糖尿病血糖監(jiān)測(cè)胰島素治療醫(yī)學(xué)課件

1、2013年版中國2型糖尿病防治指南糖尿病的教育和管理-血糖監(jiān)測(cè)高血糖的藥物治療-胰島素血糖監(jiān)測(cè)（一）HbA1cHbA1c是評(píng)價(jià)長期血糖控制的金指標(biāo)，也是指導(dǎo)臨床調(diào)整治療方案的重要依據(jù)。標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)方法下的HbA1c正常值為4%6%，在治療之初建議每3個(gè)月檢測(cè)1次，一旦達(dá)到治療目標(biāo)可每6個(gè)月檢查一次。對(duì)于患有貧血和血紅蛋白異常疾病的患者，HbA1c的檢測(cè)結(jié)果是不可靠的?？捎醚恰⑻腔灏椎鞍谆蛱腔宓鞍讈碓u(píng)價(jià)血糖的控制。HbAlc測(cè)定所采用的方法應(yīng)可以溯源到DCCT中曾使用過的HbAlc檢測(cè)方法。血糖監(jiān)測(cè)（二）SMBGSMBG指糖尿病患者在家中開展的血糖檢測(cè)，用于了解血糖的控制水平和波動(dòng)情況。這

2、是調(diào)整血糖達(dá)標(biāo)的重要措施，也是減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)的重要手段。SMBG只有真正成為糖尿病管理方案的一部分時(shí)才會(huì)發(fā)揮作用。采用便攜式血糖儀進(jìn)行毛細(xì)血管血糖檢測(cè)是最常用的方法，但如條件所限不能檢測(cè)血糖，尿糖的檢測(cè)包括尿糖定量檢測(cè)也是有幫助的。血糖監(jiān)測(cè)1. SMBG的指導(dǎo)和質(zhì)量控制：開始SMBG前應(yīng)由醫(yī)師或護(hù)士對(duì)糖尿病患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)技術(shù)和監(jiān)測(cè)方法的指導(dǎo)，包括如何測(cè)血糖、何時(shí)監(jiān)測(cè)、監(jiān)測(cè)頻率和如何記錄監(jiān)測(cè)結(jié)果。醫(yī)師或糖尿病管理小組每年應(yīng)檢查12次患者SMBG技術(shù)和校準(zhǔn)血糖儀，尤其是SMBG結(jié)果與HbA1c或臨床情況不符時(shí)。需要強(qiáng)調(diào)的是，血糖監(jiān)測(cè)應(yīng)該是糖尿病教育和管理方案的一部分，醫(yī)務(wù)人員在建議糖尿病患者開展SM

3、BG的同時(shí)也應(yīng)教育患者血糖監(jiān)測(cè)的目的、意義并輔導(dǎo)患者正確解讀血糖監(jiān)測(cè)的結(jié)果和應(yīng)采取的相應(yīng)措施。SMBG適用于所有糖尿病患者。但對(duì)于某些特殊患者更要注意加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，如妊娠期接受胰島素治療的患者，血糖控制標(biāo)準(zhǔn)更嚴(yán)，為了使血糖達(dá)標(biāo)，同時(shí)減少低血糖的發(fā)生，這些患者進(jìn)行SMBG更重要，應(yīng)該增加監(jiān)測(cè)頻率。而對(duì)于那些沒有使用胰島素治療的患者采用定期結(jié)構(gòu)化的血糖監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)次數(shù)可相對(duì)較少。血糖監(jiān)測(cè)2.SMBG時(shí)間點(diǎn)：（1）餐前血糖監(jiān)測(cè)：適用于注射基礎(chǔ)、餐時(shí)或預(yù)混胰島素的患者。當(dāng)血糖水平很高時(shí)應(yīng)首先關(guān)注空腹血糖水平。在其他降糖治療有低血糖風(fēng)險(xiǎn)時(shí)（用胰島素促泌劑治療且血糖控制良好者）也應(yīng)測(cè)定餐前血糖。（2）餐后血

