胸痛的診斷與鑒別診斷課件

1、 胸痛的診斷與鑒別診斷 11胸痛的定義胸痛是指頸部與上腹之間的不適或疼痛。胸痛主要由胸部疾病所致，少數(shù)為其他疾病引起。胸痛的程度與個(gè)體的痛閾有關(guān)，與疾病輕重程度不完全一致。首先應(yīng)明確指出：對(duì)于胸痛首先要考慮是否由急性的，潛在致命的疾病引起，如急性冠脈綜合癥（ACS），主動(dòng)脈夾層，急性肺栓塞及自發(fā)性氣胸。2胸痛的定義2急性胸痛急性胸痛是急診科最常見(jiàn)的病人群。有資料顯示以急性胸痛為主訴的病人占急診科病人的520，在三級(jí)醫(yī)院里更是占了2030。急性胸痛的臨床表現(xiàn)千差萬(wàn)別，危險(xiǎn)性也存在著較大的差別。對(duì)于危及生命的兇險(xiǎn)疾病，如急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸等，需要在短時(shí)間內(nèi)作出恰當(dāng)?shù)脑\斷

2、和處理，倘若誤診或漏診就會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的甚至是致命的后果。3急性胸痛急性胸痛是急診科最常見(jiàn)的病人群。有資料顯示以急性胸痛急性胸痛反過(guò)來(lái)，如果把一些預(yù)后良好的非心源性胸痛誤診為嚴(yán)重的心源性胸痛，又會(huì)增加病人的顧慮和心理負(fù)擔(dān)，甚至影響其生活質(zhì)量，并且會(huì)帶來(lái)不必要的醫(yī)療花費(fèi)。因此，充分認(rèn)識(shí)胸痛病人臨床癥狀，及時(shí)恰當(dāng)?shù)剡M(jìn)行鑒別診斷，同時(shí)對(duì)其危險(xiǎn)性給予準(zhǔn)確的評(píng)估并作出及時(shí)、正確的處理。4急性胸痛反過(guò)來(lái)，如果把一些預(yù)后良好的非心源性胸痛誤診為嚴(yán)重的胸痛概述在臨床工作中，突發(fā)的急性胸痛很容易讓人想到ACS，但是實(shí)際上，僅15%-25%的急性胸痛是由ACS引起！但ACS近年發(fā)病在我國(guó)城鄉(xiāng)都有明顯的增長(zhǎng)。因此，對(duì)急

3、性胸痛的診斷及要首先想到ACS的可能，也應(yīng)積極尋找引起癥狀的其他病因，不應(yīng)將胸痛視為ACS的特有癥狀，造成病人的誤診。5胸痛概述5 國(guó)外有一個(gè)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在最后確診為急性冠脈綜合征的 15,608 名急性胸痛病人中，有2,992人在急診科被診斷為非心源性胸痛。 另一個(gè)研究則顯示，將近3在急診室被診斷為 “非心源性胸痛” 的病人，在回家后30天內(nèi)發(fā)生了惡性心臟事件。 急性胸痛的誤診6 國(guó)外有一個(gè)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在最后確診為急性冠脈綜合征急性胸痛，急病之所急！2009年在北京進(jìn)行的一項(xiàng)急診胸痛注冊(cè)研究，連續(xù)入選北京市17所二、三級(jí)醫(yī)院急診患者5666例，結(jié)果顯示：胸痛患者占急診就診患者的4%；

4、所有胸痛患者中，ACS患者占27.4%，主動(dòng)脈夾層占0.1%，肺栓塞占0.2%，非心源性胸痛占63.5%；急診胸痛收住院比例12.3%，未收住院的胸痛患者在本次就診的30天后隨訪的無(wú)事件率為75%，其余25%包括了院外死亡、再次入院和失訪等可能為漏診誤診的情況。該調(diào)查提示，ACS在我國(guó)急診致命性胸痛疾病中占絕對(duì)多數(shù)，在急診就診的胸痛患者中，可能漏診、誤診包括ACS在內(nèi)的胸痛疾病比例非常高。7急性胸痛，急病之所急！2009年在北京進(jìn)行的一項(xiàng)急診胸痛胸痛的臨床特點(diǎn) 臨床表現(xiàn)的差異病種繁多嚴(yán)重者危及生命可救治性8胸痛的臨床特點(diǎn)8胸痛的常見(jiàn)病因 心血管源性 1.心臟疾?。?冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ǚ€(wěn)

