血液透析模式的選擇-1

1、健 康 每 顆 心1血液凈化常見的類型與臨床應用 劉金瑞健 康 每 顆 心2當一個患者需要血液凈化治療時，作為一個專科醫(yī)生我們首先需要考慮的問題是什么？血液凈化的方式血液透析（HD）血液濾過（HF）血液透析濾過（HDF）血液灌流（HP）血漿置換（PE）連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）抗凝的方式肝素低分子肝素鈣枸櫞酸鈉無抗凝劑按分子大小 小分子 : 5,000 Da尿毒癥毒素的分類與蛋白結合特性蛋白結合毒素非蛋白結合毒素尿毒癥毒素的分類小分子中大分子蛋類白毒結素合游離的水溶性小分子中大分子毒素與蛋白質(zhì) 結合毒素尿毒癥毒素的分類只有清除毒素才可能生存。生存質(zhì)量取決于毒素清除數(shù)量。尿毒癥毒素的分類如何

2、清除？ 2009, Gambro7 透析治療模式與清除作用彌散對流彌散 + 對流健 康 每 顆 心8彌散-清除小分子（0-500d）效果佳中空纖維膜血液輸入廢液流出透析液輸入血液流出溶質(zhì)移動 - 從較高濃度區(qū)域擴散/移動到較低濃度區(qū)域，其溶質(zhì)清除率與分子量大小呈反比健 康 每 顆 心9普通血液透析（HD）-彌散為主 名稱 分子量（D）磷 phosphorus 31鉀 Potassium 35氯化鈉 Sodium Chloride 58.5尿素 Urea 60磷酸 Phosphate Acid 96肌酐 Creatinine 113尿酸 Uric Acid 168葡萄糖 Glucose 180血

3、液透析的適應證 （一）急性腎功能衰竭1、急性肺水腫；2、高鉀血癥（血清鉀6.5mmol/L或心電圖提示高鉀）；3、高分解代謝型，既每日尿素氮上升14.3mmol/L、肌酐上升177umol/L、鉀上升1-2mmol/L、血清HCO3下降2mmol/L4、如為非高分解代謝型，但有少尿或無尿2天以上、血肌酐442 umol/L（約5mg/dl）、肌酐清除率7-10ml/min/1.73m2、血尿素氮21.4mmol/L（60mg/dl）、CO2結合率13mmol/L；5、有尿毒癥癥狀，如惡心、嘔吐、意識障礙等；血液透析的適應證 而關于慢性腎衰竭進入透析的時機之前一直有爭議來 源研究類型病例數(shù)結論S

4、tel VS, et al.NDT 2009；24: 3175回顧性歐洲9個國家或地區(qū)11,472例高eGFR:10.5ml/min中eGFR：8-10.5ml/min低eGFR：8ml/min早開始透析預后差Sawhney S, et al.NDT 2009；24: 3186回顧性Bri Columbia 3372例Scotland 3927例 總7299例Bri =8.9ml/minScot=7.5ml/min早開始透析預后差透析開始時機來 源研究類型病例數(shù)結論Traynor JP, et al. JSAN 2002;13: 2125觀察調(diào)查研究235例CCR=8.3ml/min早開始透析

5、預后差Korevaar JC et al. Lancet 2001; 358(9287):1046前瞻性觀察253例早開始透析（以KDOQI指南推薦10.5ml/min）可能對預后有益Ifudu O, et al. Am J Nephrol.1998;18(3):193前瞻性觀察性 139例預后與透析開始時機無關透析開始時機2011年AJKD發(fā)表的文章調(diào)查了大洋洲772例透析患者，發(fā)現(xiàn)早期開始透析治療患者（GFR:10-14ml/min)治療費用高于晚開始透析（GFR:5-7ml/min)的患者，但生活質(zhì)量并無明顯改善。2010年新英格蘭雜志發(fā)表的一篇隨機對照研究，按照患者進入透析時的GFR，

6、將828例成年透析患者分為早期透析組（GFR:10-14ml/min)和晚期透析組（GFR:5-7ml/min)，比較分析透析開始時間和預后的關系，發(fā)現(xiàn)早開始透析并未改善患者的生存率和預后。最近比較有影響力的大型研究顯示：提早透析時間對患者并無明顯益處血液透析的適應證 （二）慢性腎功能衰竭：（2011年歐洲最佳血液透析指南）當GFR15 ml/min并有以下一個或多個臨床表現(xiàn)時應行透析治療： 尿毒癥癥狀和體征、不能控制的高血壓和機體水儲留、進行性營養(yǎng)狀況惡化。當GFR6 ml/min/ 1.73m2時，無論臨床狀況如何，應開始透析治療高?；颊撸缣悄虿∧I病，應早期開始透析治療健 康 每 顆 心

7、16對流-清除中分子（0-5000d）、大分子效果最佳超濾對流因壓力梯度差形成的液體移動溶質(zhì)隨水流移動, “溶劑拖移”通過對流作用所清除的溶質(zhì)的量取決于超濾出來的容量17HF超濾+對流HDF超濾+對流+彌散HFHDF18 HDF的置換量是決定b2m清除高低的主要因素 Lin CL et al, Blood Purif.2001pre- to post-dialysis b2m reduction60%65%70%75%80%85%1015202530Infusion volume, L/session19 DOPPSI研究顯示置換量與生存率呈正相關Canaud et al, Kidney In

