孤獨(dú)癥兒童康復(fù)機(jī)構(gòu)各種功能用房及基本配備、服務(wù)登記表、計(jì)劃表、評(píng)估表、結(jié)案表

1、附錄A（規(guī)范性）各種功能用房及基本配備各種功能用房及基本配備見(jiàn)表A. 1。表A. 1各種功能用房及基本配備專用康復(fù)干預(yù)室功能及配備社交功能室用于改善孤獨(dú)癥兒童社交功能干預(yù)，應(yīng)配備個(gè)訓(xùn)及集體教學(xué)用桌椅、黑板、圖卡、玩教具、小型多媒體設(shè)備及相應(yīng)的干預(yù)用材料。認(rèn)知功能室用于改善孤獨(dú)癥兒童認(rèn)知功能干預(yù)，應(yīng)配備適用于不同年齡階段兒童認(rèn)知水平的康復(fù)干預(yù)用實(shí) 物、玩教具、圖片書籍、幼兒手工包、帶有認(rèn)知康復(fù)干預(yù)系統(tǒng)軟件的多媒體設(shè)備等。游戲活動(dòng)室使用面積不少于50 m2,應(yīng)配備音響、多媒體、各種玩具器械、自制游戲用具材料等。地面、墻面宜設(shè)置相應(yīng)的布置及標(biāo)識(shí)，如立位等待區(qū)域、獎(jiǎng)勵(lì)展板等。日常生活活動(dòng)室用于改善孤獨(dú)

2、癥兒童自理活動(dòng)、社會(huì)活動(dòng)等方面能力的康復(fù)干預(yù)，應(yīng)配備姿勢(shì)矯正鏡，進(jìn)食、穿 衣、如廁、盥洗、家務(wù)、出行、通信等方面的康復(fù)干預(yù)用具及模擬環(huán)境區(qū)域。感覺(jué)綜合室使用面積不小于50行，配備PT軟墊，爬行類、滑行類、球類、攀巖類、懸吊類設(shè)備等感覺(jué)統(tǒng)合 訓(xùn)練設(shè)施及精細(xì)運(yùn)動(dòng)康復(fù)干預(yù)用玩教具等。言語(yǔ)功能室用于進(jìn)行相應(yīng)的語(yǔ)言理解、語(yǔ)言表達(dá)等康復(fù)干預(yù)，應(yīng)配備名動(dòng)詞等各類圖卡、分階段書籍、玩教 具、錄放音設(shè)備及相應(yīng)的構(gòu)音訓(xùn)練工具等。行為干預(yù)室用于進(jìn)行孤獨(dú)癥兒童行為問(wèn)題的管理及行為干預(yù)，應(yīng)配備教學(xué)用桌椅、配套圖卡、書籍、表格、玩教具、小型多媒體設(shè)備等相應(yīng)的康復(fù)干預(yù)用材料。綜合功能室用于開(kāi)展結(jié)構(gòu)化教學(xué)、主題式活動(dòng)、融合式

3、教育課程等，所需設(shè)備應(yīng)根據(jù)具體開(kāi)設(shè)課程進(jìn)行配 備。場(chǎng)地可交叉使用，但應(yīng)設(shè)置明確標(biāo)志及特征性場(chǎng)景布置。評(píng)估室用于孤獨(dú)癥兒童的評(píng)估，應(yīng)配備至少有1套適合孤獨(dú)癥兒童康復(fù)教育評(píng)估工具。其他有條件的機(jī)構(gòu)還可結(jié)合實(shí)際情況開(kāi)設(shè)音樂(lè)室、康復(fù)治療儀器使用室、多感官刺激室等功能用房。錯(cuò)誤!使用“開(kāi)始”選項(xiàng)卡將 標(biāo)準(zhǔn)文件.文件編號(hào)應(yīng)用于要在此處顯示的文字。附錄B（資料性）孤獨(dú)癥兒童康復(fù)服務(wù)登記表孤獨(dú)癥兒童康復(fù)服務(wù)登記表見(jiàn)表B. 1。表B. 1孤獨(dú)癥兒童康復(fù)服務(wù)登記表檔案編號(hào)：兒童信息姓名性別出生日期年 月 日貼照片身高體重臨床診斷診斷時(shí)間年 月 口診斷機(jī)構(gòu)建檔時(shí)間年 月 日戶籍所在地現(xiàn)居住地址家庭電話家庭情況父親姓

4、名年齡文化 程度工作單 位/職務(wù)聯(lián)系電 話母親姓名其他成員家庭模式大家庭（）核心家庭（） 單親家庭（）寄養(yǎng)家庭（）居住環(huán)境花園、小區(qū)（） 獨(dú)家居?。ǎ?租住房（）教養(yǎng)方式教育型（） 嬌慣型（）放任自流型（）語(yǔ)言環(huán)境普通話（）地方方言（）撫養(yǎng)/帶教人父母（）爺爺奶奶（）外公外婆（）保姆（）兒童 自 身 狀 況 介 紹出生史母妊娠年齡母妊娠是否服藥母妊娠環(huán)境狀況足 月產(chǎn) 程分娩方式早產(chǎn)或過(guò)期窒 息出生體重喂養(yǎng)史母乳喂養(yǎng)人工喂養(yǎng)生長(zhǎng) 發(fā)育史高熱抽搐會(huì)抬頭時(shí)間會(huì)坐時(shí)間會(huì)翻身時(shí)間會(huì)爬行時(shí)間會(huì)走時(shí)間會(huì)上樓梯時(shí)間會(huì)抓握時(shí)間會(huì)手指對(duì)捏時(shí)間會(huì)發(fā)音時(shí)間說(shuō)單詞時(shí)間說(shuō)詞語(yǔ)時(shí)間既往病史（心臟病、癲癇等）過(guò)敏史（含藥物、