5、定性心絞痛，急性冠脈綜合征），二尖瓣或主動(dòng)脈瓣病變，心肌炎及心肌病，急性心包炎，肥厚性心肌病等； 9胸痛的常見(jiàn)病因 心血管源性9胸痛的常見(jiàn)病因 2.血管疾病： 主動(dòng)脈夾層，急性肺栓塞，肺動(dòng)脈高壓。10胸痛的常見(jiàn)病因10胸痛的常見(jiàn)病因 非心血管源性 1.肺臟及縱隔疾病 ： 支氣管炎，各種肺炎，胸膜炎，氣胸，血胸，胸膜腫瘤，肺癌，縱隔炎，縱隔氣腫，縱隔腫瘤等。 11胸痛的常見(jiàn)病因 非心血管源性11胸痛的常見(jiàn)病因 非心血管源性 2.消化系統(tǒng)疾?。?食管反流，食管炎，食管癌，食管裂孔疝，消化性潰瘍，胃炎，胰腺炎，隔下膿腫，肝膿腫，脾梗死，膽結(jié)石，膽囊炎等。12胸痛的常見(jiàn)病因 非心血管源性12胸痛的常見(jiàn)

6、病因 3. 肌肉骨骼疾病 肋軟骨炎，外傷或勞損，胸壁腫瘤， 多發(fā)性骨髓瘤，白血病對(duì)神經(jīng)的壓迫或 浸潤(rùn)。 13胸痛的常見(jiàn)病因 3. 肌肉骨骼疾病 13胸痛的常見(jiàn)病因 4.神經(jīng)系統(tǒng)疾病 肋間神經(jīng)炎和其他壓迫性神經(jīng)病變。 5.感染性 帶狀皰疹，胸壁軟組織炎，流行性胸痛。 6.心理疾病 焦慮或抑郁，驚恐發(fā)作或癔癥。14胸痛的常見(jiàn)病因 14炎癥外傷腫瘤或理化因素造成的損傷組織內(nèi)所產(chǎn)生的各種化學(xué)物質(zhì)或組織張力肋間神經(jīng)感覺(jué)纖維脊髓后根的傳入纖維支配心臟及主動(dòng)脈的感覺(jué)纖維、支配氣管、支氣管及食管的迷走神經(jīng)感覺(jué)纖維隔神經(jīng)感覺(jué)纖維等胸 痛胸痛的發(fā)病機(jī)制與即刻疼痛有關(guān) K+、H+、組胺與緩慢疼痛有聯(lián)系緩激肽和5-羥

7、色胺 化學(xué)物質(zhì)15炎癥肋間神經(jīng)感覺(jué)纖維胸 痛胸痛的發(fā)病機(jī)制與即刻疼痛胸痛的發(fā)病機(jī)制 內(nèi)臟疾病除產(chǎn)生局部疼痛外，由于某一內(nèi)臟與體表某一部分接受相同脊神經(jīng)后根的傳入神經(jīng)支配，則來(lái)自內(nèi)臟的痛覺(jué)沖動(dòng)到達(dá)大腦皮質(zhì)，除可產(chǎn)生局部疼痛外，還可出現(xiàn)相應(yīng)的體表疼痛感覺(jué)，稱為放射性疼痛。 如心絞痛放射至左肩及左前臂內(nèi)側(cè)皮膚；膽絞痛放射到右肩背。 放 射 性 疼 痛16胸痛的發(fā)病機(jī)制 內(nèi)臟疾病除產(chǎn)生局部疼痛外， 胸痛的臨床表現(xiàn)胸壁病變心血管疾病呼吸系統(tǒng)疾病其他臨床表現(xiàn)17胸痛的臨床表現(xiàn)胸壁病變心血管疾病呼吸系統(tǒng)疾病其他臨床表現(xiàn)17 急性冠脈綜合征（ACS） 在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上，由于不穩(wěn)定性斑塊的破裂，引

