心臟檢查及心血管常見癥狀體征課件

1、心臟檢查（Cardiac Examination)廣東醫(yī)學(xué)院內(nèi)科學(xué)與診斷學(xué)教研室心臟的解剖位置:(cardiac anatomical position )一.視診(inspection)(一).心前區(qū)隆起（eminence of precordial region) 多為先天性心臟病， 少數(shù)為兒童風(fēng)心病二尖瓣狹窄.(二).心尖搏動(apical impulse) 正常在第5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-1cm 處,直徑2-2.5cm.觀察內(nèi)容:1.位置改變:生理:體位,體型,年齡,呼吸.病理:(1).心臟:左室大左下.右室大左. 右位心右側(cè)(2).心外：縱隔移位， 橫膈移位.2.強(qiáng)度及范圍改變:

2、生理:胸壁厚度，乳房，肋間隙，交感興奮. 病理: 增強(qiáng):心肌收縮力增強(qiáng)，左室肥大呈 抬舉性搏動. 減弱:心肌收縮力減弱，心肌炎、心肌病、 心包積液、左胸積液.3.負(fù)性心尖搏動(inward apical impulse)： 粘連性心包炎，右室明顯肥大。(三)心尖搏動以外的異常搏動 1.胸骨左緣第3、4肋間:右室大. 2.劍突下:右室大，腹主動脈搏動. 兩者鑒別：觀察呼吸，觸診。 3.心底部： 胸骨左緣第2肋間:肺A擴(kuò)張. 胸骨右緣第2肋間:升主A擴(kuò)張 （瘤）(二)震顫（thrill)(貓喘)產(chǎn)生機(jī)理: 血液經(jīng)狹窄瓣膜口或沿異常方向流動 形成渦流，使瓣膜、血管壁或室壁振 動傳致胸壁。部位及意義:

3、部位 時期 疾病胸骨右緣第2肋間 收縮期 主A瓣狹窄胸骨左緣第2肋間 收縮期 肺A瓣狹窄胸骨左緣3、4肋間 收縮期 室間隔缺損 舒張期 主A瓣關(guān)閉不全胸骨左緣第2肋間 連續(xù)性 A導(dǎo)管未閉心尖部 收縮期 重度二尖瓣關(guān)閉不全 舒張期 二尖瓣狹窄震顫在先天性心臟病和狹窄性瓣膜病變多見，瓣膜關(guān)閉不全少見。心臟上半部震顫-多在收縮期心臟下半部震顫-多在舒張期震顫均為心臟器質(zhì)性病變，多伴響亮雜音.(三)心包摩擦感（sense of pericardium friction)在心前區(qū)或胸骨左緣3、4肋間觸及。由心包炎引起纖維蛋白滲出引起。(四)心濁音界的各部組成(五)心臟濁音界的改變 1.心外因素：胸腹疾病

4、 2.心臟因素 (1) 左室大左下,靴形心，主A瓣關(guān)閉不全、高心 (2) 右室大雙側(cè),向左明顯，二尖瓣狹窄 (3) 左右室增大：兩側(cè)、左下增大，擴(kuò)張型心肌病 (4) 左房與肺A擴(kuò)大:梨形心,二尖瓣狹窄 (5) 主A擴(kuò)張(瘤):心底部濁音界擴(kuò)大. (6) 心包積液:雙側(cè)大，坐位時三角燒瓶樣，隨體位 改變。四、聽診(一).瓣膜聽診區(qū) 1.二尖瓣聽診區(qū), 2.主動脈瓣聽診區(qū), 3.主A瓣第二聽診 區(qū), 4.肺動脈瓣聽診區(qū), 5.三尖瓣聽診區(qū). 房顫: 房顫聽診特點(diǎn): 心室律完全不規(guī)則; 第一心音強(qiáng)弱不等; 心室率大于脈率(短絀脈).3.心音:S1,S2,S3,S4(1)心音產(chǎn)生機(jī)理S1:二尖瓣、三尖

5、瓣關(guān)閉. 心室收縮開始. S1聽診特點(diǎn): 音調(diào)低，強(qiáng)度響，歷時長，與心搏同步， 心尖部最響S2:肺A瓣、主A瓣關(guān)閉. 心室舒張開始. S2聽診特點(diǎn):S3:心室快速充盈，使室壁、腱索和乳頭肌突然緊 張振動.S4:心房收縮，使房室瓣及相關(guān)結(jié)構(gòu)突然緊張振動.4.心音改變及其臨床意義(1)強(qiáng)度改變 影響因素:心外因素及心肌收縮力、心室 充盈度，瓣膜位置、結(jié)構(gòu)、活動性。S1強(qiáng)度改變:瓣膜位置最關(guān)鍵 增強(qiáng):二尖瓣狹窄 減弱:瓣膜關(guān)閉不全、心肌炎、心肌病. 強(qiáng)弱不等：房顫及完全性房室傳導(dǎo)阻滯。S2強(qiáng)度改變:主（肺）A阻力或半月瓣結(jié)構(gòu)是關(guān)鍵 增強(qiáng):主A(或肺A)壓力增高. 減弱:主A(或肺A)壓降低或瓣膜狹窄