4、糖監(jiān)測(cè)：適用于注射餐時(shí)胰島素的患者和采用飲食控制和運(yùn)動(dòng)控制血糖者。在其空腹血糖和餐前血糖已獲良好控制但HbA1c仍不能達(dá)標(biāo)者可通過檢測(cè)餐后血糖來指導(dǎo)針對(duì)餐后高血糖的治療。（3）睡前血糖監(jiān)測(cè)：適用于注射胰島素的患者，特別是晚餐前注射胰島素的患者。（4）夜間血糖監(jiān)測(cè)：用于了解有無夜間低血糖，特別在出現(xiàn)了不可解釋的空腹高血糖時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)夜間血糖。（5）出現(xiàn)低血糖癥狀或懷疑低血糖時(shí)應(yīng)及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖。（6）劇烈運(yùn)動(dòng)前后宜監(jiān)測(cè)血糖。血糖監(jiān)測(cè)3. SMBG方案：取決于病情、治療的目標(biāo)和治療方案。（1）因血糖控制非常差或病情危重而住院治療者應(yīng)每天監(jiān)測(cè)47次血糖或根據(jù)治療需要監(jiān)測(cè)血糖，直到血糖得到控制。（2）采用生活

5、方式干預(yù)控制糖尿病的患者，可根據(jù)需要有目的地通過血糖監(jiān)測(cè)了解飲食控制和運(yùn)動(dòng)對(duì)血糖的影響來調(diào)整飲食和運(yùn)動(dòng)。（3）使用口服降糖藥者可每周監(jiān)測(cè)24次空腹或餐后血糖，或在就診前一周內(nèi)連續(xù)監(jiān)測(cè)3 d，每天監(jiān)測(cè)7點(diǎn)血糖（早餐前后、午餐前后、晚餐前后和睡前）。血糖監(jiān)測(cè) （4）使用胰島素治療者可根據(jù)胰島素治療方案進(jìn)行相應(yīng)的血糖監(jiān)測(cè)：使用基礎(chǔ)胰島素的患者應(yīng)監(jiān)測(cè)空腹血糖，根據(jù)空腹血糖調(diào)整睡前胰島素的劑量；使用預(yù)混胰島素者應(yīng)監(jiān)測(cè)空腹和晚餐前血糖，根據(jù)空腹血糖調(diào)整晚餐前胰島素劑量，根據(jù)晚餐前血糖調(diào)整早餐前胰島素劑量；使用餐時(shí)胰島素者應(yīng)監(jiān)測(cè)餐后血糖或餐前血糖，并根據(jù)餐后血糖和下一餐前血糖調(diào)整上一餐前的胰島素劑量。血糖監(jiān)

6、測(cè)（二）SMBGSMBG指糖尿病患者在家中開展的血糖檢測(cè)，用于了解血糖的控制水平和波動(dòng)情況。這是調(diào)整血糖達(dá)標(biāo)的重要措施，也是減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)的重要手段。SMBG只有真正成為糖尿病管理方案的一部分時(shí)才會(huì)發(fā)揮作用。采用便攜式血糖儀進(jìn)行毛細(xì)血管血糖檢測(cè)是最常用的方法，但如條件所限不能檢測(cè)血糖，尿糖的檢測(cè)包括尿糖定量檢測(cè)也是有幫助的。胰島素-胰島素的起始治療1. 1型糖尿病患者在發(fā)病時(shí)就需要胰島素治療，且需終身胰島素替代治療。2. 新發(fā)病2型糖尿病患者如有明顯的高血糖癥狀、發(fā)生酮癥或酮癥酸中毒，可首選胰島素治療。待血糖得到良好控制和癥狀得到顯著緩解后再根據(jù)病情確定后續(xù)的治療方案。3. 新診斷糖尿病患者與

7、1型糖尿病鑒別困難時(shí)，可首選胰島素治療。待血糖得到良好控制、癥狀得到顯著緩解、確定分型后再根據(jù)分型和具體病情制定后續(xù)的治療方案。4. 2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，若血糖仍未達(dá)到控制目標(biāo)，即可開始口服降糖藥和胰島素的聯(lián)合治療。一般，經(jīng)過較大劑量多種口服藥物聯(lián)合治療后仍HbA1c7.0%時(shí)，即可考慮啟動(dòng)胰島素治療。5. 在糖尿病病程中（包括新診斷的2型糖尿?。?，出現(xiàn)無明顯誘因的體重顯著下降時(shí)，應(yīng)該盡早使用胰島素治療。6. 根據(jù)患者具體情況，可選用基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素起始胰島素治療。胰島素-胰島素的起始治療中基礎(chǔ)胰島素的使用 基礎(chǔ)胰島素包括中效人胰島素和長效胰島素類似物。