5、食物等）手術(shù)史預(yù)防種史特殊的飲食習(xí)慣特殊的睡眠時(shí)間最喜歡 的活動(dòng)室內(nèi)最愛(ài)吃的零食室外最常玩的玩具錯(cuò)誤!使用“開(kāi)始”選項(xiàng)卡將 標(biāo)準(zhǔn)文件.文件編號(hào)應(yīng)用于要在此處顯示的文字。獨(dú)處時(shí)常做事情經(jīng)常一起的玩伴語(yǔ)言表達(dá)能力認(rèn)知/認(rèn)字能力數(shù) 數(shù)穿衣服吃 飯大小便特殊 行為傷害自己/他人逃 跑其 他目前主要障礙情況既往康復(fù)教育情況康復(fù)教育期望目標(biāo)說(shuō)明本人是孤獨(dú)癥孩子相應(yīng)責(zé)任。之父（母），如實(shí)反映了孩子的病情和行為狀況，如有隱瞞，愿承擔(dān)胞碓0：土藤人涉陽(yáng)期審核人錯(cuò)誤!使用“開(kāi)始”選項(xiàng)卡將 標(biāo)準(zhǔn)文件.文件編號(hào)應(yīng)用于要在此處顯示的文字。附錄C（資料性）孤獨(dú)癥兒童康復(fù)服務(wù)計(jì)劃表孤獨(dú)癥兒童康復(fù)服務(wù)計(jì)劃表見(jiàn)表C. 1。表C

6、. 1孤獨(dú)癥兒童康復(fù)服務(wù)計(jì)劃表注：3-表示能獨(dú)立完成2-表示在語(yǔ)言提示下可完成1-表示在觸體幫助下可完成0-表示不能完成檔案編號(hào)：兒童姓名：日期：年 月日計(jì)劃人實(shí)施起止時(shí)間年 月曰至 年 月曰康復(fù)領(lǐng)域長(zhǎng)期目標(biāo)短期目標(biāo)評(píng)鑒結(jié)果3210粗大運(yùn)動(dòng)精細(xì)動(dòng)作感官知覺(jué)認(rèn)知溝通交流生活自理社會(huì)適應(yīng)情緒行為康復(fù)服務(wù)工作者（簽字）：家長(zhǎng)（簽字）：錯(cuò)誤!使用“開(kāi)始”選項(xiàng)卡將 標(biāo)準(zhǔn)文件.文件編號(hào)應(yīng)用于要在此處顯示的文字。附錄D（資料性）孤獨(dú)癥兒童康復(fù)服務(wù)評(píng)估表孤獨(dú)癥兒童康復(fù)服務(wù)評(píng)估表見(jiàn)表D. 1。表D. 1 孤獨(dú)癥兒童康復(fù)服務(wù)評(píng)估表檔案編號(hào)：兒童姓名：日期：年 月曰個(gè)案姓名性別出生年月日個(gè)案描述服務(wù)目標(biāo)服務(wù)起止日期

7、提供的服務(wù)及進(jìn)展情況兒童現(xiàn)狀結(jié)案情況順利結(jié)案轉(zhuǎn)介其它（請(qǐng)注明）工作反思跟蹤服務(wù)計(jì)劃服務(wù)對(duì)象意見(jiàn)獲得的幫助：口沒(méi)有提供幫助口提供有用資料口生活適應(yīng) 口行為矯正口學(xué)習(xí)輔導(dǎo)人際關(guān)系支持 口家庭關(guān)系調(diào)適口健康服務(wù)口經(jīng)濟(jì)援助 口情緒輔導(dǎo)就業(yè)輔導(dǎo)轉(zhuǎn)介服務(wù) 口其它（請(qǐng)注明）是否達(dá)到預(yù)期：口比預(yù)期好得多口比預(yù)期好口和預(yù)期一樣 口比預(yù)期差口比預(yù)期差得多督導(dǎo)意見(jiàn)康復(fù)服務(wù)工作者（簽字）：錯(cuò)誤!使用“開(kāi)始”選項(xiàng)卡將 標(biāo)準(zhǔn)文件一文件編號(hào)應(yīng)用于要在此處顯示的文字。附錄E（資料性）孤獨(dú)癥兒童康復(fù)結(jié)案表孤獨(dú)癥兒童康復(fù)服務(wù)結(jié)案表見(jiàn)表E. 1。表E. 1孤獨(dú)癥兒童康復(fù)服務(wù)結(jié)案表檔案編號(hào)：兒童姓名：日期：年 月日個(gè)案姓名性別出生年月轉(zhuǎn)介者/轉(zhuǎn)介（申請(qǐng)）日期立案/重開(kāi)個(gè)案日期結(jié)束個(gè)案日期個(gè)案性質(zhì)及簡(jiǎn)單描述：輔導(dǎo)目標(biāo)：提供的服務(wù)及個(gè)