8、起冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成所致嚴(yán)重心肌缺血（不完全或完全性堵塞），而產(chǎn)生的一組進(jìn)展性臨床綜合征。18 急性冠脈綜合征（ACS）18ACS癥狀學(xué) 心絞痛陣發(fā)性胸骨后或心前區(qū)壓榨性疼痛，范圍廣泛而無(wú)明確界限，病人常用手掌指示部位疼痛向肩背部、左上臂、下頜咽喉部等處放射常因勞累、飽餐寒冷及情緒激動(dòng)而誘發(fā)持續(xù)時(shí)間大多在數(shù)十秒到數(shù)分鐘，伴有冷汗或恐懼感用硝酸酯制劑及休息后迅速消失反復(fù)發(fā)作時(shí)重要的臨床特征19ACS癥狀學(xué) 19ACS癥狀學(xué)急性心肌梗死 劇痛、持久的胸骨后絞痛可伴有發(fā)熱、心律失常、休克和心力衰竭血清心肌酶活力增高，心電圖呈進(jìn)行性異常改變硝酸酯制劑無(wú)效20ACS癥狀學(xué)20其他高危胸痛患者 1，急性主

9、動(dòng)脈夾層 撕裂樣疼痛； 可出現(xiàn)休克； 不治療者，早期死亡率 每小時(shí)達(dá)1% 。 21其他高危胸痛患者21主動(dòng)脈夾層（動(dòng)脈瘤）本病因刺激血管外膜而呈胸骨后持續(xù)性劇痛，向背部放射不隨呼吸及體位變化加重；病人成休克狀，但血壓仍較高，一側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，主動(dòng)脈瓣還可聞及舒張期雜音；X線檢查主動(dòng)脈增寬，心臟血管彩超及增強(qiáng)CT可確診。22主動(dòng)脈夾層（動(dòng)脈瘤）本病因刺激血管外膜而呈胸骨后持續(xù)性劇主動(dòng)脈夾層從左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈分叉處開(kāi)始一直沿申至髂動(dòng)脈主動(dòng)脈夾層的DSCT成像23主動(dòng)脈夾層從左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈分叉處開(kāi)始一直沿申至髂動(dòng)脈主動(dòng)脈夾 PE是指各種栓子 (包括血栓、氣栓、脂肪、羊水及瘤栓) 進(jìn)入肺循環(huán)阻塞

10、肺動(dòng)脈或其他分支,引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。 肺血栓栓塞 pulmonary thromboembolism , PTE2. 肺栓塞 ( Pulmonary embolism, PE)24 PE是指各種栓子 (包括血栓、氣栓、脂肪、急性肺栓塞突然發(fā)生呼吸困難、發(fā)紺、咳嗽、咯血、休克以及胸骨后疼痛等癥狀；胸痛呈刺痛、絞痛，如累及胸膜，胸痛常于吸氣時(shí)加劇，如累及隔肌，疼痛可向頸及肩部放射；重者可因突然胸痛、昏厥休克而死亡。 是臨床上中老年突然死亡的重要原因之一，也是住院病人尤其是外科手術(shù)后病人突然死亡的重要原因。25急性肺栓塞突然發(fā)生呼吸困難、發(fā)紺、咳嗽、咯血25急性肺栓塞的臨床診斷心

11、電圖呈肺型P波及右束支傳導(dǎo)阻滯圖形。X線楔狀陰影。動(dòng)脈血?dú)馐镜脱跹Y和低碳酸血癥，D-Dimer大于500g/L。多排強(qiáng)化CT可確診。D-Dimer D-Dimer測(cè)定對(duì)急診排除肺栓塞有幫助，短期兩次測(cè)定D-Dimer均低于500g/L可基本排除急性肺動(dòng)脈栓塞，但大于500g/L不能確診肺栓塞，其它栓塞性疾病如深靜脈血栓形成時(shí)D-Dimer也升高。 26急性肺栓塞的臨床診斷心電圖呈肺型P波及右束支傳導(dǎo)阻滯圖形。X 肺栓塞的癥狀： 呼吸困難(90%)，尤以活動(dòng)后明顯； 胸痛(88%)，有兩種性質(zhì)，多數(shù)為胸膜性疼痛，少數(shù)為心絞痛發(fā)作； 咯血(30%)； 驚恐(55%)； 咳嗽(50%)； 暈厥(1

