)議書、輸血同意書（必要時）手術術者完成手術記錄住院醫(yī)師完成術后病程上級醫(yī)師查房向患者及家屬交代病情及術后注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：外

7、科三級或二級護理常規(guī)飲食：普食糖尿病飲食其他患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑：血尿便常規(guī)檢查、血型、凝血功能、肝腎功能、感染性疾病篩查胸片、心電圖曲面斷層片肺功能、超聲心動圖（視情況而定）必要時行CT、MRI檢查長期醫(yī)囑：患者既往基礎用藥臨時醫(yī)囑：牙齒潔治術前醫(yī)囑：擬明日全麻下行牙齦癌擴大切除術+頸淋巴清掃術+下頜骨區(qū)段截骨術+腓骨肌皮瓣修復術口腔清潔術前6小時禁食水術前30分肌注抗菌藥物術前插胃管術中插尿管其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：術后6小時流食保留胃管、禁食水1日間斷胃腸減壓保留尿管頭部制動觀察皮瓣30分鐘一次保留頸部負壓引流管臨時醫(yī)囑：心電監(jiān)護、吸氧補液先鋒類或其他類抗菌藥物抗凝藥物明晨復查血常規(guī)及

8、電解質其他特殊醫(yī)囑主要護理工作介紹病房環(huán)境、設施及設備入院護理評估執(zhí)行入院后醫(yī)囑指導進行心電圖、影像學檢查等心理及生活護理晨起靜脈取血留取尿標本留取便標本衛(wèi)生知識及手術知識宣教口腔清潔及備皮術前胃腸道準備藥敏試驗心理及生活護理術前更衣、遵醫(yī)囑插胃管、給藥觀察術后病情變化觀察創(chuàng)口出血及引流情況保持各種管路通暢觀察皮瓣色澤、質地給予術后飲食指導指導并協(xié)助術后活動心理及生活護理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4-7天（術后第1-3日）住院第7-9天（術后第4-5日）住院第9-11天（術后第6-7天）主要診療工作上級醫(yī)師查房，注意

9、病情變化住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫注意引流量和引流液性狀注意觀察體溫、血壓等更換頸部傷口敷料，觀察傷口愈合情況根據需要復查血常規(guī)、電解質等觀察移植皮瓣情況上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫更換頸部傷口敷料，觀察傷口愈合情況撤除小腿取骨區(qū)負壓引流管根據情況撤除頸部負壓引流管根據患者進食情況調整補液量觀察移植皮瓣情況觀察余留牙齒咬合情況，必要時予以頜間牽引上級醫(yī)師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術并發(fā)癥和切口愈合不良情況住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫 根據傷口愈合情況，逐步拆除頸部縫線撤除頸部負壓引流管/引流條重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：一級護理鼻飼流食霧化吸入口腔沖洗 頭部制動保留尿管觀察皮瓣1小時1次補液

10、先鋒類或其他類抗菌藥物抗凝藥物胃粘膜保護劑激素臨時醫(yī)囑：止痛補充電解質長期醫(yī)囑：一級二級護理鼻飼流食口腔沖洗觀察皮瓣2小時1次抗菌藥物抗凝藥物胃粘膜保護劑激素臨時醫(yī)囑：換藥復查血常規(guī)和電解質拔除尿管拔除負壓引流管（引流量30ml/24h）頜間彈性牽引長期醫(yī)囑：二級護理鼻飼流食口腔沖洗抗菌藥物（根據病情決定是否繼續(xù)應用）胃粘膜保護劑臨時醫(yī)囑：換藥拆線復查血常規(guī)和電解質拔除負壓引流管（引流量30ml/24h）撤除引流條主要護理工作觀察病情變化觀察創(chuàng)口出血及引流情況觀察移植皮瓣情況保持口腔清潔保持管路通暢觀察進食情況并給予指導預防壓瘡護理心理與生活護理觀察病情變化及飲食情況觀察移植皮瓣情況預防壓瘡護

11、理觀察進食情況及保持管路通暢心理與生活護理指導功能鍛煉保持口腔清潔觀察進食情況及保持管路通暢心理及生活護理指導功能鍛煉病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第11-16天（術后第8-12日）住院第15-18天（術后第12-14天，出院日）主要診療工作上級醫(yī)師查房，注意病情變化住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫觀察傷口愈合情況逐步拆除口內縫線觀察患者下肢運動情況觀察咬合恢復情況上級醫(yī)師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院根據傷口愈合情況，逐步拆除縫線（外傷口5-7天，內傷口7-10天，腿部12-14天）完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等，向患者交代出院后的注意事項，如：返院復診的時間、地點，發(fā)