主動脈夾層的改良分型及治療策略課件

1、 主動脈夾層的改良分型及治療策略 阜外心血管病醫(yī)院 血管外科中心 孫立忠2005年6月19日 主動脈夾層的改良分型及治療策略 阜外心血管病醫(yī)院 血管外科1819年Laennec 主動脈夾層動脈瘤 1934年Shennan 系統(tǒng)描述形態(tài)學特點1965年DeBakey 提出分型 1970年Daily 提出Stanford分型 歷史20056191819年Laennec 主動脈夾層動脈瘤 歷史2005主動脈夾層的傳統(tǒng)分型2005619主動脈夾層的傳統(tǒng)分型2005619我國主動脈夾層的特點總體發(fā)病率高 青壯年發(fā)病多高血壓病發(fā)病率高 知曉率、控制率低經濟水平有限 衛(wèi)生資源的分布不合理慢性主動脈夾層合并巨

2、大和廣泛的主動脈瘤預期壽命長于西方國家 2005619我國主動脈夾層的特點總體發(fā)病率高 青壯年發(fā)病多20056傳統(tǒng)分型的幾點不足只簡單描述了病變部位不能精確反映病變程度只能粗略指導治療不能精確指導手術方式的選擇不能精確判斷預后不完全符合我國國情2005619傳統(tǒng)分型的幾點不足只簡單描述了病變部位2005619研究目的探索符合我國國情的夾層分型診斷標準初步制定國人主動脈夾層的治療策略選擇治療手段確定手術時機和手術方法判斷預后2005619研究目的探索符合我國國情的夾層分型診斷標準2005619根據(jù)主動脈根部、弓部病變細化Stanford A型夾層分型根據(jù)主動脈弓部受累情況、降主動脈擴張范圍細化S

3、tanford B型夾層分型結合該分型的臨床應用探討改良分型的可行性和優(yōu)缺點研究方法2005619根據(jù)主動脈根部、弓部病變細化Stanford A型夾層分型研Stanford A型主動脈夾層2005619Stanford A型2005619發(fā)病率 530例/百萬人 臺灣為42例/百萬人死亡率 Stanford A型夾層研究背景2005619發(fā)病率 530例/百萬人研究背景2005619主動脈疾病中常見的災難性病變手術效果較前明顯改善預凝人工血管腦保護方法深低溫停循環(huán)手術死亡率高（IRAD 統(tǒng)計） 總圍手術期 25.1%非穩(wěn)定病例 31.4%穩(wěn)定病例 16.7%Stanford A型夾層改良分型

4、2005619主動脈疾病中常見的災難性病變Stanford A型夾層改良分升主動脈替換術主動脈竇部、主動脈瓣成形術保留主動脈瓣的根部替換術(David術）主動脈根部替換術（Bentall術）Stanford A型夾層改良分型主動脈根部手術術式2005619升主動脈替換術Stanford A型夾層改良分型主動脈根部手A型夾層采用最簡單的術式（Bentall術）英國牛津的Stephen Westaby David術的結果與Bentall術相似Matthias KarckBentall 74例 David 45例（AD 4例）Klaus KallenbachBentall 64例 David 48例

5、（均為AD）主動脈根部手術術式爭論焦點Stanford A型夾層改良分型2005619A型夾層采用最簡單的術式（Bentall術）主動脈根部手術術部分主動脈弓部替換術操作簡單 手術時間短再手術率高 二次手術難度大全主動脈弓部替換象鼻技術操作復雜 手術時間長再手術率低二次手術難度相對小Stanford A型夾層改良分型主動脈弓部手術術式和爭論焦點2005619部分主動脈弓部替換術Stanford A型夾層改良分型主動脈分型依據(jù)根部病變的程度Stanford A型夾層改良分型2005619分型依據(jù)根部病變的程度Stanford A型夾層改良分型2分型依據(jù)弓部病變 C 型Complex Type（符

6、合下列任意一項者） 1、原發(fā)內膜破口在弓部或其遠端 夾層逆行剝離2、弓部或其遠端有動脈瘤形成3、頭臂動脈有夾層剝離4、病因為馬凡綜合征 S 型Simple Type內膜破口在升主動脈 不合并以上情況Stanford A型夾層改良分型2005619分型依據(jù)弓部病變 C 型Complex Type（符A1型 竇部正常型 病理改變竇管交界和其近端正常無主動脈瓣關閉不全手術時機 病情較緩 手術方式 升主動脈及其遠端的替換預后 方法簡單容易操作 圍術期風險較小不用抗凝 長期效果好Stanford A型夾層改良分型2005619A1型 竇部正常型 病理改變Stanford A型夾層改良A1型：升主動脈及其