12、3%)等。 臨床有典型肺梗死三聯(lián)癥 (呼吸困難、胸痛及咯血)的患者不足1/3 。 27 肺栓塞的癥狀：27心肌炎急性心肌炎是年輕人胸痛的重要原因感冒后發(fā)病胸痛非特異性，不規(guī)律，不劇烈多局限，短暫伴有心悸，氣短等癥狀。28心肌炎急性心肌炎是年輕人胸痛的重要原因28急性心包炎突發(fā)胸部銳痛、刺痛或壓迫感，呈持續(xù)性或間歇性；較為劇烈，可與呼吸有關(guān)，持續(xù)時(shí)間多短暫。多位于心前區(qū)及劍突下；體檢可發(fā)現(xiàn)心包摩擦音。29急性心包炎29呼吸系統(tǒng)疾?。?胸膜炎與胸膜痛 胸膜炎： 呈刺痛或鈍痛，多位于胸廓下部腋中線附近，隨深呼吸加劇，可有胸膜摩擦音和摩擦感；隨滲出液的增加胸痛逐漸減輕。30呼吸系統(tǒng)疾?。?胸膜炎與胸膜

13、痛 30自發(fā)性氣胸 突然以一側(cè)劇烈胸痛而起病，并伴有呼吸困難及氣胸的體征，其胸痛常表現(xiàn)為尖銳刺痛、撕裂痛并向同側(cè)肩部放射。但部分積氣較少的病者可只覺(jué)輕微胸痛，而無(wú)明顯的呼吸困難及氣胸的體征。31自發(fā)性氣胸 突然以一側(cè)劇烈胸痛而起病，并伴有呼吸困難及氣胸肺炎 常波及胸膜，引起胸部刺疼；疼痛隨呼吸和咳嗽而加??；伴有畏寒發(fā)熱、咳鐵銹色痰等癥狀。32肺炎 常波及胸膜，引起胸部刺疼；32食管疾病急性食管炎、食管賁門(mén)失弛緩癥，彌漫性食管痙攣，食管裂孔疝、食管癌、食管憩室等均可引起胸痛。胸痛特點(diǎn)是疼痛常位于胸骨后，多在吞咽時(shí)發(fā)作或加劇，常伴有吞咽困難。X線攝片及鋇餐、纖維食管胃鏡可幫助確診。常訴心尖部痛；自

14、感呼吸困難，嘆氣樣呼吸。33食管疾病33腹部臟器疾?。耗懯Y、膽囊炎膽石癥、膽囊炎是臨床非常常見(jiàn)的疾病，不少病人有時(shí)可類似心絞痛發(fā)作，但隨著膽囊切除，此癥可消失。在老年患者要注意和冠心病心絞痛的鑒別診斷，兩者常合并存在，心電圖、B超等檢查有利于鑒別。34腹部臟器疾?。耗懯Y、膽囊炎34胸壁病變1.胸壁外傷和感染 局部有紅腫熱痛，有時(shí)出現(xiàn)液波感和淤點(diǎn)淤斑。2.帶狀皰疹 常驟然起病，沿肋間神經(jīng)分布，呈粟粒至綠豆大丘疹，繼變?yōu)樗?，常發(fā)生在胸部一側(cè)不越過(guò)中線，患部皮膚感覺(jué)過(guò)敏，呈刀割樣劇痛或灼痛。35胸壁病變35胸壁病變3.肋間神經(jīng)炎 胸痛呈刺痛或灼痛，沿肋間神經(jīng)分布，局部有壓痛，以脊柱旁、腋中線及

15、胸骨旁顯著。36胸壁病變36胸壁病變5.肋軟骨炎 好發(fā)于第1-2肋軟骨，局部增粗，隆起、腫脹有壓痛，青壯年多見(jiàn)，3-4周后可逐漸消失。37胸壁病變37精神性胸痛 功能性胸痛在年輕人和更年期女性出現(xiàn)的胸痛中，功能性胸痛占有相當(dāng)?shù)谋壤?，常?jiàn)的有心神經(jīng)官能癥、過(guò)度通氣綜合征等。表現(xiàn)多樣、易變、短暫或持續(xù)；需要注意的是精神性胸痛和器質(zhì)性胸痛常合并存在 38精神性胸痛 功能性胸痛在年輕人和更年期女性出現(xiàn)的胸痛38循環(huán)呼吸消化胸痛骨骼肌神經(jīng)系統(tǒng)明確病因診斷與鑒別診斷39循環(huán)呼吸消化胸痛骨骼肌神經(jīng)系統(tǒng)明確病因診斷與鑒別診斷39鑒 別 要 素體格檢查詳問(wèn)病史輔助檢查相結(jié)合，快判斷40鑒 別 要 素體格檢查詳問(wèn)