8、當(dāng)僅使用基礎(chǔ)胰島素治療時(shí)，保留原有口服降糖藥物，不必停用胰島素促泌劑。 使用方法：繼續(xù)口服降糖藥治療，聯(lián)合中效人胰島素或長效胰島素類似物睡前注射。起始劑量為0.2 Ukg-1d-1。根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每35天調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整14 U直至空腹血糖達(dá)標(biāo)。 如3個(gè)月后空腹血糖控制理想但HbA1c不達(dá)標(biāo)，應(yīng)考慮調(diào)整胰島素治療方案。胰島素-起始治療中預(yù)混胰島素的使用 預(yù)混胰島素包括預(yù)混人胰島素和預(yù)混胰島素類似物。根據(jù)患者的血糖水平，可選擇每日12次的注射方案。當(dāng)使用每日2次注射方案時(shí)，應(yīng)停用胰島素促泌劑。 每日1次預(yù)混胰島素：起始的胰島素劑量一般為0.2kg-1d-1

9、，晚餐前注射。根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，通常每35天調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整14 U直至空腹血糖達(dá)標(biāo)。 每日2次預(yù)混胰島素：起始的胰島素劑量一般為0.20.4kg-1d-1，按1: 1的比例分配到早餐前和晚餐前。根據(jù)空腹血糖和晚餐前血糖分別調(diào)整早餐前和晚餐前的胰島素用量，每35天調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為14 U，直到血糖達(dá)標(biāo)。 1型糖尿病在蜜月期階段，可短期使用預(yù)混胰島素每日23次注射。預(yù)混胰島素不宜用于1型糖尿病的長期血糖控制。胰島素-短期胰島素強(qiáng)化治療方案對(duì)于HbA1c9.0%或空腹血糖11.1mmol/L的新診斷2型糖尿病患者可實(shí)施短期胰島素強(qiáng)化治療，治療時(shí)

10、間在2周至3個(gè)月為宜，治療目標(biāo)為空腹血糖3.97.2mmol/L，非空腹血糖10.0mmol/L，可暫時(shí)不以HbA1c達(dá)標(biāo)作為治療目標(biāo)。胰島素強(qiáng)化治療時(shí)應(yīng)同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)學(xué)營養(yǎng)及運(yùn)動(dòng)治療，并加強(qiáng)對(duì)糖尿病患者的教育。胰島素強(qiáng)化治療方案包括基礎(chǔ)-餐食胰島素治療方案多次皮下注射胰島素或持續(xù)皮下胰島素輸注（CSII）或預(yù)混胰島素每天注射2或3次的方案。具體使用方法如下。胰島素-短期胰島素強(qiáng)化治療方案 多次皮下注射胰島素：基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素每日13次注射。血糖監(jiān)測(cè)方案需每周至少3天，每天34點(diǎn)血糖監(jiān)測(cè)。根據(jù)睡前和三餐前血糖水平分別調(diào)整睡前和三餐前的胰島素用量，每35天調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為

11、14 U，直到血糖達(dá)標(biāo)。 每日23次預(yù)混胰島素（預(yù)混人胰島素每日2次，預(yù)混胰島素類似物每日23次）：血糖監(jiān)測(cè)方案需每周至少3天，每天34點(diǎn)血糖監(jiān)測(cè)。根據(jù)睡前和餐前血糖水平進(jìn)行胰島素劑量調(diào)整，每35天調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為14 U，直到血糖達(dá)標(biāo)。胰島素-短期胰島素強(qiáng)化治療方案 CSII：血糖監(jiān)測(cè)方案需每周至少3天，每天57點(diǎn)血糖監(jiān)測(cè)。根據(jù)血糖水平調(diào)整劑量直至血糖達(dá)標(biāo)。對(duì)于短期胰島素強(qiáng)化治療未能誘導(dǎo)緩解的患者，是否繼續(xù)使用胰島素治療或改用其他藥物治療，應(yīng)由糖尿病專科醫(yī)生根據(jù)患者的具體情況來確定。對(duì)治療達(dá)標(biāo)且臨床緩解者，可定期（如3個(gè)月）隨訪監(jiān)測(cè)；當(dāng)血糖再次升高，即：空腹血糖7.0m