7、遠端的替換 近端吻合口位于竇管交界上方Stanford A型夾層改良分型2005619A1型：升主動脈及其遠端的替換 近端吻合口位于竇管交界上方A2型 根部中度受累型 病理改變主動脈竇部直徑小于3.5厘米夾層累及右冠狀動脈導致其開口處內膜部分剝離或全部撕脫有1個或2個主動脈瓣交界撕脫導致輕中度主動脈瓣關閉不全Stanford A型夾層改良分型2005619A2型 根部中度受累型 病理改變Stanford A型夾層改手術時機 出現(xiàn)并發(fā)癥需急診手術心包積血 心臟壓塞低心排冠狀動脈受累急性心肌供血障礙嚴重主動脈瓣關閉不全急性左心衰竭手術方式 主動脈竇或瓣成形 David手術預后手術難度大 技術操作復

8、雜 手術風險較大不用抗凝 生存質量較高有主動脈瓣關閉不全加重需換瓣的風險A2型 根部中度受累型 Stanford A型夾層改良分型2005619手術時機 出現(xiàn)并發(fā)癥需急診手術A2型 根部中度受累型 StaA2型 根部成形Stanford A型夾層改良分型2005619A2型 根部成形Stanford A型夾層改良分型2005Stanford A型夾層改良分型David手術（A2型）2005619Stanford A型夾層改良分型David手術（A2型）2病理改變竇部直徑大于5厘米或3.55厘米但竇管交界結構破壞有嚴重主動脈瓣關閉不全A3型 根部重度受累型 Stanford A型夾層改良分型20

9、05619病理改變A3型 根部重度受累型 Stanford A型夾層改手術時機 大多需急診手術心包積血 心臟壓塞低心排冠狀動脈受累急性心肌供血障礙嚴重主動脈瓣關閉不全急性左心衰竭手術方式 Bentall手術預后手術風險相對較小需長期抗凝 生存質量相對較差A3型 根部重度受累型 Stanford A型夾層改良分型2005619手術時機 大多需急診手術A3型 根部重度受累型 StanfoA3型主動脈根部替換術Stanford A型夾層改良分型2005619A3型主動脈根部替換術Stanford A型夾層改良分型2Stanford A型夾層改良分型S 型部分弓部替換2005619Stanford A

10、型夾層改良分型S 型部分弓部替換200C型傳統(tǒng)象鼻手術Stanford A型夾層改良分型2005619C型傳統(tǒng)象鼻手術Stanford A型夾層改良分型2005C型支架象鼻手術Stanford A型夾層改良分型2005619C型支架象鼻手術Stanford A型夾層改良分型2005Stanford A型夾層改良分型C型支架象鼻手術2005619Stanford A型夾層改良分型C型支架象鼻手術2005自膨脹特性 封閉內膜破口擴大真腔 擠壓 消滅假腔 促進血栓形成容易置入中期隨訪 胸降主動脈重塑 支撐型人工血管“象鼻”的優(yōu)點 Stanford A型夾層改良分型2005619自膨脹特性 封閉內膜破

11、口支撐型人工血管“象鼻”的優(yōu)點 StC 型全弓替換+象鼻手術Stanford A型夾層改良分型2005619C 型全弓替換+象鼻手術Stanford A型夾層改良分型Stanford A型夾層改良分型全弓替換+象鼻手術術 前術 后2005619Stanford A型夾層改良分型全弓替換+象鼻手術術 前術Stanford A型夾層改良分型全弓替換+象鼻手術術 前術 后2005619Stanford A型夾層改良分型全弓替換+象鼻手術術 前術臨床應用1994年1月至2004年12月Stanford A型夾層手術477例Stanford A型夾層改良分型升主動脈替換術212主動脈瓣或竇成形63Dav

12、id手術9Bentall手術193部分弓部替換術399全主動脈弓部替換象鼻手術782005619臨床應用1994年1月至2004年12月Stanford A結果Stanford A型夾層改良分型體外循環(huán)時間132.8846.94分鐘心肌阻斷時間77.7746.94分鐘深低溫停循環(huán)時間14.3215.03分鐘住院死亡率4.61%并發(fā)癥發(fā)生率14.47%2005619結果Stanford A型夾層改良分型體外循環(huán)時間132.8結論Stanford A型夾層的改良分型有助于選擇手術時機和適應證指導制定手術方案對判斷預后亦有指導意義 Stanford A型夾層改良分型2005619結論Stanford