6、(或關(guān)閉不 全). (2)性質(zhì)改變 心肌嚴(yán)重病變時，單音律，鐘擺律（胎心律） (3)心音分裂 正常時： 二尖瓣關(guān)閉早于三尖瓣關(guān)閉0.02s-0.03s 主瓣關(guān)閉早于肺瓣關(guān)閉0.03s 1)S1分裂:0.03s. 心尖部或胸骨左下緣。 心室電活動延遲：完全性左或右束支傳 導(dǎo)阻滯 心室機(jī)械活動延遲：肺A瓣狹窄或肺A高壓 2)S2分裂: 肺動脈區(qū)明顯。生理分裂： 深吸氣時 通常分裂： 臨床上最常見，肺A高壓或肺A瓣狹窄 固定分裂： 房間隔缺損 6.心臟雜音(cardiac murmurs)(1)雜音產(chǎn)生的機(jī)制: 血流加速、瓣膜病變等情況下，血流由層流轉(zhuǎn) 變成湍流或漩渦，沖擊心壁、大血管壁、瓣 膜、腱

7、索等使之振動而產(chǎn)生雜音。 1)血流加速： 2)瓣膜口狹窄：器質(zhì)性,相對性 3)瓣膜關(guān)閉: 器質(zhì)性,相對性 4)異常血流通道：室缺,動脈導(dǎo)管末閉 5)心腔異常結(jié)構(gòu)：乳頭肌或腱索斷裂 6)大血管腔瘤樣擴(kuò)張：(2)雜音的特性與聽診要點(diǎn): 1)最響部位和傳導(dǎo)方向: 鑒別雜音來自一個或兩個瓣膜區(qū) 2)時期: 收縮期雜音、 舒張期雜音、 連續(xù)性雜音、 雙期雜音 早期、中期、晚期或全期雜音 3)性質(zhì): 音調(diào)：柔和,粗糙. 音色：吹風(fēng)樣,隆隆樣,嘆氣樣, 機(jī)器聲樣, 樂音樣，鳥鳴樣。 4)強(qiáng)度與形態(tài)： 強(qiáng)度采用Levine 6級分法： 1/6級，輕 2/6級，清 3/6級，響（而不粗） 4/6級，粗（且響）伴

8、震顫 5/6級，震（耳） 6/6級，離 記錄方法：如2/6級雜音，讀2級雜音 1)收縮期雜音 二尖瓣區(qū): 功能性：血流加速或相對性二尖瓣關(guān)閉 不全 器質(zhì)性：二尖瓣關(guān)閉不全. 主A瓣區(qū)： 功能性：升主A擴(kuò)張 器質(zhì)性：主A瓣狹窄 肺A瓣區(qū): 功能性：兒童、青少年、相對性肺A瓣狹窄 器質(zhì)性：肺A瓣狹窄. 三尖瓣區(qū): 功能性：相對性三尖瓣關(guān)閉不全 器質(zhì)性： 其他部位： 功能性：青少年胸骨左緣2、3、4肋間 器質(zhì)性：胸骨左緣第3、4肋間，室缺 主A瓣區(qū)： 多見于器質(zhì)性主A瓣關(guān)閉不全 肺A瓣區(qū)： 多見于肺A擴(kuò)張引起相對性肺A瓣關(guān)閉不 全，Graham-Steell雜音。三尖瓣區(qū)： 三尖瓣狹窄，極少見。 3

9、)連續(xù)性雜音： A導(dǎo)管末閉，在胸骨左緣第2肋間稍外側(cè)7.心包摩擦音 心包炎時纖維蛋白滲出, 胸骨左緣第3、 4肋間最響亮，多為收縮舒張期。血管檢查一.脈搏(pulse)1.水沖脈 周圍血管擴(kuò)張或存在分流、返流， 引起脈壓增大2.交替脈 左心室衷竭3.奇脈 心臟壓塞或心包縮窄， 收縮壓吸氣時較呼氣時低10mmHg以上4.無脈 多發(fā)性大動脈炎，休克二.血管雜音及周圍血管征 血管雜音：動靜脈雜音 周圍血管征： 1.槍擊音: 股A或肱A,脈壓增大,主A瓣關(guān)閉不全. 2.Duroziez(杜氏)雙重雜音 股A 3.毛細(xì)血管搏動征問題：1.靴形心及梨形心常見于什么病變?2.心臟聽診包括哪些內(nèi)容?3.房顫聽診的特點(diǎn)是什么?4.心前區(qū)震顫的常見部位及意義是什么?5.心臟正常相對濁音界的大小及描述方法是什么?6.各心音產(chǎn)生的機(jī)理是什么?7.第一、第二心音的鑒別要點(diǎn)是什么?8.心臟雜音產(chǎn)生的機(jī)制是