12、mol/L或餐后2 h血糖10.0mmol/L的患者重新起始藥物治療。胰島素-胰島素的強(qiáng)化治療方案1. 多次皮下注射胰島素：在胰島素起始治療的基礎(chǔ)上，經(jīng)過充分的劑量調(diào)整，如患者的血糖水平仍未達(dá)標(biāo)或出現(xiàn)反復(fù)的低血糖，需進(jìn)一步優(yōu)化治療方案?？梢圆捎貌蜁r(shí)+基礎(chǔ)胰島素或每日3次預(yù)混胰島素類似物進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療。使用方法如下：（1）餐時(shí)+基礎(chǔ)胰島素：根據(jù)睡前和三餐前血糖的水平分別調(diào)整睡前和三餐前胰島素用量，每35天調(diào)整1次，根據(jù)血糖水平每次調(diào)整的劑量為14 U，直至血糖達(dá)標(biāo)。開始使用餐時(shí)+基礎(chǔ)胰島素方案時(shí)，可在基礎(chǔ)胰島素的基礎(chǔ)上采用僅在一餐前（如主餐）加用餐時(shí)胰島素的方案。之后根據(jù)血糖的控制情況決定是

13、否在其他餐前加用餐時(shí)胰島素。（2）每日3次預(yù)混胰島素類似物：根據(jù)睡前和三餐前血糖水平進(jìn)行胰島素劑量調(diào)整，每35天調(diào)整1次，直到血糖達(dá)標(biāo)。胰島素-胰島素的強(qiáng)化治療方案2. CSII：CSII是胰島素強(qiáng)化治療的一種形式，需要使用胰島素泵來實(shí)施治療。經(jīng)CSII給入的胰島素在體內(nèi)的藥代動(dòng)力學(xué)特征更接近生理性胰島素分泌模式。與多次皮下注射胰島素的強(qiáng)化胰島素治療方法相比，CSII治療與低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)減少相關(guān)。在胰島素泵中只能使用短效胰島素或速效胰島素類似物。CSII的主要適用人群有：1型糖尿病患者、計(jì)劃受孕和已孕的糖尿病婦女或需要胰島素治療的妊娠糖尿病患者、需要胰島素強(qiáng)化治療的2型糖尿病患者。胰島素-特

14、殊情況下胰島素的應(yīng)用1. 初診糖尿病患者的高血糖：對(duì)于血糖較高的初發(fā)2型糖尿病患者，口服藥物很難在短期內(nèi)使血糖得到滿意的控制并改善高血糖癥狀。臨床試驗(yàn)顯示，在血糖水平較高的初發(fā)2型糖尿病患者中，采用短期胰島素強(qiáng)化治療可顯著改善高血糖所導(dǎo)致的胰島素抵抗和細(xì)胞功能下降。故新診斷的2型糖尿病伴有明顯高血糖或伴有明顯高血糖癥狀時(shí)可短期使用胰島素治療，在高血糖得到控制和癥狀緩解后可根據(jù)病情調(diào)整治療方案，如改用口服藥物或醫(yī)學(xué)營養(yǎng)和運(yùn)動(dòng)治療。應(yīng)注意加強(qiáng)血糖的監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整胰島素劑量，并注意盡量避免低血糖的發(fā)生。根據(jù)胰島素作用時(shí)間分類超短效胰島素類似物： 門冬胰島素（諾和銳）、 賴脯胰島素（優(yōu)泌樂）短效胰島素

15、（可溶性人胰島素） 諾和靈 R 、 優(yōu)泌林R、 甘舒霖R 中效胰島素 低精蛋白鋅胰島素， NPH： 諾和靈 N長效胰島素 魚精蛋白鋅懸濁液: PZI長效胰島素類似物 : 諾和平（地特胰島素） 、來得時(shí) （甘精胰島素） 胰島素作用時(shí)間對(duì)比表藥名來源 作用類型作用開始（h）高峰作用（h）藥效持續(xù)（h）普通胰島素動(dòng)物短效0.5-12-45-7諾和靈R基因合成短效1-21-38優(yōu)泌靈R基因合成短效1-21-38結(jié)晶鋅胰島素動(dòng)物短效0.5-12-45-7慢胰島素動(dòng)物中效1-46-1224-48中性魚精蛋白胰島素動(dòng)物中效1-26-1224-48諾和靈N基因合成中效1-24-1224優(yōu)泌靈N基因合成中效1-