13、 A型夾層的改良分型有助于StanforStanford B型主動脈夾層2005619Stanford B型2005619Stanford B型夾層 保守治療 生存率研究背景Umana JP, Lai DT, Mitchell RS, et al. Is medical therapy still the optimal treatment strategy for patients with acute type B aortic dissections? J Thorac Cardiovasc Surg 2002;124:896 910.2005619Stanford B型夾層 保守治療

14、生存率研究背景Uman傳統(tǒng)治療策略內科保守治療出現(xiàn)并發(fā)癥 外科手術存在問題外科手術 死亡率高 32.1% 內科保守 長期隨訪結果不理想15年生存率 20%新技術應用改變治療策略介入治療Stanford B型夾層研究背景2005619傳統(tǒng)治療策略Stanford B型夾層研究背景20056如何改善B型夾層預后積極的干預治療急性期治療策略內科保守介入治療外科手術介入治療指征外科手術指征 方法Stanford B型夾層研究背景2005619如何改善B型夾層預后積極的干預治療Stanford B型夾層降主動脈的擴張部位主動脈弓部有無受累Stanford B型夾層改良分型分型依據(jù)2005619降主動脈的

15、擴張部位Stanford B型夾層改良分型分型依據(jù)根據(jù)降主動脈擴張部位將其分成三個亞型 B1型（降主動脈近端型）降主動脈近端擴張 中遠端直徑接近正常B2型（全胸降主動脈型）整個胸降主動脈都擴張腹主動脈直徑接近正常B3型（全胸降主動脈、腹主動脈型）胸降主動脈和腹主動脈都擴張Stanford B型夾層改良分型2005619根據(jù)降主動脈擴張部位將其分成三個亞型 B1型（降主動脈近端型分型依據(jù)弓部有無受累 C 型Complex Type夾層累及左鎖骨下動脈或遠端主動脈弓部 S 型Simple Type遠端主動脈弓部未受累夾層位于左鎖骨下動脈開口遠端Stanford B型夾層改良分型2005619分型依

16、據(jù)弓部有無受累 C 型Complex TypeSt臨床意義（1）確定治療手段B1S型 介入治療其余 手術治療Stanford B型夾層改良分型術前術后2005619臨床意義（1）確定治療手段B1S型 介入治療Stanfor臨床意義（2）選擇手術方法B1C型 部分胸降主動脈替換術部分胸降主動脈替換術遠端支架植入術 B2（C）型 部分胸降主動脈替換遠端血管成形術血管壁質量很差的2型：全胸降主動脈替換術B3（C）型 全胸降主動脈及腹主動脈替換術Stanford B型夾層改良分型2005619臨床意義（2）選擇手術方法B1C型 Stanford B型部分胸降主動脈替換術Stanford B型夾層改良分

17、型部分胸降主動脈替換術+遠端支架植入術B1型 2005619部分胸降主動脈替換術Stanford B型夾層改良分型部分胸Stanford B型夾層改良分型B1型部分胸降主動脈替換術+遠端支架植入術術前術后2005619Stanford B型夾層改良分型B1型部分胸降主動脈替換Stanford B型夾層改良分型B2型全胸降主動脈替換術2005619Stanford B型夾層改良分型B2型全胸降主動脈替換術B3型胸腹主動脈替換術Stanford B型夾層改良分型2005619B3型胸腹主動脈替換術Stanford B型夾層改良分型2臨床意義（3）選擇體外循環(huán)方法所有BC型和部分B3S型深低溫停循環(huán)

18、左股（髂）動、靜脈插管鼻咽溫降到1820股動脈和人工血管雙頭灌注Stanford B型夾層改良分型2005619臨床意義（3）選擇體外循環(huán)方法所有BC型和部分B3S型深B1S、B2S型常溫單純阻斷加“血泵法血液回收動/靜脈輸入技術”靜脈肝素化 左股動/靜脈插入動脈灌注管動脈濾器與動脈驅動泵相連并連儲血器術野出血吸入儲血器備用隨時快速輸血 使阻斷段遠端得到灌注股股轉流技術Stanford B型夾層改良分型臨床意義（3）選擇體外循環(huán)方法2005619B1S、B2S型Stanford B型夾層改良分型臨床意義（臨床應用1994年1月至2004年12月 B型夾層 231例Stanford B型夾層改良分型介入治療103部分