16、病史輔助檢查相結(jié)合，快判斷40詢問(wèn)病史1.胸痛的部位 很多疾病引起的胸痛，常有一定的部位，胸痛部位有助于病因判斷。如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病變部位，且局部多有明顯壓痛；胸膜炎所致胸痛在胸側(cè)部或胸廓前部較明顯；心絞痛常在胸骨后或心前區(qū)。41詢問(wèn)病史1.胸痛的部位 41詢問(wèn)病史2.胸痛的性質(zhì) 胸痛的性質(zhì)隨多種疾病而有差異，疼痛程度有利于了解病情危急情況。如肋間神經(jīng)痛呈陣發(fā)性灼痛或刀割樣痛；心絞痛常呈壓榨性痛，并伴有壓迫感或窒息感；原發(fā)性肺癌、縱隔腫瘤可有胸部脹痛。42詢問(wèn)病史2.胸痛的性質(zhì) 42詢問(wèn)病史3.胸痛的時(shí)間及影響胸痛的因素胸痛可呈陣發(fā)性或持續(xù)性，許多疾病發(fā)生胸痛的時(shí)間頗具典型特點(diǎn)心絞

17、痛常于用力或精神緊張時(shí)誘發(fā)，呈陣發(fā)性，一般持續(xù)1-5min即緩解心肌梗死常呈持續(xù)性劇痛，雖含服硝酸酯類藥物不能緩解疼痛43詢問(wèn)病史3.胸痛的時(shí)間及影響胸痛的因素43詢問(wèn)病史4.胸痛的伴隨癥狀 許多疾病除胸痛外，常伴有其他癥狀，在診斷上具有一定價(jià)值如氣管、支氣管、胸膜疾病所致胸痛常伴咳嗽食管疾病所致的胸痛常伴吞咽困難肺結(jié)核、肺梗死、原發(fā)性肺癌的胸痛伴有咯血44詢問(wèn)病史4.胸痛的伴隨癥狀 44詢問(wèn)病史5.既往病史 既往病史對(duì)胸痛診斷具有重要的參考價(jià)值心絞痛、心肌梗死常有高血壓、高脂血癥、動(dòng)脈硬化或糖尿病等病史及治療情況，控制好壞。肺梗死常有心臟病或近期手術(shù)史或長(zhǎng)期臥床等45詢問(wèn)病史5.既往病史 4

18、5體格檢查胸痛病人應(yīng)進(jìn)行全面體格檢查，特別注重心肺體檢1.生命體征 首先應(yīng)注意脈搏、呼吸、體溫、血壓等生命體征的檢查，血壓檢查應(yīng)注意四肢血壓的差異，注意有無(wú)奇脈；46體格檢查胸痛病人應(yīng)進(jìn)行全面體格檢查，特別注重心肺體檢46體格檢查2.一般狀態(tài) 包括有無(wú)皮膚蒼白，出汗、有無(wú)發(fā)紺、氣急、有無(wú)頸靜脈怒張、氣管移位對(duì)胸痛診斷也有一定意義，不應(yīng)遺漏；47體格檢查2.一般狀態(tài) 47體格檢查3.胸部檢查 對(duì)于胸壁外傷、炎癥等胸壁病變，往往經(jīng)視診及觸診即可做出診斷，所以應(yīng)注意胸部有無(wú)皮疹、紅腫、局部壓痛等； 仔細(xì)進(jìn)行心肺體檢。48體格檢查3.胸部檢查 48體格檢查4.腹部體檢 有無(wú)壓痛、反跳痛、肌緊張及莫非征等，有助于腹部疾病的鑒別。5.其它部位 另外還應(yīng)注意有無(wú)脊柱畸形、壓痛、叩擊痛等。49體格檢查4.腹部體檢 49輔助檢查 X線胸片 心電圖 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī) 心肌損傷標(biāo)志物檢測(cè) D-Dimer； 超聲檢查 心臟及腹部 其他 胸部CT 50輔助檢查 X