16、24-1224特慢鋅胰素動(dòng)物長效4-818-2436+魚精蛋白鋅胰島素動(dòng)物長效4-812-2436+30R諾和靈基因合成預(yù)混1-22-82430R優(yōu)泌靈基因合成預(yù)混1-22-824一、超短效胰島素（胰島素類似物）門冬胰島素-諾和銳（把胰島素B鏈上第28位的脯氨酸替換成門冬氨酸，結(jié)果其生物活性沒有改變，但吸收更快、達(dá)峰效應(yīng)早，可于餐前或餐后立即注射，應(yīng)用更方便）諾和銳（門冬胰島素）胰島素制劑起效時(shí)間峰值時(shí)間作用持續(xù)時(shí)間速效胰島素類似物（門冬胰島素）1015min12h46h重組賴脯胰島素-優(yōu)泌樂胰島素制劑起效時(shí)間峰值時(shí)間作用持續(xù)時(shí)間速效胰島素類似物（賴脯胰島素）1015min11.5h45h短效

17、胰島素最常用的一種普通胰島素，為無色透明液體，皮下注射后的起效時(shí)間為2030分鐘，作用高峰為24小時(shí)，持續(xù)時(shí)間 58小時(shí)。短效人胰島素中性可溶性人胰島素?zé)o色澄清溶液可以皮下注射、肌肉注射、靜脈點(diǎn)滴特充、筆芯、瓶裝起始作用時(shí)間:0.5小時(shí)最大作用時(shí)間:1至3小時(shí)作用維持時(shí)間:8小時(shí)0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24024681012141618202224（小時(shí)）諾和靈R優(yōu)泌林R藥名來源 作用類型作用開始（h）高峰作用（h）藥效持續(xù)（h）優(yōu)泌靈R基因合成短效1-21-38甘舒霖R類別名稱來源起效時(shí)間（分鐘）最強(qiáng)作用時(shí)間（小時(shí)）持續(xù)作用時(shí)間短效甘舒霖R基因重組301

18、-34-8普通胰島素藥名來源 作用類型作用開始（h）高峰作用（h）藥效持續(xù)（h）普通胰島素動(dòng)物短效0.5-12-45-7中效胰島素為乳白色渾濁液體，起效時(shí)間為1.54小時(shí)，作用高峰 610小時(shí)，持續(xù) 時(shí)間約1214小時(shí)。中效人胰島素低精蛋白鋅人胰島素白色混懸液只用于皮下注射特充、筆芯、瓶裝起始作用時(shí)間：1.5小時(shí)最大作用時(shí)間：4至12小時(shí)作用維持時(shí)間：24小時(shí)0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24024681012141618202224（小時(shí)）諾和靈 N優(yōu)泌林N藥名來源 作用類型作用開始（h）高峰作用（h）藥效持續(xù)（h）優(yōu)泌靈N基因合成中效1-24-1224甘舒霖

19、N類別名稱來源起效時(shí)間（小時(shí)）最強(qiáng)作用時(shí)間（小時(shí)）持續(xù)作用時(shí)間中效甘舒霖N基因重組1-24-1224預(yù)混胰島素諾和靈 30R商品名：諾和靈 30R成份：雙時(shí)相低精蛋白鋅胰島素，包含 30%可溶性中性人胰島素及70%低精蛋白鋅人胰島素混懸液。預(yù)混人胰島素雙時(shí)相低精蛋白鋅人胰島素白色混懸液只用于皮下注射特充、筆芯、瓶裝起始作用時(shí)間：0.5小時(shí)最大作用時(shí)間：2至8小時(shí)作用維持時(shí)間：24小時(shí)0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24024681012141618202224（小時(shí)）諾和靈30R諾和靈 50R商品名：諾和靈 50R成份：雙時(shí)相低精蛋白鋅胰島素，包含50%可溶性中性人胰島素及50%低精蛋白鋅人胰島素混懸液。 預(yù)混人胰島素雙時(shí)相低精蛋白鋅人胰島素白色混懸液只用于皮下注射起始作用時(shí)間：0.5小時(shí)最大作用時(shí)間：2至8小時(shí)作用維持時(shí)間：24小時(shí)0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24024681012141618202224（小時(shí)）諾和靈50R諾和銳 30商品名：諾和銳30成份：雙時(shí)相門冬胰島素，包含30%可