8、t. 2006N = 21651(ref)0.920.64p=0.005vs. HDp=0.07vs. HD00.20.40.60.81HDHDF 5-15 LHDF 15-25 LRelative risk of mortality血液濾過的適應證 血液濾過與血液透析的適應癥是什么呢？不同透析模式的清除效果不同透析模式的清除效果交叉對照研究，相同的血流量、相同的治療時間；N=23MaduellF et al. Am J Kidney Dis.2002不同透析模式的清除效果參數(shù)HDHDFP尿素(mg/dl)182 25184 25NSKt/V1.06 0.141.23 0.160.01白蛋白(

9、g/dl)4.2 0.34.0 0.3NSHCO3(mmol/L)21 221 2NSCa(mmol/L)2.3 0.22.3 0.1NSP(mmol/L)1.8 0.41.9 0.3NSiPTH(pg/ml)303 218276 250NSHb(g/dl)9.8 0.910.6 1.10.062-MG（mg/L)27.9 9.322.4 5.10.08PizzarelliF, et al. Nephrol Dial Transplant.1998不同透析模式的清除效果PizzarelliF, et al. Nephrol Dial Transplant.1998 HD HDF P參數(shù) 前 后

10、 前 后收縮期血壓14419 136231431413221NS舒張期血壓81979127987610NS心率816816795805NS治療性低血壓（%） 15.1 9.70.03 2009, Gambro25 =0.19=0.017=0.010.0050.005=6440=3828=4504=183=64 p nHDF降低死亡率的薈萃分析HF或者HDF的適應證 頑固性高血壓；常規(guī)HD不能控制的體液過多；易發(fā)生低血壓和失衡綜合癥者；高血容量性心力衰竭；維持性HD患者合并有繼發(fā)性甲旁亢、腎性骨營養(yǎng)不良、尿毒癥性心包炎及周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變；肝昏迷；心血管系統(tǒng)欠穩(wěn)定的高危和老年尿毒癥患者HF可預防慢

11、性腎功衰患者接受線造影劑所致腎功能惡化HF組：經(jīng)皮冠脈動脈介入治療前行HF4-6小時，術后中停止，術后持續(xù)行HF18-24小時MarenziG, et al. NEnglJMed.2003 ESRD患者中大分子和蛋白結合類毒素的清除已成為腎臟替代治療關注的焦點之一。常規(guī)血液透析不能清除；高通量透析器能夠不同比例的部分清除，但清除速率遠低于其產(chǎn)生速率，不能將之維持在正常范圍。對于某些分子量較大的蛋白類結合毒素又應該選擇哪種方式？血液灌流 將患者血液從體內(nèi)引到體外循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)，通過灌流器中吸附劑與體內(nèi)待清除的內(nèi)外源性毒物、藥物、代謝產(chǎn)物間的吸附結合過程，達到清除這些物質(zhì)的一種治療方法或手段血液灌流的

12、臨床應用 HA130專業(yè)用于組合型人工腎血液灌流：清除長期血液透析患者血液中的中大分子物質(zhì)，包括PTH、瘦素、2-MG、炎性介質(zhì)，改善長期透析并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量血液透析：清除水和小分子毒素，包括肌酐、尿素、鉀等，同時補充人體有用成分來自上海新華醫(yī)院的一項前瞻性隨機、對照研究，觀察2年組1:2HD+HP/w 50例，組2:3HD/w 50例Chen SJ et al. Int J Artif Organs .2011HD+HP組血清瘦素、hs-CRP、PTH、IL-6、2-MG、TNF-的水平分別降低了31.34、20.58、12.77、13.47、13.88、12.56；而HD組則分別上

13、升了10.04、19.38、12.67、14.86、8.32、6.67%。陳舜杰 等, 中華腎臟病雜志,2 011生活質(zhì)量來自上海新華醫(yī)院的一項前瞻性隨機、對照研究，觀察2年組1:2HD+HP/w 51例，組2:3HD/w 49例生存率血液灌流的臨床應用 HA230在中毒領域的應用大多數(shù)毒物會與蛋白結合變成復合物，從而分子量大大增加有機磷中毒殺鼠劑中毒蜂蟄傷百草枯中毒魚膽中毒血液灌流的臨床應用 HA280在皮膚病、風濕性免疫性疾病治療領域的應用銀屑病重癥藥物過敏性皮炎類風濕性關節(jié)炎過敏性紫癜血液灌流的臨床應用 HA280在皮膚病、風濕性免疫性疾病治療領域領域的應用系統(tǒng)性紅斑狼瘡血液灌流的臨床應用 HA330在危重領域的應用清除炎癥介質(zhì), 改善臨床預后清除血漿內(nèi)毒素，減輕或防止炎癥反應改善各臟器功能MODS急性壞死性胰腺炎嚴重燒傷多發(fā)性創(chuàng)傷SIRS出血性休克ARDS膿毒癥注：SIRS：全身炎癥反應綜合癥 ARDS：急性呼吸窘迫綜合征血液灌流的臨床應用 HA330-II在人工肝領域的應用重癥肝炎、特別是爆發(fā)性肝衰竭導致的肝性腦病、高膽紅素血癥吸附劑主要吸附肝衰竭毒素包括：炎性介質(zhì)（TNF、IL- 1、6、8等